LAMPIRAN VI
Perihal : Permintaan Pembayaran Yogyakarta, ... Pensiun Pertama
Kepada:
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara di ...
Melalui:
Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan
Presiden/Menteri*)... ... ...Nomor...tanggal ... ... tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan ... dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/ Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ... (rekening Nomor ...).
Pemohon, Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat menetap : setelah pensiun
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/80 (NO. SE/4B/80) TANGGAL : 24 MARET 1980 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA : ... NIP : ... Nomor dan Seri KARPEG : ... Pangkat dan Golongan Ruang : ... Unit Organisasi : ... Alamat rumah setelah pensiun : ...
SUSUNAN-KELUARGA Nomo
r Urut. Nama
Hubungan
Disahkan oleh : Yogyakarta
Camat Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
... ...
NIP. NIP.
1) Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
LAMPIRAN VIII
SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
N I P :
Tempat/tanggal lahir :
J a b a t a n :
Alamat rumah sekarang :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka saya akan tinggal menetap di: ... ... ...
Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik, seperti tercantum di bawah ini.
Yogyakarta, ...
Disahkan oleh: Yang membuat pernyataan,
Lurah ...
... ...
NIP.
MENGETAHUI:
Camat ...
...
LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983
Yogyakarta, ...
Kepada
Yth. ... ... ...
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 : c. Pangkat/Gol. Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir : h. Jenis Kelamin : i. Agama/Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t :
dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal :
b. Di :
telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *-2 sebagai tersebut di bawah ini:
a. N a m a :
b. NIP/Nomor Identitas *-3 : c. Pangkat/Golongan Ruang *-3 : d. Jabatan / Pekerjaan *-3 : e. Satuan Organisasi *-3 : f. Tanggal lahir : g. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t :
2. Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/aktan perkawinan dalam rangkap ... lembar *-4 b. Pas foto isteri/suami *-1 saya ukuran 3x4 cm ... lembar *-5
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar: a. Dicacat perkawinan tersebut dalam keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami *-2 saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.
Hormat saya,
... NIP.
