BAB I PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Stroke adalah salah satu sindrom neurologi yang merupakan ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia (Misbach, 2011).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak diseluruh dunia, dengan
mortalitas tertinggi pada negara yang berpendapatan rendah dan menengah.
Menurut data the World Health Organization (WHO), sekitar 5,71 juta orang
meninggal akibat stroke pada tahun 2004, dan kira - kira jumlah tersebut akan
meningkat menjadi 6,3 juta pada tahun 2015 dan 7,8 juta pada tahun 2030. Pada
tahun 2001 85,5% kematian akibat stroke di dunia terjadi pada negara berkembang,
dimana kecacatan terjadi tujuh kali lebih tinggi pada negara berkembang (Llibre dkk,
2010).
Di Amerika Serikat, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian
setelah penyakit jantung dan kanker. Di Indonesia data nasional stroke menunjukkan
angka kematian tertinggi 15,4% sebagai penyebab. Setiap tahun, sekitar 795.000
orang mengalami serangan stroke baru atau rekuren. Kira - kira 600.000 orang
tersebut yang mengalami serangan pertama dan 185.000 orang yang mengalami
serangan rekuren. Dari seluruh stroke, 87% merupakan stroke iskemik dan 10%
merupakan stroke hemoragik intraserebral, sedangkan 3% merupakan stroke
hemoragik subarakhnoid. Setiap tahun, sekitar 55.000 lebih wanita yang mengalami
stroke daripada pria. Wanita memiliki resiko terkena stroke lebih tinggi di masa
untuk wanita (20% sampai 21%) dan 1/6 untuk pria (14% sampai 17%) (Go dkk,
2013).
Meningkatnya usia harapan hidup yang didorong oleh keberhasilan
pembangunan nasional dan berkembangnya modernisasi serta globalisasi di
Indonesia akan cenderung meningkatkan risiko terjadinya penyakit vaskular
(penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer). Data di Indonesia
menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian,
kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian berdasarkan umur adalah : sebesar
15,9% (umur 45 - 55 tahun) dan 26,8% (umur 55 - 64 tahun) dan 23,5% (umur >65
tahun). Kejadian stroke (insiden) sebesar 51,6/100.000 penduduk dan kecacatan;
1,6% tidak berubah, 4,3% semakin memberat. Penderita laki-laki lebih banyak
daripada perempuan dan profil usia di bawah 45 tahun sebesar 11, 8%, usia 45 - 64
tahun 54,2% dan usia di atas 65 tahun sebesar 33,5%. Stroke menyerang usia
produktif dan usia lanjut, yang berpotensi menimbulkan masalah baru dalam
pembangunan kesehatan secara nasional di kemudian hari (Misbach dkk, 2011).
Di satu sisi, modernisasi akan meningkatkan risiko stroke karena perubahan
pola hidup, sedangkan disisi lain meningkatnya usia harapan hidup juga akan
meningkatkan risiko terjadinya stroke karena bertambahnya jumlah penduduk usia
lanjut (Misbach dkk, 2011).
Perdarahan otak memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada
beberapa subtipe stroke. Masing - masing yaitu, perdarahan intraserebral dan
perdarahan subarakhnoid yang berjumlah sekitar 15 % dan 5% dari 750.000 stroke
yang muncul setiap tahun di Amerika Serikat, totalnya lebih dari 45.000 pasien
pertahun. Sekitar 45% perdarahan intraserebral spontan dan 25% perdarahan
perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventrikel, diperkirakan mortalitas 50 -
80%. Pasien dengan perdarahan intraventrikel memiliki dua kali outcome yang buruk
(skor modified Rankin scale [mRS] 4-6 pada waktu tiba di rumah sakit) (Hinson dkk,
2010).
Perluasan intraventrikular muncul 30 - 45% pasien dengan Intracerebral
Hemorrhage (ICH) dan merupakan prediktor independen untuk outcome yang
buruk. Adanya Intraventricular Hemorrhage (IVH) signifikan meningkatkan risiko
kematian dan volume IVH secara langsung berkaitan dengan penyebab kematian.
Laporan terbaru menunjukkan bahwa perluasan dini IVH dapat memperburuk
outcome dan pengeluaran bekuan darah intraventrikular mengurangi inflamasi,
hidrosefalus, dan defisit fungsional jangka panjang akibat timbulnya ICH. Dengan
demikian, penilaian akurat tentang volume IVH dan keparahannya kritis, khususnya
untuk menentukan efisiensi terapi terbaru yang bertujuan untuk menghilangkan atau
mengurangi efek IVH. Metode untuk derajat keparahan IVH, bagaimanapun, tidak
ditentukan dengan baik (Hwang dkk, 2011).
