VERIFIKASI DOKUMEN DOCUMENT VERIFICATION

(1)

Ketersediaan Availability Tipe Type Dokumen Documents Catatan Note Wajib Untuk Investor Lokal

Mandatory for Local Investor

Fotokopi KTP Copy of ID Card Wajib Untuk Investor Asing

Mandatory for Foreign Investor

Fotokopi Paspor dan / atau KITAS Copy of Passport and/or KITAS Wajib Untuk Investor Lokal

Mandatory for Local Investor

Fotokopi NPWP Copy of Tax ID Pilihan

Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

NASABAH INDIVIDU

/

INDIVIDUAL INVESTOR

NASABAH NON-INDIVIDU

/

NON INDIVIDUAL INVESTOR

-Ketersediaan Availability Tipe Type Dokumen Documents Catatan Note Wajib Mandatory

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Copy of Tax ID

Wajib Mandatory

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate of Domicile Wajib

Mandatory

Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Copy of Company Registration

Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Copy of Business License

Fotokopi Surat Pengukuhan dari Menteri Hukum dan HAM atas Akta Pendirian

Copy of the Approval of the Ministry of Law and Human Rights of Deed of Establishment

Fotokopi Akta Pendirian Copy of Deed of Establishment Wajib

Mandatory

Fotokopi Anggaran Dasar Copy of Article of Association Wajib

Mandatory

Fotokopi Perubahan Anggaran Terakhir Copy of Latest Amendment

Fotokopi Surat Persetujuan atau Penerimaan atas Perubahan Anggaran Dasar dari Kementerian Hukum dan HAM Copy of the MLHR's acceptance letter for the Amendments of Articles of Association

Fotokopi identitas Pejabat Berwenang Copy of ID Card of Authorized Person Wajib

Mandatory

Fotokopi Identitas Dewan Komisaris Copy of ID Card of Board of Commissioners Wajib

Mandatory

Fotokopi Identitas Dewan Direksi Copy of ID Card of Board of Directors Wajib

Mandatory

Laporan Keuangan (Terbaru) Financial Statement (Latest) Wajib

Mandatory

Surat Kuasa Transaksi Power of Attorney Letter Pilihan

Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

VERIFIKASI DOKUMEN

DOCUMENT VERIFICATION

____________________________________________________ Tanggal Verifikasi

Nama Relationship Manager / Marketing Tanda Tangan & Stempel Institusi (jika nasabah institusi) Verification Date

____________________________________________________ ________________________________________________

(2)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

OPENING ACCOUNT FORM

DATA NASABAH

/ INVESTOR DATA

Nama Lengkap / Nama Institusi

Full Name / Institution ), according to ID Card / Passport / Articles Of Association

Alamat Domisili Kode Pos Full Address / Postal Code Alamat Korespodensi Kode Pos Correspondence Address / Postal Code No. Identitas

Tanggal Habis Berlaku

/ / Passport / / :

/

ID No. KITAS KITAP

Date of Expiry: NPWP Tanggal Terdaftar Tax ID Number Date of Registration Telepon Faks Phone Fax Telepon Genggam Alamat Email Mobile Phone Email Address

PERORANGAN /

INDIVIDUAL

Tempat dan Tanggal Lahir

Place & Date of Birth

Jenis Kelamin Pria / Wanita / Sex Male Female Agama Religion Kewarganegaraan Citizenship Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Duda / Janda / / / / / Marital Status Single Married Widower Widow

Nama Suami / Istri Name of Spouse

Nama Penerima Waris Name of Heir

Hubungan dengan Penerima Waris Heir Relation Pendidikan Terakhir SD SMP SMA Diploma Sarjana Pasca Sarjana Doktor Lainnya / / / / / Diploma / / / /

