NEFROPA
NEFROPATI DITI DIABETIK ABETIK
Disusun Oleh: Disusun Oleh: Fatimah Fatimah NIM: 030.11.095 NIM: 030.11.095
KEPANITERAAN KLINIK MF ILM! PEN"AKIT DALAM KEPANITERAAN KLINIK MF ILM! PEN"AKIT DALAM
R!MA# AKIT !M!M DAERA# $EKAI R!MA# AKIT !M!M DAERA# $EKAI PERIODE 1%
PERIODE 1% EPTEM$ER&'1 EPTEM$ER&'1 NOPEM$ER NOPEM$ER '015'015 FAK!LTA KEDOKTERAN !NI(ERITA TRIAKTI FAK!LTA KEDOKTERAN !NI(ERITA TRIAKTI
)AKARTA )AKARTA
16 16
LEM$AR PEN*EA#AN LEM$AR PEN*EA#AN
Referat dengan judul : Referat dengan judul : ““Ne+,-ati Dia/eti Ne+,-ati Dia/eti ””
Disusun dan diajukan untuk memenui sala satu s!arat men!elesaikan Ke"anitraan Klinik Ilmu Disusun dan diajukan untuk memenui sala satu s!arat men!elesaikan Ke"anitraan Klinik Ilmu
Pen!akit Dalam R#$D Bekasi "eri%de &' #e"tem(er )*&+ , )& N%"em(er )*&+ Pen!akit Dalam R#$D Bekasi "eri%de &' #e"tem(er )*&+ , )& N%"em(er )*&+
Disusun Ole Disusun Ole Fatima Fatima *-*.&&.*/+ *-*.&&.*/+
Bekasi0 ' N%"em(er )*&+ Bekasi0 ' N%"em(er )*&+
1engetaui 1engetaui
Pem(im(ing Pem(im(ing
dr. Femik% 1%rauli Natal!a #it%ang0 #". PD KATA PEN2ANTAR
#egala "uji dan s!ukur "enulis "anjatkan ke adirat Alla !ang 1aa Kuasa0 atas segala nikmat0 ramat0 dan karunia3N!a0 seingga "enulis da"at men!elesaikan referat !ang (erjudul “Nefr%"ati Dia(etik” dengan (aik dan te"at 4aktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenui tugas Ke"aniteraan Ilmu Pen!akit Dalam Fakultas Ked%kteran $ni5ersitas Trisakti di Ruma #akit $mum Bekasi "eri%de &' #e"etm(er )*&+ , )& N%"em(er )*&+. Di sam"ing itu0 juga ditujukan untuk menam(a "engetauan (agi kita semua tentang nefr%"ati dia(etik.
1elalui kesem"atan ini0 "enulis mengu6a"kan terima kasi !ang se(esar , (esarn!a ke"ada dr. Femik% 1%rauli Natal!a #it%ang #".PD selaku "em(im(ing dalam "en!usunan referat ini0 serta ke"ada d%kter , d%kter "em(im(ing lain !ang tela mem(im(ing "enulis selama di Ke"aniteraan Klinik Ilmu Pen!akit Dalam Ruma #akit $mum Bekasi. Penulis juga mengu6a"kan terimakasi ke"ada rekan , rekan angg%ta Ke"aniteraan Klinik Ilmu Pen!akit Dalam Ruma #akit $mum Bekasi serta (er(agai "iak !ang tela mem(eri dukungan dan (antuan ke"ada "enulis.
Penulis men!adari (a4a la"%ran kasus ini masi jau dari sem"urna dan tidak lu"ut dari kesalaan. Ole karena itu0 "enulis sangat (erara" adan!a masukan0 kritik mau"un saran !ang mem(angun. Akir kata "enulis mengu6a"kan terimakasi !ang se(esar , (esarn!a0 sem%ga tugas ini da"at mem(erikan tam(aan inf%rmasi dan manfaat (agi kita semua.
Bekasi0 ' N%"em(er )*&+
DAFTAR I#I
7E1BAR PEN2E#A8AN 999999999999.. 999999999 i
KATA PEN2ANTAR9999999999999999999999999. i
DAFTAR I#I999999999999999999999999999..9 iii
BAB I PENDA8$7$AN99999999999999999999999.. &
BAB II TINA$AN P$#TAKA999999999999999999999 )
).& Anat%mi dan Fisi%l%gi 2injal999999999999999999999 )
).) Definisi99999999999999999999999999999.. + ).- Eti%l%gi99999999999999999999999999999. ; ).' E"idemi%l%gi999999999999999999999999999 ; ).+ Pat%fisi%l%gi999999999999999999999999999.. < ).; 1anifestasi Klinis9999999999999999999999999. / ).< Diagn%sis9999999999999999999999999999... &&
).= Pemeriksaan Penunjang999999999999999999999..9.
&-)./ Prinsi" Tatalaksana999999999999999999999999
&-).&* Pr%gn%sis999999999999999999999999999... &;
BAB III KE#I1P$7AN999999999999999999999999 &<
BAB I
PENDA8$7$AN
Nefr%"ati dia(etes adala suatu sindr%ma !ang sering dise(ut juga sindr%ma Kimmelstiel >ils%n0 n%dular gl%merul%skler%sis dia(etik0 atau gl%merul%nefritis interka"iler !ang ditandai dengan adan!a "enurunan fungsi ginjal !ang dikarenakan adan!a "en!akit dia(etes mellitus. Bukti klinis dari adan!a nefr%"ati adala al(uminuria ?@ -** mgari atau )** gminC !ang di"eriksa minimal ) kali dalam jangka 4aktu -3; (ulan0 "enurunan laju filtrasi gl%merular ?7F2C !ang "r%gresif0 dan i"ertensi arterial?&C.
