Daftar Pertanyaan Kuesioner Penelitian
EVALUASI PROGRAM PELAYANAN SOSIAL TERHADAP
PENYALAHGUNAAN NARKOBA DI LKS YAYASAN NAZAR
REHABILITASI KORBAN PENYALAHGUNAAN NAPZA/NARKOBA.
No Responden
Dengan hormat :
Dalam rangka melengkapi data yang diperlukan untuk memenuhi tugas akhir.
Bersama ini saya menyampaikan kuesioner penelitian mengenai “EVALUASI
PROGRAM PELAYANAN SOSIAL TERHADAP PENYALAHGUNAAN
NARKOBA DI LKS YAYASAN NAZAR MEDAN PANTI REHABILITASI
KORBAN PENYALAHGUNAAN NAPZA/NARKOBA”. Adapun hasil penelitian
ini saya gunakan sebagai bahan penyusunan skripsi pada Departeman Ilmu
Kesejahteraan Sosial.
Saya mohon maaf atas terganggunya waktu saudara dalam pengisian kuesioner
ini, namun saya juga mengharapkan kesediaan saudara untuk membantu penelitian
ini dengan mengisi secara lengkap dan jujur kuesioner yang terlampir.
Saya ucapkan terimah kasih sebesar-besarnya atas kesediaan saudara yang
telah meluangkan waktu untuk menjawab semua pertanyaan dalam kuesioner ini.
Ester
Sriningsih
Petunjuk pengisian:
a. Mohon bantuan dan kesediaan saudara untuk menjawab seluruh pertanyaan.
b. Pilihlah jawaban dan berikan tanda (X) pada jawaban yang paling benar
menurut saudara
c. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti atau ragu, tanyakan langsung
kepada yang menyebarkan angket (kuesioner).
d. Jawablah pertanyaan dengan benar dan jujur.
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Agama :
4. Jenis kelamin :
5. Suku Bangsa :
6. Status :
7. Jenis zat yang dikonsumsi :
8. Faktor penggunaan :
B. Penilaian Atas Perencanaan program pelayanan sosial penyalahgunaan narkoba
di LKS Yayasan Nazar panti rehabilitasi.
9. Apakah anda sebelumnya sudah mengetahui tujuan dari program
morning meeting yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan
dalam kegiatan share feeling?
a. Tahu b. Kurang tahu c.Tidak Tahu
10.Sebelum sosialisasi apakah program morning meeting yang
dilaksanakan secara efisien oleh LKS Yayasan Nazar Medan dalam
kegiatan share feeling ?
a. Efisien b. Kurang Efisien c. Tidak Efisien
Alasannya :
11.Menurut anda apakah program morning meeting yang dilaksanakan
oleh LKS Yayasan Nazar Medandalam kegiatan terapi efektif
dilaksanakan sebelumnya?
a. Efektif b. Kurang efektif c. Tidak efektif
b. General Meeting (Seminar)
12.Bagaimana tingkat pengetahuan anda tentang program general
meeting yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya?
a. Baik b. Kurang Baik c. Tidak Baik
13.Menurut anda program seminar yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan
Nazar Medan, apakah anda merasa tertarik untuk mengikuti kegiatan
general meeting (seminar) dan yakin dapat memulihkan?
a. Tertarik b. Kurang tertarik c. Tidak
tertarik
14. Bagaimana penilaian anda untuk perencanaan dalam mengikuti
program seminar yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan
yang telah ditetapkan sebelumnya?
a. Baik b. Kurang Baik c. Tidak
Baik
c. House meeting (Evaluasi Kegiatan)
15.Apakah LKS Yayasan Nazar Medan melakukan dengan sesuai seleksi
kriteria kepada setiap residen untuk berhak mengikuti kegiatan
program house meeting?
a. Sesuai b. Kurang sesuai c. Tidak Sesuai
16.Menurut anda apakah program house meeting dalam evaluasi kegiatan
di LKS Yayasan Nazar Medan di rencanakan sesuai dengan program
sebelumnya?
a. Sesuai b. Kurang Sesuai c. Tidak
Sesuai
d. Wrar-up (Repap)
17.Apakah menurut anda kegiatan wrar-up (repap) di LKS Yayasan
Nazar Medan dapat membantu pemulihan sehingga anda merasa
tertarik untuk mengikuti program wrar-up?