Latest Education Degree Elementary school

Junior High School Senior High School

University Master Doctor Others __________________________________________ Pekerjaan Karyawan PNS Mahasiswa Ibu Rumah Tangga TNI / Polisi Wiraswasta Bidang Usaha Lainnya / / / / / / / , / ___________________ / Others ____________________________ Occupation Private Employee Civil Servant Student Housewife Army / Police Entrepeneur Nature of Business

Penghasilan Per Tahun < Rp 10 Juta Rp 10 - Rp 50 Juta Rp 50 - 100 Juta > Rp 100 - 500 Juta Rp 500 Juta - 1 Milyar Rp 1 Milyar

Income Per Annum / < IDR 10 Million

/ > IDR 10 - 50 Million / > IDR 50 - 100 Million

/ > IDR 100 - 500 Million / > IDR 500 Million - 1 Billion / > IDR 1 Billion / > > > > Sumber Dana Hasil Usaha Hasil Investasi Gaji Lainnya / / / / / ____________________________ Source Of Fund From Business Investment’s Return Salary Others

Keterangan Rekening Bank Nama Bank Mata Uang No. Rekening Cabang Pemegang Rekening / / : ___________________________________________ / : ___________________________________________ / : ___________________________________________ / : ___________________________________________ / ___________________________________________ Bank Account Details

Bank Name Currency Account No. Branch Account Holder : Tujuan Investasi Apresiasi Harga Investasi Jangka Panjang Spekulasi Pendapatan Lainnya / / / / / / ___________________________ Investment Objectives Price Appreciation

Long Term Investment Speculation

Income Other

(3)

INSTITUSI

/

INSTITUTION

Domisili Hukum Indonesia Asing

Legal Domicile Local Foreign

Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

No Tanggal : Company Registration Date : ___________________________________________________________ .../.../...

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

Tanggal : Business License Date No : ____________________________________________________ .../.../... Pendirian Institusi / Nomor Akta

Nomor Persetujuan Menteri

Tanggal Pendirian

Tempat Pendirian

Institution Establishment

Article of Association Number Legalization Number

Establishment Date

Place of Company Establishment

: _________________________________________

: _________________________________________ : .../.../...

: _________________________________________

Perubahan Anggaran Dasar Terakhir Nomor Akta

Nomor Persetujuan Menteri

Tanggal Akta

Nomor Surat Keterangan Domisili :

Tanggal Habis Berlaku :

/ : _______________________________ : _______________________________ : .../.../... ________________________________ .../.../... Last Amendment Deed

Article of Association Number

Legalization Number

Deed date Domicile Letter No.

Expiry Date Jenis Usaha Perusahaan Yayasan Lembaga Keuangan Asuransi Reksa Dana Dana Pensiun Perusahaan Efek Lainnya Type of Business / Corporate / Foundation / Financial institution / Insurance / Mutual Fund / Pension Fund / Securities Company / Others _______________________________________________ Karakteristik Institusi BUMN Perusahaan Swasta Sosial Afiliasi Patungan

Penanaman Modal Asing Lainnya

Institution Charecteristic

State Owned Company Private Company Social

Afiliated Joint Venture

Foreign Investment Company Others / / / / / / / _______________________________________ Sumber Dana

Hasil Usaha Dana Pensiun

Hasil Investasi Lainnya

Source Of Fund

Business Profit Pension Funds

Investment’s Return Others

/ /

/ / _______________________________________

Informasi Laporan Keuangan Selama 3 Tahun - Aktiva :

Tahun ke-1 < Rp 100 Miliar Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar Rp 500 Miliar - Rp 1 Triliun Rp 1Triliun - Rp 5 Triliun > Rp 5 Triliun Tahun ke-2 < Rp 100 Miliar Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar Rp 500 Miliar - Rp 1 Triliun Rp 1Triliun - Rp 5 Triliun > Rp 5 Triliun Tahun ke-3 : < Rp 100 Miliar Rp 100 Miliar - Rp 500 Miliar Rp 500 Miliar - Rp 1 Triliun Rp 1 Triliun - Rp 5 Triliun > Rp 5 Triliun

