Hal : Permohonan ijin penyusutan rekam medis Kepada Yth,
Direktur Utama
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr Wb
Bersama surat ini kami dari Instalasi Rekam Medis, mohon ijin kepada direktur untuk penyusutan dokumen RM in-aktif dari tahun 2001 s/d th 2004 .
Teknis penyusutannya dengan cara didaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya.
Yang menjadi pertimbangan Dalam Sistem Penyusutan 1. Peraturan pemerintah/Ketentuan yang berlaku 2. Biaya bila dimikrofilmkan/ disimpan di media lain
3. Terbatasnya tempat penyimpanan inaktif di RS PKU Muh.Yogya 4. Hasil Rapat Panitia Rekam Medis tanggal,13 Juli 2011
Dasar Hukum
Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
Peraturan pemerintah RI No.34 Tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip.
Surat Edaran Dirjen Yanmed Th.1995 No.HK.00.06.1.501160 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan Pemusnahan arsip rekam medis di Rumah Sakit.
Bersama surat ini juga kami lampirkan Alur Pemusnahan. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Demikian permohonan kami, semoga bisa menjadi dasar pertimbangan direktur atas rencana penyusutan tersebut .
Yogyakarta, 08 Maret 2012 Manajer Rekam Medis,
Hal : Pemberitahuan penyusutan dok.Rekam Medis
Kepada Yth, Bpk/ibu Bagian
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sesuai dengan surat permohonan ke direktur perihal penyusutan dok. rekam medis bahwasanya direktur tidak keberatan u/dilakukan penyusutan rekam medis periode tahun 2001-2004.
u/teknis pelaksanaannya Insya Allah hari Kamis, 28 Maret 2012,
Untuk menjamin keamanan dan kerahasian yang ramah lingkungan,dan bermakna ekonomis maka dilakukan dengan “Sistem Daur Ulang”.
Dalam hal ini bekerjasa dengan UD.SAMAK JAYA Pabrik Kertas Blabak Magelang dilengkapi surat berita acara pemusnahan dokumen RM.
Sekian harap menjadikan periksa dan maklum adanya. Yogyakarta, 27 Maret 2012
Manajer Rekam Medis,
Dr. M.Komarudin,Sp.A Tembusan:
Tahun 2001 - 2004 N
o Uraian Berat /kg Hasil Ket
1 Tahap I 3438 1400 4,813,200
3 Total 9,515,700
4 Opersional CS 300,000
5 Sisa 9,215,700
6 Masuk RS 30% 2,764,710
7 Sisa 6,450,990
8 Masuk Kas RM PKU2 25% 1,612,748
9 Masuk Kas RM PKU1 75% 4,838,243
Penanggung Jawab Pelaksana, Mengetahui,
Spv.Rekam Medis Manajer Rekam Medis
Edy Supriyanto dr.M.Komarudin,Sp.A
Saksi : 1 Arwan