18.Menurut anda, apakah kegiatan wrar-up (repap) yang dilaksanakan
oleh LKS Yayasan Nazar Medan dapat memberikan keyakinan pada
anda untuk direpap?
a. Yakin b.Kurang Yakin c. Tidak
Yakin
B. BPSS (Bio Psiko Sosio Spritual)
a. Biologis (Detoktifikasi)
19.Apakah anda serius dalam mengikuti program pelayanan biologis
(detoktifikasi) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan
sehingga anda ingin ikut dalam mengikuti program tersebut ?
a. Serius b. Kurang serius c. Tidak
serius
20.Apakah LKS Yayasan Nazar Medan memberikan informasi mengenai
program pelayanan biologis (detoktifikasi) sebelum mengikuti
program biologis?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
b. Psikologis (konseling)
21.Apakah program psikologis (konseling) yang dilaksanakan oleh LKS
Yayasan Nazar Medan membuat anda menjadi yakin untuk
mengkuti/mendaftarkan diri ?
a. Yakin b.Ragu-ragu c. Tidak
22.Sebelum anda mengikuti program psikologis (konseling) yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan, apakah anda selalu
mengkonsumsi narkoba?
a. Selalu b. Jarang c. Tidak pernah
c. Sosial (sharing kelompok)
23.Apakah LKS Yayasan Nazar Medan memberikan sosialisasi
mengenai pemahaman program sosial (sharing kelompok) yang akan
diberikan untuk proses pemulihan anda?
a. Ya b.Tidak
24.Menurut anda, apakah program sosial (sharing kelompok) yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan memberikan pelayanan
yang sesuai sehingga anda memilih dan menetapkan prioritas untuk
mengikuti program?
a. Sesuai b. Kurang sesuai c. Tidak sesuai
d. Spiritual (keagamaan)
25.Bagaimana pemahaman anda seputar narkoba sebelum mengikuti
program spiritual (keagamaan) yang akan dilaksanakan oleh LKS
Yayasan Nazar Medan?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak
baik
26.Apakah sosialisasi yang diberikan oleh LKS Yayasan Nazar Medan
mengenai program spiritual dapat membantu anda untuk melepaskan
a. Membantu b.Kurang Membantu c. Tidak
Membantu
C. Penilaian Atas Pelaksanaan program pelayanan sosial penyalahgunaan narkoba
di LKS Yayasan Nazar panti rehabilitasi penyalahgunaan narkoba.
A. Soft Theraupetic Community a. Morning Meeting
27.Bagaimana menurut saudara mengenai pelaksanaan program morning
meeting dalam kegiatan role model yang dilaksanakan oleh LKS
Yayasan Nazar Medan?
a. Baik b. kurang baik c. Tidak
baik
28.Apakah pelaksanaan kegiatan program morning meeting dalam
kegiatan sport activity sudah dilaksanakan sesuai jadwal oleh LKS
Yayasan Nazar Medan ?
a. Sesuai b. Kurang sesuai c. Tidak
sesuai
Alasannya :
29.Apakah saudara pernah mengalami relaps/kambuh selama mengikuti
program morning meeting dalam kegiatanshare feeling yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
a. Pernah b. Jarang c. Tidak pernah
30.Apakah pelaksanaan program general meeting (seminar) dilaksanakan
setiap hari oleh LKS Yayasan Nazar Medan ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
31.Bagaimana tanggapan anda terhadap tingkat kesulitan yang anda
alami ketika mengikuti program general meeting dalam kegiatan
diskusi yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan ?
a. Ada b. Biasa aja c. Tidak
ada
32.Menurut anda apakah pelaksanaan program general meeting (seminar)
dalam kegiatan diskusi memberikan pengaruh yang baik buat
pemulihan anda?
