Akreditasi Kiat Paripurna

(1)

Djoti Atmodjo

KIAT MENCAPAI PARIPURNA

AKREDITASI RS

(2)

2

(3)

3

Kerangka waktu

akreditasi tahun

(4)

2015

2016

Des Nov

Okt

TKP 3.1 ◆Perencanaan 2016 RKA / RBA ◆ Perencanaan SDM ◆ Program unit

(5)

2015

2016

Evaluasi 2015

◆ Kinerja governing

body

◆ Kinerja direktur

◆ Kinerja dokter (OPPE) ◆ Kinerja perawat

◆ Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

Des Nov

(6)

2015

2016

Des Nov Okt

SM 1

SM 2

Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4 Evaluasi kinerja ◆ Kinerja governing body ◆ Kinerja direktur

◆ Kinerja dokter (OPPE) ◆ Kinerja perawat

◆ Kinerja nakes lain

(7)

2015

2016

Des Nov

Okt

Evaluasi mutu

◆ Kinerja mutu unit

◆ Kinerja mutu rumah sakit

SM 1

SM 2

Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4

KERANGKA WAKTU

(8)

8 KEGIATAN Des Jan Feb Mrt Apr Mei

1 Persiapan dokumen unit

2 Persiapan semua

regulasi

3 Implementasi regulasi

4 Analisa data mutu

5 Evaluasi kinerja 6 Self assessment 7 Bimbingan 8 Survei simulasi 9 Survei

PLAN OF

ACTION

(9)

9 Regulasi Nasional/ Referensi Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan • SPO

Peran

Direktur RS

Authorized

_person

(10)

Peran

Direktur RS

T

idak

boleh

ber

tent

angan

Acuan

Dir

ect

ion

Deci

sion

Implementasi

Pelayanan RS

(11)

Implementasi

Pelayanan RS

Survei

Akreditasi

O

W

Te

lus

ur

Bukti-bukti

D

TELA

AH

DO

KU

MEN

➢

Individual

➢

Sistem

Skenario survei

Acuan

T

idak

boleh

ber

tent

angan

(12)

Konfirmasi

Direktur

O

W

Bukti-bukti

D

Implementasi

Pelayanan RS

Acuan

(13)

W

O

Bukti-bukti

D

Implementasi

Pelayanan RS

Acuan

Direktur

paham

sepenuhnya

(14)

14

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS

Penilaian mandiri Akreditasi RS Penilaian mandiri Penilaian mandiri

(15)

15

Peran Surveior

Paham standar

Skenario

Telusur

(16)

16

Bukti

Regulasi

Implementasi

Be

rup

a d

okume

n

No documentation

You do nothing

(17)

17

(18)

Djoti - Atmodjo

Dalam upaya

peningkatan mutu

pelayanan

Rumah Sakit wajib

dilakukan akreditasi secara berkala

minimal 3 (tiga) tahun sekali

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

(19)

19

Effective 1 January 2011

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR

HOSPITALS

4th Edition

Joint Commision International

(20)

(21)

Djoti - Atmodjo

Akreditasi RS

(22)

Djoti - Atmodjo

Crosby :

Mutu adalah kepatuhan terhadap standar

yang telah ditetapkan

(23)

Djoti - Atmodjo

Rawat Jalan

Farmasi Kamar Operasi

Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Gizi

Rehab Med

Radiologi

Laboratorium Yan Darah

Rekam Medis Dikat Sanitasi CSSD IPS RS Linen/laundry Kmr Jenasah UNIT KERJA RS

(24)

Djoti Atmodjo Resource Input Transformation Process Product Output ³ Indikator Produktivitas ³ Indikator Mutu ³ Indikator Efisiensi ³ Indikator Keuangan Evaluasi Kinerja

How an organization operates as an open system

Standar

Supaya bisa diukur

Mutu adalah kepatuhan

terhadap standar

Structure Process Outcome

Output Outcome

(25)

25

(26)

Djoti Atmodjo Resource Input Transformation Proses Product Output Evaluasi Kinerja SDM SDM TENAGA KESEHATAN Standar Standar Profesi Kompetensi Kewenangan