Tuhrim dkk awalnya menegaskan IVH sebagai faktor risiko independen
untuk mortalitas hari ke- 30 setelah ICH dan mengembangkan contoh dimana
volume IVH berkontribusi signifikan untuk prediksi outcome bersama dengan skor
Glascow Coma Scale (GCS). Pasien dengan IVH ditambah dengan ICH memiliki
GCS yang rendah pada awalnya dan volume ICH yang besar. Kontribusi lainnya
untuk outcome termasuk jumlah ventrikel mengandung darah dan darah pada
ventrikel ke - empat (Hinson dkk, 2010).
Perdarahan intraserebral spontan berjumlah seperlima dari seluruh stroke.
Hal tersebut merupakan kondisi yang buruk dengan mortalitas 30% dan jumlah
karena hipertensi atau amyloid angiopathy. Perluasan intraventrikular akibat
perdarahan intraserebral yang dapat muncul pada 45% kasus yang diketahui
sebagai prediktor independen untuk outcome yang buruk dan beberapa studi telah
menunjukkan hubungan langsung antara volume IVH dan outcome buruk atau
mortalitas (Hallevi dkk, 2009).
Beberapa sistem skor dikembangkan untuk menghitung banyak dan
keparahan dari perdarahan intraventrikel. Beberapa skala diperoleh dari beberapa
penemuan baik dari literatur (Graeb scale) atau melalui percobaan klinis (expanded
Graeb scale). Graeb scale paling banyak dipakai pada orang dewasa dan signifikan
terkait dengan outcome jangka pendek (Glascow Outcome Score pada satu bulan).
Satu studi menemukan bahwa di antara pasien dengan volume ICH lebih besar dari
60 cm3, nilai Graeb Score ≥ 6 signifikan berhubungan dengan hidrosefalus akut
sedangkan jika skor Graeb Score ≤ 5 berkaitan dengan nilai skor GCS ≥ 12 pada
waktu datang. The expanded Graeb scale merupakan modifikasi dengan penilaian
volume IVH yang terdiri dari kuartil dan pemberian ekstra poin untuk perluasan ke
ruangan ventrikel yang terpisah. Skor maksimumnya adalah 32. Baru - baru ini IVH
grading system dikemukan oleh Hallevi dkk mirip dengan Graeb Score terhadap
penentuan nilai tiap ventrikel lateral berdasarkan banyaknya darah (Hinson dkk,
2010).
Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score atau IVHS), Graeb Score,
dan LeRoux Score dikembangkan untuk menilai keparahan IVH berdasarkan ukuran
besar perdarahan dan adanya pelebaran didalam tiap ventrikel. Skor digunakan
untuk evaluasi IVH pada saat datang dan sudah dipakai untuk menentukan
bagaimanapun, efektivitas klinisnya untuk menilai IVH atau memprediksi outcome
setelah timbul ICH tetaplah belum jelas (Hwang dkk, 2011).
Hwang dkk tahun 2011 melakukan penelitian tentang evaluasi metode
penilaian perdarahan intraventrikular untuk prediksi outcome akibat perdarahan
intraserebral pada 142 pasien ICH primer dengan IVH menggunakan IVH Score,
Graeb Score, dan LeRoux Score. Kesimpulan dari hasil penelitian tersebut bahwa
IVH Score, Graeb Score, dan LeRoux Score yang dinilai pada saat datang untuk
memprediksi outcome fungsional pada saat pulang yang dilakukan pada pasien ICH
yang disertai IVH didapatkan akurasi yang baik untuk ketiga skor tersebut. Pada
penelitian tersebut dijumpai 25 pasien (34%) meninggal saat datang. Outcome yang
buruk (skor mRS ≥ 3) tercatat pada 55 pasien (75%) (Hwang dkk, 2011).