a. Ya b. Biasa c. Tidak Ada
c. House meeting (Pembahasan kasus)
33.Bagaimana kondisi ruangan kegiatan house meeting dalam evaluasi
kegiatan yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan ?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
34.Menurut anda apakah pelaksanaan program house meeting dalam
kegiatan pembahasan masalah yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan
Nazar Medan sesuai dengan masalah yang terjadi di dalam lembaga ?
a. Sesuai b. Kurang Sesuai c. Tidak sesuai
35.Menurut anda bagaimana proses pelaksanaan kegiatan wrar-up
(repap) dalam kegiatan share feeling yang dilaksanakan oleh LKS
Yayasan Nazar Medan ?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak Baik
36.Bagaimana waktu yang digunakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan
untuk melaksanaan program wrar-up (repap) oleh LKS Yayasan
Nazar Medan ?
a. Cukup Baik b. Kurang Baik c. Tidak
baik
37.Menurut anda apakah ada perubahan sasaran program wrar-up (repap)
yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan ?
a. Ada b. Tidak ada
B. BPSS (Bio Psiko Sosio Spritual)
a. Biologis (Detoktifikasi)
38.Bagaiamana pendapat anda mengenai penerapan program biologis
(detoktifikasi) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
a. Sesuai b. Kurang sesuai c. Tidak sesuai
39.Bagaimana tanggapan andamengenaikinerja pelaksanaan
programbiologis (detoktifikasi) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan
Nazar Medan?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
40.Berapa lama pelaksanaan program biologis (detoktifikasi) yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
b. Psikologis (konseling)
41.Dalam pelaksanaan psikologis (konseling) yang dilaksanakan oleh
LKS Yayasan Nazar Medan apakah program konseling dapat
memberikan motivasi kepada anda dalam proses pemulihan anda ?
a. Ya b. Biasa c. Tidak
Alasannya :
42.Dalam pelaksanaan psikologis (konseling) yang dilaksanakan oleh
LKS Yayasan Nazar Medan apakah pelaksanaan program konseling
kepada konselor anda ?
a. 2 kali seminggu b. 1 kali sebulan c. 2 kali
sebulan
Alasannya :
43.Bagaiamana tanggapan anda tentang pelaksanaan program psikologis
(konseling) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan dapat
membantu permasalahan anda?
a. Membantu b. kurang membantu c.Tidak
bermanfaat
c. Sosial (sharing kelompok)
44.Bagaimana tanggapan andamengenai manfaat pelaksanaan program
sosial pada diri anda yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar
Medan?
45.Apakah program sosial (sharing kelompok) yang dilaksanakan oleh
LKS Yayasan Nazar Medan dapat mengembangkan sifat positif
anda?
a. Ya b. Tidak
d. Spiritual (keagamaan)
46.Menurut anda apakah pelaksanaan program spiritual (keagamaan)
yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan dapat
memberikan anda motivasi untuk tidak menggunakan narkoba
kembali?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
47.Menurut anda berapa kali program spiritual (keagamaan)
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali
seminggu
D. Penilaian Atas Aktivitas yang telah selesai dilaksankan dalam program
pelayanan sosial penyalahgunaan narkoba di LKS Yayasan Nazar Medan panti
rehabilitasi penyalahgunaan narkoba.
A. Soft Theraupetic Community
a. Morning meeting
48.Apakah anda serius dalam mengikuti rangkaian kegiatan program
morning meeting dalam kegiatan share feeling yang telah selesai
a. Serius b. Kurang serius c. Tidak serius
49.Apakah ada perubahan yang terjadi pada diri saudara setelah
mengikuti program morning meeting dalam kegiatan terapiyang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
a. Lebih baik b. Tetap c. Tidak ada
50.Setelah anda mengikuti program morning meeting dalam kegiatan
role model yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan
apakah pelaksanaannya dapat meningkatkan kepercayaan diri anda
dalam megikuti program?
