BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Kehamilan 1. Pengertian
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo, 2008).
Kehamilan merupakan suatu proses pembuahan dalam rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara alami, menghasilkan janin normal yang tumbuh dalam rahim ibu. Kehamilan bukan merupakan suatu keadaan penyakit atau kondisi ibu yang kita perlakukan seperti orang sakit (Angriani, 2009).
Kehamilan adalah salah satu dari tiga periode dalam kehidupan wanita, saat wanita mengalami perubahan hormonal yang penting. Terjadi perubahan fisik, mental dan emosional pada masa kehamilan (Agriningrum, 2004).
Kehamilan adalah mengandung anak (gestasi dari periode menstruasi sebelumnya sampai persalinan, yang normalnya adalah 40 minggu atau 280 hari), dan dibagi menjadi tiga periode atau trimester,
masing-masing berlangsung 3 bulan. Kehamilan 40 minggu dikatakan cukup bulan (Brooker, 2008).
2. Perubahan Fisiologi pada Kehamilan
Dugaan terhadap kehamilan sangat terkait dengan pengetahuan tentang fisiologi awal kehamilan. Tanda-tanda persumtif adalah perubahan fisiologik pada ibu hamil. Tanda-tanda tidak pasti atau terduga adalah perubahan anatomik dan fisiologik pada ibu hamil. Tanda-tanda pasti kehamilan adalah data atau kondisi yang mengindikasikan adanya buah kehamilan (Prawirohardjo, 2008).
Terjadi perubahan fisik dan adaptasi fisik selama kehamilan. Perubahan-perubahan fisik itu diantaranya, perubahan sistem reproduksi, perubahan sistem sirkulasi, perubahan sistem respirasi, perubahan sistem pencernaan, perubahan sistem kardiovaskuler, perubahan traktus urinarius, perubahan integumen (Angriani, 2009).
Dalam kehamilan selalu terjadi perubahan-perubahan dalam sistem kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas fisiologik. Perubahan-perubahan tersebut diakibatkan karena (hidremia) dalam kehamilan yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya antara 32 dan 36 minggu, karena uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorongdiafragma ke kiri, ke atas, dan ke depan, sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran. Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan tersebut di atas. Dari
uraian di atas mudah dapat dipahami bahwa penyakit jantung menjadi lebih berat karena kehamilan, bahkan dapat terjadi dekompensasi kordis (Prawirohardjo, 2007).
Banyak perubahan fisiologis pada kehamilan normal menyebabkan diagnosis penyakit jantung menjadi lebih sulit. Pada kehamilan normal sering dijumpai jantung sistolik fungsional (Hartanto, 2005).
B. Penyakit Jantung (Kardiovaskuler) 1. Pengertian
Sistem Kardiovaskuler (kumpulan fungsi) tubuh yang bertugas menyuplai (mengirim dan atau memenuhi kebutuhan) darah pada seluruh jaringan tubuh untuk kepentingan metabolisme sel-sel menarik kembali darah ke jantung untuk selanjutnya membebaskan bahan sisa metabolisme. Sistem kardiovaskuler mengedarkan darah dari jantung ke seluruh tubuh (FK UNDIP, 2005).
Penyakit jantung (heart disease) sering digunakan untuk menerangkan sebuah penyakit pembuluh darah jantung. Pembuluh-pembuluh darah itu, yang disebut arteri koroner, menyuplai otot jantung dengan oksigen dan berbagai zat gizi yang sangat penting. Jika aliran darah melalui pembuluh-pembuluh ini terganggu atau terhambat, kerusakan yang parah atau kematian terhadap otot jantung seringkali terjadi (Sunarni,2005).
2. Fakta-fakta mengenai penyakit jantung
Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di dunia, tercatat 15 juta orang meninggal akibat penyakit ini atau sama dengan 30% dari total kematian di seluruh dunia. Menurut Word Health Report
1997 (WHO), lebih dari 15 juta orang di dunia meninggal karena penyakit sirkulasi, yaitu 7,2 juta karena penyakit jantung koroner, 4,6 juta orang karena stroke, 500 ribu karena demam rematik dan penyakit jantung rematik dan 3 juta karena penyakit lainnya (Mangoenprasodjo, 2004). 3. Macam-macam penyakit jantung
Macam-macam penyakit jantung yang diuraikan oleh Sunarni (2005) :
a. Angina
Angina merupakan rasa sakit seperti diremas-remas atau tekanan dalam dada yang disebabkan oleh pasokan oksigen yang tidak memadai bagi otot jantung. Biasanya rasa nyeri tersebut berlangsung hanya satu hingga 20 menit saja. Angina hampir selalu disebabkan oleh aterosklerosis, pembentukan plak yang mengandung kolesterol, yang terus menyempit dan akhirnya menghalangi pembuluh darah memasok jantung–arteri koroner. Angina merupakan kondisi serius yang membutuhkan pengawasan medis yang ketat. Jika ada hambatan yang cukup besar terhadap arteri koroner, terapi shelation (pelebaran) mungkin merupakan langkah yang tepat.