Dia(etes mellitus meru"akan sekum"ulan "en!akit meta(%lik !ang ditandai dengan i"erglikemia diaki(atkan %le kurangn!a sekresi insulin0 kurangn!a kerja insulin atau keduan!a. 8i"erglikemia kr%nik "ada dia(etes (eru(ungan dengan kerusakan jangka lama0 disfungsi dan kerusakan %rgan3%rgan se"erti mata0 ginjal0 saraf0 jantung dan "em(ulu dara?)C.
Penelitian di Inggris mem(uktikan (a4a "ada %rang Asia jumla "enderita nefr%"ati dia(etik le(i tinggi di(andingkan dengan %rang (arat. 8al ini dise(a(kan karena "ada %rang Asia "enderita dia(etes melitus ti"e ) (an!ak terjadi "ada umur !ang relatif le(i muda seingga kemungkinan mengalami nefr%"ati dia(etik le(i (esar. Di Tailand "re5alensi nefr%"ati dia(etik dila"%rkan se(esar )/0'0 di Fili"ina se(esar )*0=0 sedang di 8%ngk%ng &-0&. Di Ind%nesia terda"at angka !ang (er5ariasi dari )0* sam"ai -/0-.'?=C.
Di Amerika serikat0 nefr%"ati dia(etik meru"akan k%m"likasi ter(an!ak "en!e(a( kematian ter(an!ak "ada "asien dia(etes mellitus. #ejak taun &/+*an0 +* dari "asien Dia(etes mellitus mengalami k%m"likasi ini. #edangkan di Ind%nesia menurut "enelitian !ang dilakukan di Ruma #akit i"t%mangunkusum% "ada taun )*&& k%m"likasi !ang "aling sering ditemui
adala neur%"ati "ada uruttan "ertama diikuti dengan retin%"ati dan nefr%"ati "ada urutan ketiga?Kemenkes0 )*&&C
BAB II
TINA$AN P$#TAKA ).& Anat%mi dan Fisi%l%gi 2injal
2injal meru"akan %rgan !ang (erada di retr%"erit%neal. Terda"at se"asang ginjal "ada dinding a(d%men kanan dan kiri setinggi T&) ingga 7-. 2injal kanan terletak le(i renda di(andingkan !ang kiri %le karena adan!a e"ar. 2injal ter(ungkus %le tiga jaringan !aitu0 ka"sula renal di dalam0 adi"%se di tenga dan fasia renalis "ada (agian terluar.
Di (agian luar terda"at (agian ginjal !ang dise(ut k%rteks dan di (agian dalam dise(ut medulla. K%rteks ginjal memiliki jutaan unit fungsi%nal ginjal !ang dise(ut nefr%n. Nefr%n (erfungsi men!aring "r%duk sisa ra6un meta(%lik dalam dara. #atu nefr%n terdiri dari satu gl%merulus dan satu unit ganda tu(ulus. Bagian "ertama tu(ulus (erkel%k3kel%k dan kel%kan "ertama dise(ut tu(ulus "r%ksimal0 sesuda itu terda"at se(ua sim"ai !ang dise(ut sim"ai
enle. Kemudian tu(ulus terse(ut (erkel%k lagi !aitu kel%kan kedua !ang dise(ut tu(ulus distal0 !ang (erga(ung dengan tu(ulus k%lekti5us !ang (erjalan melintasi k%rteks dan medulla0 dan (erakir di"un6ak sala satu "iramid ginjal?'C.
2injal melakukan fungsi3fungsi s"esifik !ang se(agian (esar mem(antu mem"ertaankan sta(ilitas lingkungan 6airan internal0 !aitu:
&. 1em"ertaankan keseim(angan 8)O di tu(u
). 1em"ertaankan %sm%laritas 6airan tu(u !ang sesuai terutama melalui regulasi keseim(angan 8)O
-. 1engatur jumla dan k%nsentrasi se(agian (esar i%n E# '. 1em"ertaankan 5%lume "lasma !ang te"at
+. 1em(antu mem"ertaankan keseim(angan asam3(asa ;. 1engeluarkan "r%duk3"r%duk akir meta(%lisme tu(u <. 1engeluarkan (an!ak sen!a4a asing
=. 1engasilkan eritr%"%etin /. 1engasilkan renin
&*. 1engu(a 5itamin D menjadi (entuk aktifn!a
Tiga "r%ses dasar !ang terli(at dalam "em(entukkan urin di ginjal adala filtrasi gl%merulus0 rea(s%r"si tu(ulus dan sekresi tu(ulus.