Perkembangan terbaru menyatakan bahwa IVH Score berbeda dari Graeb
Score dan LeRoux Score pada beberapa aspek. Pertama, tidak seperti Graeb Score
dan LeRoux Score, IVH Score secara spesifik dihasilkan dari kelompok pasien ICH
dengan IVH, dan karena itu, mungkin lebih baik dalam menilai karakteristik IVH pada
populasi spesifik. Selanjutnya, IVH Score mungkin lebih sensitif untuk membedakan
keparahan misalnya besar perdarahan sepertiga dengan setengah. Skor tersebut
juga mempertimbangkan hidrosefalus, suatu prediktor independen untuk outcome
setelah ICH, terpisah dari volume IVH pada tiap - tiap ventrikel. Adanya
kemungkinan IVH Score untuk mengevaluasi keparahan IVH didapati dengan
akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan skala lainnya karena parahnya
perdarahan dan perluasan ke ventrikel tidak perlu selalu bersamaan terjadinya.
Namun, pada penelitian Hwang dkk (2011), didapati bahwa perbedaan ada tidaknya
hidrosefalus yang dievaluasi pada tiap skala tidak berarti membuat peningkatan
Score telah gagal dalam mencapai peningkatan pada prediksi akurasi untuk
outcome. Berdasarkan perbandingan hasil dari ketiga skor yang dipakai pada
penelitian yang dilakukan oleh Hwang dkk tahun 2011, satu gambaran penting yang
membedakan IVH Score dengan yang lainnya adalah kemampuan untuk menilai
volume IVH yang cepat tanpa memerlukan perhitungan yang memakan waktu yang
sering melibatkan analisa perhitungan dengan bantuan komputer. Hal ini sangat
penting karena, divalidasi sebagai alat penilai volume yang dapat dipercaya dan
akurat, IVH Score akan disetujui sebagai alat penilaian secara klinis terhadap
volume IVH dan volume total (volume IVH dan ICH) yang dipakai secara rutin dan
paling cepat pada saat masuk dan selama proses pemberian terapi. Skor tersebut
dapat digunakan pada saat penelitian misalnya percobaan klinis terhadap langkah
terapi terbaru yang memakai kedua volume ICH dan IVH dalam pengenalan efek
independennya terhadap outcome (Hwang dkk, 2011).
Penelitian yang dilakukan Hallevi dkk tahun 2009, menyimpulkan bahwa
IVH Score dapat dipakai oleh para klinisi untuk menilai volume IVH secara cepat.
Penambahan IVH ke volume ICH dapat meningkatkan prediksi outcome yang buruk
dan mortalitas secara signifikan. Intraventricular Hemorrhage Score dan volume total
dapat digunakan pada praktek klinis dan percobaan klinis pada pasien dengan ICH
(Hallevi dkk, 2009).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Hallevi dkk tahun 2009 yang
membandingkan prediksi nilai IVH Score untuk mortalitas dengan menggunakan dua
skor yang dipublikasikan sebelumnya yaitu : sistem skoring IVH oleh Graeb dkk dan
Intracerebral Hemorrhage Score (ICH Score) oleh Hemphill dkk. Perbandingan
dengan Graeb Score ditunjukkan menggunakan gabungan antara IVH Score dan
dihitung dengan cara yang sama seperti ICH Score) dan volume total > 60 (dihitung
sebagai 1 poin). Didapatkan hasil dari penelitian tersebut, bahwa pengukuran
volume IVH menggunakan IVH Score untuk menghasilkan pencapaian volume total
yang paling kuat korelasinya dengan outcome. Penggantian volume total untuk
volume ICH pada ICH Score menghasilkan suatu skor yang lebih spesifik untuk
mortalitas dan memiliki korelasi yang terbaik dengan outcome (Hallevi dkk, 2009).
Penilaian volume IVH yang dapat dipercaya, sederhana, cepat, dan
bermakna secara klinis sangat diperlukan tidak hanya untuk percobaan klinis
misalnya CLEAR, tetapi juga dapat digunakan sebagian besar dalam praktek klinis.
Penilaian terhadap volume perdarahan intraventrikular yang sederhana dan cepat
kurang tersedia. Oleh karena itu, Morgan dkk tahun 2013 melakukan penelitian yang
bertujuan untuk mengembangkan dan memvalidasi suatu modifikasi dari Graeb
Score yang lama (original Graeb Score atau oGS), yang dikenal dengan Modified
Graeb Score (mGS) untuk mendapatkan penilaian IVH yang cepat. Penelitian
Morgan dkk (2013) mengenai The Modified Graeb Score: An Enhanced Tool for
Intraventricular Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome.
Penelitian tersebut mengeksplorasi hubungan antara original Graeb Score, Modified
Graeb Score, pengukuran volume IVH, dan outcome menggunakan data dari The
Clot Lysis : Evaluating Accelerated Resolution of Hemorrhage with rtPA B (The
CLEAR B) study (Morgan dkk, 2013).
