PROFIL NASABAH REKSA DANA

(1)

PROFIL NASABAH REKSA DANA

Untuk diisi oleh nasabah

1. Jenis reksa dana Indosurya yang anda minati

2. Berapa lama Anda akan melakukan investasi di Reksa Dana tersebut ?

< 1 Tahun 1 - 3 Tahun 3 - 5 Tahun < 5 Tahun

3. Apakah sebelumnya anda pernah berinvestasi di Reksa Dana ?

Ya, pernah Belum pernah

4. Seberapa jauhkan pengetahuan Anda Tentang Reksa Dana ? Belum tahu sama sekali

Memiliki sedikit pengetahuan terutama tentang tingkat hasilnya Memiliki pengetahuan tentang reksa dana baik hasil maupun risikonya

Memiliki pemahaman Reksa dana baik hasil maupun risiko, atau memiliki/pernah memiliki produk reksa dana

Sangat memahami terutama tingkat risiko yang ada dalam reksa dana dan juga strategi bagaimana berinvestasi di reksa dana 5. Tujuan Investasi

Keamanan dana investasi

Pendapatan dan keamanan dana investasi

Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang Pertumbuhan

6. Mohon beri tanda (√) untuk jawaban yang paling mendekati profil anda sebagai nasabah Reksa Dana

a. Jika Ya pada pertanyaan no 3 diatas, beri tanda (√) disebelah jenis Reksa Dana yang pernah Anda miliki

Reksa Dana Pasar Uang 10

Reksa Dana Pendapatan Tetap 20

Reksa Dana Campuran 30

Reksa Dana Saham 40

b.

Tidak tahu 10

Tahu sedikit 20

Memonitor dari waktu ke waktu 30

Memonitor dengan cermat 40

c. Seberapa besar risiko yang dapat Anda terima dalam investasi Reksa Dana ?

Keuntungan hingga 10%, Kerugian hingga 5% 10

Keuntungan hingga >30%, Kerugian hingga >20% 40

d. Bagaimana Anda mengindikasikan diri Anda dalam hal berinvestasi ?

Mengharapkan tidak ada resiko 10

Mengutamakan risiko yang kecil 20

Mencari cukup keuntungan dengan risiko kerugian Moderat sesuai Keuntungan 30

Mencari hasil yang besar dengan berani mengambil risiko kerugian yang besar 40

PT. INDOSURYA ASSET MANAGEMENT

Menara Kuningan Lt. 32 Jl. H. R. Rasuna Said Blok X-7 Kav. 5, Jakarta 12940 - Indonesia, Phone : (021) 30027919, Fax : (021) 30014945 Sesuai keputusan Bapepam No. KEP-20/PM/2004, setiap Manager Investasi atau agen penjual reksa dana wajib mensyaratkan pemodal reksa dana untuk mengisi formulir profil pemodal reksa dana.

Pertanyaan Detail Nilai

Bagaimana pemahaman Anda mengenai perkembangan investasi Anda di Reksa Dana yang anda miliki dan Industri Reksa Dana secara umum ?

(2)

e. Berapa banyak uang yang mampu Anda tabung/ sisihkan setiap bulannya dari pendapatan bulanan ?

Hingga 10% 10

Antara 10% s/d 25% 20

Antara 25% s/d 50% 30

Lebih dari 50% 40

f. Berapa persen dana yang Anda investasikan pada jenis produk Reksa Dana dari total aset yang Anda miliki ?

<10% dari total aset 10

10% s/d 25% dari total aset 20

25% s/d 50% dari total aset 30

>50% dari total aset 40

g. Dimana Anda menempatkan sebagian besar uang Anda ?

Tabungan & Deposito 10

Mata uang asing 20

Reksa Dana 30

Saham 40

Total Nilai Total nilai yang anda peroleh menunjukan profil berinvestasi anda

10 - 90 = Sangat Konservatif 100 - 150 = Konservatif 160 - 210 = Moderat 220 - 280 = Agresif Pernyataan nasabah Reksa Dana

Tandatangan Nasabah Tandatangan Sales Tandatangan Operations

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Menara Kuningan Lt. 32 Jl. H. R. Rasuna Said Blok X-7 Kav. 5, Jakarta 12940 - Indonesia, Phone : (021) 30027919, Fax : (021) 30014945 Disclaimer : Pertanyaan-pertanyaan yang tercantum dalam Profil Nasabah Reksa Dana ini disediakan oleh PT Indosurya Asset Management semata-mata untuk membantu nasabah menemukan profil investasi dan tidak merupakan nasihat, saran, undangan, atau bujukan untuk membeli unit-unit penyertaan Reksa Dana. Nasabah selayaknya mengerti bahwa Reksa Dana memiliki Resiko.