#e4aktu dara mengalir melalui gl%merulus0 "lasma (e(as "r%tein tersaring melalui ka"iler gl%merulus kedalam ka"sul Br%4man. Dalam keadaan n%rmal0 )* "lasma !ang masuk ke gl%merulus tersaring. Pr%ses ini dikenal se(agai "r%ses filtrasi gl%merulus !ang meru"akan langka "ertama dalam "em(entukkan urin. Rata3rata &)+ ml filtrate gl%merulus 6airan !ang difiltrasiC ter(entuk se6ara k%lektif dari seluru gl%merulus setia" menit. umla ini sama dengan &=* liter setia" ari. Dengan mem"ertim(angkan (a4a 5%lume rerata "lasma "ada %rang de4asa adala ).<+ liter0 maka al ini (erarti (a4a ginjal men!aring keseluruan 5%lume "lasma sekitar ;+ kali seari. ika semua !ang difiltrasi keluar se(agai urin0 semua " lasma akan menjadi urin dalam 4aktu kurang dari setenga jam. Namun0 al ini tidak terjadi karena tu(ulus ginjal dan ka"iler "eritu(ulus (eru(ungan erat diseluru "anjangn!a0 seingga (aan3(aan da"at di"ertukarkan antara 6airan di dalam tu(ulus dan dara di dalam ka"iler "eritu(ulus.
B. Rea(s%r"si Tu(ulus
#e4aktu filtrat mengalir melalui tu(ulus0 (aan3(aan !ang (ermanfaat (agi tu(u dikem(alikan ke "lasma ka"iler "eritu(ulus. Per"indaan selektif (aan3(aan dari (agian dalam "eritu(ulus ?lumen tu(ulusC ke dalam dara ini dise(ut rea(s%r"si tu(ulus. Baan3(aan !ang direa(s%r"si tidak keluar dari tu(u melalui urin teta"i di(a4a %le ka"iler "eritu(ulus ke sistem 5ena dan kemudian ke jantung untuk diresirkulasi. Dari &=* liter "lasma !ang disaring "er ari0 sekitar &<=.+ liter direa(s%r"si. #isa &0+ liter di tu(ulus mengalir ke dalam "el5is ginjal untuk dikeluarkan se(agai urin. #e6ara umum0 (aan3(aan !ang "erlu diemat %le tu(u se6ara selektif direa(s%r"si0 sementara (aan3(aan !ang tidak di(utukan dan arus dikeluarkan teta" (erada diurin.
. #ekresi Tu(ulus
#ekresi tu(ulus adala "emindaan selektif (aan3(aan dari ka"iler "eritu(ulus ke dalam lumen tu(ulus. Pr%ses ini meru"akan rute kedua (agi masukn!a (aan kedalam tu(ulus ginjal dari dara0 sedangkan !ang "ertama adala melalui filtrasi gl%merulus.8an!a sekitar )* dari "lasma !ang mengalir melalui ka"iler gl%merulus difiltrasi ke dalam ka"sul B%4man sisa =* mengalir melalui arteri%l eferen ke dalam ka"iler "eritu(ulus. #ekresi tu(ulus meru"akan mekanisme untuk mengeluarkan (aan dari "lasma se6ara 6e"at dengan mengekstraksi sejumla
tertentu (aan dari =* "lasma !ang tidak terfiltrasi di ka"iler "eritu(ulus dan memindakann!a ke (aan !ang suda ada di tu(ulus se(agai asil filtrasi.
Eksresi urin adala "engeluaran (aan3(aan dari tu(u ke dalam urin. Ini (ukan meru"akan "r%ses ter"isa teta"i meru"akan asil dari tiga "r%ses "ertama di atas. #emua k%nstituen "lasma !ang terfiltrasi atau disekresikan teta"i tidak direa(s%r"si akan teta" di tu(ulus dan mengalir ke"el5is ginjal untuk diekskresikan se(agai urin dan dikeluarkan dari tu(u?+C.
).) Definisi
Nefr%"ati dia(etik meru"akan sindr%m klinis !ang ditandai dengan adan!a "r%teinuria atau al(uminuria ?G-** mgari atau G)** gminC !ang di"eriksa setidakn!a ) kali dalam jangka 4aktu -3; (ulan0 adan!a "enurunan !ang "r%gresif dari 7F2 ?7aju Filtrasi 2l%merulusC
dan disertai "eningkatan tekanan dara arterial?&C .
).- Eti%l%gi
Eti%l%gi dari nefr%"ati dia(etik (elum diketaui se6ara "asti. Namun0 (e(era"a mekanisme !ang dikaitkan dengan ini adala i"erglikemia ?men!e(a(kan i"erfiltrasi dan
6edera "ada ginjalC0 "r%duksi glikasi0 dan akti5asi dari sit%kin. Ban!ak "enelitian sekarang men!e(utkan (a4a dia(etes mellitus meru"akan "en!akit aut%imun dan (an!ak !ang mengu(ungkann!a dengan Toll like receptors dan regulatory T-cell (Treg)?;C.
).' E"idemi%l%gi dan Fakt%r Resik%
Insidens kumulatif mikr%al(uminuria "ada "asien D1 ti"e & adala &).; (erdasarkan Eur%"ean Dia(etes ?E$RODIABC Prospective Complications Study Group selama le(i dari <0-taun dan am"ir -- "ada follow-up selama &= <0-taun "ada "enelitian di Denmark. Pada "asien dengan D1 ti"e )0 insidens mikr%al(uminuria adala ) "er taun dan "re5alensi selama &* taun setela diagn%sis adala )+ di $.K. Pr%s"e6ti5e Dia(etes #tud! ?$KPD#C. Pr%teinuria terjadi "ada &+3'* dari "asien dengan D1 ti"e &0 dengan "un6ak insidens sekitar &+3)* taun dari "asien dia(etes. Pada "asien dengan D1 ti"e )0 "re5alensi sangat (eru(a3u(a0 (erkisar antara + sam"ai )*?<C.