Selanjutnya penelitian tersebut mengevaluasi hubungan antara Modified
Graeb Score dan outcome pada sejumlah besar peserta dengan IVH menggunakan
data yang terkandung didalam the Virtual International Stroke Trials Archive
(VISTA). Dan penilaian outcome pada penelitian tersebut menggunakan Modified
Penelitian Morgan dkk (2013) merupakan suatu pengesahan atau validasi
dari Modified Graeb Score yang pertama kali dilakukan. Kesimpulan dari penelitian
tersebut diperoleh bahwa Modified Graeb Score adalah suatu alat yang sesuai untuk
menilai perluasan IVH. Modified Graeb Score dapat dipercaya dan valid, dan lebih
dekat kaitannya dengan perubahan volume IVH dan outcome daripada original
Graeb Score. Modified Graeb Score mudah digunakan untuk menilai outcome pada
percobaan klinis untuk ICH dan IVH dan untuk memantau kemajuan terapi
trombolitik untuk IVH (Morgan dkk, 2013).
I.2. PERUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang penelitian - penelitian terdahulu seperti yang
telah dirumuskan di atas dirumuskan masalah sebagai berikut :
Bagaimanakah perbandingan tingkat akurasi antara IVH Score, Modified
Graeb Score, dan LeRoux Score untuk menilai outcome stroke hemoragik?
I.3. TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan :
I.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbandingan tingkat akurasi antara IVH Score,
Modified Graeb Score, dan LeRoux Score dalam menilai outcome stroke
hemoragik.
I.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui nilai akurasi diagnostik pada IVH Score, Modified Graeb
Score, dan LeRoux Score dalam menilai outcome pasien stroke hemoragik
yang datang ke Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik
2. Untuk mengetahui nilai sensitivitas, spesifisitas, Area Under Curve (AUC),
Nilai Duga Positif (NDP), Nilai Duga Negatif (NDN), Rasio Kemungkinan
Positif (RKP), dan Rasio Kemungkinan Negatif (RKN) pada IVH Score
dalam menilai outcome pasien stroke hemoragik yang datang ke RSUP
Haji Adam Malik Medan.
3. Untuk mengetahui nilai sensitivitas, spesifisitas, AUC, NDP, NDN, RKP,
dan RKN pada Modified Graeb Score dalam menilai outcome pasien stroke
hemoragik yang datang ke RSUP Haji Adam Malik Medan.
4. Untuk mengetahui nilai sensitivitas, spesifisitas, AUC, NDP, NDN, RKP,
dan RKN pada LeRoux Score dalam menilai outcome pasien stroke
hemoragik yang datang ke RSUP Haji Adam Malik Medan.
5. Untuk mengetahui karakteristik demografi pasien stroke hemoragik yang
datang ke RSUP Haji Adam Malik Medan.
I.4. HIPOTESIS
Ada perbedaan tingkat akurasi antara IVH Score, Modified Graeb Score, dan
LeRoux Score dalam menilai outcome stroke hemoragik.
I.5. MANFAAT PENELITIAN
I.5.1. Manfaat Penelitian untuk Penelitian
Dengan mengetahui perbandingan tingkat akurasi antara IVH Score,
Modified Graeb Score, dan LeRoux Score dapat dijadikan sebagai dasar
untuk penelitian selanjutnya untuk membuat skala penilaian yang lebih baik di
I.5.2. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan
Dengan mengetahui perbandingan tingkat akurasi antara IVH Score, Modified Graeb Score, dan LeRoux Score untuk menilai outcome stroke
hemoragik, maka diharapkan penelitian ini dapat dijadikan dasar
pertimbangan untuk menggunakan skala yang lebih tepat dan sederhana
dalam hal menilai outcome stroke hemoragik dan dapat membantu untuk
mengetahui kemungkinan prognosis pasien stroke hemoragik.
I.5.3. Manfaat Penelitian untuk Peneliti
Penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memenuhi kewajiban
pada Program Pendidikan Dokter Spesialis di bagian Neurologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan. Dan
penelitian ini dapat berguna untuk mengetahui skala penilaian yang terbaik
dalam menilai outcome stroke hemoragik dan dapat mengetahui
kemungkinan prognosis pasien stroke hemoragik.
I.5.4. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat
Dengan mengetahui perbandingan tingkat akurasi antara IVH Score,
Modified Graeb Score, dan LeRoux Score untuk menilai outcome stroke
hemoragik, diharapkan masyarakat dapat mengetahui kemungkinan