Kre

dens

ial

APK

AP

PP

PAB

MPO

HPK

PPK

SKP

KPS

RKK

SPK

OPPE

KPS 9 12 15 KPS 10 13 16 KPS 3 KPS 4 KPS 8 KPS 11 14 17

(27)

27

(28)

28

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT PIMPINAN DEPARTEMEN /

UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

TKP 1

TKP 2-4

TKP 5

TKP 6

Ruang Lingkup TKP

(29)

29

Ruang Lingkup MKI

◆

Komunikasi dengan komunitas masyarakat

( MKI 1 )

◆

Komunikasi dengan pasien dan keluarganya

( MKI 2 – 3 )

◆

Komunikasi antar praktisi kesehatan di dalam

dan luar RS

( MKI 4 – 8 )

◆

Kepemimpinan dan perencanaan

( MKI 9 – 18 )

◆

Catatan klinis pasien/Rekam Medis

( MKI 19, 19.1 – 19.4 )

◆

Kumpulan data dan informasi

(30)

Djoti - Atmodjo

❑ ADMISI KE RUMAH SAKIT ❑ KONTINUITAS PELAYANAN

❑ PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK

LANJUT

❑ TRANSFER PASIEN ❑ TRANSPORTASI

(31)

❑

ORGANISASI DAN MANAJEMEN

PAB 1 – 2

❑

PELAYANAN SEDASI

PAB 3

❑

PELAYANAN ANESTESI

PAB 4 5 6

❑

PELAYANAN BEDAH

PAB 7

(32)

◆

Program Kepemimpinan dan Koordinasi

◆

Fokus Program

◆

Prosedur Isolasi

◆

Teknik Pengamanan/barrier dan Hand Hygiene

◆

Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu

dan Keselamatan Pasien

◆

Pendidikan Staf mengenai Program

Ruang Lingkup PPI

(33)

33

BAB PENANGGUNG JAWAB

PATIENT CENTERED

APK, AP, PP Yan Medis, Keperawatan, Unit Kerja

PAB Kamar Bedah dan Anestesi

HPK Umum, Pelayanan Pelanggan

PPK Panitia PKRS, MKI 1-7

SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

MPO Farmasi

MDGs Masing-masing Tim

(34)

34

BAB PENANGGUNG JAWAB

MANAJEMEN

TKP, KPS Umum, SDM, Unit Kerja

PMKP, SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien, Unit Kerja

MKI Rekam Medis, Panitia PKRS, Informasi

MFK K3RS, IPS RS

PPI Panitia PPI

KELOMPOK MANAJEMEN

Jan

gan

ber

pola

piki

r

Pok

ja

(35)

35

DOKUMEN

AKREDITASI RUMAH SAKIT

➢

Regulasi

sebagai

dasar pelaksanaan

asuhan

➢

Dokumentasi

bukti

(36)

36

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh orang yang berwenang (authorized person) sebelum diterbitkan.

b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur

c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.

d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

(37)

37

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca

f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.

g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.

h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Pengendalian dokumen regulasi

Regulat

ion

for regulat

ion

(38)

38

Bua

t re

gula

si

den

gan

(39)

Djoti Atmodjo Resource Input Transformation Process Product Output Evaluasi Kinerja

Standar

Dokumen

◆ Regulasi

(40)

40

Pedoman Penyusunan Regulasi RS

PASTIKAN

◆

Format Sesuai Tata Naskah

◆

Ada Referensi

◆

Tidak Bertentangan Dengan

(41)

41

Tata Naskah

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

◆ Produk hukum

(42)

42

◆ Produk hukum

✴

Peraturan Direktur

✴

Keputusan Direktur

✴

Instruksi Direktur

✴

Surat Edaran Direktur

✴

SPO

✴

Perjanjian

(43)

43

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

(44)

44

Penetapan

regulasi

➢

Keputusan

(45)

45

POLA PIKIR

(46)

Standar Akreditasi Rumah Sakit

46

Patient-Centered Standards

1.International Patient Safety Goals (IPSG)

