UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Lampiran V-E
FAKULTAS (UNSUR: D)
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409/MPK/KP/99 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARM APERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut:
No Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi KegiatanBentuk Tempat/Instansi pelaksanaanTanggal AngkaJml. Kredit
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Total: 30
Mengetahui dan mengesahkan Yogyakarta,
Dekan ….. Universitas Negeri Yogyakarta Ketua Jurusan …….,
….. Universitas Negeri Yogyakarta
………. ……….