Nefr%"ati dia(etik le(i umum di antara %rang Afrika3Amerika0 Asia0 dan Amerika asli dari"ada %rang Kaukasia. Di antara "asien !ang memulai renal replacement therapy0 insidens nefr%"ati dia(etik dua kali li"at dari taun &//&3)**&. Rata3rata "eningkatan menjadi semakin menurun0 mungkin karena langka3langka !ang dilakukan untuk diagn%sis a4al dan "en6egaan nefr%"ati dia(etik sekarang le(i (aik0 !ang dengan 6ara demikian menurunkan "erkem(angan "en!akit ginjal !ang terjadi?<C.
Di Amerika serikat0 nefr%"ati dia(etik meru"akan k%m"likasi ter(an!ak "en!e(a( kematian ter(an!ak "ada "asien dia(etes mellitus. #ejak taun &/+*an0 +* dari "asien Dia(etes mellitus mengalami k%m"likasi ini. #edangkan di Ind%nesia menurut "enelitian !ang dilakukan di Ruma #akit i"t%mangunkusum% "ada taun )*&& k%m"likasi !ang "aling sering ditemui adala neur%"ati "ada uruttan "ertama diikuti dengan retin%"ati dan nefr%"ati "ada urutan ketiga?Kemenkes0 )*&&C
Penelitian di Inggris mem(uktikan (a4a "ada %rang Asia jumla "enderita nefr%"ati dia(etik le(i tinggi di(andingkan dengan %rang (arat. 8al ini dise(a(kan karena "ada %rang Asia "enderita dia(etes melitus ti"e ) (an!ak terjadi "ada umur !ang relatif le(i muda seingga
kemungkinan mengalami nefr%"ati dia(etik le(i (esar. Di Tailand "re5alensi nefr%"ati dia(etik dila"%rkan se(esar )/0'0 di Fili"ina se(esar )*0=0 sedang di 8%ngk%ng &-0&. Di Ind%nesia terda"at angka !ang (er5ariasi dari )0* sam"ai -/0-.'?=C.
Tidak semua "enderita dia(etes mellitus (erakir dengan nefr%"ati dia(etik0 ada (e(era"a fakt%r !ang meningkatkan resik% terjadin!a nefr%"ati dia(etik "ada "enderita dia(etes mellitus. Fakt%r resik% terse(ut ada !ang da"at dim%difikasi dan tidak da"at dim%difikasi0 !aitu:
A. Fakt%r resik% !ang tidak da"at di m%difikasi: 3 2enetik
3$sia 3 Ras
B. Fakt%r resik% !ang da"at dim%difikasi: 38i"erglikemia
38i"ertensi
3 Kadar lemak dara 3Kadar al(umin urin 31er%k%k
).+ Pat%fisi%l%gi
Pada "asien dia(etes mellitus terjadi "eningkatan tekanan dara dan juga i"erglikemia. Kedua al terse(ut !ang akan mem"engarui k%m"%nen3k%m"%nen struktural ginjal untuk menjalankan fungsin!a0 terutama fungsi filtrasi. #e"erti kita ketaui 6airan !ang difiltrasi dari gl%merulus arus mele4ati tiga la"isan (erikut !ang mem(erntuk mem(rane gl%merulus0 !aitu dinding ka"iler gl%merulus !ang terdiri atas satu la"is sel end%tel0 mem(rane (asal gl%merulus !ang terdiri dari k%lagen dan glik%"r%tein dimana k%lagen da"at mengam(at filtrasi "r%tein "lasma!ang ke6il dan la"isan dalam ka"sul (%4man. Di mem(ran (asal gl%merulus terda"at sel
mesangial !ang (erfungsi untuk mengeluarkan sit%kin da n mem(entuk matriks ekstraseluler. 1ekanisme terjadin!a "eningkatan laju filtrasi gl%merulus "ada nefr%"ati dia(etik masi (elum jelas0 teta"i kemungkinan dise(a(kan %le dilatasi arteri%l aferen %le efek !ang tergantung gluk%sa !ang di"erantarai %rm%n 5as%aktif0 I2F3&0 nitrit %ksida0 "r%staglandin dan
glukag%n. Efek langsung dari i"erglikemia adala rangsangan i"ertr%fi sel0 sintesis matriks ekstraseluler0 serta "r%duksi T2F3H !ang di"erantarai %le akti5asi "r%tein kinase3 !ang termasuk dalam serine3tre%nin kinase !ang memiliki fungsi "ada 5askular se"erti k%ntraktilitas0 aliran dara0 "r%liferasi sel dan "ermea(ilitas ka"iler.
