BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jl. Jemur Andayani I No. 1 Telp. (031) , Fax. (031)

(1)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Jemur Andayani I No. 1 Telp. (031) 8476668, 8477551 Fax. (031) 8477404

S U R A B A Y A

60236

Surabaya,

27 Mei

2016

Nomor

: 893/

3257

/212.3/2016

Kepada :

Sifat

: Segera

Yth. Sdr. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Lampiran : 1 (satu) set

dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Perihal

: Pemanggilan Diklat

Pra Jabatan

Golongan

III

Angkatan

XXV

dilingkungan SKPD Pemerintah

Provinsi Jawa Timur Tahun 2016

di

T E M P A T

Berdasarkan Surat Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur

Tanggal 16 Mei 2016 Nomor 893/39934/205.5.1/2016 perihal Permintaan Peserta Diklat

Prajabatan formasi Umum, maka bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Badan Diklat Provinsi Jawa Timur akan menyelenggarakan Diklat Prajabatan

Golongan III dengan target grup 41 peserta untuk Angkatan XXV Tahun 2016

dilingkungan SKPD Provinsi Jawa Timur, yang akan dilaksanakan tanggal 12 Juni

s/ d 20 Juli 2016 bertempat di Bandiklat Provinsi Jawa Timur - di Jl. Balongsari

Tama Tendes Surabaya.

2. Kegiatan Diklat Prajabatan meliputi :

a. Tahap I : Internalisasi Nilai-nilai Dasar Profesi PNS (On Campus)

Tanggal 13 Juni s/d 27 Juni 2016

b. Tahap II : Aktualisasi Nilai-nilai Dasar Profesi PNS (Off Campus)

Tanggal 28 Juni s/d 11 Juli 2016

c. Tahap Evaluasi : Evaluasi Aktualisasi (On Campus)

Tanggal 18 Juli s/d 20 Juli 2016

d. Seminar Rancangan Aktualisasi pada tanggal 27 Juni 2016

e. Seminar Aktualisasi pada tanggal 18 Juli 2016

3. Sehubungan hal tersebut diatas, dimohon dengan hormat bantuan Saudara untuk

menugaskan calon peserta Diklat Prajabatan dilingkungan unit kerja Saudara

(sebagaimana terlampir) untuk mengikuti Diklat dimaksud dan mendaftarkan diri

pada panitia :

Hari/Tanggal : Minggu, 12 Juni 2016

Pukul

: 09.00 s/d 12.00 WIB.

Tempat

: Bandiklat Provinsi Jawa Timur

Jl. Balongsari Tama Tendes Surabaya Telp. 7412278 Fax. 7412279

4. Adapun kelengkapan yang harus dibawa peserta adalah sebagai berikut :

a. Surat Tugas dari Instansi Pengirim;

b. Surat

Pernyataan

untuk

mematuhi

ketentuan

yang

berlaku

dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan dengan menggunakan

Formulir

2;

c. Foto copy SK Pengangkatan CPNS;

d. Foto copy Ijazah terakhir;

e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;

(2)

‘

2 -f. Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan

3 x 2 sebanyak 2 lembar;

g. Pakaian olahraga lengkap dengan sepatu olahraga warna putih;

h. Alat tulis, Obat-obatan seperlunya, payung / jas hujan;

i. Selama pelatihan peserta memakai :

Laki-laki :



Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam,



Sepatu hitam.

Perempuan :



Baju Putih lengan panjang berdasi hitam,



Rok warna hitam ukuran bawah lutut,



Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih,



Sepatu hitam tidak berhak tinggi.

5. Untuk keperluan pembelajaran diklat, peserta disarankan membawa notebook

(laptop) dan SKP (bila ada).

6. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi harus dihadiri

Mentor / Atasan langsung peserta, dan daftar nama mentor harap segera dikirim

(sebagaimana terlampir)

7. Biaya Pendidikan, akomodasi dan konsumsi ditanggung Badan Pendidikan dan

Pelatihan Provinsi Jawa Timur, sedangkan Transportasi dan Uang Saku

ditanggung Instansi Pengirim.

8. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi BKD Prov. Jatim c/q Bid. Forbang Telp

031-8476668 Fax. 031-8477404 atau CP Hp. 081-615444491 E-mail :

atau Sekretariat Diklat Prajab Bandiklat Provinsi Jawa

Timur Telp. (031) 7412278, Fax. (031) 7422022, 7412279 CP. Ibu LILIK Hp.

081-21764478 atau e-mail :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Tembusan Yth. :

1. Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur

Yth.

(Sebagai Laporan)

2. Sdr. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan

Provinsi Jawa Timur.

KEPALA BADAN KEPEGAW AIAN DAERAH

PROVINSI JAW A TIMUR

SISW O HEROETOTO, S.H., M.Hum ., M.M

Pembina Utama Madya

(3)

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DAN MENTOR

DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III ANGKATAN XXV

TAHUN 2016



CATATAN :

Daftar nama satu minggu sebelum pelaksanaan sudah diemail ke [email protected]

NO

NAMA/ NIP/

TEMPAT TGL

LAHIR

PANGKAT/ GOL

JABATAN

INSTANSI

NAMA

MENTOR

(4)

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PROVINSI JAW A TIMUR

Formulir 2: Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan

Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa

Timur Angkatan XXV Tahun 2016 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: ……….………...

(dengan gelar )

N I P

: ……….………...

J a b a t a n

: ……….………...

I n s t a n s i

: ……….………...

menyatakan

bersedia

untuk

memenuhi

segala

ketentuan

yang

berlaku

dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan . Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap

surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di

Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh- sungguhnya agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

20 Januari

2016

Yang menyatakan,

Materi Rp. 6.000,

(5)

Lampiran Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur

No. 893/ 3257 /212.3/2016

DAFTAR NAMA PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III POLA BARU ANGKATAN XXV

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016

NO NIP NAMA KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL LAHIR GOL

RUANG JABATAN INSTANSI KET

1 19890726 201503 2 006 ANITA MEGAWATI, S.T., M.I.L. Wanita SURABAYA 26-07-1989 III/b PERENCANA PERTAMA BADAN PERENCANAAN

PEMBANGUNAN DAERAH FORMASI 2014 2 19890913 201503 2 005 ERINDA DWI ARYANTI, S.T., M.T. Wanita SURABAYA 13-09-1989 III/b PERENCANA PERTAMA BADAN PERENCANAAN _{PEMBANGUNAN DAERAH}FORMASI 2014

3 19880727 201503 2 007 DESTIA IRANIA, S.T, M.T. Wanita SURABAYA 27-07-1988 III/b PERENCANA PERTAMA BADAN PERENCANAAN

PEMBANGUNAN DAERAH FORMASI 2014 4 19840910 201503 1 004 dr. DEDY HENDRA GUNAWAN Pria SURABAYA 10-09-1984 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT

KUSTA KEDIRI FORMASI KHUSUS 5 19800612 201412 2 001 dr. ELSA RENDYTA, Sp.M. Wanita MOJOKERTO 12-06-1980 III/b DOKTER SPESIALIS MATA DINAS KESEHATAN UPT BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT

SURABAYA

FORMASI KHUSUS

6 19810212 201412 1 001 dr. BUDY SURAKHMAN, Sp.M. Pria SERANG 12-02-1981 III/b DOKTER SPESIALIS MATA DINAS KESEHATAN UPT BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT SURABAYA

FORMASI KHUSUS

7 19881224 201412 2 001 dr. SYLVA DRANINDI TAQRYANKA Wanita SURABAYA 24-12-1988 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT SURABAYA

FORMASI KHUSUS

8 19901118 201503 2 009 dr. DHITTA ALIEFIA NOVERTA Wanita MALANG 18-11-1990 III/b DOKTER PERTAMA DINAS KESEHATAN UPT BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT SURABAYA

FORMASI 2014

9 19850704 201503 2 003 dr. IIN FATIMAH Wanita TULUNGAGUNG 04-07-1985 III/b DOKTER PERTAMA DINAS KESEHATAN UPT BALAI PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT PARU DI

