NIC NOC.docx

(1)

DIAGNOSA, INTERVENSI

DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSIS

KEPERAWATAN ATEROSKLEROSIS

NO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

NIC

1

1 NYERI AKUT

NYERI AKUT

Definisi : sensori yang tidak

menyenangkan

dan

menyenangkan

dan

pengalaman

pengalaman emosional

emosional yang

yang

muncul secara aktual atau

potensial,

kerusakan

jaringan

atau

menggambarkan

adanya

menggambarkan

adanya

kerusakan..

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau

non verbal

akta dan observasi

erakan melindungi

ingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau

gerakan kacau, menyeringai)

ingkah laku distraksi

(jalan- jalan,

jalan, menemui

menemui orang

orang lain,

lain,

aktivitas berulang-ulang)

espon autonom (diaphoresis,

perubahan

perubahan tekanan

tekanan darah,

darah,

perubahan

perubahan pola

pola nafas,

nafas, nadi

nadi

dan dilatasi pupil)

Tingkah

laku

ekspresif

Tingkah

laku

ekspresif

(gelisah, marah, menangis,

merintih, waspada, napas

panjang, iritabel)

erfokus pada diri sendiri

uka topeng

okus menyempit (penurunan

persepsi

pada

waktu,

kerusakan proses berfikir,

penurunan

penurunan interaksi

interaksi dengan

dengan

orang dan lingkungan)

erubahan nafsu makan dan

minum

Faktor yang berhubungan

::

Agen injury (fisik, biologis,

psikologis)

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama ... x24 jam

pasien

pasien dapat

dapat mengontrol

mengontrol

nyeri dengan indikator:

Mengenali

faktor

Mengenali

faktor

penyebab

Mengenali onset (lamanya

sakit)

Menggunakan metode

pencegahan

Menggunakan metode

nonanalgetik

untuk

nonanalgetik

untuk

mengurangi nyeri

Menggunakan analgetik

sesuai kebutuhan

Mencari bantuan tenaga

kesehatan

Melaporkan gejala pada

tenaga kesehatan

Menggunakan

sumber-sumber yang tersedia

sumber yang tersedia

Mengenali gejala-gejala

nyeri

Mencatat pengalaman

nyeri sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah

terkontrol

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama ... x24 jam

pasien

pasien dapat

dapat mengetahui

mengetahui

tingkatan nyeri dengan

indikator:

melaporkan adanya nyeri

luas bagian tubuh yang

terpengaruh

frekuensi nyeri

panjangnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada wajah

posisi tubuh protektif

MANAJEMEN NYERI

Definisi : mengurangi nyeri dan

menurunkan tingkat nyeri yang

dirasakan pasien.

Intervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

evaluasi bersama pasien dan tim

kesehatan

lain

tentang

kesehatan

lain

tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri

masa lampau

bantu p

bantu pasien dan

asien dan keluarga untuk

keluarga untuk

mencari

dan

menemukan

mencari

dan

menemukan

dukungan

kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

kurangi faktor presipitasi

pilih

pilih dan

dan lakukan

lakukan penanganan

penanganan

nyeri

(farmakologi,

non

nyeri

(farmakologi,

non

farmakologi dan inter personal)

kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

ajarkan tentang teknik non

farmakologi

berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri

evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

tingkatkan istirahat

kolaborasikan dengan dokter

(2)

NO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

NIC

kurangnya istirahat

ketegangan otot

perubahan

perubahan pada

pada frekuensi

frekuensi

pernafasan

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

perubahan ukuran pupil

keringat berlebih

kehilangan selera makan

jika keluhan

jika keluhan dan tindaka

dan tindakan n

n nyeri

yeri

tidak berhasil

ANALGETIC

ADMINISTRATION

Definisi : penggunaan agen

farmakologi

untuk

farmakologi

untuk

menghentikan atau mengurangi

nyeri

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih

pilih analgetik

analgetik yang

yang diperlukan

diperlukan

atau kombinasi dari analgetik

ketika pemberian lebih dari

satu

tentukan

pilihan

analgetik

tentukan

pilihan

analgetik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute

pemberian dan dosis optimal

pilih

pilih rute

rute pemberian

pemberian secara

secara IV,

IV,

IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur

monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik

pertama kali

berikan

berikan analgetik

analgetik tepat

tepat waktu

waktu

terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik,

tanda dan gejala (efek samping)

2

2 PERFUSI

PERFUSI

JARINGAN

TIDAK

EFEKTIF

:

TIDAK

EFEKTIF

:

PERIFER

Definisi

:

penurunan

Definisi

:

penurunan

pemberian

pemberian oksigen

oksigen dalam

dalam

kegagalan memberi makan

jaringan

pada

tingkat

kapiler.