b. Aritmia Kardiak
Banyak gangguan ritme jantung berkaitan dengan ketidakcukupan kadar magnesium dalam otot jantung. Magnesium pertama kali terbukti bernilai sekali untuk menyembuhkan aritmia kardiak. Ada banyak sekali kajian klinis yang memperlihatkan bahwa magnesium bermanfaat sekali untuk mengatasi banyak tipe aritmia termasuk fibrilasi arteri, kontraksi ventrikuler dini, takikardia ventrikuler dan aritmia ventrikuler yang serius.
c. Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung kongestif mengacu pada ketidakmampuan jantung untuk memompa darah secara efektif.Gagal jantung kongestif paling sering terjadi karena berbagai efek jangka panjang tekanan darah tinggi, gangguan katup jantung atau kardiomiopati. Secara khusus gagal jantung kongestif selalu ditandai dengan status penipisan cadangan energi dan banyak pasien gagal jantung kongestif mengalami kekurangan magnesium. Disamping memberikan manfaatnya sendiri terhadap gagal jantung kongestif, suplementasi magnesium juga mencegah menipisnya cadangan magnesium yang disebabkan oleh terapi obat-obat konvensional untuk gagal jantung kongestif–digitalis, diuretik dan vasodilasator. Suplementasi magnesium terbukti dapat memberikan efek positif pada pasien gagal jantung kongestif yang menerima terapi obat-obat konvensional meskipun kadar magnesium darahnya normal.
d. Kardiomiopati
Kardiomiopati mengacu pada setiap penyakit otot jantung yang menyebabkan pengurangan kekuatan kontraksi jantung dan penurunan efisiensi sirkulasi darah sebagai akibatnya. Kardiomiopati mungkin disebabkan karena virus, gangguan metabolik, gizi buruk, keracunan, penurunan kekebalan, penyakit degeneratif, faktor genetik atau penyebab yang belum diketahui. Beberapa kajian menunjukan bahwa suplementasi magnesium dapat menghasilkan perbaikan fungsi jantung pada para pasien yang mengalami berbagai macam kardiomiopati. Yang lebih mengesankan adalah penelitian dengan menggunakan koenzim Q10. Apapun penyebabnya, kekurangan koenzim Q10 ditemukan dalam darah dan jaringan mikokardial sebagian besar pasien penderita kardiomiopati. Beberapa kajian terhadap para pasien yang mengalami berbagai macam kardiomiopati menunjukan manfaat yang cukup besar dengan suplementasi koenzim Q10. Dari 80 pasien yang dirawat, 89% mengalami perbaikan meskipun terus menggunakan koenzim Q10.
e. Prolaps Katup Mitral
Prolaps katup mitral mengacu pada hilangnya kesehatan atau ketidaknormalan katup mitral jantung yang menyebabkan kabocoran katup dan menyebabkan desiran jantung yang dapat didengar dengan stetoskop. Penelitian menunjukan bahwa 85% pasien penderita prolaps katup mitral mengalami kekurangan magnesium secara kronis.
Koenzim Q10 juga terbukti sangat bermanfaat dalam kasus prolaps katup mitral simptomatik. Fungsi jantung menjadi normal pada tujuh dari para pasien yang dirawat dengan koenzim Q10.
C. Kehamilan dengan Jantung
1. Definisi Kehamilan Penyakit Jantung
Penyakit jantung telah menjadi salah satu penyebab utama kematian wanita usia subur dalam dekade terakhir. Etiologinya berubah, karena kebanyakan wanita hamil yang memiliki masalah jantung kini memiliki kelainan jantung konginetal. Penyakit jantung yang terjadi akibat pewarisan genetik dan gaya hidup, seperti penyakit arteri koroner, kini prevalensinya meningkat pada wanita usia reproduktif, kemungkinan akibat perubahan gaya hidup (Nuning, 2009).
Selama kehamilan curah jantung (cardiac output) meningkat sebesar 30 sampai 50 persen. Peningkatan curah jantung menjadi maksimun pada pertengahan kehamilan. Curah jantung dalam posisi terbaring lateral meningkat 43 persen akibat meningkatnya frekuensi nadi. Wanita dengan disfungsi jantung yang parah mungkin mengalami perburukan gagal jantung (Hartanto, 2005).
Insiden penyakit jantung terdapat pada 1% kelahiran hidup. Dalam kurun waktu satu tahun terdapat 2500 orang dewasa yang mengalami penyakit jantung kongenital. Pada ibu hamil yang mengalami penyakit jantung kongenital sebesar 0,8%. (Angelina dkk, 2011).
