UNIT PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD) KRISIS HIPERTENSI No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/ No. Revisi: 000 Halaman: 1/3. Tahun Terbit: 2017

(1)

RSUD S. K LERIK Jl. Timor Raya No.134 Pasir Panjang-Kupang

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) Direktur RSUD Kota KupangDisahkan oleh :

dr. MARSIANA Y. HALEK Pembina (IV/a) NIP. 19770712 200112 2 003 KRISIS HIPERTENSI No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-07 No. Revisi: 000 Halaman: 1/3 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 PENGERTIAN

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis di mana tekanan darah menjadi sangat tinggi (sistole > 180 mmhg dan diastole < 120 mmhg ) pada penderita hipertensi, yang membutuhkan penanggulangan segera.

PATOFISIOLOGI

Kehamilan, Kelainan ginjal, obat- obatan Penderita Hipertensi tdk minum obat teratur,

Hipertensi Berat

Kerusakan Vaskular Pembuluh Darah Perubahan Struktur Penyumbatan Pembuluh darah

Vasokonstriksi Gangguan Sirkulasi

Otak Pembuluh Darah

Resistensi Suplai O2 Otak < Koroner Pembuluh darah Sinkop

Penurunan Curah Jantung Nyeri akut

Intoleransi Aktivitas Perfusi perifer

tidak efektif Ggn Pola tidur

(2)

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) KRISIS HIPERTENSI No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-07 No. Revisi: 000 Halaman: 2/3 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian 1. Data Fokus

a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.

b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. c. Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.

d. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ).

e. Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ) f. Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif

dan oedem paru, nyeri dada ).

g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis. h. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.

i. Sakit kepala hebat j. Nyeri dada k. Pingsan l. Tachikardia > 100/menit m.Tachipnoe > 20/menit n. Muka pucat 2. Pemeriksaan penunjang

a. Darah; rutin, BUN, creatinine, elektrolit KGD b. Urine; Urenelisa dan kultur urine

c. EKG; 12 lead, melihat tanda iskemik

d. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana)

e. Pemeriksaan lanjut (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama)

 Sangkaan kelainan renal: IVP Renald Angiograph , biopsy renal (kasus tertentu)

 Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: spinal tab, CT Scan

DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier Nursing Diagnostik Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,

Jakarta

Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan

(3)

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANG PADA KRISIS HIPERTENSI

Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :

No. CM : Nama Primery Nurse :

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d. mengeluh nyeri, sakit kepala, pusing, rasa berat di tengkuk, sulit tidur.

Nyeri atau sakit kepala hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam.

Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala :  Pasien tampak rileks.  TTV dalam batas normal; TD: 120/80mmHg, N: 60-100 x/menit, RR: 16-20x/menit  Skala nyeri 1-3

1) Pertahankan tirah baring selama fase akut.

2) Ajarkan tekhnik relaksasi.

3) Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat BAB.

4) Batasi Aktivitas mobilisasi pasien. 5) Kolaborasi dokter dengan

pemberian analgesik dan anti hipertensi.

2. Perfusi perifer tidak Tidak terjadi  TD dalam batas 1) Pertahankan tirah baring.

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) KRISIS HIPERTENSI No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-07 No. Revisi: 000 Halaman: 3/3

(4)

No

efektif b.d. kurangnya suplai oksigen ke otpeningkatan tekanan darah d.d nadi perifer menurun, akral teraba dingin. perubahan perfusi jaringan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam. normal : 120/80 mmHg

 tidak ada keluhan pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.

 Haluaran urin 30 ml/ menit.

 Tidak terjadi Sinkop

2) Tinggikan kepala tempat tidur. 3) Ambulasi sesuai kemampuan;

hindari kelelahan.

4) Ukur masukan dan pengeluaran. 5) Observasi TTV setiap 30 menit. 6) Kolaborasi medik untuk therapy

cairan, obat-obatan dan oksigen 7) Pantau elektrolit, BUN, kreatinin

sesuai program. 3. Intoleransi aktifitas b.d penurunan curah jantung d.d. cepat lelah, pusing,pucat.. Tidak terjadi intoleransi aktifitas setelah dilakukan tindakan keperawatan selam a 2 x 24 jam.

Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

1) Pertahankan tirah baring selama fase akut.

2) Jelaskan kepada pasien tentang pentingnnya menghemat energi 3) Bantu pasien dalam mobilisasi 4) Libatkan keluarga dalam mobilisasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien. 5) Monitor adanya diaforesis, pusing 6) Observasi TTV tiap 4 jam.

7) Berikan jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat yang tidak terganggu, berikan waktu istirahat sepanjang siang atau sore.

(5)

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) Direktur RSUD Kota KupangDisahkan oleh :

dr. MARSIANA Y. HALEK Pembina (IV/a)

NIP. 19770712 200112 2 003 INFARK MIOCARD AKUT

(IMA) No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-05 No. Revisi: 000 Halaman: 1/5 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017

PENGERTIAN Proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuatsehingga aliran darah koroner berkurang.

PATOFISIOLOGI

Faktor Pembuluh darah. Faktor Sirkulasi. Faktor Darah. Aliran Darah Ke Jantung Menurun

Oksigen dan Nutrisi Menurun Jaringan Miokard Iskemik

Supply dan Kebutuhan Oksigen Ke jantung tidak Seimbang Penurunan Supply Oksigen Ke Miocard

Metabolisme an aerob Seluler Hipoksia

Timbunan Asam Integritas Membran

Laktat Meningkat Sel berubah

Fatique Kontraktilitas Turun

Penurunan CO

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

A. Pengkajian Primer

1. Airways : Sumbatan atau penumpukan secret

2. Breathing : suara napas tambahan, Penggunaan otot bantu nafas 3. Circulation : Nadi lemah/tidak teratur/takikardi, TD meningkat /

menurun, edema, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis, output urine menurun.

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) INFARK MIOCARD AKUT (IMA)

No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-05 No. Revisi: 000 Halaman: 2/3 Gangguan Pertukaran gas Intoleransi aktivitas

Perfusi perifer tidak efektif Nyeri Akut

(6)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 ASUHAN KEPERAWATAN B. Pengkajian Sekunder 1. Aktifitas

2. Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :  Takikardi

 Dispnea pada istirahat atau aktifitas 3. Sirkulasi

Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.