2.Access to Care and Continuity of care

(ACC)

3.Patient and Family Rights (PFR)

4.Assessment of Patients (AOP)

5.Care of Patients (COP)

6.Anesthesia and Surgical Care (ASC)

7.Medication Management and Use (MMU)

8.Patient and Family Education (PFE)

(47)

47

Health care organization

management standards

1.Quality improvement and Patient Safety

(QPS)

2.Prevention and Control of Infections (PCI)

3.Governance, Leadership, and Direction

(GLD)

4.Facility Management and Safety (FMS)

5.Staff Qualifications and Education (SQE)

6.Management of Communication and

(48)

48

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Asesmen Pasien (AP)

Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

(49)

49

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

(50)

50

(51)

51

◆ Anggaran Dasar

◆ Anggaran Rumah Tangga ◆ Atau lainnya

Regulasi Rumah Sakit

TKP 1

“Governing Body”

(52)

52

◆ SOTK

◆ Hospital Bylaws:

▪ Corporate Bylaws

▪ Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws ◆ Perencanaan RS:

▪ Rencana strategis

▪ Rencana Kerja dan Anggaran

▪ Program RS (termasuk mutu dan

keselamatan pasien ◆ Pedoman Manajemen SDM • Pola ketenagaan ▪ Rekrutmen ▪ Seleksi ▪ Kredensi ▪ Penilaian Kinerja

◆ Program orientasi umum ◆ Program diklat

Regulasi Rumah Sakit

TKP 1.2

TKP 1.3

KPS 6

KPS 2

KPS 3 4

KPS 11 14 17

KPS 7

TKP 1.5

TKP 1

KPS 8

(53)

Djoti - Atmodjo

Pasal 33

Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang m e d i s , komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

(54)

Djoti - Atmodjo

Pasal 33

Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang m e d i s , komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

(55)

55

◆ Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

◆ Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RS (PPI RS)

◆ Pedoman Komunikasi Efektif

◆ Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga ◆ Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster

Plan)

◆ Pedoman Penanggulangan Kebakaran

◆ Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3RS)

◆ Pedoman Pengelolaan Limbah RS ◆ Pedoman Pengelolaan Linen RS ◆ Pedoman Pengelolaan B3

◆ Pedoman APD

(56)

56

(57)

Djoti - Atmodjo

Rawat Jalan

Farmasi Kamar Operasi

Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Gizi

Rehab Med

Radiologi

Laboratorium Yan Darah

Rekam Medis Dikat Sanitasi CSSD IPS RS Linen/laundry Kmr Jenasah UNIT KERJA RS

(58)

58

T K P

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT PIMPINAN DEPARTEMEN /

UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

TKP 1

TKP 2-4

TKP 5

TKP 6

(59)

Standar TKP.4

Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung

tanggung jawab dan kewenangan mereka.

Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit

3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi

4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi

6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

Ped

om

an

Pen

gor

gan

isa

sia

n

(60)

Standar TKP 5.1

Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP 5.1

1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan

menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan

2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik

3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan

keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Ped

om

an

Pel

aya

nan

Progr

am

(61)

Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud dan tujuan.

2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi

yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di

pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.

Progr

am

Mut

u

Lapor

an

(62)

62

Kebijakan

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan

SPO

Program

Laporan

DOKUMEN UNIT KERJA

(63)

63

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan

SPO

Program

DOKUMEN UNIT KERJA

Dokumen bukti

(64)

Djoti Atmodjo

Pedoman Pengorganisasian

❖ Pendahuluan

❖ Gambaran umum RS

❖ Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS ❖ Struktur Organisasi RS

❖ Struktur Organisasi Unit Kerja ❖ Uraian Jabatan :

➢ Persyaratan Jabatan ➢ Uraian Tugas

❖ Tata Hubungan Kerja ❖ Pola ketenagaan ❖ Program orientasi ❖ Pertemuan/rapat ❖ Pelaporan

TKP 4

KPS 1

KPS 1.1

TKP 5.1.1 EP 2

KPS 6

KPS 7

MKI 5.1.1 EP 1

TKP 5.5

TKP 5.3

TKP 5.4

(65)