Penyakit jantung serius dalam kehamilan relatif jarang terjadi, hanya sekitar 1%, tetapi sangat bermakna dalam hal morbiditas dan mortalitas maternal dan janin. Terdapat dua perubahan fisiologis utama pada sistem kardiovaskuler dalam kehamilan yang berdampak serius pada wanita yang memiliki penyakit sebelumnya. Perubahan fisiologis yang pertama yaitu, peningkatan curah jantung sebesar 20% pada minggu ke-8 dan hingga 50% pada akhir trimester kedua kehamilan. Perubahan fisiologis yang kedua yaitu, peningkatan curah jantung lebih lanjut selama persalinan adalah 15% pada kala satu dan 50% pada kala dua akibat nyeri dan aktivitas uterus, serta 60-80% segera setelah kehamilan karena vena kava tidak lagi mengalami kompresi dan autoinfusi (Billington, 2010).
Insiden penyakit jantung rheumatik (Rheumatik Heart Disease
[RHD]) di negara barat telah mengalami penurunan drastis, tetapi penyakit ini masih menjadi penyakit jantung yang paling banyak terjadi di negara berkembang. Penyakit ini biasanya bersifat asimptomatik dan sering kali baru terdiagnosis pada kehamilan (Chandralela,2009).
2. Pengaruh Penyakit Jantung dalam Kehamilan
Kehamilan yang disertai penyakit jantung selalu saling mempengaruhi karena kehamilan memberatkan penyakit jantung dan penyakit jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin. Untuk mempertahankan curah jantung yang efektif, jantung memerlukan pasokan oksigen yang baik untuk memberikan energi yang cukup untuk miokardium sehingga kontraksi jantung efektif. Pada
kehamilan, peningkatan frekuensi denyut jantung meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium, yang mungkin signifikan pada wanita hamil penderita penyakit jantung (Tomlinson, 2006).
Dapat dipahami bahwa kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung. Kehamilan sangat berpengaruh terhadap penyakit jantung. Perubahan volume darah yang terjadi pada penderita penyakit jantung merupakan hasil dari proses adaptasi sebagai upaya kompensasi untuk mengatasi kelainan yang ada. Saat-saat yang berbahaya bagi ibu hamil dengan penyakit jantung, yaitu :
a. Kehamilan 32-36 minggu apabila hipervolemia mencapai puncaknya b. Partus kala II apabila wanita mengerahkan tenaga untuk meneran c. Masa pospartum, karena dengan lahirnya plasenta anastomosis.
Ateri-vena hilang dan darah yang seharusnya masuk ke ruang intervilus sekarang masuk ke dalam sirkulasi besar.
Dalam ketiga hal tersebut diatas jantung harus bekerja lebih berat. Apabila tenaga cadangan jantung dilampaui, maka terjadi dekompensasi kordis, jantung tidak sanggup lagi menunaikan tugasnya (Prawirohardjo, 2007).
Tenaga kesehatan harus waspada pada gejala dekompensasi saat output jantung mencapai puncak (20-24 minggu kehamilan, sebelum hamil, saat hamil, akan melahirkan dan waktu melahirkan. Gejala dan tanda dekompensasi jantung dan gagal jantung kongestif menurut Varney (2004) :
a. Suara paru-paru abnormal, dengan atau tanpa batuk, masih berbunyi abnormal saat wanita dengan gagal jantung kongestif mengambil nafas dalam 2 atau 3 kali
b. Peningkatan ketidakmampuan melakukan aktivitas normal
c. Peningkatan kesulitan bernafas (dyspnea) saat menggunakan tenaga berlebihan (berbeda dari normal dyspnea yang terjadi saat kehamilan akibat hiperventilasi karena peningkatan progesteron)
d. Hemoptysis e. Sianosis
f. Edema pada bagian bawah kaki dan tangan (berbeda dari normal
“dependent edema” saat kehamilan).
Dekompensasi kordis biasanya terjadi perlahan-lahan dan dapat dikenal apabila perhatian secara terus menerus ditujukan kepada beberapa gejala tertentu. Apabila timbul gejala-gejala dekompensasi kordis, wanita harus segera dirawat dan digolongkan ke dalam kelas satu tingkat lebih tinggi. Penderita harus istirahat baring dan diberi pengobatan dengan digitalis (Prawirohardjo, 2007).
3. Diagnosis Penyakit Jantung yang Menyertai Kehamilan
Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa penderita penyakit jantung baik sejak masa sebelum hamil maupun dalam kehamilan yang terdahulu. Diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan menurut Burwell dan Metcalfe :
b. Pembesaran jantung yang jelas c. Bising jantung yang nyaring d. Aritmia yang berat
Penyakit jantung yang berat tidak sulit untuk dikenal. Akan tetapi, karena diagnosis penyakit jantung yang menyertai kehamilanlebih sulit untuk terdiagnosis, maka jika terdapat kemungkinan penyakit jantung harus meminta pendapat seorang dokter yang lebih ahli (Prawirohardjo, 2007).