Tanda :

 Tekanan darah dapat normal / naik / turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri

 Nadi dapat normal, penuh atau tidak, kuat atau lemah  Kualitan pengisian kapiler lambat,

 Bunyi jantung, bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel, · Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung, · Friksi dicurigai Perikarditis

 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

 Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.

 Warna Pucat atau sianosis pada membran mukossa atau bibir, , kuku datar

4. Makanan atau cairan

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan

5. Hygiene

Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas/ perawatan hygiene. 6. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )

Tanda : perubahan mental, kelemahan 7. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala : Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral) Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial,

dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

RSUD S. K LERIK

UNIT PELAYANAN

No. Dokumen:

001/SAK/KEP-UGD/2017-05 No. Revisi:

(7)

Pasir Panjang-Kupang 2/3 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 ASUHAN KEPERAWATAN

 Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan,

 Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

 Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia

8. Pernafasan:

Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

 Peningkatan frekuensi pernafasan  Nafas sesak / kuat

 Pucat, sianosis

 Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputu 9. Pemeriksaan penunjang :

 EKG : Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris, setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Lebih serius lagi, jaringan iskemic akan mengubah segmen ST menyebabkan depresi ST, perubahan gelombang Q menunjukkan cidera, nekrosis

 Elektrolit : ketidak seimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas

 Sel darah putih : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari kedua setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.

 Kecepatan sedimentasi : meningkat pada hari kedua-ketiga setelah IM, menjukan iflamasi.

 Kimia : mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi / perfusi organ akut / kronis

 GDA/oksimetri nadi : dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

 Kolesteron atau trigelisarida serum : meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IM.

 Foto dada : mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.

 Tes stress olahraga : menentukan respons kardiovaskuler terhadap aktifitas.

DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta

(8)

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIK PADAINFARK MIOCARD AKUT (IMA)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAANRENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d.d nyeri dada, wajah meringis, nadi meningkat. Nyeri dada hilang atau terkontrol Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam batas waktu kurang dari 6 jam  TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit  _Nyeri _dada berkurang, skala nyeri 1-3  Ekspresi wajah tenang / rileks

1) Pertahankan oksigenisasi dengan bantuan suplai O2 ( 2-4 lpm )

2) Pertahankan tirah baring

3) Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 4) Batasi Aktivitas Pasien selama fase

akut

5) Observasi Karakteristik, lokasi, waktu rasa nyeri dada.

6) Observasi TTV tiap 30 menit

7) Kolaborasi medik untuk pemberian therapy Analgetik

2. Intoleransi

aktivitas b/d Pasienmelakukandapat  Pasienberpartisipasi dalam 1) Tingkatkan Istirahat (bed rest)2) Batasi Aktivitas yang berat dan yang RSUD S. K LERIK

Jl. Timor Raya No.134 Pasir Panjang-Kupang

UNIT PELAYANAN

No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-05 No. Revisi: 000 Halaman: 3/3

(9)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAANRENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA

ketidakseimbang an suplai oksigen d.d. mengeluh lelah,frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat. aktivitas secara bertahap Setelah diberikan asuhan keperawatan selama di RS aktivitas sesuai kemampuan pasien  HR 60-100 x/menit  TD 120- 80 mmhg menyebabkan nyeri 3) Observasi TTV

4) Anjurkan dan jelaskan aktivitas secara bertahap

5) Libatkan keluarga dalam kebutuhan aktivitas pasien. 3. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar kapiler d.d dispnea berat, gelisah, sianosis Oksigenisasi dengan GDA dalam rentang normal Setelah diberikan asuhan keperawatan selama di RS.

 Tidak sesak nafas, RR: 16-20x/menit  Tidak gelisah

 GDA dalam batas normal: pH darah 7,33- 7,42, saturasi oksigen 94-100%

1) Auskultasi Paru untuk mengetahuai suara napas tambahan dan penurunan bunyi nafas.

2) Perbaiki / pertahankan jalan napas. 3) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai

kebutuhan / toleransi pasien

4) Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan

5) Kolaborasi medik untuk tindakan penghisapan lendir bila perlu

4. Perfusi perifer tidak efektif b.d faktor pemberat: merokok, obesitas d.d nyeri, nedi perifer menurun, akral teraba dingin, warna kulit pucat. Gangguan perfusi jaringan tidak terjadi / meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.  RR 16 – 24 x/menit  Daerah perifer hangat  TTV dalam batas normal  Gambaran EKG tidak menunjukan perluasan infark  Tidak Sianosis  Kapiler refil 3 – 5 detik

1) Ukur dan monitor frekuensi dan irama jantung

2) Observasi perubahan status mental 3) Observasi warna dan suhu kulit /

membran mukosa 4) Lakukan ballance cairan

5) Kolaborasi medik untuk pemberian therapy cairan IV sesuai indikasiKolaborasi medik untuk pemeriksaan diagnostik dan laboratorium

(10)

UNIT PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

(UGD)

Disahkan oleh : Direktur RSUD Kota Kupang

dr. MARSIANA Y. HALEK Pembina (IV/a) NIP. 19770712 200112 2 003 APENDISITIS No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-01 No. Revisi: 000 Halaman: 1/3 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017

PENGERTIAN Apendisitis adalah Peradangan yang terjadi pada lumen appendix danmerupakan kasus gawat bedah abdomen yang paling sering terjadi.

PATHOFISIOLOGIS

Idiopatik makan tidak teratur Kerja fisik yang keras

MM Massa Keras faeces

Obstruksi Lumen

Suplay aliran darah menurun, Mukos terkikis

Perforasi Peradangan Pada Apendiks Distensi Abdomen Abses

Peradangan pada apendiks Menekan Gaster Produk HCL Mual, Muntah

Pengkajian

1. Aktivitas / Istrahat : Malaise 2. Sirkulasi : Tachicardi cairan 3. Eliminasi :

a. Konstipasi pada awitan awal b. Diare ( kadang-kadang ) c. Distensi Abdomen

d. Nyeri tekan / lepas abdomen e. Penurunan bising usus

4. Cairan / makanan : Anoreksia, mual, muntah

5. Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikalis yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam.