Djoti Atmodjo

Pedoman Pelayanan

Pengertian dan batasan Standar Ketenagaan Standar Fasilitas Kemampuan pelayanan Kebijakan Tata laksana

TKP 5.1 EP 2

TKP 5.1 EP 3

TKP 5.2

(66)

Djoti - Atmodjo

STANDAR FASILITAS

Denah ruang

Ruang yang tersedia

Fasilitas di dalam masing-masing ruang

Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang

Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

STANDAR KETENAGAAN

Jumlah tenaga menurut kualifikasi Distribusi tenaga

TATA LAKSANA

Berorientasi pada pasien

Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja

(67)

67

Pedoman Kerja

Program

Laporan

REGULASI PANITIA/KOMITE/

TIM

Komite Medik Komite

Keperawatan Komite Etik Panitia Mutu &

KP Panitia K3

Panitia PPI Panitia Rekam

Medis Tim Farmasi danTerapi Panitia PKRS Tim MDGs

(68)

68

(69)

Standar TKP.5.1.

Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.

1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan

menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan

2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik

3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

(70)

Djoti - Atmodjo

PROGRAM

✴ Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka

Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table

✴ Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan

Direktur RS

✴ Format program :

❖ Pendahuluan ❖ Latar belakang

❖ Tujuan umum dan tujuan khusus

❖ Kegiatan pokok dan rincian kegiatan ❖ Cara melaksanakan kegiatan

❖ Sasaran

❖ Jadwal pelaksanaan kegiatan

❖ Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan ❖ Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

(71)

KEGIATAN POKOK UNIT

PELAYANAN

A. SDM

• Orientasi

• Pelatihan

• Evaluasi kinerja

B. FASILITAS

• Pemeliharaan

• Kaliberasi

• Penggantian/penambahan

C. MUTU

D. KESELAMATAN PASIEN

E. KESELAMATAN KERJA

F. PENCEGAHAN INFEKSI

TKP 5.2

TKP 5.4

KPS 8

KPS 3 4

TKP 5.5

MFK 4

PPI 5.1

(72)

³ Survei kepuasan ³ Pengukuran Mutu : Indikator Kejadian ³ I K P : K T D : Sentinel Event K T C K N C K P C Pedoman Pelayanan

Input Proses Output/

Outcome

S P O

Sistem di Unit Kerja

Kebijakan pelayanan Evaluasi Pedoman Pengorganisasia n Tatalaksana Standar • Standar SDM • Standar Fasilitas

Peraturan dan perundangan

Pedoman

Standar

(73)

73

UNIT KERJA

TKP 4 KPS 1 KPS 1.1 TKP 5.1.1 EP 2 KPS 6 KPS 7 TKP 5.1 EP 3 TKP 5.1 EP 1 TKP 5.5 EP 1 TKP 5.5 EP 5 TKP 5 TKP 5.3 TKP 3.4 PMKP 1.5 TKP 1.5 TKP 5.1 EP 2 TKP 3.2 EP 3 ◆ MKI 1 EP 3 ◆ MKI 2 TKP 5.4 TKP 5.2 PMKP 1

(74)

UNIT KERJA DIREKTUR GOVERNING BODY TKP 3.4 Ka Unit Staf Unit_{PMKP 1.5} TKP 5.1 EP 1 TKP 5.5 EP 1 TKP 5.5 EP 5 Pengukuran: ❖ Kejadian ❖ Indikator Pengumpulan data TKP 1.5 Utama Prioritas PMKP 3 ◆ Analisa ◆ Validasi

PROGRAM MUTU

(75)

75

Dir

ekt

ur

sam

pai

Kep

ala

Unit Ke

rja

paham

kon

sep

man

ajem

en

mut

u dan

keselam

atan

pasi

en

(76)

Djoti Atmodjo Resource Input Transformation Process Product Output ³ Indikator Produktivitas ³ Indikator Mutu ³ Indikator Efisiensi ³ Indikator Keuangan Evaluasi Kinerja