Information of Financial Statement For 3 Years - Assets

First Year

IDR 100 Billion - Rp 500 Billion IDR 500 Billion - IDR 1 Trillion IDR 1 Trillion - IDR 5 Trillion > IDR 5 Trillion

Second Year

IDR 100 Billion

IDR 100 Billion - Rp 500 Billion IDR 500 Billion - IDR 1 Trillion IDR 1 Trillion - IDR 5 Trillion > IDR 5 Trillion

Third Year

< IDR 100 Billion

IDR 100 Billion - Rp 500 Billion IDR 500 Billion - IDR 1 Trillion IDR 1 Trillion - IDR 5 Trillion IDR 5 Trillion / < IDR 100 Billion / / / / / < / / / / / / / / / >

Informasi Laporan Keuangan Selama 3 Tahun - Laba Operasional:

Tahun ke-1 < Rp 1 Miliar Rp 1 Miliar - Rp 5Miliar Rp 5 Miliar - Rp 10 Miliar Rp 10 Miliar - Rp 50 Miliar > Rp 50 Miliar Tahun ke-2 < Rp 1 Miliar Rp 1 Miliar - Rp 5 Miliar Rp 5 Miliar - Rp 10 Miliar Rp 10 Miliar - Rp 50 Miliar > Rp 50 Miliar Tahun ke-3: < Rp 1 Miliar Rp 1 Miliar - Rp 5Miliar Rp 5 Miliar - Rp 10 Miliar Rp 10 Miliar - Rp 50 Miliar > Rp 50 Miliar

Information of Financial Statement For 3 Years - Operating Profit

First Year

< IDR 1 Billion

IDR 1 Billion - IDR 5 Billion IDR 5 Billion - IDR 10 Billion

IDR 10 Billion - IDR 50 Billion > IDR 50 Billion

Second Year

IDR 1 Billion

IDR 10 Billion - IDR 50 Billion > IDR 50 Billion

Third Year

IDR 1 Billion

IDR 10 Billion - IDR 50 Billion > IDR 50 Billion / / / / / / < / / / / / < / / / /

(4)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

OPENING ACCOUNT FORM

DATA KEPEMILIKAN DAN PENGURUS

/ SHAREHOLDERS AND MANAGEMENT

Pemegang Saham

1.

2.

3.

Shareholders

No. KTP / Paspor / KITAP / KITAS

ID Card / Passport / Permanent Residence Permit / Temporary Residence Permit Number

1.

2.

3.

Susunan Dewan Komisaris Board of Commisioners

1.

2.

3.

No. KTP / Paspor / KITAP / KITAS

1.

2.

3.

Susunan Dewan Direksi Board of Directors

1.

2.

3.

No. KTP/Paspor/KITAP/KITAS

1.

2.

3.

Pejabat yang Berwenang Authorized Person Nama Name Jabatan Position Jenis ID ID Type No. ID ID No. Tanggal Habis Berlaku Date of Expiry Tanda Tangan Signature

(5)

Nama Institusi

Institution Name

_______________________________, _________________________________ Tempat Tanggal Place Date

_____________________________________________________________________

Alamat Institusi

Institution Address

_____________________________________________________________________

Nomor Telepon

Phone Number

_____________________________________________________________________

Faks.

Fax

_____________________________________________________________________

No.

Nama Lengkap

Full Name

Jabatan

Position

Tanda Tangan

(mohon tidak melewati kotak yang tersedia)

Signature

(please do not pass through the box provided)

Stempel Institusi

Institution Stamp

*)Spesimen tanda tangan ini berlaku sampai dengan dilakukannya perubahan spesimen Signature specimenis valid until amendment specimen

(6)

PERNYATAAN JAMINAN DAN JANJI NASABAH NON - INDIVIDUAL

REPRESENTATIONS, WARRANTIES, AND UNDERTAKINGS OF NON-INDIVIDUAL INVESTOR

Dengan menandatangani Formulir ini kami tanpa dicabut kembali menyatakan, menjamin dan berjanji hal-hal sebagai berikut :

By signing this Form we irrevocably represent, warrant, and undertake the following :

Ditandatangani di _________________________ Signed in Tanggal Date Bulan Month Tahun Year

OPENING ACCOUNT FORM

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

1. Seluruh informasi /keterangan yang tercantum dalam Formulir ini

lengkap, benar dan sah. Kami bertanggung jawab penuh atas

segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut.

