Lampiran I Body Mass Index :...
Hasil ukur : BMI < 18.5 : Berat badan dibawa normal
LPR berdasarkan keluhan yang pernah dialami (RSI) Reflux Symptom Index (RSI)
Dalam 1 bulan terakhir, apakah kamu menderita
0 = tidak, 5 = sangat berat
1 Suara serak/ problem suara 0 1 2 3 4 5
2
8 Rasa mengganjal di tenggorok 0 1 2 3 4 5
9 Heartburn, nyeri di dada, gangguan
pencernaan,regurgitasi asam 0 1 2 3 4 5
Skor penilaian : : tidak ada keluhan
: ringan, keluhan bias diabaikan 1x dalam 1 bulan
: sedang, keluhan tidak dapat diabaikan , 1 x dalam 1 minggu
: berat, keluhan mempengaruhi gaya hidup, beberapa kali dalam 1 minggu
: sangat berat, keluhan sangat mempengaruhi gaya hidup, setiap hari : keluhan yang sangat berat dan menetap sepanjang hari.
Refluks laringofaring (LPR) berdasarkan Reflux Finding Score (RFS)
Keadaan Patologis Laring Skor Penilaian Edema Subglotik / pseudosulcus vokalis 0 = tidak ada
2 = ada Ventrikular obliterasi 2 = parsial
4 = komplit
Eritema / hyperemia 2 = hanya aritenoid 4 = difus 4 = obstructing Hipertrofi komisura posterior 1 = ringan
3 = berat 4 = obstructing Granula / jaringan granulasi 0 = tidak ada
2 = ada Mukus kental endolaring 0 = tidak ada
2 = ada TOTAL
Kadar pepsin saliva berdasarkan pemeriksaan ELISA : Kadar pepsin dalam saliva penderita LPR
Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan Kadar Pepsin dari saliva Penderita LPR dan non LPR
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr.Dewi Indriani, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul
Perbedaan Kadar Pepsin dari saliva pada Penderita LPR dan
Non-LPR yang didiagnosis berdasarkan RSI dan RFS atau dengan istilah
lain untuk melihat berapa jumlah pepsin pada penderita LPR seperti yang Bapak/Ibu derita.
Dalam penelitian ini Bapak / Ibu akan menjalani pengambilan sampel saliva (ludah) sewaktu untuk memastikan diagnosis apakah ada terkandung pepsin disaliva, dan sebelumnya saya akan melakukan anamnese kepada Bapak / Ibu, pemeriksaan fisik THT rutin, sebab dari gejala dan tanda hasil pemeriksaan THT yang kami lakukan, kami akan melihat dan mendiagnosis penyebab karsinoma laring yang Bapak/Ibu derita. Pada saat yang bersamaan saliva yang telah diambil tadi kami lakukan pemeriksaan immunoassay (ELISA) di laboratorium terpadu FK-USU untuk melihat kandungan pepsin. Jika jumlah pepsin yang diukur berdasarkan satuan ng/ul, kemungkinan dijumpai pepsin disaliva, dan apabila pepsin tersebut meningkat merupakan salah satu tanda dari LPR.
Kami meminta izin untuk mengambil saliva tersebut sebanyak kurang lebih 1 cc untuk dilakukan pemeriksaan untuk diagnosis dan pemeriksaan dengan teknik immunoassay (ELISA) untuk diperiksa apakah zat kimia yang kami ingin teliti terkandung didalamnya dan apakah mengalami peningkatan.
Dengan mengikuti penelitian ini, akan dapat ditentukan apakah kadar pepsin yang terkandung pada saliva yang merupakan suatu cara diagnosotik untuk LPR sehingga dapat mengetahui keadaan penyakit yang Anda derita. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk mengembangkan pengetahuan bagaimana mendeteksi kadar pepsin dari saliva baik penderita LPR dan non LPR.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitian ini identitas Anda disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada Anda.
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini dan bersedia menjadi responden dan akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.