Hipertermia

Nyeri Akut

Resiko Hipovolemi

(11)

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) APENDISITIS No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-01 No. Revisi: 000 Halaman: 2/3 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 6. Keamanan : a. Demam b. Pernafasan c. Tachipnea d. Pernafasan dangkal 7. Pemeriksaan Penunjang : a. Darah Lengkap b. CTBT c. USG Abdomen d. Foto Abdomen

DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

(12)

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANG PADAAPENDISITIS

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAANRENCANA TINDAKAN TERATASITGL/JAM PERAWATNAMA

1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nadi meningkat. Nyeri berkurang dan pasien merasa nyaman setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1-2 jam  Pasien mengatakan nyeri berkurang  Skala nyeri : 1-3  _{Tampak rileks}  Pasien dapat istirahat cukup

1) Atur posisi tidur semi fowler 2) Ajarkan tekhnik untuk pernapasan

diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang regang

3) Kaji nyeri : catat lokasi, karakteristik nyeri.

4) Hindari tekanan pada area yang sakit.

5) Kolaborasi medik untuk pemberian therapy analgetik jika nyeri tidak berkurang / memungkinkan.

2. Hipertermia b.d Suhu tubuh  Suhu tubuh dalam 1) Beri Kompres hangat

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) APENDISITIS No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-01 No. Revisi: 000 Halaman: 3/3

(13)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAANRENCANA TINDAKAN TERATASITGL/JAM PERAWATNAMA

proses penyakit d.d demam, tachicardi, kulit terasa hangat

kembali normal dalam waktu 30 menit – 1 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan RS batas normal: Bayi : 36,1- 37,7 ºC, Anak: 36,3-37,7 ºC, Dewasa: 36,5-37,5ºC  √ Nadi 60-100 x/ menit

2) Anjurkan / beri pasien banyak minum air putih

3) Obseravasi TTV setiap 2 jam. 4) Kolaborasi medik untuk pemberian

cairan melalui IV line

5) Kolaborasi medik untuk pemberian therapy antipiretik. 3. Resiko hipovolemia d.d. kehilangan cairan secara aktif Pasien akan mempertahankan cairan dan elektrolit yang seimbang selama perawatan di RS  Membran mukosa lembab

 Turgor kulit baik  Tidak mual dan

muntah

 Haluaran urin adkuat

1) Kaji keadaan turgor kulit dan selaput lendir.

2) Observasi tanda-tanda vital. 3) Catat cairan masuk dan keluar. 4) Beri cairan infus sesuai prgram

medik.

5) Pertahankan masukan cairan secara adekuat secara oral dan IV Line

(14)

(UGD)

Disahkan oleh : Direktur RSUD Kota Kupang

dr. MARSIANA Y. HALEK Pembina (IV/a) NIP. 19770712 200112 2 003 CEDERA KEPALA No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-02 No. Revisi: 000 Halaman: 1/4 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 PENGERTIAN

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

PATOFISIOLOGI

Trauma kepala.

Ekstra kranial Tulang kranial Intra Kranial

Terputusnya kontinnuitas Terputusnya kontinuitas jaringan otak rusak Jaringan kulit, otot & jaringan tulang ( kontusio, laserasi ) vaskular

Ggn suplai darah Perubahan Outoregulasi

Iskemia

Perdarahan Peningkatan TIK

Perub sirkulasi css

Hipoksia Kejang

Peningkatan TIK ggn fungsi otak depresi napas

girus medialia lobus Mual, muntah temporalis tergeser papilodema

Herniasi Meses enfalon Gangguan kesadaran

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) CEDERA KEPALA No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-02 No. Revisi: 000 Halaman: 2/4 Resiko

infeksi Nyeri akut Resiko perfusi serebral Resiko hipovolemia Resiko cedera

Pola napas tidak efektif

(15)

KEPERAWATAN (SAK) 2017 ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian A. Pengkajian primer :

1. Airway; ada tidaknya sumbatan jalan nafas.

2. Breathing; ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, sesak, kedalaman nafas.

3. Circulation; ada tidaknya peningkatan tekanan darah, takikardi, bradikardi, sianosis, capilarrefil.

4. Disability; ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.

B. Pengkajian sekunder : 1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda: Perubahan kesehatan, letargi, Hemiparase, quadrepelgia, Ataksia cara berjalan tak tegap, Masalah dalam keseimbangan, Cedera (trauma) ortopedi, Kehilangan tonus otot, otot spastik.

2. Sirkulasi

Gejala: Perubahan darah atau normal (hipertensi), Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia).

3. Makanan/ cairan

Gejala: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda: Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).

4. Neurosensoris

Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal pada ekstremitas.

Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), Wajah tidak simetri, Genggaman lemah, tidak seimbang, Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, praksia, hemiparese, Quadreplegia. 5. Nyeri/ Kenyamanan

Gejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya koma.

Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

6. Pernapasan

Tanda: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak, Ronki, mengi positif.

7. Keamanan

Gejala: Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.

Tanda: Fraktur/ dislokasi, Gangguan penglihatan, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) CEDERA KEPALA No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-02 No. Revisi: 000 Halaman: 3/4

(16)

KEPERAWATAN

(SAK) 2017

umum mengalami paralisis, Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

8. Interaksi Sosial

Tanda: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilakukan pada 24 – 72 jam setelah injuri.

3. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

4. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis.

6. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

7. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.

DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017)._Handbook_{. 11th Ed. St. Louis: Elsevier} Nursing Diagnostik Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,

Jakarta

(17)

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIK PADACEDERA KEPALA

Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :

No. CM : Nama Primery Nurse :

No

1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pada pusat napas

d.d. sesak, takipnea, pupil mata anisokor, SPO2 di bawah 95%, hipoksia Mempertahankan pola napas yang efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan di RS  Tidak ada penggunaan otot bantu napas.  Tidak sesak, RR: 16-20x/menit

 Gas darah dalam batas – batas normal.  Saturasi O2

95%-100%

1) Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.