Standar

Supaya bisa diukur

Mutu adalah kepatuhan

terhadap standar

(77)

Djoti Atmodjo 77 PENYUSUNAN INDIKATOR ➢ _Manual ➢ _Sistem informasi ➢ Survei Sensus harian

Validasi

(78)

Djoti - Atmodjo

No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah kejadian infeksi jarum infus

2 2. Jumlah pemasangan

infus

10 3. Jumlah pasien dengan

dekubitus

4. Jumlah pasien tirah baring total

5. Jumlah infeksi luka operasi

6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

(79)

Djoti - Atmodjo

No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’

1. Tn. A 09.05 09.08 v

2. Ny. B 11.16 11.23 v

3. Nn. C 23.10 23.12 v

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

(80)

Indikator mutu

Standar

Masalah

?

(81)

ANALISA MASALAH

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Masalah

Lingkungan SDM Fasilitas

(82)

Djoti - Atmodjo

Siklus PDCA

Action

Check

Plan

Do

(1) Menentukan Tujuan dan sasaran (2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (3) (4) Melaksanakan Pekerjaan (6) Mengambil tindakan yang tepat (5) Memeriksa akibat pelaksanaan

(83)

Djoti - Atmodjo Plan Do Corrective Action Check _Action Follow-up Improvement

Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

(84)

84

(85)

85

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)

Bab 2. Asesmen Pasien (AP) Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

(86)

Implementasi

Pelayanan RS

Survei

Akreditasi

Te

lus

ur

TELA

AH

DO

KU

MEN

Skenario survei

Acuan

T

idak

boleh

ber

tent

angan

(87)

87

Rumah Sakit

Pasien

Cure & Care

STANDAR ASUHAN

Standar Akreditasi

Peraturan

Perundang-undangan

(88)

Djoti Atmodjo

PERILAKU

PROSES PERUBAHAN PERILAKU

Sekolah/ Pendidikan formal Sekolah/ Pendidikan formal Pelatihan

Pengalaman Pengawasan_Pembinaan

Potensi individu

Pengaruh lingkungan

Knowledge Skill Attitude

Patient

Centered

Standard

Ka U

nit Ke

(89)

89

Dir

ekt

ur

sam

pai

Kep

ala

Unit Ke

rja

paham

kon

sep

sken

ari

o asuhan

pasi

en

di un

it ker

ja

(90)

Djoti - Atmodjo

Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap

Rawat Intensif UNIT KERJA RS Kamar Operasi

APK AP PP

PAB

_{HPK PPK}

SKP

(91)

91

(92)

92

Kebijakan

SPO

Panduan

REGULASI

(policy and procedure)

(93)

93

Panduan

SPO

REGULASI

(policy and procedure)

Kebijakan

(94)

Djoti - Atmodjo

Regulasi Lintas Unit Kerja

◆ Identifikasi pasien ◆ Asesmen pasien

◆ Transfer pasien di rumah sakit ◆ Rujukan pasien

◆ Manajemen nyeri

◆ Persetujuan tindakan kedokteran ◆ Pasien terminal (end-of-life care) ◆ Penolakan resusitasi (DNR) &

pengobatan

◆ High alert medication

◆ Penandaan lokasi operasi

◆ Manajemen pasien risiko jatuh ◆ Manajemen nutrisi ◆ Restraint ◆ Pelayanan darah

SKP 1

AP 1 1.1 1.2

APK 4

MKI 8

PP 6 HPK 2.4

HPK 6

PP 7

HPK 2.3

SKP 4

SKP 3

SKP 6

PP 4 5

PP 3.7

PP 3.3

(95)

95 PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu

perawatan pasien keadaan darurat.

PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu

penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit.

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah.

perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. (Juga lihat HPK.1.5)

perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh

(immune-suppressed).

Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

(96)

96 PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu

perawatan pasien yang menjalani dialisis.

penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.

perawatan pasien lanjut usia, orang dengan

keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya.