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama

...x24 jam tidak ada

gangguan pada status

sirkulasi psien dengan

indikator:

Tekanan darah sistolik

PERAWATAN SIRKULASI

Kaji

secara

komprehensif

Kaji

secara

komprehensif

sirkukasi perifer (nadi perifer,

edema, kapillary refill, warna

dan temperatur ekstremitas)

Evaluasi nadi perifer dan edema

Inpseksi kulit adanya luka

Elevasi anggota badan 20 derajat

(3)

NO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

NIC

kurangnya istirahat

ketegangan otot

perubahan

perubahan pada

pada frekuensi

frekuensi

pernafasan

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

perubahan ukuran pupil

keringat berlebih

kehilangan selera makan

jika keluhan

jika keluhan dan tindaka

dan tindakan n

n nyeri

yeri

tidak berhasil

ANALGETIC

ADMINISTRATION

Definisi : penggunaan agen

farmakologi

untuk

farmakologi

untuk

menghentikan atau mengurangi

nyeri

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih

pilih analgetik

analgetik yang

yang diperlukan

diperlukan

atau kombinasi dari analgetik

ketika pemberian lebih dari

satu

tentukan

pilihan

analgetik

tentukan

pilihan

analgetik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute

pemberian dan dosis optimal

pilih

pilih rute

rute pemberian

pemberian secara

secara IV,

IV,

IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur

monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik

pertama kali

berikan

berikan analgetik

analgetik tepat

tepat waktu

waktu

terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik,

tanda dan gejala (efek samping)

2

2 PERFUSI

PERFUSI

JARINGAN

TIDAK

EFEKTIF

:

TIDAK

EFEKTIF

:

PERIFER

Definisi

:

penurunan

Definisi

:

penurunan

pemberian

pemberian oksigen

oksigen dalam

dalam

kegagalan memberi makan

jaringan

pada

tingkat

kapiler.

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama

...x24 jam tidak ada

gangguan pada status

sirkulasi psien dengan

indikator:

Tekanan darah sistolik

PERAWATAN SIRKULASI

Kaji

secara

komprehensif

Kaji

secara

komprehensif

sirkukasi perifer (nadi perifer,

edema, kapillary refill, warna

dan temperatur ekstremitas)

Evaluasi nadi perifer dan edema

Inpseksi kulit adanya luka

Elevasi anggota badan 20 derajat

(4)

NO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

NIC

Batasan karakteristik

::

Perifer :

Edema

Tanda hofman positif

Perubahan karakteristik kulit

(rambut, kuku, kelembaban)

Denyut nadi lemah atau tidak

ada

Diskolorisasi kulit

Perubahan suhu kulit

Perubahan sensasi

Kebiru-biruan

Perubahan tekanan darah di

ekstremitas

Terlambat sembuh

Pulsasi arterial kurang

Warna kulit pucat, warna

tidak

kembali

pada

tidak

kembali

pada

penurunan kaki

Faktor

yang

Faktor

yang

berhubungan:

Hipovolemi

Hipervolemi

aliran arteri terputus

exchange problems

Aliran vena terputus

Hipoventilasi

Kerusahan transport oksgen

melalui

alveoler

atau

melalui

alveoler

atau

membran kapiler

Tidak sebanding antara

ventilasi

dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan ikatan O2 dengan

Hb

Penurunan konsentasi Hb

dalam darah

dbn

Tekanan darah diastolik

dbn

Kekuatan nadi dbn

Rata-rata tekanan darah

dbn

Nadi dbn

Tekanan vena sentral dbn

Tidak ada bunyi hipo

jantung abnormal

Tidak ada angina

AGD dbn

Kesimbangan intake dan

output 24 jam

Perfusi jaringan perifer

Kekuatan pulsasi perifer

Tidak ada pelebaran vena

Tidak ada distensi vena

jugularis

Tidak ada edema perifer

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama

...x24

jam

selama

...x24

jam

tidak ada gangguan pada

perfusi

perfusi jaringan

jaringan perifer

perifer

pasien dengan indikator:

Pengisian kapiler

Warna kulit normal

Kekuatan fungsi otot

Kekuatan kulit

Suhu kulit hangat

Tidak

ada

nyeri

Tidak

ada

nyeri

ekstremitas

atau lebih tinggi dari jantung

untuk meningkatkan venous

return

ubah posisi klien minimal setiap

2 jam sekali

Monitor status cairan masuk dan

keluar

Gunakan therapeutic bed

Dorong latihan ROM selama

bedrest

Dorong pasien latihan sesuai

kemanpuan

Jaga keadekuatan hidrasi untuk

mencegah

peningkatan

mencegah

peningkatan

viskositas darah

Kolaborasi

pemberian

Kolaborasi

pemberian

antiplatelet atau antikoagulan

Monitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITAL

Monitor tekanan darah, nadi,

suhu dan RR

Monitor jumlah dan irama

jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit

MANAJEMEN CAIRAN

Catat intake dan output cairan

Monitor status hidrasi

Monitor tanda-tanda vital

Monitor status nutrisi

INTOLERANSI

AKTIVITAS

Definisi:

ketidakcukupan

Definisi:

ketidakcukupan

energi

secara

fisiologis

energi

secara

fisiologis

maupun untuk meneruskan

atau menyelesaikan aktivitas

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama

...x24 jam daya tahan

pasien

pasien akan

akan meningka

meningkatt

dengan indikator:

TERAPI AKTIVITAS

Definisi: petunjuk rentang dan

bantuan

bantuan dalam

dalam aktivitas

aktivitas fisik,

fisik,

kognitif, sosial dan spiritual yang

spesifik

untuk

menentukan

spesifik

untuk

menentukan

rentang frekuensi dan durasi

(5)

NO

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

NIC

yang diminta atau aktivitas

sehari-hari (adanya respon

jantung dan p

jantung dan paru)

aru)

Faktor yang berhubungan:

Imobilisasi

Kelemahan fisik

Ketidakseimbangan suplay

oksigen dengan kebutuhan

Menunjukan kebiasaan

rutin

Aktivitas

Konsentrasi

Tertarik dengan

Tertarik dengan lingkungan

lingkungan

Pola makan

Tidak ada letargi

Hb normal

Ht normal

Gula darah normal

Elektrolit serum normal

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

tindakan

keperawatan

selama

...x24

jam

selama

...x24

jam

toleransi aktivitas pasien

akan meningkat dengan

indikator

::

Saturasi oksigen dalam

rentang yang diharapkan

dalam respon aktivitas

Heart rate dalam rentang

yang diharapkan dalam

respon aktivitas

RR dalam rentang yang

diharapkan dalam respon

aktivitas

Tekanan darah dalam

rentang yang diharapkan

dalam respon aktivitas

aktivitas

individu

atau

aktivitas

individu

atau

kelompok.

Intervensi :

Kaji tanda dan gejala yang

menunjukan

ketidaktoleransi

menunjukan

ketidaktoleransi

terhadap

aktivitas

dan

terhadap

aktivitas

dan

memerlukan pelaporan terhadap

perawat dan dok

perawat dan dokter

ter

Tingkatkan pelaksanaan ROM

pasif sesuai indik

pasif sesuai indikasi

asi

Buat jadwal latihan aktivitas

secara bertahap untuk pasien dan

berikan periode

berikan periode istirahat

istirahat

Berikan suport dan libatkan

keluarga dalam program terapi

Berikan berikan reinforcemen

untuk pencapaian aktivitas sesuai

program latiha

program latihan

n

Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN

ENERGI/

PENGELOLAAN

ENERGI/

MANAJEMEN ENERGI

Definisi: pengaturan penggunaan

energi

untuk

merawat

dan

energi

untuk

merawat

dan

mencegah

kelelahan

dan

mencegah

kelelahan

dan

mengoptimalkan fungsi.

Intervensi:

Bantu

pasien

untuk

Bantu

pasien

untuk

mengidentifikasi pilihan-pilihan

aktivitas

Rencanakan aktivitas untuk

periode

dimana

pasien

mempunyai energi paling banyak

Bantu dengan aktivitas fisik

teratur

Tentukan persepsi lain pasien

tentang penyebab fatigue

Dorong verbalisasi perasaan

keterbatasan

Sumber :

Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGC

Nursing Outcomes Classification (N

Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth Edition.

OC) fifth Edition.