Pertanyaan Detail Nilai

Nasabah menyadari dan mengerti bahwa jawaban yang diberikan dalam profil Nasabah Reksa Dana ini digunakan untuk analisa Manager Investasi guna membantu nasabah mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima.

Apabila nasabah telah melengkapi dengan benar Profil nasabah Reksa Dana ini akan tetapi memilih Reksa Dana Indosurya Asset Management dengan karakter yang tidak sesuai dengan profil risiko nasabah yang tetah diisi diatas, maka pilihan Reksa Dana tersebut adalah semata-mata berdasarkan keinginan nasabah sendiri, nasabah mengerti dan bersedia menerima risiko atas investasi yang nasabah lakukan tersebut.

(3)

No. CIF

:

Kode Nasabah

:

Nama Nasabah

:

Nama & Kode Sales

:

Kantor Pemasaran

:

F O R M U L I R P E M B U K A A N R E K E N I N G

R E K E N I N G I N S T I T U S I

Menara Kuningan Lt. 32 Jl. H. R. Rasuna Said Blok X-7 Kav. 5, Jakarta 12940 - Indonesia Phone : (021) 30027919, Fax : (021) 30014945

Email : customercare@indosurya-am.co.id www.indosurya-am.co.id

(4)

F O R M U L I R P E M B U K A A N R E K E N I N G

R E K E N I N G I N S T I T U S I

PT. INDOSURYA ASSET MANAGEMENT

Email : customercare@indosurya-am.co.id www.indosurya-am.co.id

I. INFORMASI NASABAH

1. Nama Badan Hukum/Badan Usaha/Koperasi (sesuai dengan Anggaran dasar atau dokumen lain yang setara).

2. Alamat sesuai dengan Surat Keterangan Domisili

Kecamatan Kota

Provinsi Kode Pos

3. Alamat korespondensi

Kecamatan Kota

Provinsi Kode Pos

4. Nomor telepon

5. Nomor Faksimili

6. Alamat website (jika ada)

7. Alamat e-mail, jika ada

8. Pihak yang dapat dihubungi

9. Nomor telepon

10. Nomor Faksimili

II. PERIZINAN DAN KETERANGAN USAHA

1. Tempat & tanggal pendirian

2. No dokumen pendirian

3. No Surat Izin Usaha

4. No Tanda Daftar Perusahaan

5. NO. NPWP

Paraf/ Initial:

(5)

6. Bentuk badan usaha Perseroan Terbatas Koperasi

Yayasan

7. Bidang usaha

8. Karakteristik usaha BUMN

Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri

Perusahaan Penanaman Modal Asing

Perusahaan Patungan

Perusahaan Afiliasi

Sosial

Lain-lain, Sebutkan

9. Total asset 1tahun terakhir

10. Keuntungan operasional 1 tahun terakhir

III. KETERANGAN INVESTASI

1. Sumber dana Pendapatan Usaha Dana Pensiunan

Lain-lain, mohon sebutkan 2. Tujuan investasi

Pertumbuhan

IV. SUSUNAN MANAJEMEN

A. DIREKSI

1. Direktur Utama Alamat Rumah

Kota Kode Pos

No identitas KTP/Paspor Tempat dan tanggal lahir/

Paraf/ Initial: Halaman 3 dari 8 Lain-lain sebutkan Perbankan Asuransi Management Investasi Perusahaan Efek Lain-lain Sebutkan Dana Pensiun Jasa Profesional Pertambangan Manufaktur Kontraktor Transportasi Perdagangan -Perkebunan

Keamanan Dana Investasi Pendapatan dan Pertumbuhan

dalam Jangka Panjang

(6)

2. Direktur Alamat rumah

Kota Kode Pos

No identitas KTP/Paspor Tempat dan tanggal lahir 3. Direktur

Alamat rumah

Kota Kode Pos

Alamat rumah

Kota Kode Pos

Alamat rumah

Kota Kode Pos

No identitas KTP/Paspor Tempat dan tanggal lahir

B. DEWAN KOMISARIS

1. Komisaris Utama Alamat rumah

Kota Kode Pos

No identitas KTP/Paspor Tempat dan tanggal lahir 2. Komisaris

Alamat rumah

Kota Kode Pos

Alamat rumah

Kota Kode Pos

Alamat rumah

Kota Kode Pos

No identitas KTP/Paspor Tempat dan tanggal lahir

Paraf/ Initial: Halaman 4 dari 8

(7)

-V. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM No

VI.

