LPSE Mahkamah Agung RI undangan Pembuktian

(1)

POKJA PENGADAAN BARANG / JASA PEKERJAAN PENATAAN

HALAMAN DAN PEMASANGAN PAVING JALAN

DI LINGKUNGAN GEDUNG TIPIKOR PALANGKA RAYA

ULP MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

KOORDINATOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH

Sekretariat : Jl. RTA Milono No. 09 Palangka Raya, Kalimantan Tengah

TELEPON : 0536-3221854 fax.0536-3221854

Palangka Raya, Juli

Nomor

: /Pokja.P(.Tipikor/ULP‐korwilkalteng/PN.PLK/V))/

Lampiran : tiga\ lembar

Perihal

: Undangan Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth.

Direktur CV W)BAWA KARYA UTAMA

Di –

Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penawaran dan

Evaluasi Dokumen Kualifikasi, bersama ini dengan hormat kami mengundang

calon penyedia barang/jasa agar menghadiri acara Pembuktian Kualifikasi yang

dilaksanakan pada :

(ari

: Jumat

Tanggal :

Juli

Pukul

:

. W)B – . W)B

Tempat : Pengadilan Negeri Palangka Raya

Jl. Diponegoro No. Palangka Raya

dengan membawa asli dokumen‐dokumen kualifikasi sebagaimana terlampir,

Jika hingga batas waktu yang telah ditetapkan di atas calon penyedia tidak

dapat menghadiri Pembuktian Kualifikasi, maka Penyedia akan dikenakan

sanksi sebagai Daftar hitam.

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Ketua,

TTD

BOBBY

ERTANTO,

S.H.

(2)

LampiranUndangan Pembuktian Kualifikasi

Nomor

: / Pokja.P(.Tipikor/ULP‐korwilkalteng/PN.PLK/V))/

Tanggal : Juli

No. URAIAN DATA YANG HARUS DIBAWA Menunjukan asli

Menyerahkan Salinan (1 lembar)

1 2 3 4

DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENAWARAN Asli (Dokumen Kualifikasi Di Fotocopy Satu Rangkap)

A. IJIN USAHA

1. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 1 1 2 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bangunan

Gedung Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG 009) Kualifikasi usaha Menengah (M1)

1 1

3. SITU / Surat Keterangan Domisili 1 1

4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1 1

5. Izin Reklame 1 1

6. Surat Ijin Gangguan / HO 1 1

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian 1 1

2. Akta Perubahan terakhir (Jika Ada) 1 1

C. PENGURUS

1. KTP Pengurus 1 1

D. DATA KEUANGAN

Susunan Persero (untuk CV/Firma)

1. Fotocopy KTP Susunan Pengurus 1 1

Pajak:

a .

Kartu NPWP 1 1

b .

Laporan Pajak Tahun Terakhir 1 1

E

DATA PERSONALIA

1. Site Manager

‐ Ijazah Asli (S1 Teknik Arsitektur) 1 1 ‐ SKA Ahli Muda

Manajemen Proyek

1 1

‐ KTP Asli 1 1

‐ NPWP Asli 1 1

2. Kepala Pelaksana

‐ Ijazah Asli (S1 Teknik Sipil) 1 1

‐ SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung 1 1

‐ KTP Asli 1 1

NPWP Asli 1 1

3. Pelaksana Lapangan

‐ Ijazah Asli (S1 Teknik Arsitektur) 1 1

‐ SKA Ahli Muda Arsitek 1 1

‐ KTP Asli 1 1

(3)

4. Ahli K3

‐ Ijazah Asli (S1 Teknik Sipik) 1 1

‐ SKA Ahli Muda

Teknik Bongkaran Bangunan

1 1

‐ KTP Asli 1 1

‐ NPWP Asli 1 1

5. Mandor beton

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Keterampilan Kerja Mandor

Tukang

Batu/Bata/Beton

1 1

‐ KTP 1 1

6. Mandor Taman

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Keterampilan Kerja Mandor Besi / Pembesian / Penulangan Beton

1 1

‐ KTP 1 1

7. Kepala Tukang Besi

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Keterampilan Kerja Tukang

Besi‐Beton/Barbender/Barbending

1 1

‐ KTP 1 1

8. Kepala Tukang Beton

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Keterampilan Kerja Tukang Cor Beton / Concretor / Concrete Operations

1 1

‐ KTP 1 1

9. Kepala Tukang Pasang Paving

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Keterampilan Kerja Tukang Perkerasan Jalan / Paving

1 1

‐ KTP 1 1

10. Kepala Tukang Pekerjaan Tanah

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Keterampilan Kerja Tukang

Pekerjaan Tanah/Earthmoving

1 1

‐ KTP 1 1

11. Logistik

‐ Ijazah 1 1

‐ SIM A 1 1

‐ KTP 1 1

12. Administrasi / Keuangan

‐ Ijazah 1 1

‐ Sertifikat Komputer 1 1

‐ KTP 1 1

F. DATA PERALATAN (Bukti Kepemilikan/Dukungan):

1 Dump Truck

3 Unit

1 1

2 Pick UP

1 Unit

1 1

3 Concrete Mixer/Beton Molen

2 Unit

1 1

4 Mesin Stamper

1 Unit

1 1

(4)

6 Genset

1 Unit

1 1

7 Gerobak Dorong

4 Unit

1 1

8 Peralatan Tukang Batu

3 Set

1 1

9 Peralatan Tukang Besi

3 Set

1 1

10 Peralatan Tukang Kayu

2 Set

1 1

11 Peralatan Tukang Cat

2 Set

1 1

G. SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK PEMERINTAH / SWASTA

1 1

Ketua,

TTD

BOBBY

ERTANTO,

S.H.