2. Dana yang digunakan untuk investasi di PT Archipelago Asset

Management berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh

peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun

tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan / atau

pencucian uang.

3. Tujuan berinvestasi di PT Archipelago Asset Management

dimaksudkan untuk tujuan yang tidak bertentangan dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk bukan

sebagai sarana tindak pencucian uang.

4. Tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui,

mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat

Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan (PPATK) berdasarkan

ketentuan

berlaku.

5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat

dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam

Formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT Archipelago

Asset Management berhak

untuk

menolak aplikasi ini tanpa

adanya keharusan untuk memberi alasan.

6. Segera menyampaikan segala perubahan informasi yang

disampaikan dalam Formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian

data selama masih terikat sebagai nasabah PT Archipelago Asset

Management.

7. Kami tunduk dan akan melaksanakan segala kewajiban yang

ditentukan oleh peraturan / perundangan di bidang pasar modal,

perpajakan dan peraturan pelaksanaannya.

8. Kami menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai

dengan profil risiko kami atau sesuai dengan keinginan kami.

9. Memberikan hak kepada PT Archipelago Asset Management untuk

memblokir dan menutup rekening nasabah jika kondisi - kondisi

tersebut diharuskan oleh peraturan.

yang

1. All information / description written in this Form

is complete, right and valid. We are fully responsible for all

consequences arising from misstatement of information.

2. Fund that used for investing in PT Archipelago Asset

Management comes from activity that allowed by law and

regulations, excluding but not limited to, activities related to

criminal and / or money laundering.

3. Investment purpose in PT Archipelago Asset Management is not

intended to against prevailing law and regulation including not

as vehicle for money laundering.

4. No transaction is intended for deceiving, obscuring

or avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports

and Analysis Center based on the prevailing regulation.

5. To understand that approval on the opening account is given

based on the information written in this Form and other

a g r e e m e nt ' s r e q u i r e m e nt s . P T A r c h i p e l a g o A s s et

Management has the right to reject this application without any

obligation to provide a reason.

6. Promptly and submit any changes of information written in this

Form in the future for data renewal as long as investors are tied

as clients of PT Archipelago Asset Management.

7. We comply and will perform all obligations required by law /

regulation in the capital market, taxation, and its implementing

regulation.

8. Our investment is done based on our risk profile or based on our

intention.

9. To give authority to PT Archipelago Asset Management

to

freeze and to close the account of investors in the event the

conditions are strictly required by the regulation.

Nama Institusi Pejabat Berwenang 1 Institution Name Authorized Person 1 A Pejabat Berwenang 2 uthorized Person 2

Full Name & Signature Full Name & Signature Materai Rp

6.000,-& Stempel Institusi

Stam Duty IDR 6.000,-& Institution Stamp

(7)

Beri tanda ( ) pada pilihan jawaban yang paling sesuai dengan profil resiko nasabah dan jumlahkan seluruh nilai tersebut pada bagian bawah dokumen ini

tahun tahun

Tujuan Investasi Anda adalah

Untuk keamanan dana investasi daripada pendapatan dan pertumbuhan dana

Untuk pendapatan dan keamanan dana investasi

Untuk pendapatan dan pertumbuhan jangka panjang

endapatan dan pertumbuhan dana investasi yang agresif

Tingkat Resiko yang siap Anda terima

Tidak bersedia menerima risiko kehilangan nilai investasi awal. Saya/Kami akan segera menjual investasi tersebut apabila terjadi penurunan nilai atau kerugian