Sebagian besar pemeriksaan diagnostik bersifat non-invasif dan dapat dilakukan dengan aman pada wanita hamil. Pada sebagian besar kasus, pemeriksaan konvensional termasuk elektrokardiografi, ekokardiografi, dan radiografi toraks akan memberikan data yang diperlukan. Pada kasus yang indikasinya jelas, semua resiko teoritis yang minimal akan dikalahkan oleh manfaat yang akan diperoleh oleh ibu (Hartanto, 2005).
4. Klasifikasi Penyakit Jantung dalam Kehamilan
New York Heart Association (NYHA) mengklasifikasikan
penyakit jantung menurut gejala :
Kelas I :Pasien yang aktivitas fisiknya tidak terganggu oleh penyakit jantung. Aktivitas biasa tidak menimbulkan gejala seperti keletihan, palpitasi, dyspnea, dan angina.
Kelas II :Pasien yang mengalami sedikit kerterbatasan dalam aktivitas fisik akibat penyakit jantung. Pasien merasa
nyaman saat istirahat, tetapiaktivitas fisik biasa akan memicu timbulnya gejala.
Kelas III :Pasien yang mengalami keterbatasan fisik secara bermakna akibat penyakit jantung. Pasien merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas fisik yang lebih sedikit dari biasa akan memicu timbulnya gejala.
Kelas IV :Pasien yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa disertai rasa nyeri secara fisik akibat penyakit jantung. Gejala dapat dirasakan bahkan pada saat istirahat dan ketidaknyamanan tersebut meningkat jika melakukan aktivitas fisik apapun.
NYHA menyatakan rentang mortalitas maternal dari 0,4% pada klasifikasi hingga 6,8% pada kelas III dan IV, dan mortalitas janin dari 0% pada kelas I hingga 30% pada kelas IV. Terbukti bahwa kelas III-IV menyebabkan mortalitas dan morbiditas maternal (Nuning, 2009).
5. Tanda dan Gejala Penyakit Jantung yang menyertai Kehamilan
Tanda penyakit jantung yang menyertai kehamilan menurut Nuning (2009):
a. Bising jantung, baik baru atau sudah ada sebelumnya, perubahan intensitas (misalnya bising pada regurgitasi aorta dan mitral menurun ketika bising pada stenosis aorta dan mitral mengeras)
b. Distensi vena (vena leher) c. Perubahan bunyi jantung
d. Disritmia yang menetap e. Jari tabuh (clubbing)
Gejala penyakit jantung yang menyertai kehamilan : a. Cepat merasa lelah
b. Jantungnya berdebar-debar (palpitasi), nyeri dada terutama saat beraktivitas fisik
c. Edema tungkai atau terasa berat saat kehamilan muda
d. Mengeluh tentang bertambah besarnya rahim yang tidak sesuai kehamilan
e. Sesak nafas saat istirahat, sesak nafas hebat atau merasa ingin pingsan saat beraktivitas fisik
f. Kesulitan bernafas saat tidur telentang (ortopnea) atau saat malam hari (paroxysmal nocturnal dyspnea)
g. Batuk darah (hemoptisis)
6. Komplikasi pada kehamilan dengan penyakit jantung
Selama kehamilan, penurunan resistensi vaskular sistemik dan peningkatan curah jantung memperparah sianosis dan hipoksia yang sudah terjadi. Komplikasi ibu umumnya bergantung pada klasifikasi fungsional pada ibu (klasifikasi NYHA). Kelas I-II memiliki angka mortalitas ibu <1%. Sementara kelas III-IV memiliki angka mortalitas ibu 7% atau lebih. Komplikasi juga meliputi : 1) dekompensasi kordis, 2) IUGR (Intrauterin
abortus, 5) prematuritas, 6) dismaturitas, 7) BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) (Angelina dkk, 2011).
a. Dekompensasi Kordis
Dalam kehamilan prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan pula sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Kita harus waspada dalam mebuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan. Jadi hendaknya jangan kita membuat diagnosis penyakit jantung pada wanita yang tidak menderitanya, dan sebaiknya penyakit jantung yang ada jangan sampai tidak dikenal. Dari uraian di atas, dapat dipahami bahwa penyakit jantung menjadi lebih berat pada kehamilan bahkan dapat terjadi dekompensasi kordis. Apabila tenaga cadangan jantung dilampaui, maka tejadi dekompensasi kordis (jantung tidak dapat lagi menunaikan tugasnya) (Prawirohardjo, 2008).
