KOP SEKOLAH/MADRASAH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Tempat dan tanggal lahir : Sekolah/Madrasah :
SK Pengangkatan Kepala Sekolah/Madrasah
Nomor :
Tanggal/Bulan/Tahun : Tanggal Mulai Tugas :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa data yang termuat dalam :
1. Format/aplikasi Laporan Individu Sekolah/Madrasah dan Format Tambahan Li, 2. Format data siswa dari keluarga kurang mampu,
3. Format data siswa Drop Out (DO)/ Tidak melanjutkan sekolah, 4. Format data siswa dan guru berprestasi
Adalah benar sesuai dengan kondisi nyata di ...(NamaSekolah/Madrasah).
Apabila kami memanipulasi data, kami bersedia bertanggung jawab dan menerima resiko sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.
Kebumen, 2017
Kepala Sekolah/madrasah