Nursing Interventions Classifikat

(6)

RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis

No.

Diagnosa

Rencana Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1 Kelebihan

volume

cairan

b.d

perubahan

mekanisme

regulasi

Nursing

Outcome

Classification (NOC)

Electroliyte and

Acid-Base Balance

Definisi:

Fluid Balance

Definisi:

ketidakseimbangan cairan

di intraseluler dan

ekstraseluler yang

merupakan bagian dari

tubuh

Hydration

Definisi: jumlah cairan di

intraseluler

dan

ekstraseluler

yang

merupakan bagian dari

tubuh

Kriteria hasil

Mempertahankan bunyi

paru yang bersih; tidak

ada dispnea atau ortopnea

Bebas dari distensi vena

jugularis,

refleks

hepatojugular

positif,

suara gallop ritmik

Mempertahankan CVP,

kardiak output, dan tanda

vital normal

Mempertahankan

haluaran urin 500 ml dari

intake dan osmolalitas urin

dan

gravitasi

spesifik

normal

Bebas

dari

kurang

istirahat, kecemasan, atau

kebingungan

Menjelaskan penilaian

yang dapat digunakan

untuk menangani atau

Nursing Intervetion Classification (NIC)

on going assesment (pengkajian terus

menerus)

Monitor status hidrasi

Monitor lokasi dan perluasan edema

Monitor berat badan dan peningkatannya

secara mendadak

Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas,

ortopnea

Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45

derajat, monitor distensi vena jugularis pada

sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis

Monitor central venous pressure (CVP),

mean arterial pressure (MAP), pulmonary

artery pressure (PAP), pulmonary capillary

wedge pressure, dan kardiak output

Monitor tanda vital, irama gallop

Monitor penurunan osmolalitas serum,

sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan

hematokrit

Monitor intake dan output makanan dan

minuman

Monitor kondisi yang meningkatkan risiko

klien kelebihan cairan

Monitor albumin serum

Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik

(terutama jika klien juga mendapat ACE

inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan

metabolik

(hiponatremia,

hipokalsemia,

hipomagnesemia,

hiperuresemia,

dan

alkalosis metabolik)

intervensi terapi keperawatan

Pasang kateter urin jika perlu

Catat dan laporkan jika ada peningkatan

CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge

pressure, dan kardiak output

Catat adanya penurunan tekanan darah,

takikardi, dan takipnea

Batasi

diet

sodium jika perlu dan

diinstruksikan dokter

(7)

mencegah

kelebihan

volume cairan, khususnya

pembatasan cairan dan

diet, dan pengobatan

Mendeskripsikan

gejala

yang

mengindiksikan

kebutuhan konsul dengan

penyedia

pelayanan

kesehatan

Memberikan makanan tinggi protein jika

perlu

Memberikan diuretik jika perlu

Batasi intake cairan jika diinstruksikan,

terutama jika sodium serum rendah

Mengatur tetesan infus dengan hati-hati

Menyediakan waktu istirahat yang cukup

Meningkatkan bogy image dan harga diri

Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan

gejala kelabihan volumew cairan

pendidikan kesehatan

Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi

cairan

2 Ketidakseim

bangan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

b.d

ketidakmam

puan ingesti

(pemasukan

makanan)

dan

absorbsi

NOC Label:

Status nutrisi

Kriteria hasil:

Masukan nutrisi

Masukan makanan dan

cairan

Tingkat energi cukup

Massa tubuh

Berat badan stabil

Nilai laboratorium

NIC:

Manajemen nutrisi

Definisi:

Membantu dan atau menyediakan

asupan makanan dan cairan yang seimbang

Aktivitas:

Tanyakan pada pasien/keluarga tentang

alergi terhadap makanan

b.

Tanyakan makanan kesukaan pasien

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah

kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan

d. Anjurkan masukan kalori yang tepat

Anjurkan peningkatan masukan zat besi

yang sesuai

f.

Anjurkan peningkatan masukan protein

dan vit. C

g.

Berikan makanan yang bersih dan lunak

h.

Berikan gula tambahan

akinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi

kalori

k.

Berikan makanan pilihan

l.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya

hidup

Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan

makan setiap hari

n.

Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang

diberikan

o.

Timbang berat badan pasien

p.

Dorong pasien untuk melakukan

perawatan gigi

Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang

dibutuhkan pasien

(8)

Dorong persiapan dan pemeliharaan

makanan yang aman

Tentukan kemampuan pasien/keluarga

dalam mendapatkan makanan

Enteral Tube Feeding:

i:

Penyampaian nutrien dan air melalui tube

gastrointestinal.