8i"erglikemia kr%nik da"at men!e(a(kan terjadin!a glikasi n%nenimatik asam amin% dan "r%tein. Pada a4aln!a gluk%sa akan mengikat residu asam amin% se6ara n%n3enimatik menjadi (asa #6iff glikasi0 lalu terjadi "en!usunan ulang untuk men6a"ai (entuk !ang le(i sta(il teta"i masi re5ersi(el dan dise(ut se(agai "r%duk amad%ri. ika "r%ses ini (erlanjut terus0 akan ter(entuk Advanced Glycation nd Product ?A2EsC !ang ire5ersi(el. A2Es di"erkirakan menjadi "erantara (agi (e(era"a kegiatan seluler se"erti eks"resi adesi m%lekul !ang (er"eran dalam "enarikan sel3sel m%n%nuklear0 juga "ada terjadin!a i"ertr%fi sel0 sintesa matriks ekstraseluler serta ini(isi sintesis nitrit %ksida. Pr%ses ini akan terus (erlanjut sam"ai terjadi eks"ansi mesangium dan "em(entukan n%dul serta fi(r%sis tu(ul%interstisialis.
8i"ertensi !ang tim(ul (ersama dengan (ertam(an!a kerusakan ginjal0 juga akan mend%r%ng skler%sis "ada ginjal "asien dia(etes. Di"erkirakan (a4a i"ertensi "ada dia(etes terutama dise(a(kan %le s"asme arteri%l eferen intrarenal atau intragl%merulus?/C.
).; 1anifestasi Klinis?&*C
Pada "asien nefr%"ati dia(etik da"at ditemukan manifestasi klinis se(agai (erikut: JPemeriksaan Fisik
A. 1ata: Nefr%"ati dia(etik (iasa disertai dengan kelainan "ada retina !aitu retin%"ati. $ntuk meliat kelainann!a da"at dilakukan fundusk%"i dengan gam(aran se(agai (erikut: 0 (eru"a : &C.O(struksi ka"iler0 !ang men!e(a(kan (erkurangn!a aliran dara dalam ka" iler retina. )C.1ikr%aneusisma0 (eru"a t%nj%lan dinding ka"iler0 terutama daera ka"iler 5ena.
-C.Eksudat (eru"a :
aC.8ard eudate. Ber4arna kuning0 karena eksudasi "lasma !ang lama.
(C.%tt%n 4%%l "at6es: Ber4arna "uti0 tak (er(atas tegas0 diu(ungkan dengan iskemia retina.
'C.#unt artesi35ena0 aki(at "engurangan aliran d ara arteri karena %(struksi ka"iler.
+C.Perdaraan (intik atau "erdaraan (er6ak0 aki(at gangguan "ermea(ilitas mikr%aneurisma atau "e6an!a ka"iler.
;C.Ne%5askularisasi
B. antung : Pada nefr%"ati dia(etik terjadi i"ertensi0 seingga "ada f%t% t%raks da"at ditemukan adan!a kardi%megali (iasan!a (eru"a "em(esaran jantung kiri.
. Paru: Pada "aru da"at ditemukan edema "aru dikarenakan retensi natrium !ang men!e(a(kan 6airan ekstraseluler meningkat.
D. A(d%men:Da"at disertai asites.
E. Ekstremitas: Da"at disertai edema ekstremitas dan juga neur%"ati !ang meru"akan k%m"likasi dari dia(etes mellitus.
JPemeriksaan 7a(%rat%rium
&C 8emat%l%gi: Da"at terjadi anemia0 8i"erglikemia0 $reum kreatinin meningkat0 i"erli"idemia )C $rinalisis: Al(uminuria
-C $#2 a(d%men: Da"at meliat adan!a "eru(aan struktural dari ginjal se"erti ukuran ginjal !ang menge6il.
).< Diagn%sis
Pada saat D1 ti"e ) ditegakkan suda (an!ak "asien !ang mengalami mikr% dan amkr%al(uminuria0 karena se(enarn!a D1 suda (erlangsung (ertaun3taun se(elumn!a. Nefr%"ati Dia(etik (iasan!a ditemukan "ada saat "emeriksaan urinalisis rutin. Pada urinalisis nefr%"ati dia(etik ditentukan (erdasarkan nilai al(umin "ada urin0 !aitu se(agai (erikut:
ika "ada "emeriksaan kadar al(umin urin kurang dari -*mgari makan masi (isa dikatan n%rmal. Pasien dikatakan mengalami mikr%la(uminuria jika kadar al(umin uin men6a"ai -*3 -**mgari. Nefr%"ati dia(etik n!ata da"at ditegakkan (ila kadar al(umin urin "asien men6a"ai le(i dari -**mgari. Pemeriksaan terse(ut arus dilakukan minimal ) kali dalam jangka 4aktu -3; (ulan ?&*C.
JTaa" &: 37F2 meningkat ingga '* di atas nilai n%rmal 3$kuran ginjal mem(esar
3Belum ada al(uminuria 3Tekanan dara masi n%rmal JTaa" ): 37F2 masi teta" meningkat
?#ilent #tageC 3Peru(aan struktur ginjal (erlanjut
3Al(uminuria meningkat an!a setela %laraga0 stress0 atau kendali meta(%lik !ang (uruk.
JTaa" -: 3Nefr%"ati Insi"ien
3#uda terda"at mikr%al(uminuria
37F2 masi teta" tinggi0 tekanan dara meningkat JTaa" ': 3Pr%teinuria n!ata0 uji di"sti6k "%sitif.
37F2 suda menurun di (a4a n%rmal0 tekanan dara meningkat
3 Biasan!a disertai retin%"ati0 neur%"ati0 gangguan "r%fil lemak0 dan gangguan 5as6ular
JTaa" +: 3 Taa" gagal ginjal
37F2 suda sangat renda ?tanda3tanda sindr%m uremik 3Perlu tera"i "engganti0 dialisi mau"un trans"lantasi ginjal.
