Ca Mammae Sinistra dan Penanganannya
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Email: stefi.2013fk397@civitas.ukrida.ac.id Pendahuluan
Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang. Pada stadium lanjut, ca mammae dapat menyebabkan nyeri dan menimbulkan disability. Apabila ditemukan pada stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada decade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi.
Pembahasan Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi. Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan. Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan
saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.1
Anamnesis
Hal yang paling utama yang harus dilakukan oleh dokter adalah anamnesis. Yaitu menanyakan keadaan pasien sebelum dating berobat ke dokter. Apa saja keluhan yang dirasakannya dan dapat menempatkan rasa empati dengan benar. Jika kita mencurigai adanya gejala dan keluhan ca mammae, maka hendaklah kita melakukan anamnesis dengan baik, yaitu kita bisa menanyakan antara lain:
Menanyakan identitas pasien Keluhan utama pasien
Apakah ada benjolan? Benjolannya keras atau lunak? Apakah benjolannya semakin membesar?
Berapa banyak benjolan di payudara? Letak benjolannya di daerah mana?
Apakah ada rasa sakit di daerah payudara? Apakah ada perubahan warna pada payudara? Apakah terdapat abses? Darah? keluar cairan dari puting susu?
Apakah ada retraksi puting susu?
Apakah kelenjar getah bening membesar? Apakah ada hubungannya dengan hormonal? Apakah siklus menstruasinya normal?
Apakah sudah menopause? Pada usia berapa menopause? Apakah sudah berkeluarga atau belum?
Apakah ada yang menderita penyakit yang sama di keluarga? Apakah pernah operasi payudara?
Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka 1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.2
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan
lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada. 2
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional 1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan atau bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammaria eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.2
2. Supra dan infraklavikula serta leher utama
bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.2
Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.3
2. Ultrasonografi
Berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.3
3. Scintimamografi
Merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m.
Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.3
4. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.3 5. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.3
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.3
Differential Diagnosis
1. Fibroadenoma Mammae
Ini adalah kelainan tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28 %-50% dari semua kasus payudara. Fibroadenoma mammae ini secara klinis diketahui sebagai suatu tumor di payudara dengan konsistensi pada kenyal, dapat digerakan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, tidak disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda 15-30 tahun. Dapat dijumpai bilateral atau multiple (15%). Dan sebagai tumor jinak tidak ada metastase jauh ataupun metastase regioner (pembesaran kelenjar getah bening ketiak). Pengobatannya cukup dnegan eksisi tumornya.4
2. Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma philloides)
Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma mammae. Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm. konsistensi dapat pada kenyal tetapi ada bagian yang kisteus. Walaupun besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang dan berkilat dan venektasi melebar. Tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak. Namun dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk ganas, yaitu disebut malignant cystosarcoma philoides yaitu 27% dari semua cystosarcoma.4
Working Diagnosis
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.5
Klasifikasi
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma.6
1. Non invasive carcinoma a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma a. Invasive ductal carcinoma - papillobular carcinoma - solid-tubular carcinoma - schirrous carcinoma b. Special types - mucinous carcinoma - medullary carcinoma
- invasive lobular carcinoma - adenoid cystic carcinoma - squamous cell carcinoma - spindel cell carcinoma - apocrine carcinoma
- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia - tubular carcinoma
- secretory carcinoma - others
c. Paget’s disease
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:6 1. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
2. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
3. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral. 4. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
5. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang. 6. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
7. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
8. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
9. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.
Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti,namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor-faktor itu antara lain :7 a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit. Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.
b. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.
c. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.
e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.
f. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.
h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker.
i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level
progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan.
Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya.8
Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut.8
Patofisiologi
Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada system ductal, mula-mula terjadi hyperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini berkelanjutan menjadi carcinoma in situ dan menginvasi stroma. Carcinoma membutuhkan
waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). pada ukuran itu kira-kira seperempat dari carcinoma mammae telah bermetastasis. Carcinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.9
Gejala Klinis
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau
de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada
payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :6
1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ‟tanda lesung‟ 2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ‟tanda kulit jeruk‟
3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ‟tanda satelit‟
4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ‟tanda kembang kol‟
5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ‟karsinoma mammae inflamatorik‟, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ‟tanda peradangan‟. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :6
1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget
disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi,
sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.6
Penatalaksanaan10 a) Terapi Bedah
Mastektomi radikal
Operasi pengangkatan seluruh payudara, kelenjar getah bening di ketiak, dan juga otot dinding dada di bawah payudara. Model operasi ini untuk kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor.
Mastektomi radikal termodifikasi
Operasi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian dari kelenjar getah bening di ketiak. Model operasi ini untuk kanker payudara stadium I dan II.
Mastektomi total
Operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.
b) Kemoterapi
kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvant atau paliatif. Kemoterapi adjuvant dapat diberikan pada pasien pasca mastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operable pada stadium local lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvant ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF, CMF, dan AC. Kemoterapi adjuvant diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvant 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
c) Terapi Hormon
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%. Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen. Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium. Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi. Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen. 1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.
d) Radioterapi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi. Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :
a. Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.
b. Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.
c. Systemic therapy
Komplikasi
Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.9
Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:9
Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara. 9
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui
mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:9
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.9
Prognosis
Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali karena dapat menentukan prognosis secara signifikan dan dapat dipertimbangkan sebagai acuan dalam penentuan strategi terapi pada tiap individu penderita. Prognosis karsinoma mammae tergantung dari usia, ukuran tumor, adanya metastasis ke kelenjar limfe, derajat kanker secara histologis.9
Kesimpulan
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan rutin payudara.
Daftar Pustaka
1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC
2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC 3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
4. Singletary, SE. 2007. Breast Cancer Staging. Edisi ke 3. Jakarta: Yayasan Bina Bangsa Pustaka
5. Reksoprojo, Soelarto. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI. Jakarta: Binarupa Aksara. Hal.313-40.
6. Mcphee Js. 2012. Patofisiologi Penyakit. Jakarta: EGC.
7. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. 8. Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. Jakarta:
EGC.
9. Tjindarbumi. 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanganannya. Jakarta: FKUI 10. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