Aktivitas:

Pasang NGT sesuai prosedur/protokol

tindakan

Monitor

penempatan

NGT

dengan

menginspeksi kavitas oral, pengecekan

residu lambung sesuai protokol.

Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila

perlu

Monitor status cairan dan elektrolit

Konsultasikan dengan tim kesehatan lain

dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian

makan melalui enteral.

Tinggikan kepala selama pemberian makan

Peluk dan bicaralah dengan infant selama

pemberian makan untuk menstimulasi

kebiasaan aktivitas makan

Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian

makan berkelanjutan dan setiap selesai

pemberian makan secara intermitten.

Gunakan teknik bersih dalam pemberian

makan melalui tube.

Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh

di lambung.

Cek residu tiap 4-6 jam

3 Resiko

infeksi

b.d

Prosedur

invasive,

Penekanan

system

imun

(imunosupre

si)

NOC :

Status Immune

Pengetahuan: kontrol

infeksi

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah sel darah putih

dalam batas normal

NIC :

KONTROL INFEKSI

Intervensi

:

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci

tangan

(9)

Menunjukkan perilaku

hidup sehat (menjaga

kebersihan)

seperti

mencuci

tangan,

perawatan mulut, dan

lain-lain.

tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan

dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

PROTEKSI INFEKSI

Deinisi

:

Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada

pasien yang beresiko

Intervensi

:

nitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan

lokal

nitor hitung granulosit, WBC

nitor kerentanan terhadap infeksi

asi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit

menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien

yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Ambil kultur

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Monitor perubahan tingkat energi

Dorong peningkatan mobilitas dan latihan

Dorong batuk dan napas dalam

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Berikan ruangan pribadi

Yakinkan

keamanan

air

dengan

hiperklorinasi dan pemanasan

Laporkan kecurigaan infeksi

(10)

Laporkan kultur positif

4 Koping

Tidak Efektif

b.d

status

kesehatan

Nursing

Outcome

Classification (NOC)

1. Coping (koping)

efinisi: mengatur stresor

2. Pengambilan

keputusan

Definisi:

kemampuan

untuk memilih diantara

dua pilihan atau lebih

Kriteria hasil

Mengungkapkan

kemampuan

untuk

menaggulangi

dan

meminta

bantuan

jika

perlu

Menunjukkan kemampuan

untuk

memecahkan

masalah dan ikut serta

bermasyarakat

Mempertahankan bebas

dari

perilaku

yang

destruktif pada diri sendiri

maupun orang lain

Mengkomunikasikan

kebutuhan dan berunding

dengan orang lain untuk

memenuhi kebutuhan

Mendiskusikan

bagaimana

tekanan

kehidupan

yang

ada

melebihi

strategi

penanggulangan

yang

normal

Menemukan kecepatan

penyakit dan kecelakaan

tidak

melebihi

tingkat

perkembangan dan usia

Nursing Interventian Classification (NIC)

1. Suport pengambilan keputusan

Definisi:

menyediakan

informasi

dan

dukungan untuk pasien yang membuar

keputusan mengenai perawatan kesehatan

2. perubahan koping

Definisi:

membantu

klien

beradaptasi

terhadap stres, perubahan, atau perawatan

yang mencampur antara kebutuhan hidup

dan peran

Intervensi

pengkajian terus menerus

Monitor risiko membahayakan diri atau orang

lain dan tangani secara tepat

Amati

penyebab

tidak

efektifnya

penaggulangan seperti konsep diri yang

buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan

dalam memecahkan masalah, kurangnya

dukungan, atau perubahan yang ada dalam

hidup.

Amati kekuatan seperti kemampuan untuk

menceritakan kenyataan dan mengenali

sumber tekanan

intervensi keperawatan terapeutik

Bantu pasien menentukan tujuan yang

realistis dan mengenali ketrampilan dan

pengetahuan pribadi

Gunakan komunikasi empatik, dan dorong

pasien/keluarga

untuk

mengungkapkan

ketakutan, mengekspresikan emosi, dan

menetapkan tujuan

Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan

ikut serta dalam perencanaan perawatan dan

aktivitas yang terjadwal

Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak

melebihi kemampuan pasien (misal bacaan,

televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop,

makan keluar, perkumpulan sosial, latihan,

olahraga, permainan)

Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan

latihan aerobik yang sedang

Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan

pasien pijatan punggung berupa usapan

(11)

perlahan dan berirama dengan tangan.