).= Pemeriksaan Penunjang?&)C
Pemeriksaan !ang arus dilakukan "ada nefr%"ati dia(eti6 adala se(agai (erikut:
Pemeriksaan "enunjang !ang (iasan!a dilakukan untuk mem(antu menegakkan diagn%sis "en!akit ginjal kr%nik adala se(agai (erikut:
&. Pemeriksaan Dara 7engka": ureum meningkat0 kreatinin serum meningkat
). Pemeriksaan kadar gluk%sa dara0 "r%fil li"id ?i"erk%lestr%lemia0 i"ertrigliseridemia0 7D7 meningkatC
-. $rinalisis dan "emeriksaan al(umin urin:
a. Pemeriksaan "r%tein urin kuantitatif )' jam0 untuk menentukan kadar al(umin urin.
'. Pen6itraan: $#2 ginjal ?ukuran ginjal menge6il0 k%rteks meni"is0 idr%nefr%sisC +. Pemeriksaan 7ain ?untuk k%m"likasiC: EK20 f%t% "%l%s t%raks0 ek%kardi%grafi. ).&* Prinsi" Tatalaksana
Kerusakan ginjal "ada nefr%"ati dia(etik da"at di"erlam(at dengan melakukan (e(era"a al0 !aitu?&-C
&. K%ntr%l kadar gula dara intensif:
A. Pengam(at di"e"tid!l "e"tidase ?DPP3' ini(it%rsC: sitagli"tin0 5ildagli"tin0 saagli"tin Bekerja mengam(ar enim di"e"tid!l ini(it%r seingga meningkatkan sekresi insulin.
D%sis: #itagli"tin0 untuk "asien dengan 7F2 -*3+* m7min&.<- m) maka d%sisn!a +*mgari dan dengan 7F2 kurang dari -* m7min&.<- m) maka d%sisn!a )+mg ari. #aagli"tin0 "asien dengan 7F2 le(i dari +* m7min&.<- m) d%sis a4aln!a )0+3+ mgari dan untuk "asien dengan 7F2 kurang dari sama dengan +*+* m7min&.<- m)d%sisn!a )0+mgari?&'C.
B. Pengam(at 2luk%sidase alfa: a6ar(%se Bekerja mengam(at a(s%r"si gluk%sa. D%sis: &*3-** mgari
). K%ntr%l tekanan dara:
AE ini(it%r dan ARB ter(ukti da"at menangani tekanan dara. Pada "em(erian AE Ini(it%r selama &) (ulan se6ara signifikan menurunkan tekanan dara dan juga mneurunkan kadar eksresi al(umin urin "ada "asien dengan mikr%al(uminuria ?&+C. Pada se(ua studi meta analisis menunjukkan (aa4a k%m(inasi AE ini(it%r dengan ARB ter(ukti menurunkan kadar al(umin urin )' jam di(andingkan AE ini(it%r saja?&;C.
-. K%ntr%l 7i"id dara: kendalikan diet0 turunkan (erat (adan0 latian fisik0 (erenti mer%k%k0 meru"akan tindakan "re5entif terada" "en!akit kardi%5askular.
'. ika terjadi anemia:
7akukan "emeriksaan untuk men!ingkirkan anemia defisiensi (esi. Tera"i eritr%"etin ?EPOC a"a(ila 8( L&* gd7 dan 8t L-* ?target 8( &*3&) gd70 8t G-*C. D%sis "enggunaan EPO?&&C
3 Fase k%reksi: )***3'*** I$ su(kutan0 )3- kaliminggu0 selama ' minggu. Target 8( naik &3) gd7 atau 8t naik )3' dalam ' minggu
3 A"a(ila target (elum ter6a"ai d%sis EPO dinaikkan +*
3 A"a(ila 8( naik G)0+gd7 atau emat%krit naik G= dalam ' minggu0 d%sis diturunkan se(an!ak )+.
Pada "asien nefr%"ati dia(etik !ang suda men6a"ai taa" gagal ginjal atau nd Stage !enal "isease#S!" "erlu dilakukan tera"i "engganti ginjal. Terda"at ) jenis tera"i "engganti
ginjal !aitu dialisis dan trans"lantasi ginjal
a.Dialisis !ang terdiri dari em%dialisis0 dialis "erit%neal dan em%filtrasi
u6i dara dilakukan a"a(ila fungsi ginjal untuk mem(uang at3at meta(%lik !ang (era6un dan kele(ian 6airan dari tu(u suda sangat menurun ?le(i dari /*C seingga tidak mam"u lagi menjaga kelangsungan idu" "enderita gagal ginjal0 maka arus dilakukan dialisis ?6u6i daraC se(agai tera"i "engganti fungsi ginjal. Ada dua jenis dialisis !aitu:
&C8em%dialisis ?6u6i dara dengan mesin dialiserC
ara !ang umum dilakukan di Ind%nesia adala dengan menggunakan mesin 6u6i dara ?dialiserC !ang (erfungsi se(agai ginjal (uatan. Dara di"%m"a keluar dari tu(u0 masuk ke dalam mesin dialiser untuk di(ersikan melalui "r%ses difusi dan ultrafiltrasi dengan dialisat ?6airan kusus untuk dialisisC0 kemudian dialirkan kem(ali ke dalam tu(u.
