PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Jemur Andayani I No. 1 Telp. (031) 8476668, 8477551 Fax. (031) 8477404
S U R A B A Y A
60236
Surabaya,
10
Juli 2015
Nomor
: 893.2/
3820
/212.3/2015
Kepada
Sifat
: Segera
Yth. Sdr
.1. Kepala Dinas/Badan/Kantor Prov. Jatim ;
Lampiran : 1 (satu) set
2. Direktur Rumah Sakit Prov. Jatim ;
Perihal
: Pemanggilan Peserta Diklatpim
Tingkat III dan Tingkat IV
Provinsi Jawa Timur Tahun 2015
3. Kepala Biro Organisasi Setda Prov. Jatim ;
4. Sekretaris KORPRI Prov. Jatim.
di
T E M P A T
Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Diklat Provinsi Jawa Timur tanggal
30 Juni 2015 Nomor : 893.2/56605/205.5.2/2015 perihal Penyelenggaraan Diklat
Kepemimpinan Tingkat III dan Tingkat IV Tahun Anggaran 2015, bersama ini
diberitahukan dengan hormat bahwa Diklat Kepemimpinan Tingkat III akan
dilaksanakan pada tanggal
5 Agustus s/d 3 Desember 2015
dan Diklatpim
Tingkat IV dilaksanakan pada tanggal
10 Agustus s/d 26 November 2015
bertempat di Badan Diklat Provinsi Jawa Timur Jl. Balongsari Tama Tandes
Surabaya dengan target group masing-masing 40 orang. (biaya APBD Provinsi Jawa
Timur)
Sehubungan hal tersebut mohon bantuan Saudara menugaskan peserta
sebagaimana daftar terlampir, calon peserta diharapkan mendaftarkan diri dan
menyerahkan kelengkapan persyaratan pada panitia Diklatpim pada :
Diklatpim Tingkat III
pada :
Hari/Tanggal
: Selasa, 4 Agustus 2015
Pukul
: 09.00 s/d 17.00 WIB
Diklatpim Tingkat IV
pada :
Hari/Tanggal
: Minggu, 9 Agustus 2015
Pukul
: 09.00 s/d 17.00 WIB
Tempat
: Kampus Badan Diklat Provinsi Jawa Timur
(Jl. Balongsari Tama Tandes Surabaya Telp. 031-7412278
Fax. 031-7412279)
Persyaratan dan Kelengkapan
Diklat Kepemimpinan
Tk. III
sbb :
1. Diutamakan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang telah menduduki jabatan Eselon III ;
2. Bagi yang belum menduduki eselon III harus lulus Seleksi Calon Peserta Diklatpim
Tingkat III ;
3. Pangkat/Gol minimal Penata - III/c ;
4. Pendidikan Serendah-rendahnya S-1/Sederajat ;
5. Surat Tugas dari Instansi Pengirim (diusulkan oleh pejabat yang berwenang) ;
6. Fotocopy SK Jabatan dan SK Pangkat terakhir;
7. Fotocopy ASKES / BPJS ;
8. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;
9. Fotocopy SK Kelulusan/hasil Seleksi Calon Peserta Dilatpim Tk. III (bagi calon
peserta yang masih menduduki jabatan eselon IV);
‘
2-10. Fotocopy STTPP Diklatpim Tk. IV/Adum/Diklat lain yang setara bagi yang masih
eselon IV;
11. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian
Sipil Lengkap (PSL) dan Wanita Nasional menyesuaikan, ukuran 3x4 = 2 lembar
dan 4x6 = 3 lembar ;
12. Pakaian :
a. Pria
: Baju putih lengan panjang, celana warna gelap dan berdasi.
b. Wanita
: Baju putih, rok warna gelap dan scraf.
c. Pakaian olahraga lengkap.
d. Pakaian Batik (Jum’at dan Sabtu)
13. Untuk keperluan pembelajaran Diklat disarankan peserta membawa notebook
(laptop) ;
Sedangkan
Persyaratan dan Kelengkapan
Diklat Kepemimpinan
Tk. IV
sbb :
1. Diutamakan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang telah menduduki jabatan Eselon IV ;
2. Pangkat/Gol minimal Penata - III/b ;
3. Pendidikan Serendah-rendahnya S-1/Sederajat ;
4. Surat Tugas dari Instansi Pengirim (diusulkan oleh pejabat yang berwenang) ;
5. Fotocopy SK Jabatan dan SK Pangkat terakhir;
6. Fotocopy ASKES / BPJS ;
7. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;
8. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian
Sipil Lengkap (PSL) dan Wanita Nasional menyesuaikan, ukuran 3x4 = 2 lembar
dan 4x6 = 3 lembar ;
9. Pakaian :
a. Pria
: Baju putih lengan panjang, celana warna gelap dan berdasi.
b. Wanita
: Baju putih, rok warna gelap dan scraf.
c. Pakaian olahraga lengkap.
d. Pakaian Batik (Jum’at dan Sabtu)
10.Untuk keperluan pembelajaran Diklat disarankan peserta membawa notebook
(laptop) ;
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Tembusan Yth. :
1. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur
(Sebagai Laporan).