a. Ya b.Kurang c.Tidak
b. General meeting (seminar)
51.Bagaimana menurut anda mengenai topik seminar yang telah
dibawakan oleh petugas yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar
Medan?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak
baik
52.Menurut anda apakah program general meeting (seminar) dapat
membantu anda dalam memotivasi untuk proses pemulihan yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak
Alasannya :
53.Apakah menurut anda program general meeting dalam kegiatan
dan menambah pengetahuan anda dalam mengetahui bahaya narkoba
?
a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak
c. House meeting (pembahasan issue)
54.Apakah setelah mengikuti program house meeting yang dilaksanakan
oleh LKS Yayasan Nazar Medan ada tingkat kesulitan yang anda
rasakan mengikuti kegiatan pembahasan kasus ?
a. Ada b. Tidak
55.Menurut anda bagaimana kondisi ruangan kegiatan house meeting
dalam evaluasi kegiatan di LKS Yayasan Nazar Medan ?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak
baik
d. Wrar-up (repap)
56.Menurut anda apakah petugas yang melaksanakan program wrar-up
(repap) dalam kegiatan pembahasan issue sesuai dilaksanakan setelah
sosialisasi oleh LKS Yayasan Nazar Medan dengan baik?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
57.Menurut anda apakah waktu yang digunakan dalam pelaksanaan
program wrar-up (repap) dalam kegiatan share feeling dilaksanakan
sesuai setelah sosialisasi oleh LKS Yayasan Nazar Medan ?
a. Sesuai b. kurang sesuai c. Tidak sesuai
B. BPSS (Bio Psiko Sosio Spritual)
58.Bagaimana menurut anda setelah mengikuti program detoktifikasi
yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan anda masih
mengonsumsi narkoba?
a. Pernah b. Jarang c. Tidak
59.Menurut anda, apakah anda merasakan ada hasil yang lebih baik
setelah mengikuti pelaksanaan sistem detoktifikasi (biologis) yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
a. Lebih baik b. Biasa c. Tidak baik
60.Apakah setelah anda mengikuti program biologis (detoktifikasi) yang
dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan berhasil mendorong
anda untuk memiliki pola hidup sehat dan terarah?
a. Berhasil b. Kurang berhasil c. Tidak berhasil
b. Psikologis (konseling)
61.Apakah anda dapat menyelesaikan masalah anda setelah mengikuti
program psikologis (konseling) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan
Nazar Medan?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
62.Bagaimana perbandingan kehidupan saat ini dengan kehidupan
sebelum mengikuti program psikologis (konseling) yang dilaksanakan
oleh LKS Yayasan Nazar Medan?
63.Menurut anda setelah anda mengikuti konseling apakah ada
perubahan dalam diri anda untuk kembali semangat agar pulih dari
ketergantungan narkoba dan melepaskan narkoba?
a. Ada b. Tidak ada
Alasannya :
c. Sosial (sharing kelompok)
64.Menurut anda apakah setelah anda mengikuti kegiatan program sosial
(sharing kelompok) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar
Medan berhasil memulihkan kemampuan anda untuk beradaptasi di
dalam panti maupun diluar?
a. Berhasil b. Kurang berhasil c. Tidak
berhasil
65.Menurut anda apakah setelah mengikuti program sosial (sharing
kelompok) yang dilaksanakan oleh LKS Yayasan Nazar Medan dapat
memberikan kehidupan bersosialisasi?
a. Lebih baik b. Tetap
d. Spiritual (keagamaan)
66.Menurut anda apakah program spritual yang dilaksanakan oleh LKS
Yayasan Nazar Medan berhasil memberikan pelayanan yang baik buat
anda?
67.Apakah anda setelah mengikuti program spiritual yang dilaksanakan
oleh LKS Yayasan Nazar Medan anda lebih peduli terhadap diri
anda?
a. Peduli b. Kurang Peduli c. Tidak peduli
68.Setelah anda mengikuti program spritual yang dilaksanakan oleh LKS
Yayasan Nazar Medan, apakah anda ingin menghentikan penggunaan
narkoba dalam jangka panjang atau jangka pendek?