b. IUGR
Setiap ibu memerlukan penatalaksanaan sesuai dengan status anatomis dan fungsionilnya. Kerjasama yang erat antara dokter kardiologi dan dokter obstetri merupakan hal yang penting. Pada kasus kehamilan dengan penyakit jantung, kemungkinan terjadi IUGR pada bayi. Penatalaksanaan antenatal pertama yang disertai dengan pengkajian riwayat dengan cermat dan rujukan yang bersifat segera ke klinik pengobatan ibu. Kemudian bekerjasama dengan
dokter kardiolog tersier. Penting juga untuk persiapan orang tua untuk kasus bayi yang mengalami IUGR (Angelina, 2011).
c. IUFD
Penyakit jantung memberi pengaruh tidak baik kepada kehamilan dan janin dalam kandungan. Apabila ibu menderita hipoksia dan sianosis, hasil konsepsi dapat menderita pula dan mati. Selain itu, janin dapat menderita hipoksia dan gawat janin dalam persalinan, sehingga neonatus lahir mati atau dengan nilai APGAR rendah. Pemeriksaan antenatal yang disertai dengan pengkajian riwayat dengan cermat dan rujukan yang bersifat segera ke klinik pengobatan, kemudian bekerjasama dengan dokter kardiolog tersier (Prawiroharjo, 2008) (Angelina dkk, 2011).
d. Abortus
Abortus pada kehamilan dengan penyakit jantung dapat terjadi apabila ibu (penderita) menderita hipoksia dan sianosis. Pemeriksaan antenatal yang disertai dengan pengkajian riwayat dengan cermat dan rujukan yang bersifat segera ke klinik pengobatan, kemudian bekerjasama dengan dokter kardiolog tersier (Angelina dkk, 2011). e. Prematuritas
Secara klinis tampak bahwa makin meningkat kelas fungsional penyakit jantung yang diderita, maka volume plasma cenderung lebih rendah. Ditemukan komplikasi prematuritas pada penderita penyakit jantung dalam kehamilan. Penatalaksanaan dari tim
multidisipliner dibutuhkan dipusat spesialis yang merawat kehamilan yang beresiko tinggi pada jantung (Angelina dkk, 2011).
f. Dismaturitas
Penyakit jantung berpengaruh tidak baik bagi kehamilan, dan janin dalam kandungan. Apabila ibu menderita hipoksia dan sianosis, hasil konsepsi dapat menderita pula dan mati, yang kemudian dapat disusul pula dengan abortus. Apabila konseptus dapat hidup terus, anak dapat lahir cukup bulan akan tetapi dengan berat badan rendah (dismaturitas). Perlu penatalaksanaan dari tim multidisipliner dibutuhkan di pusat spesialis yang merawat kehamilan yang berisiko tinggi pada jantung (Prawirohardjo, 2008).
g. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)
Ditemukan komplikasi BBLR pada kehamilan dengan penyakit jantung. Perlu penatalaksanaan dari tim multidisipliner dibutuhkan di pusat spesialis yang merawat kehamilan yang beresiko tinggi pada jantung (Prawirohardjo, 2008).
7. Penatalaksanaan penyakit jantung yang menyertai kehamilan
Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog, banyak ditentukan oleh kemampuan fungsionil jantungnya. Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada derajat fungsionilnya, dan ini harus ditentukan pada setiap kunjungan periksa hamil. Berikut penatalaksanaan penyakit jantung dalam
kehamilan tergantung pada derajat fungsionilnya menurut Prawirohardjo (2007) :
Kelas I :
Tidak ada pengobatan tambahan yang dibutuhkan. Kelas II :
Umumnya penderita pada keadaan ini tidak membutuhkan pengobatan tambahan, tetapi mereka harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada kehamilan usia 28-32 minggu. Bila kondisi sosial tidak menguntungkan atau terdapat tanda-tanda perburukan dari jantung, maka penderita harus dirawat.
Kelas III :
Yang terbaik bagi penderita dalam keadaan seperti ini adalah dirawat di rumah sakit selama hamil, terutama pada usia kehamilan 28 minggu. Biasanya dibutuhkan pemberian diuretika.
Kelas IV :
Penderita dalam keadaan seperti ini memiliki resiko yang besar dan harus dirawat di rumah sakit selama kehamilannya.
Pada penderita kelas I dan terbanyak penderita kelas II dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan per vaginam. Selama kehamilan, persalinan dan nifas penderita harus dalam pengawasan yang ketat. Penderita harus tidur malam cukup sekurang-kurangnya 8-10 jam, istirahat baring, diit rendah garam dan tinggi protein, pembatasan masuknya cairan, dan sebaiknya penderita dirawat 1 minggu sebelum
perkiraan lahir. Penderita dalam kelas III dan IV tidak boleh hamil karena bahaya terlampau besar. Apabila penderita hamil, maka pada kehamilan kurang dari 12 minggu, abortus terapeutik perlu dipertimbangkan. Pada kehamilan yang berjalan terus, untuk mencegah timbulnya dekompensasi, sebaiknya penderita harus berbaring terus selama kehamilan dan nifas. Laktasi dilarang bagi penderita dalam kelas III dan IV.