2. Sdr. Para Kepala Biro di lingkungan Setda
Provinsi Jawa Timur ;
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR
SISWO HEROETOTO, SH. M.Hum. MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19580227 198503 1 007
LAMPIRAN : SURAT KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 893.2/3820/212.3/2015
TANGGAL : 9 JULI 2015 DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIKLATPIM III - POLA BARU
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2015
NO NIP NAMA LAHIRTGL RUANG ESELONGOL/ JABATAN INSTANSI KET
1 19620415 199003 2 004 Dra. Ec. DIAH SOEPARTIJANI, MM 15-04-1962 IV/a 3.a Kabid. Perlindungan Perempuandan Anak Badan PemberdayaanPerempuan & KB
2 19610703 198509 1 003 Drs. PUGUH YULIANTO, M.Ak 07-03-1961 IV/a 3.a Kepala Bidang Bina KeuanganKab/Kota Badan Pengelolaan Keuangandan Aset Daerah
3 19710417 199803 1 009 IKMAL PUTRA, SH, ME 17-04-1971 III/d 3.a Kepala Bidang PembiayaanPembangunan Badan PerencanaanPembangunan
4 19621031 198703 2 006 HERAWATI, S.Sos, MM 31-10-1962 IV/a 3.a Kabid. Pembangunan Ekonomi BAKORWIL Malang
5 19640315 198503 1 001 Drs. DWILANDO, M.Si 15-03-1964 IV/a 3.a Kabid. Kemasyarakatan BALITBANG
7 19700415 199602 1 001 IMAM ASY'ARI, S.Si. MT. 15-04-1970 IV/a 3.a Kepala UPT Laboratrorium UjiKualitas Air dan Mineral Dinas ESDM
8 19600322 198102 2 002 Dra. HARTINI, M.M. 22-03-1960 IV/a 3.a Kabid. Nilai Budaya, Seni danPerfilan Dinas Kebudayaan danPariwisata
9 19670511 199503 2 003 Dra. SUSARININGSIH, M.M 05-11-1967 IV/a 3.a Kepala Bidang Pemasaran Dinas Kebudayaan danPariwisata
10 19601014 198608 1 001 JASMONO, S.Sos, M.Si 14-10-1960 III/d 4.a Kasi Organisasi Jalur Minat danBakat Dinas Kepemudaan danKeolahragaan
11 19601220 198603 2 011 AMBAR SULISTYORINI, S.H, MM 20-12-1960 IV/a 3.a Kepala Bidang JaringanKomunikasi Dinas Komunikasi danInformasi
12 19581023 198103 1 010 AGUS PUDJI WALUJO, S.Sos, M.Si 23-10-1958 IV/a 3.a Kepala UPT Diklat Koperasi danUMKM Dinas Koperasi & UMKM
13 19580523 197902 1 004 Drs. PURWO SANTOSO, M.M 23-05-1958 IV/a 3.a Kepala UPT Dispenda diTrenggalek Dinas Pendapatan
14 19580719 197902 1 003 Drs. SJACHRUL LALIM BINTORO 19-07-1958 III/d 3.a Kepala UPT Dispenda di Pasuruan Dinas Pendapatan
15 19581020 197901 1 002 Drs. MUHAMMAD YASIN, MM. 20-10-1958 IV/a 3.a Kepala UPT Dispenda di Ngawi Dinas Pendapatan
17 19580627 198001 2 001 Dra. Ec. WILLYARTIE 27-06-1958 III/d 3.a Kepala UPT Dispenda Sby Barat Dinas Pendapatan
18 19580411 198502 1 001 Drs. MUHARIYANTO 04-11-1958 III/d 3.a Kepala UPT Dispenda di Bangkalan Dinas Pendapatan
19 19601225 198703 2 003 Dra. WIWIK SUGIARTI, M.Si 25-12-1960 IV/a 3.a Kepala Bidang Perkeretaapian danLLASDP Dinas Perhubungan & LLAJ
20 19690412 199403 1 010 Ir. LUHUR PRIHADI EKA NURABDI, M.T. 04-12-1969 IV/a 4.a Kasi LLASDP Dinas Perhubungan & LLAJ
21 19641023 198903 1 005 SUPRIHADI, ST, MM 23-10-1964 IV/a 4.a Pengendalian Angkutan JalanKasi Pengawasan dan