Gunakan 60 kali usapan dalam semenit

selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada

kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah

Diskusikan perubahan dengan pasien

Diskusikan

tentang

kemampuan

pasien/keluarga mengubah situasi atau

kebutuhan untuk menerima situasi

Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif

dalam membantu pasien mengekspresikan

emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa

marah (dalam batasan yang tepat)

Hindari penenangan yang salah; berikan

jawaban jujur dan berikan hanya informasi

yang diminta

Dorong pasien untuk menggambarkan

tekanan yang dihadapi sebelumnya dan

mekanisme

penganggulangan

yang

digunakan

Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan

pasien waktu untuk bersantai

Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala

yang mereka miliki

Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku

kognitif (misal terapi musik, guided imagery )

Gunakan teknik selingan selama prosedur

yang menyebabkan klien merasa ketakutan

Gunakan cara menghilangkan kepekaan

yang sistematis ketika memperkenalkan

orang-orang baru, tempat, atau prosedur

yang mungkin menyebabkan ketakutan dan

merubah penanggulangan

Berikan pasien/keluarga video tentang

prosedur yang menakutkan untuk dilihat

sebelum prosedur dilaksanakan

Tunjukkan konseling selama diperlukan

3. health

education

(pendidikan

kesehatan)

Ajarkan klien cara mengatasi masalah.

Tentukan pada mereka penyebab dan

masalah dan tulis keuntungan dan kerugian

dari pilihan mereka

Berikan informasi kepada keluarga yang

menyangkut pengobatan

Ajarkan teknik relaksasi

(12)

ajarkan guided imagery

Jalin kedekatan dengan klien untuk

mengembangkan instrumen pendidikan yang

bertujuan untuk meningkatkan strategi koping

Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber

yang tersedia di komunitas (terapis, konselor)

Berikan informasi perihal perawatan sebelum

perawatan diberikan

5 Cemas b.d

krisis

situsional

Nursing Outcome

Classification (NOC) :

Anxiety Control (kontrol

kecemasan)

Definisi: tindakan

personal untuk

menghilangkan atau

mengurangi perasaan

kuatir dan tertekan/tegang

terhadap sumber yang

tidak jelas.

Coping enhancement

(perubahan koping)

Definisi:

membantu

pasien untuk beradaptasi

menghadapi stressor,

perubahan, dan ancaman

yang mempengaruhi

pemenuhan kebutuhan

hidup dan peran.

Kriteria Hasil :

Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan, dan

menunjukkan teknik untuk

mengontrol cemas

Vital sign (TD, nadi,

respirasi) dalam batas

normal

Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh, dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

level cemas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 ringan

sedang

berat

NIC:

Anxiety reduction (penurunan kecemasan)

Definisi

: Meminimalkan rasa takut, cemas,

meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan

terhadap sumber yang tidak diketahui

Intervensi

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

perilaku paien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

Pahami perspektif pasien terhadap situasi

stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan dan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situai yang

menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi

(13)

berkurangnya kecemasan.

Menunjukkan peningkatan

konsenrtasi dan akurasi

dalam berpikir

Menunjukkan peningkatan

fokus eksternal

6 Kurang

pengetahua

n

tentang

diit

b.d

kurangnya

paparan

informasi,

misinterpret

asi

informasi

NOC Label:

Knowledge: Diit

Kriteria hasil:

Mendiskripsikan diit yang

direkomendasikan

dan

rasionalnya

Mendiskripsikan

keuntungan

diit

yang

direkomendasikan

Mendiskripsikan makanan

yang harus dihindari

Mendiskripsikan

cara

menyiapkan makanan

Merencanakan

sesuai petunjuk

Mendiskripsikan potensial

interaksi antara makanan

dan obat-obatan

NIC:

1. Pendidikan kesehatan: Diit yang

dianjurkan

i:

Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan

benar diit yang dianjurkan

Aktivitas:

Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga

saat ini tentang diit yang dianjurkan

Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit

yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa

yang sesuai

Jelaskan tujuan diit

Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana

cara merencanakan makanan

Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis

Kolaborasi dengan ahli gizi

Informasikan kemingkinan interaksi antara

obat dengan makanan.