2) Bebaskan jalan nafas

3) Kolaborasi pemberian oksigen. 4) Beri posisi tidur yang nyaman

dianjurkan posisi semi fowler 5) Lukakan suction dengan

hati-hati selama 10-15 detik, catat : sifat, warna dan bau sekret 6) Kaji pola nafas : kedalaman,

rate, suara nafas tambahan 7) Cek pemasangan tube untuk

memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volum.

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) APENDISITIS No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-01 No. Revisi: 000 Halaman: 4/4

(18)

No

8) Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk pemeriksaan analisa gas darah. 2. Resiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : kerusakan integritas kulit. Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.

 Luka sudah dirawat  Tidak ada

tanda-tanda infeksi : kemerahan,bengkak, nyeri, panas pada luka infeksi  TTV dalam batas normal: TD: 120/80 mmHg, N: 60-100x/menit, S: 36,6 – 37,2 °C

1) Pertahankan pasien tirah baring dengan kondisi yang nyaman 2) Cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan perawatan sesuai tekhnik aseptik dan antiseptik

3) Kaji keadaan luka : karakteristik, lokasi,

4) Lakukan perawatan luka sesuasi tekhnik steril ( luka robek ) dan tekhnik aseptik ( luka lecet ) 5) Kolaborasi medik untuk

pemberian therapy antibiotik 6) Kolaborasi medik untuk

pemeriksaan diagnostik lebih lanjut jika diperlukan.

7) Anjurkan dan jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang perawatan luka di rumah bila pasien rawat jalan

3. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala, perubahan Tingkat kesadaran memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik dan tidak terjadi gangguan perfusi jaringan setelah

 Tanda – tanda vital

stabil: TD

120/80mmHg, N: 60-100x/menit, RR: 1620x/menit, S: 36,6 -37,5 °C

1) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan 2) Monitor dan catat status

neurologis dengan

menggunakan metode GCS 3) Observasi TTV setiap 30 menit

(19)

No

dilakukan perawatan selama di RS.  Tidak ada peningkatan tekanan intracranial :muntah proyektil  GCS NORMAL : 15

4) Hindari batuk berlebihan, muntah atau mengedan

5) Observasi adanya kejang

6) Kolaborasi untuk pemberian oksigen dan terapi medik

4. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik d.d. mengeluh nyeri,tampak meringis, tekanan darah meningkat, sulit tidur.

Nyeri tidak terjadi setelah tindakan keperawatan di RS

 Skala nyeri

berkurang : skala 1-3  _{Wajah tampak rileks}  Pasien dapat

beristirahat dengan nyaman

1) Beri posisi tidur yang nyaman 2) Kaji tipe, lokasi dan durasi

nyeri

3) Ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam dan relaksasi otot-otot. 4) Batasi pergerakan pada daerah

yang cedera

5) Observasi perubahan perilaku terhadap perasaan tidak nyaman 6) Kolaborasi medik dalam

(20)

(UGD)

Disahkan oleh :

Direktur RSUD Kota Kupang

dr. MARSIANA Y. HALEK Pembina (IV/a) NIP. 19770712 200112 2 003 KEJANG DEMAM No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-06 No. Revisi: 000 Halaman: 1/5 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2017 PENGERTIAN

Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu lebih dari 38˚C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

PATOFISIOLOGI

Infeksi Bakteri, Rangsang mekanik dan biokimia Virus & Parasit gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Reaksi inflamasi Perubahan Konsentrasi ion di ruang ekstraseluler Proses Demam Ketidak seimbangan potensial membran

( hipertermi ) ATP ASE

Difusi Na + dan K + Kejang

Lebih dari 15 menit Perubahan Suplay darah ke otak Resiko kerusakan sel neuron ke otak

KLASIFIKASI

1. Kejang demam sederhana yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum.

Pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat diketahui melalui kriteria Livingstone, yaitu :

 Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun.  Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.  Kejang bersifat umum.

 Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.  Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.

 Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan.

 Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali. Hipertermia Resiko Cedera Perfusi Perifer tidak efektif Cemas

(21)

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) KEJANG DEMAM No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-06 No. Revisi: 000 Halaman: 2/3 STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit:2017

KLASIFIKASI

2. Kejang Demam Kompleks

Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh kriteria Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000: 434) biasanya dari kejang kompleks ditandai dengan kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple (lebih dari 1 kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurology atau riwayat kejang atau tanpa kejang dalam riwayat keluarga.

Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan :

 Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atau output cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang dikonsumsi  Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga  _{Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atas, OMA,}

pneumonia, gastroenteritis, Faringitiss, bronkopeumonia, morbili, varisela dan campak.

 Faktor pencetus terjadinya kejang :penyakit infeksi atau setelah pemberian imunisasi

 Frekuensi dan karakteristik kejang yang terjadi sebelumnya serta perawatan yang telah dilakukan

 Adanya riwayat trauma kepala 2. Pengkajian fisik

 Tanda-tanda vital  _{Status hidrasi}

 Aktivitas yang masih dapat dilakukan

 Saat kejang (Gambaran kejang : karakteristik, lamanya kejang, frekuensinya; Gangguan pernafasan :sesak nafas, kesulitan  mengeluarkan sputum; Gangguan eliminasi : mengompol)  Setelah kejang (tingkat kesadaran, kemampuan : motorik,

bahasa)

3. Aktivitas / istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus / kekuatan otot. Gerakan involunter.

4. Integritas ego : stressor eksternal / internal yang berhubungan dengan keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan.

5. Makanan / cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak/gigi.

6. Psikologis : sesuai tingkat perkembangan, koping yang digunakan, akibat hospitalisasi, kondisi saat dilakukan test diagnostik, penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit, hubungan dengan teman sebaya.

7. Pengetahuan klien dan keluarga : pemahaman tentang penyakit dan perawatan

(22)

UNIT PELAYANAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) KEJANG DEMAM No. Dokumen: 001/SAK/KEP-UGD/2017-06 No. Revisi: 000 Halaman: 2/3 STANDAR ASUHAN

ASUHAN

KEPERAWATAN 8. Pemeriksaan penunjangLaboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urine dan kultur darah

DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan

(23)

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANG

PADA KEJANG DEMAM

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA 1. Resiko /cedera d.d hipoksia jaringan, kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan koordinasi otot.