Bersedia menerima risiko penurunan nilai investasi sedikit dalam jangka pendek dengan harapan memperoleh imbal hasil di atas suku bunga deposito

Bersedia menerima risiko kehilangan sebagian dari nilai investasi awal

Bersedia menerima risiko kehilangan seluruh nilai investasi awal

Perkiraan persentase jumlah aset dari dana yang Anda investasikan (tidak termasuk properti/ tempat tinggal maupun aset bisnis anda)

Sumber dari dana yang akan diinvestasikan

Gaji / Tabungan / Deposito yang tidak digunakan dalam jangka pendek

Dana menganggur

Pengalihan investasi lain dengan tujuan meningkatkan pertumbuhan kekayaan saya secara singkat

Tingkat pengetahuan anda atas industri reksa dana secara umum

Tidak tahu sama sekali

Tingkat pengetahuan anda atas industri reksa dana yang dimiliki

inim

Reksa Dana yang dimiliki saat ini Tidak ada

Reksa Dana Pendapatan Tetap atau Reksa Dana Pasar Uang

Nilai Total Profil Pemodal PERNYATAAN

Saya / Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan pada lembar ini adalah benar sesuai dengan profil investasi Saya/Kami. Dalam hal Saya/Kami memilih reksa dana PT Archipelago Asset Management tidak sesuai dengan profil resiko investasi sebagaimana di atas, Saya/Kami bersedia menerima resiko atas pilihan investasi Saya/Kami. √ √ . / / / / / / /

Tick ( ) in the answer option that best suits the customer risk profile and add the entire value at the bottom of this document

How long do you intend to invest your funds?

For secure investment funds rather than source of income and long term growth

For source of income and secure investment

For source of income and long term growth

For source of income and aggressive investment

Tolerable Risk Level

Not willing to tolerate the risk of reduction in principal investment. I/We will immediately sell the investment in case of reduction or loss

Willing to tolerate the risk of reduction in short-term with expectation ofreturns above the bank interest rates

Willing to tolerate the risk of partial reduction of the principal investment

Willing to tolerate the risk of any principal investment loss

Estimated percentage of asset from funds that you will invested (exclude property/residence or asset of Business)

Source of funds

Salaries / Savings / Deposits to be used in the near future

Salaries / Savings / Deposits that are not used in the short term

Idle Money

Switching from another investment for profit taking

Knowledge about mutual funds in general Very Poor

Knowledge about mutual funds that owned Poor

Fair

Mutual fund owned None

Fixed Income or Money Market Fund

Total of Investor Profile STATEMENT

I / We declare that all information given is correct according to my / our investment profile. In term of I / We choose a mutual fund from PT Archipelago Asset Management does not comply with the investment risk profile as above, I / We are willing to accept the risk .

Date 1. a) < 1 / b) 1 - 3 / c) > 3 - 5 d) > 5 2.

Your Investment Objectives are a) b) c) d) 3. a) b) c) d) 4. a) < 50% b) > 50% - 75% c) > 75 % - 99% d) 100% 5. a) b) c) d) 6. a) b) / c) / d) / 7. a) b) c) / / 8. a) b) c) / d) / T _________________________________ _____________________ Berapa lama Anda berencana menginvestasikan dana

Anda?

Untuk p

Gaji / Tabungan / Deposito yang dalam jangka pendek akan digunakan untuk sehari-hari

Sangat minim Cukup tahu Sangat tahu

Tidak tahu sama sekali / M

Cukup tahu d) Sangat tahu

Reksa Dana Campuran Reksa Dana Saham

Tempat anggal

Nama Pemodal Tanda Tangan

year years years years growth Poor Fair Excellent Very Poor Excellent Balance Fund Equity Fund Place

Investor Name Signature

, _

(Refer to the Capital Market Supervisory Agency Regulation Number 20/PM/2004)

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4