Nama Responden : ………
Tandatangan : ………
Lampiran 4
Tabulasi Hasil Penelitian
No. Nama Jenis Umur BMI BMI Keluhan Lama RSI RFS ELISA Kadar Kelompok
Kelamin Kategori Keluhan Pepsin
1 CL 0 42 20 1 8 3 8 4 1299,16 0,4193 0
2 LO 1 32 21 1 7 4 7 2 3029,59 0,8597 0
3 SR 1 45 24 1 7 1 6 3 3465,94 0,9707 0
4 SS 1 33 24 1 8 3 7 5 1375,78 0,4388 0
5 IN 1 34 24 1 8 2 8 4 1042,97 0,3541 0
6 RH 1 43 21 1 1 1 8 5 762,426 0,2827 0
7 DS 0 35 23 1 9 2 9 5 2720,76 0,7811 0
8 SP 0 48 20 1 1 1 8 4 3065,35 0,8688 0
9 RK 0 52 23 1 8 2 9 6 3390,19 0,9515 0
10 ES 1 42 23 1 9 2 8 6 2420,17 0,7046 0
11 SY 1 33 24 1 8 2 7 5 1268,12 0,4114 0
12 EV 1 23 24 1 7 2 6 4 2242,57 0,6594 0
14 IB 0 52 24 1 2 3 8 5 1449,26 0,4575 0
15 RH 1 32 27 2 9 4 4 3 2209,17 0,6509 0
16 EB 0 32 24 1 1 3 5 6 2615,06 0,7542 0
17 FZ 0 25 21 1 8 3 7 6 1498,37 0,47 0
18 SR 1 37 29 2 6 2 6 4 1791,1 0,5445 0
19 SS 1 32 30 3 2 2 6 3 1125,09 0,375 0
20 BS 1 32 20 1 8 3 6 2 1658,68 0,5108 0
21 SI 1 48 25 2 8 4 17 7 25605,9 1,3946 1
22 WD 1 44 26 2 1 3 16 8 2176,95 0,6427 1
23 HL 1 23 25 2 8 6 20 7 9770,2 1,3344 1
24 PP 0 43 31 3 4 3 17 7 3298,35 0,9281 1
25 PS 0 45 30 3 2 5 16 8 1556,92 0,4849 1
26 HP 1 44 28 2 8 8 15 7 1886,58 0,5688 1
27 SF 1 18 24 1 4 9 16 7 2537,26 0,7344 1
28 PA 0 45 27 2 2 6 18 8 1299,55 0,4194 1
29 RL 0 64 29 2 4 12 19 9 2911,72 0,8297 1
30 MES 0 30 21 1 2 5 14 8 1343,56 0,4306 1
33 RM 1 32 23 1 3 3 16 7 2224,89 0,6549 1
34 MT 1 56 30 3 1 11 16 7 7813,98 1,083 1
35 DD 1 32 24 1 1 9 17 7 1356,99 0,434 1
36 ES 1 46 25 2 2 10 14 8 4832,55 1,321 1
37 MF 0 25 22 1 1 5 16 7 637,083 0,2508 1
38 IS 0 45 32 3 8 12 17 9 5887,06 1,5899 1
39 HR 1 55 26 2 1 12 17 7 444,943 0,2019 1
40 TM 1 39 20 1 2 6 24 7 3382,83 0,9496 1
Lampiran : Hasil Statistik
FrekuensiPenderita Non LPR dan LPR berdasarkan Jenis kelamin
J_kelamin Non-LPR
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Laki-laki 8 40.0 40.0 40.0
Perempuan 12 60.0 60.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
J_kelamin LPR
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Laki-laki 7 35.0 35.0 35.0
sided) Exact Sig. (2-sided) Exact
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.50. b. Computed only for a 2x2 table
FrekuensiPenderita Non LPR dan LPR berdasarkan Umur
U_kat
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
U_kat * kelompok Crosstabulation
a. 8 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is ,50.
FrekuensiPenderita Non LPR dan LPR berdasarkan BMI
BMI_kat Non-LPR
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid BMI 18.5-24.9 16 80.0 80.0 80.0
BMI 25.0-29.9 2 10.0 10.0 90.0
BMI >=30.0 2 10.0 10.0 100.0
BMI_kat LPR
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid BMI <18.5 1 5.0 5.0 5.0
Linear-by-Linear Association 3.294 1 .070
N of Valid Cases 40
a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .50.