Agar "r%sedur em%dialisis da"at (erlangsung0 "erlu di(uatkan akses untuk keluar masukn!a dara dari tu(u. Akses terse(ut da"at (ersifat sementara ?tem"%rerC Akses tem"%rer (eru"a kateter !ang di"asang "ada "em(ulu dara (alik ?5enaC di daera leer. #edangkan akses "ermanen (iasan!a di(uat dengan akses fistula0 !aitu mengu(ungkan sala satu "em(ulu
dara (alik dengan "em(ulu dara nadi ?arteriC "ada lengan (a4a0 !ang dikenal dengan nama 6imin%. $ntuk memastikan aliran dara "ada 6imin% teta" lan6ar0 se6ara (erkala "erlu adan!a getaran !ang ditim(ulkan %le aliran dara "ada 6imin% terse(ut.
)CDialisis "erit%nial ?6u6i dara melalui "erutC.
Adala met%de 6u6i dara dengan (antuan mem(ran sela"ut r%ngga "erut ?"erit%neumC0 seingga dara tidak "erlu lagi dikeluarkan dari tu(u untuk di(ersikan se"erti !ang terjadi "ada mesin dialisis. Da"at dilakukan "ada di ruma "ada malam ari se4aktu tidur dengan (antuan mesin kusus !ang suda di"r%gram terle(i daulu. #edangkan 6%ntinu%us am(ulat%r! "erit%neal dial!sis ?APDC tidak mem(utukan mesin kusus terse(ut0 seingga da"at dikatakan se(agai 6ara dialisis mandiri !ang da"at dilakukan sendiri di ruma atau di kant%r ?Pernefri0 )**-C
(.Trans"lantasi ginjal !ang da"at (erasal dari d%n%r idu" atau d%n%r jenaa ?6ada5erC.
angk%k atau trans"lantasi ginjal adala tera"i !ang "aling ideal mengatasi gagal ginjal terminal. 2injal !ang di6angk%kkan (erasal dari dua sum(er0 !aitu d%n%r idu" atau d%n%r !ang (aru saja meninggal ?d%n%r kada5erC. Akan le(i (aik (ila d%n%r terse(ut dari angg%ta keluarga
!ang u(ungann!a dekat0 karena le(i (esar kemungkinan 6%6%k0 seingga diterima %le tu(u "asien.
#elain kemungkinan "en%lakan0 "asien "enerima d%n%r ginjal arus minum%(at seumur idu". uga "asien %"erasi ginjal le(i rentan terada" "en!akit dan infeksi0 kemungkinan mengalami efek sam"ing %(at dan resik% lain !ang (eru(ungan dengan %"erasi ?Alam M 8adi(r%t%0 )**=C.
Tera"i em%dialisis adala "eng%(atan dengan menggunakan em%dialisis !ang (erasal dari kata em% !ang (erarti dara dan dialisis !ang (erarti memisakan dara dari (agian !ang lain. adi em%dialisis !aitu memisakan sam"a nitr%gen dan sam"a !ang lain dari dalam dara melalui
mem(ran semi"ermia(el. 8em%dialisis tidak mam"u menggantikan seluru fungsi ginjal0 namun dengan em%dialisis kr%nis "ada "enderita gagal ginjal kr%nis da"at (ertaan idu" (ertaun3 taun. ?Nur!andari0 &///C
).&& Pr%gn%sis
#e6ara keseluruan "re5alensi dari mikr%al(uminuria dan makr%al(uminuria "ada kedua ti"e dia(etes melitus di"erkirakan -*3-+. Nefr%"ati dia(etik jarang (erkem(ang se(elum sekurang3kurangn!a &* taun "ada "asien IDD10 dimana di"erkirakan - dari "asien dengan NIDD1 !ang (aru didiagn%sa menderita nefr%"ati. Pun6ak rata3rata insidens ?-tC (iasan!a
ditemukan "ada %rang !ang menderita dia(etes selama &*3)* taun.
Pasien dengan "r%teinuria !ang tidak (erkem(ang memiliki tingkat m%rtalitas !ang relatif renda dan sta(il0 dimana "asien dengan "r%teinuria memiliki '* kali li"at le(i tinggi tingkat relatif m%rtalitasn!a. Pasien dengan IDD1 dan "r%teinuria memiliki karakteristik u(ungan antara laman!a dia(etes umur dan m%rtalitas relatif0 dengan m%rtalitas relatif maksimal "ada inter5al umur -'3-= taun ?dila"%rkan "ada &&* 4anita dan =* "riaC.
E#RD adala "en!e(a( utama kematian0 +/3;; kematian "ada "asien dengan IDD1 dan nefr%"ati. Tingkat insidens kumulatif dari E#RD "ada "asien dengan "r%teinuria dan IDD1 adala +*0 &* taun setela %nset "r%teinuria0 di(andingkan dengan -3&&0 &* taun setela %nset "r%teinuria "ada "asien Er%"a dengan NIDD1. Pen!akit kardi%5askular juga "en!e(a( utama kematian ?&+3)+C "ada "asien dengan nefr%"ati dan IDD10 meski"un terjadi "ada usia !ang relatif muda.