(97)

97

(98)

98 HPK 1.2 HPK 1.3 APK 1.1.1 AP 1.3.1 HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1 HPK 2.1 AP 4.1 AP 4 Implementasi asuhan Sesuai hasil asesmen

PP 1 PP 2.1 Rencana asuhan APK 1 APK 1.1 HPK 5 HPK 6.3 APK 1.2 HPK 1.1 SKP 1 APK 4 MKI 8 APK 1.1.1 EP 3 APK 1.4 APK 1.1.2

(99)

99

(100)

Asesmen

awal Rencana asuhan

Rencana pulang

HPK MKI PPI

PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP

SKP Terminal Asesmen ulang Ringkasan pulang Lab, Rad Risiko tinggi Risiko malnutrisi Asesmen

nyeri Risiko jatuh

Analisis data --> Dx awal Pengumpulan data klinis Implementasi asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Case Manager

Rencana asuhan Implementasi asuhan •Riwayat kesehatan •Pemeriksaan fisik •Psikologis •Sosial ekonomi Seragam Integrasi Asesmen Asuhan ➢Verifikasi ➢Notasi ❖ Darurat ❖ Operatif ! Dx preoperasi PPK ◆ _Dokter ◆ _Perawat

(101)

Asesmen

awal Rencana asuhan

Rencana pulang

HPK MKI PPI

PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP

SKP Terminal Asesmen ulang Ringkasan pulang Lab, Rad Risiko tinggi Risiko malnutrisi Asesmen

nyeri Risiko jatuh

Analisis data --> Dx awal Pengumpulan data klinis Implementasi asuhan

Case Manager

Rencana asuhan Implementasi asuhan •Riwayat kesehatan •Pemeriksaan fisik •Psikologis •Sosial ekonomi Seragam Integrasi Asesmen Asuhan ➢Verifikasi ➢Notasi ❖ Darurat ❖ Operatif ! Dx preoperasi PPK AP 1 AP 1.2 AP 1.7 AP 1.6 AP 4 HPK 2.1 AP 4.1 PP 2.1 PP 3 PP 4 5 PP 6 AP 2 PP 2.1 EP 5 AP 1.9 PP 7 HPK 2.5 AP 1.11 APK 3 APK 3.5 APK 3.2 APK 3.2.1 HPK 2.1.1 PP 2.4

(102)

PROSES ASUHAN PASIEN

Implementas i

asuhan

HPK

MKI PPI SKP

PPK

Asesmen

AP

HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1 HPK 2.1 AP 4.1 PPK 2 EP 6 PPK 6 EP 4 PPK 6 EP 3 PPK 5 EP 2 PPK 5 EP 1 PPK 5 EP 3 Rencana asuhan Analisis data --> Dx Pengumpulan data klinis

PP

(103)

103

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI Rencana asuhan Analisis data --> Dx Pengumpulan data klinis Implementasi asuhan

AP 1

_{AP 2}

Rencana

_{AP 2}

asuhan Analisis data --> Dx Pengumpulan data klinis Implementasi asuhan HPK PPK SKP MKI PPI HPK 2.1 AP 4.1 HPK 2.1.1 PP 2.4 HPK 2.1.1 PP 2.4

AP 4

PP

_PP

(104)

104 Asesmen awal HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1.1 HPK 2.1 _{AP 4.1} PPK 2 EP 6 PPK 2 EP 7 AP 1 PP 1 PP 2 Asesmen ulang AP 2 PP 2.1 HPK 2.1.1 PP 2.4 AP 1.9 PP 7 HPK 2.5 HPK 1.1.1 PP 3.1 PP 3.2 APK 1.4 HPK 1.2 APK 4 ICU

(105)

105

(106)

106 Asesmen awal AP 1.5.1 HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1 HPK 2.1 AP 4.1 Informed consent HPK 6 HPK 2.1 EP 3 PAB 5.1 PAB 7.1 PPK 2 EP 4 PAB 4 PAB 7 SKP 4 EP 1 SKP 4 EP 2 SKP 4 EP 3 PAB 5.2 PAB 5.3 PAB 7.2 PAB 7.4 AP 1 PAB 6