KETERANGAN BANK

1. Nomor rekening Rupiah Nama bank

Cabang Jenis rekening

Nama pemilik rekening

2. Nomor rekening Dolar AS Nama bank

Cabang Jenis rekening

Nama pemilik rekening

PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa segala informasi yang diberikan di formulir pembukaan rekening, profil pemodal adalah benar serta mengikat saya/kami dan dapat dipergunakan oleh Manajer Investasi sebagai informasi dan bukti yang sah.

2. Saya/kami bersedia memberikan informasi/dokumen tambahan kepada Manajer Investasi bila Manajer Investasi membutuhkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

3. Saya/kami menyatakan bahwa dana yang disetorkan/dipergunakan/ditransaksikan ke rekening Reksa Dana tidak berasal dari/untuk tujuan tindak Pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam UU No. 15 tahun 2002 dan perubahan-perubahannya. Apabila ada indikasi pencucian uang tersebut, maka Manajer Investasi berhak menolak memproses transaksi dan menindaklanjuti serta memblokir dana tersebut tanpa atau atas permintaan pejabat/instansi yang berwenang.

4. Saya/kami memiliki kemampuan dan kapasitas hukum dalam melakukan investasi ini berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku.

5. Saya/kami dengan ini menyatakan telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta resiko-resiko dari investasi Reksa dana.

6. Saya/kami dengan ini menyatakan telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah ataupun Bank Indonesia.

7. Saya/kami dengan ini menyatakan tunduk pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana, Prospektus, serta catatan di formulir pembukaan rekening ini.

8. Dalam hal ini pemegang rekening meninggal dunia atau berada dibawah pengampunan atau pailit atau likuidasi atau merger maka hak kewajiban-nya beralih kepada para ahli waris atau walikewajiban-nya atau penerus hakkewajiban-nya. Untuk itu kepada Manajer Investasi harus ditunjukkan keterangan

waris atau ketetapan wali dan atau dokumen lain terkait, sesuai dengan hukum yang berlaku.

9. Apabila ada perubahan alamat pemegang Unit Penyertaan, maka harus segera ada pemberitahuan secara tertulis kepada Manajer Investasi.

Nama :

Jabatan : Tanggal :

Paraf/ Initial:

Halaman 5 dari 8

(8)

VI. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

VII. PERNYATAAN SALES

VIII. KOLOM PERSETUJUAN

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

PT. Indosurya Asset Management memiliki hak untuk menolak pembukaan rekening nasabah, dengan pertimbangannya sendiri, tanpa memberikan penjelasan.

Paraf/ Initial:

Saya menyadari PT Indosurya Asset Management berhak melakukan verifikasi lanjutan dan dokumen pendukung lainnya atas informasi yang telah diberikan oleh nasabah.

Operations Department

Sales Team Leader

BACK OFFICE FRONT LINE

Halaman 6 dari 8

Nama Dokumen

Ketersediaan PT Yayasan Dana Pensiun Koperasi

√

√ √

Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir atau dokumen lain yang setara

untuk badan usaha lain √ √ √

√

lzin Usaha dari Instansi yang berwenang √ √ √

Surat Keterangan Domisili √ √ √

√

Kartu NPWP √ √ √ √

Tanda Daftar Perusahaan √ √ √

√ √ √

Laporan Keuangan terakhir √ √ √ √

√ √

√ √ √ √

Surat Kuasa, jika ada

√

Pengesahan atas Peraturan dana Pensiunan √

√ √

Kartu Identitas yang masih berlaku atas pejabat yang berwenang

Memiliki nasabah dalam memberikan instruksi investasi √ √ √ √ Akta Pendirian atau dokumen yang setara

Dokumen atau informasi mengenai pengendali Akhir dari Perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosiasi atau kelompok yang terorganisir, jika ada

√ √

Buku Peraturan Dana Pensiun

Struktur Kepemilikan √ √

Struktur Manajemen √

(9)

IX. SPESIMEN TANDATANGAN

Nama Pemilik Rekening

Ketentuan Tandatangan Sendiri Gabungan

Jelaskan 1. Nama

Jabatan

No identitas KTP/ Paspor Tempat dan tanggal lahir

2. Nama Jabatan

3. Nama Jabatan

4. Nama Jabatan

5. Nama Jabatan

Paraf/ Initial: Halaman 7 dari 8 Spesimen Tandatangan Spesimen Tandatangan Spesimen Tandatangan Spesimen Tandatangan Spesimen Tandatangan

(10)

www.indosurya-am.co.id