Tata laksana atau manajemen kehamilan pada perempuan dengan penyakit jantung adalah upaya tim. Yang terbaik adalah pelaksanaan antenataldengan kerja sama yang baik antara spesialis obstetri, kardiologis, nutrisionis. Manajemen persalinan baik normal maupun seksio sesarea dalam anestesi regional ataupun umum merupakan keadaan yang membahayakan baik bagi ibu hamil dengan penyakit jantung maupun bagi janinnya. Idealnya penilaian penyakit jantung dalam kehamilan dilaksanakan sebelum terjadi konsepsi dan harus mencakup pemeriksaan kardiologi lengkap, termasuk ekokardiografi (Prawirohardjo, 2008).
Pada penderita penyakit jantung, dalam kala persalinan diperlukan pengawasan khusus dan sedapat-dapatnya diusahakan partus pervaginam. Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Pemberian sedasi dan derivat morfin dapat menguntungkan ibu. Pendekatan secara psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa aman mempunyai pengaruh yang sangat baik. Wanita ditidurkan setengah duduk. Untuk mencegah timbulnya dekompensasi kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan
khusus. Dalam kala II, apabila tidak timbul gejala-gejala dekompensasi, anak boleh lahir spontan, hanya ibu sedapat-dapatnya dilarang meneran. Apabila janin belum lahir setelah persalinan kala II berlangsung 20 menit atau ibu tidak dapat dilarang meneran kuat, maka sebaiknya persalinan diakhiri dengan forceps atau ekstraktor vakum. Pada masa nifas, sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit sekurang-kurangnya 14 hari setelah melahirkan, istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap, menghindari infeksi, serta laktasi diperbolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik (Prawirohardjo, 2007).
8. Pathway
Wanita dengan Penyakit Jantung Faktor Predisposisi :
a. Kelainan jantung konginetal
b. Perubahan hemodinamik pada kehamilan c. Penyakit jantung koroner
d. Bertambahnya volume darah selama kehamilan pada penderita penyakit jantung
e. Penyakit jantung f. Perubahan gaya hidup
Tanda dan Gejala :
a.Nyeri dada terutama saat beraktivitas fisik b.Jantung berdebar-debar
c. Bising jantung yang nyaring d.Pembesaran jantung yang jelas e. Edema pada bagian kaki dan tangan f. Cepat merasa lelah
g.Jari tabuh h.Dyspnea i. Hemoptysis Diagnosa :
Kehamilan dengan Penyakit Jantung
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Dekompensasi Kordis IUFD Abortus
a. Tidur malam cukup (8-10 jam)
b. Tirah baring
c. Diit rendah garam, tinggi protein
d. Pembatasan masuknya cairan
e. Dirawat 1 minggu sebelum HPL
IUGR
a. Pemeriksaan antenatal pertama yang disertai dengan pengkajian riwayat dengan cermat
b. Rujukan yang bersifat segera ke klinik pengobatan ibu
c. Kerja sama dengan dokter kardiolog tersier
Prematuritas Dismaturitas
BBLR
Penatalaksanaan dari tim multidisipliner dibutuhkan di pusat spesialis kehamilan yang berisiko tinggi pada jantung
Hamil Tidak boleh hamil Berbaring terus selama kehamilan dan nifas untuk mencegah timbulnya dekompensasi Abortus Terapeutik a. Pengawasan ketat
b. Tidur malam cukup (8-10 jam) c. Tirah baring
d. Diit rendah garam, tinggi protein e. Pembatasan masuknya cairan f. Dirawat 1 minggu sebelum HPL
Dekompensasi Kordis Persalinan
a. Pemberian sedasi dan analgesi dengan derivat morfin
b. Pendekatan psikologis agar ibu tenang
c. Ditidurkan setengah duduk d. Pengawasan khusus
Tidak Berhasil : Dekompensasi
Kordis Berhasil Peringan kala II: a. Forseps b. Akstraktor
vakum
Nifas
a. Istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap
b. Menghindari infeksi
c. Dirawat di rumah sakit (sekurang-kurangnya 14 hari post partum) d. Laktasi diperbolehkan bagi
wanitayang sanggup secara fisik Bagan 2.1 Sumber : Prawirohardjo (2008) Angelina dkk, (2011) Hamil Komplikasi Abortus Terapeutik
D. TEORI MANAJEMEN KEBIDANAN 1. Pengertian Asuhan Kebidanan
Asuhan Kebidanan adalah aktivitas atau intervensi yang dilaksanakan oleh bidan kepada klien, yang mempunyai kebutuhan atau permasalahan, khususnya dalam KIA atau KB.
Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan dan tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan atau masalah bidan meliputi masa kehamilan, persalinan,nifas, bayi, dan keluarga berencana termasuk kesehatan reproduksi perempuan serta pelayanan kesehatan masyarakat
2. Pendekatan dalam Praktik Kebidanan
Tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan dituntut mampu memberikan pelayanan kesehatan, dituntut mampu memberikan pelayanan yang bermutu sesuai standar dan berdasarkan kebutuhan atau permasalahan klien. Untuk terwujudnya pelayanan di atas, WHO menganjurkan agar setiap tenaga kesehatan, termasuk bidan melakukan pengambilan keputusan klinis dengan benar dan tepat. Bidan yang melakukan praktik kebidanan berarti menerapkan ilmu kebidanan dalam memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen kebidanan. Tindakan bidan harus berdasarkan prioritas dan bersifat antisipasif, segera, serta dapat merencanakan tindakan lainnya secara keseluruhan. Pengambilan keputusan klinis dengan menggunakan manajemen asuhan kebidanan
akan membuat bidan mampu menangani segala kasus yang sifatnya
emergensi maupun bukan sehingga akan mengurangi keterlambatan
tindakan yang diberikan (Sari, 2012).
Bidan yang melakukan praktik kebidanan berarti menerapkan ilmu kebidanan dalam memberikan pelayanan atau asuhan kepada klien dengan pendekatan manajemen kebidanan. Bidan juga harus segera bertindak untuk menyelesaikan masalah tertentu dan mingkin juga melakukan kolaborasi, konsultasi bahkan segera merujuk klien (Isnawan dkk, 2008).
3. Pengertian Manejemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997). Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Mustika, 2005). Proses manajemen ini terdiri dari 7 langkah berurutan dimana disetiap langkah disempurnakan secara periodik, proses ini dimulai dari pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi.Dengan adanya proses manajemen asuhan kebidanan ini maka mudah kita dapat mengenali dan mengidentifikasi
masalah selanjutnya, merencanakan dan melaksanakan suatu asuhan yang aman dan efektif (Sari, 2012).
4. Proses Manajemen Asuhan Kebidanan Menurut Varneys Midwivery, 1997
Varney berpendapat bahwa dalam melakukan manajemen kebidanan, bidan harus memiliki kemampuan berpikir secara kritis untuk menegakkan diagnosa atau masalah kebidanan potensial. Selain itu, diperlukan juga kemampuan kolaborasi atau kerjasama. Hal ini dapat digunakan sebagai dasar dalam perencanaan kebidanan selanjutnya (Sari, 2012).
Proses manajemen terdiri dari tujuh langkah. Tujuh langkah manajemen asuhan kebidanan menurut Varney (1997) sebagai berikut :
a.Langkah I (pertama) : Pengumpulan Data Dasar
Merupakan awal yang akan menentukan langkah berikutnya. Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi tentang klien. Pengumpulan data mengenai seseorang tidak akan selesai jika setiap informasi yang dapat diperoleh hendak dikumpulkan . Maka dari itu sebelumnya harus mempertanyakan : data apa yang cocok untuk situasi kesehatan seseorang pada saat bersangkutan. Data yang tepat adalah data yang relefan dengan situasi yang sedang ditinjau (Isnawan dkk, 2008).
Pengumpulan data dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus-menerus selama proses asuhan kebidanan
berlangsung. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber, baik sumber primer (pasien) maupun sumber sekunder (anggota keluarga atau tenaga kesehatan lain). Teknik mengumpulkan data ada 3, yaitu observasi (melalui panca indera), wawancara (tanya jawab), dan pemeriksaan (memakai instrumen). Data diklasifikasikan menjadi dua, yaitu data subyektif dan data obyektif (Sari, 2012).
Observasi adalah pengumpulan data melalui indera : penglihatan (perilaku, tanda fisik, kecacatan, ekspresi wajah), pendengaran (bunyi batuk, bunyi nafas), penciuman (bau nafas, bau luka), perabaan (suhu, nadi). Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan pada pertemuan tatap muka. Pe,eriksaan dilakukan dengan memakai instrumen atau alat pengukur. Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, kuantitas b.Langkah II (kedua) : Interpretasi Data Dasar
Dilakukan dengan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atau melalui data-data yang dikumpulkan. Data yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik (Isnawan, 2008).