BAB III KE#I1P$7AN
Nefr%"ati dia(etes adala suatu sindr%ma !ang sering dise(ut juga sindr%ma Kimmelstiel >ils%n0 n%dular gl%merul%skler%sis dia(etik0 atau gl%merul%nefritis interka"iler !ang ditandai dengan adan!a "enurunan fungsi ginjal !ang dikarenakan adan!a "en!akit dia(etes mellitus. Bukti klinis dari adan!a nefr%"ati adala al(uminuria ?@ -** mgari atau )** gminC !ang di"eriksa minimal ) kali dalam jangka 4aktu -3; (ulan0 "enurunan laju filtrasi gl%merular ?7F2C !ang "r%gresif0 dan i"ertensi arterial?&C.
ika terus (erlanjut maka da"at men!e(a(kan gagal ginjal. Pada taa" terse(ut "asien da"at di"ertim(angkan untuk dilakukan tera"i "engganti ginjal !aitu dial!sis atau (akan trans"lantasi ginjal.
DAFTAR P$#TAKA
&. Diagn%sis and lassifi6ati%n %f Dia(etes 1ellitus. Ameri6an Dia(etes Ass%6iati%n. d%i: &*.)--<dia6are.)<.)**<.#+ Dia(etes are anuar! )**' 5%l. )< n%. su""l & s+3s&*
). ujii B0 Turk T0 rne5i3Orli Q0 %rSe5i 20 %rSe5i #. Dia(eti6 Ne"r%"at!. Inte6. )*&). d%i.%rg&*.+<<)+*&&+
-. E. Rit0 .Qeng. Dia(eti6 Ne"r%"at!3 E"idemi%l%g! in Asia and te urrent #tage %f Treatment Indian Ne"r%l. )*&& A"r3un )&?)C: <+,='. d%i: &*.'&*-*/<&3'*;+.=)&))
4. The immune system and kidney disease: basic concepts and clinical implications h!istian "u!ts# $l% &an'e!# (ans)*oachim +nde!s , +nd!e- *. ees /atu!e eie-s mmunoloy 13#7387532013 doi:10.1038n!i3523 5. he!-ood# au!alee. isioloi anusia: ;a!i el ke istem. 2011. <d. 6. *aka!ta: <=
;. Odegaard I0 a4la A. %nne6ting t!"e & and t!"e ) dia(etes tr%ug innate immunit!. Cold Spring $ar% Perspect &ed . )*&) 1ar. )?-C:a**<<)'.
<. 2r%ss 70 de Ae5ed% 10 #il5eir% #P0 anani 780 aram%ri 170 Qelman%5it T. Dia(eti6 Ne"r%"at!: Diagn%sis0 Pre5enti%n0 and Treatment: #tages0 lini6al Features0 and lini6al
%urse. tt":meds6a"e.6%m. A66ess %n )< Okt%(er )*&+
=. Adam 1F. K%m"likasi Kr%nik Dia(etik 1asala $tama Penderita Dia(etes dan $"a!a Pen6egaan. #u"l );:-)**+. tt":444.akademik.unsri.a6.idd%4nl%adj%urnalfilesmedas/3 %n)*Adam."df . A66ess %n )< O6t%(er )*&+
/. Dr%na5alli #0 Duka I0 Bakris 27. Te Pat%genesis %f Dia(eti6 Ne"r%"at!. )**=. tt":6me.meds6a"e.6%m
&*. Ne"r%"at! in Dia(etes. Ameri6an Dia(etes Ass%6iati%n. d%i: &*.)--<dia6are.)<.)**<.#</ Dia(etes are anuar! )**' 5%l. )< n%. su""l &
s</3s=-&&. #ud%!%0 Aru >0 et al. Buku Ajar Ilmu Pen!akit Dalam. )*&*. Ed. +. il. ).akarta: Interna Pu(lising
&). Iliadis F0 Didangel%s T0 Ntemka A0 et al. 2l%merular filtrati%n rate estimati%n in "atients 4it t!"e ) dia(etes: 6reatinine3 %r 6!statin 3(ased eUuati%nsV. "ia%etologia. )*&& De6. +'?&)C:)/=<3/'.>edline?.
&-. anadian Dia(etes Ass%6iati%n lini6al Pra6ti6e 2uidelines E"ert %mmittee. anadian Dia(etes Ass%6iati%n )*&- r%ni6 Kidne! Disease in Dia(etes. an Dia(etes )*&--<?su""l &C:#&3#)&).
&'. Bergman A0 %te 0 Wi B0 1ar(ur! T0 #4an #K0 #mit >. Effe6t %f renal insuffi6ien6! %n te "arma6%kineti6s %f sitagli"tin0 a di"e"tid!l "e"tidase3' ini(it%r. "ia%etes Care. )**< ul. -*?<C:&=;)3'. X1edlineY.
&+. 7aigt D>. Tera"euti6 ini(iti%n %f te renin angi%tensin ald%ster%ne s!stem. 'pert pin Ther Pat . )**/ un. &/?;C:<+-3/. X1edlineY.
&;. ennings D70 Kalus #0 %leman I0 1anierski 0 Wee . %m(inati%n tera"! 4it an AE ini(it%r and an angi%tensin re6e"t%r (l%6ker f%r dia(eti6 ne"r%"at!: a meta3anal!sis. "ia%et &ed . )**< 1a!. )'?+C:'=;3/-. X1edlineY.