Cidera / trauma tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan di RS.

 Tidak terjadi taruma

fisik selama perawatan  Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang,  Meningkatkan keamanan lingkungan.

 Beri pengamanan pada sisi

tempat tidur dan

pengunaan tempat tidur yang rendah

 Kaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang.

 Observasi keadaan umum, sebelum, selama, dan sesudah kejang.

 Catat tipe dari aktivitas kejang dan beberapa kali terjadi.

 Lakukan penilaian

neurology, tanda-tanda vital setelah kejang.

 Lindungi klien dari trauma atau kejang.

 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti convulsan.

2. Hipertermia b.d

(24)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA demam, tachicardi,

kulit terasa hangat dilakukankeperawatan selamatindakan kurang dari 2 jam

1. Bayi : 36,1- 37,7 ºC, 2. Anak: 36,3- 37,7 ºC, 3. Dewasa: 36,5- 37,5 ºC

 Nadi dan RR dalam rentang Normal: 1. Bayi; N: 120-130x/m, RR: 30-40x/menit 2. Anak ; N: 80-90x/menit, RR: 20-30x/menit

 Tidak ada perubahan warna kulit

tiap 4 jam

 Beri kompres dingin  Atur sirkulasi ruangan  Beri ekstra cairan dengan

menganjurkan banyak minum

 Batasi aktivitas fisik pasien  Gunakan pakaian yang

menyerap keringat

 Kolaborasi therapy

pemberian antipiretik.

3. Perfusi Perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan atau vena d.d warna kulit pucat, akral dingin.

Perfusi jaringan serebralo adekuat setelah dilakukan tindakan perawatan di RS  Akral hangat  Membran mukosa merah muda  Konjungtiva tidak anemis

• Nadi dan RR dalam rentang Normal: 1. Bayi; N: 120-130x/m, RR: 30-40x/menit 2. Anak ; N: 80-90x/menit, RR: 20-30x/menit • Tidak ada

perubahan warna kulit

 Beri Posisi pasien semi fowler

 Kaji Nyeri : karakteristik, intensitas dan skala nyeri  Observasi TTV tiap 1 jam  Batasi aktivitas fisik pasien  Kaji adanya edema

 Inspeksi keadaan kulit dan kaji turgor kulit

 Monitor status cairan intake dan output

 intravena sesuai indikasi

4. Ansietas b.d kurang

(25)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA

tegang 2-3 jam _ _{Klien / keluarga mau}

berpartisipasi dalam setiap tindakan yang dilakukan

 Kaji kecemasan klien / keluarga

 Kaji identifikasi serta luruskan informasi yang dimiliki klien / keluarga tentang hipertermi / kejang  Berikan informasi yang

akurat tentang penyakit  Validasi kecemasan klien/

keluarga dan yakinkan itu adalah reaksi normal  Jelaskan tentang tindakan

yang dilakukan berkaitan dengan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier 2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan 3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta

4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan 5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing

(26)

RSUD KOTA KUPANG Jl. Timor Raya No.134 Pasir Panjang-Kupang

UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD PENURUNAN KESADARAN No. Dokumen: 017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47 No. Revisi: 000 Halaman: 1 / 11 STANDAR ASUHAN

PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,2001)

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.

PATOFISIOLOGI

Stroke, Penyakit Jantung, Hiperglkemia, Hipoglikemia, muntah >>, diare>>, Trauma capitis, Intoksikasi

Gangguan Sirkulasi Gangguan Metabolik

TIK Meningkat Metabolisme energi Multifaktor

Suplai darah dan O2 ke otak Hipoglikemi kegagalan organ

Penurunan kesadaran Hipoventilasi

Pusat pernafasan terganggu Sekret terakumulasi

UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD

PENURUNAN KESADARAN No. Dokumen: 017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47 No. Revisi: 000 Halaman: Intoleran si aktivitas Pola nafas tdk efektif Bersihan jalan napas

tidak efektif Ketidakstabilan kadar glukosa darah Gangguan Pertukaran gas

(27)

3 / 11

STANDAR ASUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN PRIMER

 Airway

a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas b. Terjadi penurunan kesadaran

c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

e. Gelisah f. Sianosis g. Kejang

h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

PENURUNAN KESADARAN No. Dokumen: 017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47 No. Revisi: 000 Halaman: 4 / 11 STANDAR ASUHAN

i. Suara serak j. Batuk 2. Breathing

a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll b. Sianosis

c. Takipnu d. Dispnea e. Hipoksia

f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi 3. Circulation a. Hipotensi / hipertensi b. Takipnu c. Hipotermi d. Pucat e. Ekstremitas dingin f. Penurunan capillary refill g. Produksi urin menurun h. Nyeri

i. Pembesaran kelenjar getah bening

A. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit sebelumnya 2. Apakah klien pernah menderita :

a. Penyakit stroke b. Infeksi otak c. DM

d. Diare dan muntah yang berlebihan 3. f. Intoksiaksi insektisida

(28)

h. Epilepsi dll. 4. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat, nyeri atau kejang otot,

Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran, Perubahan tonus otot (flasid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum, gangguan penglihatan.