7 Kelelahan

b.d

faktor

psikologis

NOC

Nutritionl Status: Energy

Kriteria hasil

Mengatakan

meningkatnya energi dan

kesejahteraan

Menjelaskan

rencana

konservsi energi untuk

mengurangi kelelahan

NIC

1. intervensi terapeutik perawat

Kaji tingkat kelelahan,

kaji frekuensi

kelelahan,

aktivitas

yang

dihubungkan

dengan peningkatan kelelahan, kemampuan

melakukan

ADL,

waktu

terjadinya

peningkatan energi, kemampuan konsentrasi,

mood, dan pola aktivitas rutin.

Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur.

Anjurkan klien istirahat yang cukup

Dengan bantuan praktisi perawatan primer

menentukan apakah ada penyebab fisiologis

atau psikologis dari kelelahan yang perlu

ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan

yang dapat ditangani misalnya anemia,

ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme,

depresi, atau efek pengobatan

Bekerja sama dengan dokter untuk

menentukan jika klien mempunyai gejala

kronis kelelahan

(14)

Anjurkan klien mengekspresikan perasaan

kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif

dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber

harapan

Anjurkan klien untuk membuat catatan

aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan

Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan

kemandirian

yang

tidak

menimbulkan

kelelahan

Bantu klien tersenyum, memudahkan

penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya

menulis dua kalimat dalam catatan harian

atau berjalan dalam kamar dua kali sehari

Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi

fisik untuk memonitor program latihan aerobik

http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-sirosis-hati.html#ixzz2WlRt3Bu0

(15)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS: Dispneu DO:

Penurunan suara nafas Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:

Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. aturasi O2 dalam batas normal oto thorak dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode………

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator :

……… ………. ……… Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik :

………. ……….

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Rencana keperawatan

(16)

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :

Hiperventilasi

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler Obesitas

Injuri tulang belakang

DS: Dyspnea Nafas pendek DO:

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital

Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

NOC:

Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator :

-……….. ……….

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

(17)

Rencana keperawatan

Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler-alveolar DS:

sakit kepala ketika bangun

Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

Hipoksemia

hiperkarbia

AGD abnormal

pH arteri abnormal

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC:

Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

anda tanda vital dalam rentang normal GD dalam batas normal

tatus neurologis dalam batas normal

NIC :

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ;

-………. -………. Barikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

(18)

Rencana keperawatan

Kurang Pengetahuan

Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah

ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:

Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rencana keperawatan

(19)

Risiko Aspirasi DO:

Peningkatan tekanan dalam lambung elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat kesadaran peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan

NGT

Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC :

espiratory Status : Ventilation spiration control

wallowing Status

keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas,

tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil

Haluskan obat sebelumpemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Rencana keperawatan

Hipertermia Berhubungan dengan : penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi

DO/DS:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan

pertambahan RR

NOC:

Thermoregulasi

keperawatan selama………..pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

uhu 36 – 37C

adi dan RR dalam rentang normal idak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

onitor suhu sesering mungkin onitor warna dan suhu kulit onitor tekanan darah, nadi dan RR onitor penurunan tingkat kesadaran onitor WBC, Hb, dan Hct

onitor intake dan output rikan anti piretik:

lola Antibiotik:……….. limuti pasien

rikan cairan intravena

mpres pasien pada lipat paha dan aksila ngkatkan sirkulasi udara

(20)

takikardi

Kulit teraba panas/ hangat

ngkatkan intake cairan dan nutrisi onitor TD, nadi, suhu, dan RR

tat adanya fluktuasi tekanan darah

onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Rencana keperawatan

(21)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:

Nyeri abdomen Muntah Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:

Diare

Rontok rambut yang berlebih Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah

NOC:

Nutritional status: Adequacy of nutrient Nutritional Status : food and Fluid Intake

Weight Control

keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

lbumin serum re albumin serum ematokrit emoglobin

otal iron binding capacity umlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:...

Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Rencana keperawatan

(22)

Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:

Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan

DS : Haus DO:

Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan

volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat

Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Penurunan urine output

HMT meningkat Kelemahan

NOC: Fluid balance Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam

batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal

Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Rencana keperawatan

(23)

Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :

Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan

DO/DS :

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

NOC :

lectrolit and acid base balance luid balance

ydration

keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: erbebas dari edema, efusi, anaskara unyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu

erbebas dari distensi vena jugularis, Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai i nteruksi Kolaborasi pemberian obat: ... Monitor berat badan Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema

Rencana keperawatan