FORMASI 2014

10 19840630 201412 1 001 dr. PRAVIKO RAHMADHO Pria SIDOARJO 30-06-1984 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI KHUSUS

11 19851219 201412 1 001 dr. MOHAMMAD ALFIANTO WIBISONO Pria SURABAYA 19-12-1985 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI KHUSUS

12 19710525 201412 1 001 dr. SUDJATMOKO, Sp.B Pria DENPASAR 25-05-1971 III/b DOKTER SPESIALIS BEDAH DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI KHUSUS

13 19820909 201410 1 001 dr. KURNIA IMANAWANTO Pria MALANG 09-09-1982 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI KHUSUS

14 19850705 201412 1 003 dr. ACHMAD PRIMAHARIANTO Pria JAMBI 05-07-1985 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI KHUSUS

(6)

15 19840211 201503 2 001 NUNIK SUCIATI, S.KM. Wanita SURABAYA 11-02-1984 III/a ANALIS RESOSIALISASI DAN REHABILITASI

DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI 2014

16 19830601 201503 1 002 dr. FAUZAN DJUNAIDI Pria PADANG 01-06-1983 III/b DOKTER PERTAMA DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

FORMASI 2014

17 19750605 201410 1 001 dr. RAHADIAN PRASTOWO KUNCORO, Sp.PD Pria GRESIK 05-06-1975 III/b DOKTER SPESIALIS PENYAKIT _DALAM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH _{SAKIT PARU DUNGUS MADIUN} FORMASI KHUSUS

18 19880324 201503 1 001 dr. RASIO PUTRA HUTAMA Pria MALANG 24-03-1988 III/b DOKTER PERTAMA DINAS KESEHATAN UPT RUMAH

SAKIT PARU DUNGUS MADIUN FORMASI 2014 19 19861215 201412 2 001 dr. SULIH YEKTI NGUTAMANI Wanita MOJOKERTO 15-12-1986 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH

SAKIT PARU JEMBER FORMASI KHUSUS 20 19870728 201410 1 001 dr. JEFFY WINARTA WAHJUDI Pria JEMBER 28-07-1987 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH

SAKIT PARU JEMBER FORMASI KHUSUS 21 19871221 201503 1 004 dr. OEY, RADIANTO CHANDRA WIJAYA Pria SURABAYA 21-12-1987 III/b DOKTER PERTAMA DINAS KESEHATAN UPT RUMAH _{SAKIT PARU JEMBER} FORMASI 2014

22 19841214 201412 1 001 dr. TIZAR DWI SATYOPUTRO Pria SURABAYA 14-12-1984 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH

SAKIT PARU SURABAYA FORMASI KHUSUS 23 19790723 201412 1 001 dr. ERWIN YULIANTO, Sp.OT. Pria MALANG 23-07-1979 III/b DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI DAN

TRAUMATOLOGI

DINAS KESEHATAN UPT RUMAH

SAKIT PARU SURABAYA FORMASI KHUSUS 24 19870511 201412 1 001 dr. MUHAMMAD REZA ZULKARNAIN Pria SURABAYA 11-05-1987 III/b DOKTER UMUM DINAS KESEHATAN UPT RUMAH

SAKIT PARU SURABAYA FORMASI KHUSUS 25 19910913 201503 1 004 BAGUS AKBAR THUFAILI, S.T. Pria MALANG 13-09-1991 III/a PENGOLAH SARANA DAN

PRASARANA PENGAIRAN

DINAS PEKERJAAN UMUM

PENGAIRAN FORMASI 2014 26 19901222 201503 1 002 TAUFIQ AZHAR, S.T Pria SURABAYA 22-12-1990 III/a PENGOLAH SARANA DAN _{PRASARANA PENGAIRAN} DINAS PEKERJAAN UMUM _PENGAIRAN FORMASI 2014