PENURUNAN KESADARAN No. Dokumen: 017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47 No. Revisi: 000 Halaman: 5 / 11 STANDAR ASUHAN

b. Sirkulasi

Data Subyektif:Riwayat penyakit stroke, Riwayat penyakit jantung, Penyakit katup jantung, disritmia, gagaljantung,endokarditis bacterial, Polisitemia,

Data obyektif:Hipertensi arterial, Disritmia, Perubahan EKG, Pulsasi : kemungkinan bervariasi, Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

c. Eliminasi

Data Subyektif:Inkontinensia urin /alvi, Anuria,

Data obyektif: Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), Tidak adanya suara usus(ileus paralitik)

d. Makan/ minum

Data Subyektif: Nafsu makan hilang, Nausea, Vomitus, menandakan adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, Disfagia, Riwayat DM, Peningkatan lemak darah

Data obyektif:Obesitas (faktor resiko) e. Sensori neural

Data Subyektif:Syncope, Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid, Kelemahan, Kesemutan/kebas, Penglihatan berkurang, Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka, Gangguan rasa pengecapan, Gangguan penciuman,

Data obyektif:Status mental, Penurunan kesadaran, Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang), Gangguan fungsi kognitif, Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam, Wajah: paralisis/parese, Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya), Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil, Kehilangan kemampuan mendengar, Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik, Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil

(29)

isokor / anisokor, diameter pupil a. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif:Tingkah laku yang tidak stabil, Gelisah, ketegangan otot. b. Respirasi

Data Subyektif : perokok (faktor resiko) c. Keamanan

Data obyektif:Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan, Perubahan persepsi terhadap tubuh, Kesulitan untuk melihat objek,

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali, Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh, Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, Berkurang kesadaran diri

d. Interaksi sosial

Data obyektif:Problem berbicara, Ketidakmampuan berkomunikasi 5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :

a. .Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah (BGA ).

b. .CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak c. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak. d. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

(30)

PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KUPANG

Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir Panjang

Kupang

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANG

PADA PENURUNAN KESADARAN

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA 1. Bersihan jalan

napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d sekret berlebihan, muntah lendir Bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

 Ekspansi dada simetris

 Bunyi napas bersih saat auskultasi

 Tidak terdapat tanda distress pernapasan

 Pantau irama nafas pasien

 Pantau jalan nafas pasien

 Bebaskan jalan nafas pasien

 Observasi adanya sumbatan jalan nafas  Lakukan penghisapan

lendir sesuai kebutuhan pasien

 Observasi TTV

 Kolaborasi medik untuk pemberian oksigenasi

(31)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA 2. Pola nafas tak

efektif bd depresi pusat pernapasan d.d dispnea, penggunaan otot bantu napas

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam

 RR 16-24 x permenit  Ekspansi dada normal  Sesak nafas hilang /

berkurang

 Tidak ada suara nafas abnormal

 Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.  Auskultasi bunyi nafas.  Pantau penurunan bunyi

nafas.

 Berikan posisi yang nyaman : semi fowler  Kolaborasi medik untuk

pemberian oksigen  Berikan obat sesuai

indikasi 3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d dispnea, saturasi O2 < 90 %, sianosis Pasien dapat mempertahankan pertukaran gas secara adekuat Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 jam,

 Bunyi paru bersih  Warna kulit normal  GDA dalam batas

normal: pH darah 7,33- 7,42, saturasi oksigen 95-100%

 Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

 Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 30 menit

 Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas

 Kolaborasi medik untuk pemberian bantuan ventilasi seperti CPAP atau PEEP

 Koloaborasi tim medik untuk pemeriksaan AGD  Pertahankan agar

kebutuhan oksigenasi pasien terpenuhi

(32)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA  Kolaborasi medik untuk

pemberian cairan parenteral sesuai pesanan

 Kolaborasi medik untuk pemberian obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA

(33)

UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD/IGD VULNUS LACERATUM No. Dokumen: 03/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-32 No. Revisi: 000 Halaman: 1/12 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2015 PENGERTIAN

Vulnus Laseratum adalah luka terbuka yang terdiri akibat kekerasan benda tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit dan otot (Mansjoer,2000)

PATOFISIOLOGI WOC

UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD/IGD VULNUS LACERATUM No. Dokumen: 03/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-32 No. Revisi: 000 Trauma mekanis : tergesek, perpotong, terbentur, terjepit Trauma Termis : Panas dan dingin Trauma Elektris: cedera listrik dan petir Trauma Kimia : zat – zat kimia

dan korosif Benturan / Tekanan / Cedera / Sayatan

Peradangan / Inflamasi Luka terbuka / luka tertutup

Kerusakan jaringan

Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply O2

Nyeri Akut Resiko Infeksi Gangguan Integritas Kulit

(34)

Halaman: 2/12 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Tahun Terbit: 2015

ASUHAN KEPERAWATAN A. _{Doenges ( 2000 , p.217 ) menyatakan bahwa untuk mengkaji}PENGKAJIAN

pasien dengan Vulnus Laseratum ( luka robek ) diperlukan data – data sebagai berikut :

1) Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa lemah dan lelah

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.

2) Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah / normal

Tanda : perubahan frekuensi jantung, takikardi atau bradikardi 3) Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian Tanda : ketakutan, cemas, gelisah

4) Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari 5) Neurosensori

Gejala : vertigo, tinnitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan

6) Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.

7) Kulit

Gejala : nyeri dan panas

Tanda : pada luka Nampak warna kemerahan, bau, edema. B. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan darah lengkap ditujukan untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi. Selain itu leukosit dapat terjadi kecendrungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap infeksi. Hematokrit mungkin tinggi.

2. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes mellitus.

C. Penatalaksanaan

Dalam managemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu :

1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi dan eksplorasi )

2. Tindakan antiseptik tujuannya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan pencucian / pembersihan luka biasanya digunakan cairan / larutan antiseptik. Tujuan pembersihan luka adalah untuk meningkatkan, memperbaiki, mempercepat proses penyembuhan, menghindari terjadinya infeksi, membuang

(35)

jaringan nekrosis dan debris.

3. Penjahitan luka : luka bersih dan tidak mengalami infeksi serta berumur < 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat / infeksi sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam / pertertiam.

4. Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

5. Pembalutan : berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 6. Pemberian antibiotik : prinsipnya pada luka bersih tidak perlu

diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi / kotor maka perlu diberikan antibiotic.

7. Pengakatan jahitan : jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengakatan jahitan tergantung dari berbagai factor seperti lokasi pengkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.

(36)

PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG

Kupang

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANG PADA VULNUS LACERATUM

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA 1. Nyeri akut bd agen

pencedera fisik d.d mengeluh nyeri,tampak meringis, gelisah, nadi meningkat, sulit tidur.