FrekuensiPenderita Non LPR dan LPR berdasarkan Keluhan utama
Keluhan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid suara serak 3 15.0 15.0 15.0
throat clearing/mendehem 2 10.0 10.0 25.0
mukus berlebih/post nasal drip 1 5.0 5.0 30.0
batuk setelah makan/berbaring 3 15.0 15.0 45.0
kesukaran bernafas/chocking 1 5.0 5.0 50.0
batuk yang menganggu 1 5.0 5.0 55.0
rasa mengganjal di tenggorok 7 35.0 35.0 90.0
heartburn, rasa nyeri di dada, gangguan pencernaan, regurgitasi asam
2 10.0 10.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Keluhan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid suara serak 5 25.0 25.0 25.0
throat clearing/mendehem 5 25.0 25.0 50.0
mukus berlebih/post nasal
drip 1 5.0 5.0 55.0
kesukaran menelan 3 15.0 15.0 70.0
Non LPR
Descriptives
Statistic Std. Error
RSI Mean 7.05 .294
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 2
Skewness -.562 .512
Kurtosis -.059 .992
RFS Mean 4.40 .294
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 2
Skewness -.377 .512
Kurtosis -.838 .992
K_pepsin Mean .590805 .0483623
95% Confidence Interval for Mean
Std. Deviation .2162827
Minimum .2827
Maximum .9707
Range .6880
Interquartile Range .3610
Skewness .408 .512
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
RSI .215 20 .016 .919 20 .095
RFS .176 20 .105 .903 20 .046
K_pepsin .162 20 .180 .928 20 .139
a. Lilliefors Significance Correction
LPR
Descriptives
Statistic Std. Error
RSI Mean 17.30 .603
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 2
Skewness 1.577 .512
Kurtosis 2.434 .992
RFS Mean 8.05 .407
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 1
Skewness 2.245 .512
Kurtosis 4.462 .992
K_pepsin Mean .783430 .0880576
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound .599123
Upper Bound .967737
5% Trimmed Mean .770933
Maximum 1.5899
Range 1.3880
Interquartile Range .6029
Skewness .559 .512
Kurtosis -.532 .992
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
RSI .294 20 .000 .804 20 .001
RFS .311 20 .000 .614 20 .000
K_pepsin .135 20 .200* .947 20 .328
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Perbedaan Kelompok (Non LPR dan LPR) dengan Kadar Pepsin
T-Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
95% Confidence Interval of the Difference
Lower Upper
Lampiran 6
Gambar Alat untuk pemeriksaan ELISA pepsin dari saliva
Mesin ELISA
Personalia Penelitian
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : T.H.T.K.L.
Waktu disediakan : 12 jam/minggu
II. Komisi pembimbing
A. Nama : Prof.Dr.dr. A. Rachman Saragih, Sp.T.H.T.K.L (K) NIP : 194711301980031002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Guru Besar, Ketua Divisi Faring/Laring Bronkoesofagologi Departemen T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : T.H.T.K.L. Departemen T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : T.H.T.K.L.
Lampiran 8
Daftar Riwayat Hidup
I. IDENTITAS
1 Nama : dr. Dewi Indriani
2 Tempat/ Tanggal lahir : Aek Kanopan/ 24 November 1976 3 Alamat : Jl.Asrama Komp.Bumiasri Blok G:237
Medan
4 No Telp/ HP : 08126537556
II RIWAYAT PENDIDIKAN
1 1982-1988 SD Sultan Hasanuddin Aek Kanopan
2 1988-1991 SMP Kualuh Aek kanopan
3 1991-1994 SMA Kartika Chandra I Bandung 4 1995-2002 Fakultas Kedokteran UISU Medan 5 2011- Sekarang PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan
dr. PTT Puskesmas Aek Kanopan Kab. Labura
PNS DINKES Kab. Labura
1 2003-2015 Anggota IDI Cabang Labura Sumatera
Utara