pada UPT LLAJ Tulungagung Dinas Perhubungan & LLAJ 22 19630812 198902 2 002 ENDAH KRISTIARINI, S.Pi. MT 09-12-1963 IV/a 3.a Kepala UPT PengembanganBudidaya Laut Situbondo Dinas Perikanan dan Kelautan
23 19610712 199301 2 001 Ir. TITIK SHOFIYAH 07-12-1961 III/d 3.a Pj. Kepala UPT Pengembanganteknologi Perikanan Budidaya
Kepanjen Dinas Perikanan dan Kelautan 24 19580807 198503 1 016 SYARIF MURDIANTO 08-07-1958 III/d 3.a Pj. Kepala UPT PengembanganTeknologi Penangkapan Ikan
Probolinggo Dinas Perikanan dan Kelautan 25 19600430 198603 1 010 ACHMAD SHUDUR, A.Pi, MT 30-04-1960 IV/a 3.a Teknologi Penangkatan IkanKepala UPT Pengembangan
Probolinggo Dinas Perikanan dan Kelautan 26 19660421 199903 1 005 KARTONO UMAR, S.Pi, M.AP 21-04-1966 IV/a 3.a Kepala UPT Pelabuhan PerikananTamperan Dinas Perikanan dan Kelautan
27 19620817 199203 1 011 Ir. AGUS SUWITO, MMT 17-08-1962 IV/a 3.a Kepala UPT Bina Marga di Jember Dinas PU Bina Marga
28 19591229 198501 1 004 FACHRUDIN, A.Md 29-12-1959 III/c 3.a Kepala UPT PSAWS BondoyudoMayang di Lumajang Dinas PU Pengairan
29 19650721 199403 1 009 Ir. TOAT TRIDJONO, M.Si. 21-07-1965 IV/a 3.a Anak Nakal dan Korban NapzaKepala UPT Rehabilitasi Sosial
DINSOS di Surabaya Dinas Sosial 30 19670314 199903 1 004 ASYIK ISMOYO, S.H, MM 14-03-1967 IV/a 3.a Anak Nakal dan Korban NapzaKepala UPT Rehabilitasi Sosial Dinas Sosial
31 19650519 200501 1 005 dr. RADEN SJAIFUL ANWAR, Sp.JP 19-05-1965 III/d 3.a Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD dr. Soedono Madiun
32 19670409 199202 2 003 INDAH WAHYUNI, SH, M.Si 04-09-1967 IV/a 3.a Kabag. Aparatur Pemerintahandan Otoda Biro Adm. Pemerintahan Umum
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
33 19671129 198802 1 001 R. HENGGAR SULISTIARTO, SH, MM 29-11-1967 III/d 3.a Pengadaan pada Biro Adm.Kabag. Pengelolaan dan Pembangunan
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
34 19620506 198603 1 017 MOCHAMAD JUSRON, S.Sos, M.Sc 05-06-1962 IV/a 3.a Kabag. Pendidikan Biro Adm.Kemasyarakatan Sekretariat Daerah ProvinsiJawa Timur
35 19601019 198509 1 001 DWI SUYANTONO, S.H, MM 19-10-1960 III/d 3.a Kabag. Pengembangan KinerjaBiro Organisasi Sekretariat Daerah ProvinsiJawa Timur
37 19630222 198603 2 011 Dra. FARINI WANDA, MH 22-02-1963 IV/a 3.a Kepala Bagian AdministrasiKeuangan Pd Biro Umum Sekretariat Daerah ProvinsiJawa Timur
38 19620403 198603 1 025 HENDRY SOENAR HANDOKO, SE, MH 03-04-1962 IV/a 3.a Kabag. Kebudayaan danPariwisata Biro Adm. Kemasyarakatan Setda
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
39 19590630 198701 1 001 Drs. TAUFIK MUDJI HARTANTO, MM 30-06-1959 IV/a 3.a Kepala Bagian Analisis Jabatandan Kepegawaian pada Biro Organisasi
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
40 19600311 199312 1 001 Ir. MUHAMMAD TANZIL FURQON, M.MT 11-03-1960 IV/a 3.a Kabag. Penyusunan Program Sekretariat KORPRI
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
SISWO HEROETOTO, SH. M.Hum. MM Pembina Utama Madya
LAMPIRAN : SURAT KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 893.2/3820/212.3/2015