Masalah adalah kesenjangan yang diharapkan dengan fakta atau kenyataan. Seperti contoh masalah yang menyertai diagnosa, seperti diagnosa kemungkinan perempuan hamil maka masalah
yang berhubungan adalah mungkin perempuan hamil itu masuk trimester III. Masalah yang kemungkinan dapat muncul adalah takut untuk menghadapi proses persalinan dan melahirkan. Perasaan takut tidak masuk dalam “diagnosa nomenklatur” tetapi tetap akan menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk mengurangi rasa sakit (Sari, 2012).
c.Langkah III (ketiga) : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial
Langkah ini dilakukan untuk mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial yang lain berdasarkan beberapa masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi yang cukup dan apabila memungkinkan dilakukan proses pencegahan atau dalam kondisi tertentu pasien membutuhkan tindakan segera (Sari, 2012).
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi (Isnawan dkk, 2008). d.Langkah IV (keempat) : Mengidentifikasi dan Menetapkan
Tahap ini dilakukan oleh bidan dengan melakukan identifikasi dan menetapkan beberapa kebutuhan setelah diagnosa dan masalah ditegakkan. Kegiatan bidan dalam tahap ini adalah konsultasi, kolaborasi dan melakukan rujukan (Sari, 2012).
Beberapa data menunjukan situasi emergensi dimana bidan perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa data menunjukan situasi yang memerlukan tindakan segera sementara menunggu instruksi dokter. Mungkin kita juga memerlukan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi setiap pasien untuk menentukan asuhan pasien yangpaling tepat. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan (Isnawan dkk, 2008).
e.Langkah V (kelima) : Perencanaan Asuhan secara Menyeluruh Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan perencanaan secara menyeluruh terhadap masalah dan diagnosa yang ada. Dalam proses perencanaan secara menyeluruh juga dilakukan identifikasi beberapa data yang tidak lengkap agar pelaksanaan secara menyeluruh dapat teratasi (Sari, 2012).
Semua keputusan yang dibuat dalam merencanakan suatu asuhan yang komprehensif harus merefleksikan alasan yang benar, berlandaskan pengetahuan, teori yang berkaitan dan up to date serta divalidasikan dengan asumsi dari perilaku pasien yang tidak
divalidasikan, pengetahuan teoritis yang salah atau tidak memadai, atau data dasar yang tidak lengkap adalah yang tidak sah akan menghasilkan asuhan pasien yang tidak lengkap dan mungkin juga tidak aman(Isnawan dkk, 2008).
Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien agar dapat dilaksanakan asuhan kebidanan secara efektif, karena pada akhirnya perempuan itulah yang akan melaksanakan rencana itu atau tidak. Semua asuhan yang dikembangkan secara menyeluruh harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date
serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan oleh klien (Sari, 2012).
Perencanaan supaya terarah, dibuat pola pikir dengan langkah sebagai berikut : tentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan yang berisi tentang sasaran atau target dan hasil yang akan dicapai, selanjutnya ditentukan rencana tindakan sesuai dengan masalah atau diagnosa dan tujuan yang akan dicapai (Isnawan dkk, 2008).
f. Langkah VI (keenam) : Pelaksanaan Perencanaan
Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan
lainnya. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (memastikan langkah tersebut benar-benar terlaksana). Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter dan keterlibatannya dalam manajemen asuhan bagi pasien yang mengalami komplikasi, bidan juga bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan (Isnawan dkk, 2008).
Tahap ini merupakan tahap pelaksanaan dari semua rencana asuhan sebelumnya, baik terhadap masalah pasien maupun diagnosa yang ditegakkan. Bidan bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh (Sari, 2012).
g.Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi
Merupakan tahap terakhir dalam manajemen kebidanan, yakni dengan melakukan evaluasi dari perencanaan maupun pelaksanaan yang dilakukan oleh bidan. Evaluasi sebagai bagian dari pelayanan secara komprehensif dan selalu berubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien. Evaluasi efektif dari asuhan yang telah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bangtuan apakah telah terpenuhi sesuai dengan apa yang diidentifikasi dalam masalah dan diagnosa rencana tersebut bisa dianggap efektif jika
memang efektif pelaksanaanya, ada kemungkinan bahwa sebagian besar tersebut telah efektif. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebaian belum efektif (Sari, 2012).
Manajemen kebidana ini merupakan suatu kontinum, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifiksai mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan berikutnya (Isnawan dkk, 2008).
E. Teori Hukum Kewenangan Bidan
Berdasarkan kewenangan dan ruang lingkup bidan menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/ Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan dimiliki bidan di atas, bidan tidak diberikan wewenang untuk menangani kehamilan patologi khususnya kehamilan patologi dengan penyakit jantung. Bidan berkewenangan melakukan penanganan kegawatdaruratan , dilanjutkan dengan perujukan, penyuluhan dan konseling. Berdasarkan kewenangan dan ruang lingkup bidan menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 mengenai kehamilan patologi khususnya kehamilan patologi dengan penyakit jantung bidan dapat berkolaborasi dengan dokter kardiologis, nutrisionis untuk penanganan kehamilan patologi khususnya kehamilan patologi dengan penyakit jantung.