Nyeri hilang atau terkontrol Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam

batas waktu

kurang dari 6 jam

 Mampu mengontrol nyeri  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan skala 1-3  Mampu mengenali nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

 Tanda vital dalam batas normal  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

 Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

(37)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA  Tidak mengalami

gangguan tidur.

dan menemukan

dukungan

 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

 Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin  Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri  Tingkatkan istirahat  Monitor tanda vital

sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali 2. Gangguan Integritas Kulit bd faktor mekanis d.d nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma. Integritas kulit akan diperbaiki setelah diberikan asuhan keperawatan dalam batas waktu

kurang dari 6 jam

 Tidak ada nyeri, perdarahan,

kemerahan dan hematoma.

 Tidak ada luka / lesi pada kulit

 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 Hindari kerutan pada tempat tidur

(38)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA  Perfusi jaringan baik  Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit  Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.

agar tetap bersih dan kering

 Mobilisasi pasien  Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi local

 Ajarkan pada kelurga tentang perawatan luka.

 Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian diet TKTP dan vitamin.

 Lakukan teknik

perawatan luka dengan steril

 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka. 3.  Resiko Infeksi_d.d ketidakadekuat an pertahanan tubuh primer: kerusakan integritas kulit Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.

• Luka sudah dirawat • Tidak ada

tanda-tanda infeksi : kemerahan,bengkak, nyeri, panas pada luka infeksi • TTV dalam batas

normal: TD: 120/80

• Pertahankan pasien tirah baring dengan kondisi yang nyaman • Cuci tangan sebelum

dan sesudah

melakukan tindakan perawatan sesuai tekhnik aseptik dan

(39)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA mmHg, N:

60-100x/menit, S: 36,6 – 37,2 °C

antiseptik

• Kaji keadaan luka : karakteristik, lokasi, • Lakukan perawatan

luka sesuasi tekhnik steril ( luka robek ) dan tekhnik aseptik ( luka lecet ) • Kolaborasi medik untuk pemberian therapy antibiotik • Kolaborasi medik untuk pemeriksaan diagnostik lebih lanjut jika diperlukan.

• Anjurkan dan jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang perawatan luka di rumah bila pasien rawat jalan

(40)

DAFTAR PUSTAKA

(41)

(42)

UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD FRAKTUR No. Dokumen: 013/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-42 No. Revisi: 000 Halaman: 1 / 14 STANDAR ASUHAN

PENGERTIAN  Terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya yang_{umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Brunner&Suddarth: 2002). Fraktur}

adalah pemisahan atau patahnya tulang (Doenges, 1999).

PATOFISIOLOGI

(43)

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian

Kehilangan integritas kulit

Ketidak stabilan posisi fraktur apabila organ fraktur digerakkan

Fragmen tulang yang patah menusuk organ sekitar

Nyeri akut

Perubahan fragmen tulang kerusakan pada jaringan &

pembuluh darah

Perdarahan lokal

Hematoma pada daerah fraktur

Aliran darah kedaerah ber↓↓ / terhambat

Warna jaringan pucat, nadi lemas, sianosis, kesemutan

Kerusakan neuromuskular

Gangguan fungsi organ distal

Gangguan mobilitas fisik

Fraktur terbuka ujung tulang menembus otot & kulit

Luka

Gangguan integritas kulit

Kuman mudah masuk

Resiko infeksi Trauma (patologi) langsung &

tidak langsung

(44)

A. 1. Pengkajian primer 1. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

2. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

3. Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

A. 2. Pengkajian sekunder 1. Aktivitas/istirahat

 Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena  Keterbatasan mobilitas

2. Sirkulasi

 Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)  Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)

 Tachikardi

 Penurunan nadi pada bagiian distal yang cedera  Cailary refil melambat

 Pucat pada bagian yang terkena  Masa hematoma pada sisi cedera 3. Neurosensori

 Kesemutan

 Deformitas, krepitasi, pemendekan  kelemahan

4. Kenyamanan

 nyeri tiba-tiba saat cidera  spasme/ kram otot 5. Keamanan

 laserasi kulit  perdarahan  perubahan warna  pembengkakan local

(45)

PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG

Kupang

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIK PADA FRAKTUR

No

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik dd : - mengeluh nyeri. - Tampak meringis - Tingkah laku berhati-hati. - Gangguan tidur. - Terfokus pada diri

sendiri.

- Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan napas, nadi dan dilatasi pupil).

Nyeri berkurang setelah diberikan asuhan keperawatan dlm jangka waktu kurang dari 4 jam

- Melaporkan

kenyamanan fisik dan psikologis.

- Mengenali factor yang menyebabkan nyeri.

- Melaporkan nyeri

terkontrol (skala nyeri ). - Tidak menunjukkan

respon non verbal adanya nyeri.

- Tanda vital dalam rentang yang normal TD : 120/80 mmHg, N: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6-37,5°C

- Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan,perhatika n lokasi,karakteristik nyeri dan kaji tingkat nyeri dg standar PQRS

- Dorong pasien utk

mendiskusikan masalah sehubungan dg cidera - Jelaskan prosedur sebelum

tindakan

- Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif dan pasif

- Berikan alternative tindakan kenyamanan,contoh :

(46)

No

pijatan,perubahan posisi,relaksasi,nafas dalam,imajinasi dan sentuhan terapeutik

- Monitor TTV,obs.KU dan keluhan pasien

- Atur posisi yg aman dan nyaman

- Pertahankan imobilisasi pada bagian yg sakit - Kolaborasi medis untuk

pemberian analgetik, fisioterapis/ akupungturis sesuai indikasi. 2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang, rangka neuromuskuler dd : tidak bisa menggerakkan daerah yg fraktur, nyeri saat digerakkan, tidak bisa melakukan aktivitas,fisik lemas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pasien dpt melakukan mobilitas fisik secara mandiri - Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pd tingkat yg paling tinggi yg mungkin, mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau fungsi yg sakit

- Kaji keadaan imobilisasi dan persepsi pasien terhadap imobilisasi

- Bantu pasien dlm rentang gerak,latih dan bantu ROM pasif/aktif

- Bantu dan dorong pasien dlm aktifitas perawatan diri - Bantu dan dorong pasien

dlm mobilisasi

- Observasi tekanan darah dan atur posisis elevasi tungkai.