TANGGAL : 9 JULI 2015 DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIKLATPIM IV - POLA BARU
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2015
NO NIP NAMA LAHIRTGL RUANG ESELONGOL/ JABATAN INSTANSI KET
1 19580630 198603 1 011 ARIEF WIDYO HARDJONO, S.E 30-06-1958 III/d 4.a
Kepala Subbag Tata Usaha pada UPT Pelayanan, Penempatan dan
Perlindungan TKI DISNAKERTRANSDUK
Disnakertrasduk
2 19590319 198003 2 003 Ir. SRI WACHJUNI, MM 19-03-1959 III/d 4.a
Kepala Sub Bagaian Tata Usaha, UPT Pengembangan Teknologi
Perikanan Budidaya Kepanjen Diskanlah
Dinas Perikanan dan Kelautan
3 19590528 199103 1 002 Drs. Ec. DJOKO SUDIRO, MM 28-05-1959 IV/a 4.a Kepala Subbid. PengembanganDunia Usaha Bakorwil madiun BAKORWIL MADIUN
4 19590814 198602 1 004 SUPRAPTO, S.Pi 14-08-1959 III/b 4.a Pengembangan Teknologi padaKepala Seksi Produksi dan
UPT PBAT Umbulan Diskanlah Dinas Perikanan dan Kelautan 5 19600101 198206 2 008 PARDJUMI, S.SOS 01-01-1960 III/d 4.a Kasubag. Tata Usaha pada UPTDISPENDA Jember Dinas Pendapatan
7 19610401 198308 1 002 IMAM PRIANGGA, S.Sos 04-01-1961 III/d 4.a Kasi Pembayaran dan Penagihanpada UPT DISPENDA Ponorogo Dinas Pendapatan
8 19610112 198201 1 004 MURDJITO, S.Sos, MM 01-12-1961 III/d 4.a
Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada UPT Pelabuhan Perikanan
Mayangan Diskanlah Dinas Perikanan dan Kelautan 9 19611219 199103 1 001 REGU PRIYONO, ST 19-12-1961 III/b 4.a Kepala Seksi Jalan UPT Bina Margadi Banyuwangi Dinas PU Bina Marga
10 19620525 198603 1 020 ANANG BINTORO KUSUMARDANI, SH,M.Si 25-05-1962 III/c 4.a
Kepala Subbag Tata Usaha pada UPT Informasi Teknologi Bangunan
Perumahan dan Permukinan Cipta Karya Tata Ruang
Dinas PU Cipta Karya dan Tata Ruang
11 19631203 199303 1 005 SUPARNO, S.E 12-03-1963 III/b 4.a pada UPT Pelabuhan PerikananKepala Sub Bagian Tata Usaha
Tamperan Diskanlah Dinas Perikanan dan Kelautan 12 19640215 198903 1 015 YOYOK SOEROYO TRIHASDONO, S.E,MM 15-02-1964 III/d 4.a
Kepala Subbag. Monitoring dan Evaluasi Produk Pangan dan Kehutanan Biro Adm. Sumber Daya
Alam
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
13 19640905 199803 1 004 SUGIYONO, S.E 05-09-1964 III/d 4.a Kepala Sub Bagian UMKM pada BiroAdm. Perekonomian Setda Sekretariat Daerah ProvinsiJawa Timur
14 19641201 199302 1 002 SOEHARTO, S.Sos, MM 01-12-1964 III/c 4.a Kasubag. Keuangan pada Dinas PUPengairan Dinas PU Pengairan
15 19651023 198603 2 011 Dra. SETYO RAHAYU PRISTIWIYANI,MPd 23-10-1965 IV/a 4.a Kepala Subbag. Bina KehidupanBeragama pada Biro Adm. Kemasyarakatan SETDA
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
17 19660818 200003 2 003 Dra. ENI TRI NURAINI 18-08-1966 III/d 4.a Kasi Pelayanan Sosial pada UPTPelayanan Sosial Lanjut Usai di
DINSOS Jember Dinas Sosial 18 19670423 199601 1 001 dr. I GUSTI NGURAH TRULI MAHENDRA 23-04-1967 III/d 4.a Rehabilitasi pada RS Jiwa MenurKasi Pelayanan Rawat Iap dan RSU Jiwa Menur Surabaya
19 19670424 198903 1 014 GITO HARTONO, SKM, M. Kes 24-04-1967 IV/a 4.a Kasi Pencegahan PengamatanPenyakit dan Penanggulangan