27 19890617 201503 2 006 ELLY TRI SUSANTI, S.T. Wanita MALANG 17-06-1989 III/a PENGOLAH SARANA DAN PRASARANA PENGAIRAN

DINAS PEKERJAAN UMUM

PENGAIRAN FORMASI 2014

28 19880723 201503 1 003 EVIN NASRULLAH, S.E. Pria GRESIK 23-07-1988 III/a ANALIS PENDAPATAN DAERAH DINAS PENDAPATAN FORMASI 2014

29 19910304 201503 2 007 MERLY FATRIANA BINTARININGRUM, S.Si. Wanita PONOROGO 04-03-1991 III/a PENGELOLA DATA STATISTIK DINAS PENDAPATAN FORMASI 2014

30 19890310 201503 1 006 DOMAS AGRENAWAN, S.E. Pria MADIUN 10-03-1989 III/a ANALIS PENDAPATAN DAERAH DINAS PENDAPATAN FORMASI 2014

31 19850129 201503 2 001 YEDDA ARAFIYANURI, S.Si. Wanita KEDIRI 29-01-1985 III/a PENGELOLA DATA STATISTIK DINAS PENDAPATAN FORMASI 2014

(7)

32 19880928 201503 2 003 DINA NUR BAITI, S.E. Wanita JAKARTA 28-09-1988 III/a ANALIS PENDAPATAN DAERAH DINAS PENDAPATAN FORMASI 2014

33 19870704 201503 1 003 ANDIE KUSUMA SAKTY, S.T Pria SURABAYA 04-07-1987 III/a ANALIS INSTRUMENTASI DAN

KONTROL KAPAL DINAS PERHUBUNGAN DAN LLAJ FORMASI 2014

34 19870911 201503 2 003 drh. AGNI WARUNA KUWERAWATI Wanita SURABAYA 11-09-1987 III/b MEDIK VETERINER PERTAMA DINAS PETERNAKAN FORMASI 2014

35 19920718 201503 2 004 TIARA SWASTIKA PUTRI, S.Pt. Wanita SURABAYA 18-07-1992 III/a PENGAWAS MUTU PAKAN

PERTAMA DINAS PETERNAKAN FORMASI 2014 36 19801218 201410 1 001 dr. SATRIA PANDU PERSADA ISMA, Sp.O.T. Pria JAKARTA 18-12-1980 III/b DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI DAN

TRAUMATOLOGI

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG FORMASI KHUSUS

37 19790624 201410 2 001 dr. OVI SOFIA, Sp.M Wanita SEMARANG 24-06-1979 III/b DOKTER SPESIALIS MATA RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG FORMASI KHUSUS

38 19711127 201410 2 001 dr. SUHENI NINIK HARIYATI, Sp.OG. Wanita KEDIRI 27-11-1971 III/b DOKTER SPESIALIS OBSGYN RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG FORMASI KHUSUS

39 19811207 201410 1 001 dr. DHIHINTIA JIWANGGA SUTA WINARNO,

Sp.BTKV. Pria SURABAYA 07-12-1981 III/b

DOKTER SPESIALIS BEDAH

TORAKS KARDIOVASKULAR RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA FORMASI KHUSUS 40 19750926 201410 1 001 dr. OKY REVIANTO SEDIONO PRIBADI, Sp.BTKV. Pria JAKARTA 26-09-1975 III/b DOKTER SPESIALIS BEDAH

TORAKS KARDIOVASKULAR RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA FORMASI KHUSUS 41 19780509 201410 1 001 dr. BUDI WICAKSONO, Sp.OG. Pria SURABAYA 09-05-1978 III/b DOKTER SPESIALIS OBSGYN RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA FORMASI KHUSUS

42 19811026 201412 1 001 dr. LILA TRI HARJANA, Sp.An. Pria SURABAYA 26-10-1981 III/b DOKTER SPESIALIS ANESTESI RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA FORMASI KHUSUS

43 19820825 201412 2 001 dr. DHANIA ANINDITA SANTOSA, Sp.An. Wanita SURABAYA 25-08-1982 III/b ANESTESIOLOGI DAN DOKTER SPESIALIS REANIMASI

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA FORMASI KHUSUS