- Ubah posisi secara periodic - Pertahankan tirah baring

- Beri bantuan dlm

(47)

No

- Kolaborasi dg ahli terapi fisik utk melatih pasien 3. Resiko infeksi d.d kerusakan kulit, trauma jaringan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan ,tidak muncul ada tanda-tanda infeksi seperti : kemerahan,bengkak, nyeri, panas pada luka infeksi.

- Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi.

- Klien mampu mendiskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. - Klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.

- Jumlah leukosit dalam batas normal(5.000 – 10.000).

Pengetahuan : pengendalian infeksi

- Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar.

- Anjurkan kepada

keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan

sewaktu masuk dan

meninggalkan ruang klien - Jelaskan kepada klien

dan keluarga tanda dan gejala infeksi.

Pengendalian resiko infeksi - Pantau tanda dan gejala

infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi,

penampilan urine,

penurunan BB, keletihan dan malaise.

- Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang beresiko - Bersihkan alat / lingkungan

dengan benar setelah dipergunakan klien

(48)

No

- Dorong klien untuk

mengkonsumsi nutrisi dan cairan yg adekuat

-Kolaborasi dengan Tim Medis untuk pemberian therapi sesuai indikasi, dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai DAFTAR PUSTAKA

(49)

GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

No. Dokumen: 015/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-45 No. Revisi: 000 Halaman: 1 / 13 STANDAR ASUHAN

PENGERTIAN GEA/Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (> 3kali/hari ), serta perubahan isi/volume (> 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner & Suddarth, 2002).

PATOFISIOLOGI

PEMERIKSAAN 1. Laboratorium

Faktor Infeksi

Reflkeks spasme otot dinding perut

Masuk & berkembang dalam usus Hipersekresi & elektrolit Faktor malabsorbsi karbohidrat, protein, lemak Tekanan osmotic meningkat Faktor makanan Toksin tidak dapat diserap Faktor psikologi Cemas Hiperperistaltik Nyeri akut Frekuensi BAB ↑↑

Kehilangan cairan & elektrolit

Resiko hipovolemi

Pergeseran air & eletrolik ke rongga usus

Destensi abdomen

Mual muntah

Nafsu makan ↓↓ intake inadekuat

BB ↓↓ Resiko defisit nutrisi

(50)

PENUNJANG Pemeriksaan tinja

Pemeriksaan secara makroskopik harus diperhatikan bentuk, warna tinja, ada tidaknya darah, lendir, pus, lemak, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan mikroskopik harus diperhatikan telur cacing, parasit, dan bakteri.

Pemeriksaan darah

Homogram lengkap, meliputi : Hb, eritrosi, leukosit, dan hematokrit untuk membantu menemukan derajat dehidrasi dan infeksi.

Pemeriksaan pH dan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan AGD dan elektrolit, yaitu Na, K, Cl, dan Mg. Pemeriksaan urine

Ditetapkan volme, berat jenis, pH, dan elektrolitnya. 2. Endoskopi (jika tersedia)

3. Radiologi

4. Penderita sering mengalami diare yang hilang timbul, misalnya colitis ulseratif dan regional enteritis. Untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan radiology

PENGKAJIAN

1. Keluhan utama : Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering, frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.

2. Riwayat kesehatan masa lalu.;Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.

3. Riwayat psikososial keluarga, Hospitalisasi akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan anak, setelah menyadari penyakit anaknya, mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah.

4. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari, BAK sedikit atau jarang.

5. Pola nutrisi: diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan penurunan berat badan pasien.

6. Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.

7. Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.

8. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen.;

9. Pemerikasaan fisik.

 Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah, pernapasan agak cepat.;

 Pemeriksaan sistematik :

o Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan bibir kering, berat badan menurun, anus kemerahan.

o Perkusi : adanya distensi abdomen.

o Palpasi : Turgor kulit kurang elastis

o Auskultasi : terdengarnya bising usus.

 Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang (pada bayi dan anak).

10. Pada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi sehingga berat badan menurun.

(51)

(52)

PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG

Kupang

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANG PADA GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA 1. Resiko hipovolemi

d.d kehilangan cairan secara aktif.

Kebutuhan cairan akan terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan dlm jangka waktu 1-2 jam

Tidakl ada tanda-tanda dehidrasi seperti: turgor kulit baik, tidak lemas, mata tidak cowong, ubun- ubun tidak cekung.

a. Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah, dan factor pencetus. b. Kaji tanda vital,

tanda/gejala dehidrasi dan hasil pemeriksaan laboratorium

c. Berikan cairan oral dan parenteral sesuai program rehidrasi

d. Kolaborasi pelaksanaan terapy

(53)

No

DX DIAGNOSA DITEGAKKANTGL TUJUAN KRITERIA HASILPERENCANAAN RENCANA TINDAKAN TERATASITGL. PERAWATNAMA 2 Resiko defisit nutrisi d.d gangguan absorbsi nutrient, faktor psikologis. Kebutuhan nutrisi

terpenuhi Menunjukkanbadan stabil beratatau peningkatan berat badan sesuai umur.

a. Timbang berat badan tiap hari.

b. Memberikan makanan porsi kecil tapi sering c. Anjurkan istirahat

sebelum makan.

d. Berikan kebersihan oral. e. Catat masukan dan

perubahan simtomatologi.

f. Dorong pasien untuk menyatakan perasaan masalah mulai makan diet.

g. Kolaborasi; berikan nutrisi parenteral total, terapi IV sesuai indikasi

3 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis d.d pasien meringis kesakitan, memegang area yg sakit,pasien tdk bias tdr/istirahat dg nyaman, frekuensi nadi meningkat Nyeri berkurang setelah diberikan asuhan keperawatan dlm jangka waktu kurang dari 4 jam

 wajah pasien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan nyaman.  Frekuensi nadi 60-100x/menit. a. Observasi distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan TD. b. Berikan tindakan

nyaman (misal pijatan punggung, ubah posisi) dan aktivitas senggang. c. Bersihkan area rectal

dengan sabun ringan dan air/lap setelah defekasi dan berikan perawatan kulit