Masalah Kesehatan DINKES Dinas Kesehatan 20 19670805 199202 1 002 ABDUL KODIR, S.Sos 08-05-1967 III/b 4.a Kepala Subbid Lingkungan Hiduppada Bakorwil Malang Bakorwil Malang
21 19670518 199003 2 009 YANTI DYAH HARSONO, S.Sos, M.Si 18-05-1967 III/d 4.a Kepala Seksi Pengembangan TIKDinas Kominfo Dinas Kominfo
22 19640731 199203 1 004 Drs. Ec. ISNUGROHO SULISTIONO 31-07-1967 III/d 4.a Kasubbid. Promosi BPM Prov. Jatim Badan Penanaman Modal
23 19680102 198901 2 002 SRI ENDANG PUJIASTUTI 02-01-1968 III/c 4.a Kepala Seksi Pengembangan MutuKeperawatan RSUD Dr. Soetomo
Surabaya RSUD Dr. Soetomo Surabaya 24 19680413 198809 1 001 SUBANDI, SIP, M.Hp 13-04-1968 III/d 4.a Kasubbid Perekonomian padaBAKORWIL Bojonegoro BAKORWIL Bojonegoro
25 19690423 199803 1 004 SOESENO PUDJIANTORO, S.Sos 23-04-1969 III/d 4.a Kasubag Tata Usaha pada UPTDISPENDA Blitar Dinas Pendapatan
27 19691110 198910 1 002 R. HARI CHANDRA NOVIYANTO, S.E,
MM 11-10-1969 III/d 4.a
Kepala Sub Bidang Perlindungan
Perempuan pada BPP&KB Badan PemberdayaanPerempuan dan KB
28 19691022 199703 1 006 MOHAMAD YOTO, SKM, M.Kes 22-10-1969 IV/a 4.a Kepala Subbag. Tata Usaha padaDINKES PROV Dinas Kesehatan
29 19691215 199703 2 004 KRISTINAH, S.Si, M.M 15-12-1969 IV/a 4.a
Kasubag Evaluasi dan Pengendalian Kebijakan Pelaksanaan Pembangunan Biro administrasi Pembangunan Setda Prov Jatim
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
30 19700121 200801 1 006 PRABOWO, ST 21-01-1970 III/b 4.a Perbaikan pada UPT PSAWSPj. Kasi Pemeliharaan dan
Bondoyudo Mayang di Lumajang Dinas PU Pengairan 31 19700427 199803 1 008 HERRY INDRAWANTO, S.E, MSA 27-04-1970 III/d 4.a Kepala Seksi PengembanganLayanan UPT Laboratorium
Keuangan BPKAD
Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
32 19710514 200012 1 002 dr. SETYA BUDIONO, M.Kes 14-05-1971 IV/a 4.a Kasi Pemberantasan Penyakit padaDINKES Dinas Kesehatan
33 19710306 200003 1 005 WIJATNO MOELJOATMODJO, SKM, MM 03-06-1971 III/d 4.a Kepala Sub Bagian KepegawaianRSU Haji Surabaya RSU Haji Surabaya
34 19710620 199602 1 002 GANIS YONI ARMINTO, S.Sos. M.Si 20-06-1971 IV/a 4.a Kepala Subbag Monitoring EvaluasiKelembagaan pada Biro Organisasi SETDA
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
35 19711009 199901 1 001 DENDY EKA PUSPAWADI, S.Si 09-10-1971 III/d 4.a Kepala Seksi Layanan TIK Dinas Kominfo
37 19770407 199603 1 001 DIDIK TRISWANTARA, S. Hut 04-07-1977 III/c 4.a Kepala Seksi Tertib Peredaran danIuran Hasil Hutan DISHUT Dinas Kehutanan
38 19770910 200312 1 003 LUKMAN WAHYUDI, ST, MT 09-10-1977 III/b 4.a Kepala Seksi Jembatan UPT BinaMarga di Surabaya Dinas PU Bina Marga
39 19790102 200604 1 008 FAUZI NASRUDDIN, ST, M.Sc 02-01-1979 III/c 4.a Kepala Subbag PenyusunanProgram Dinas PU Pengairan
40 19791003 200812 1 001 SYAMSIAR AULIA RAHMAN, M.Si 03-10-1979 III/c 4.a
Kepala Sub Bagian Administrasi Wilayah Pemerintahan dan Pertanahan pada Biro Administrasi
Pemerintahan Umum
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
SISWO HEROETOTO, SH. M.Hum. MM Pembina Utama Madya
