KASUS PADA PASIEN DENGAN RETINOBLASTOMA OCULI DEXTRA GRADE IV
DI RUANG KARTIKA 2 BANGSAL ANAK BAB I ASSESMENT
A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : BB No. RM : 01.52.96.77
Umur : 2 th (07-08-2008) Ruang : Kartika 2 bangsal anak Sex : perempuan Tgl masuk :
Pekerjaan : - Tgl kasus :
Pendidikan : - Alamat : Jl.Merpati Gg.Platuk Bawang 10B, Kel. Balerejo Madiun
Agama : Islam Diagnosa
Medis
: Retinoblastoma
2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Mata kanan seperti mata kucing Riwayat Penyakit
Sekarang
- 10 BSMRS (os umur 2 tahun ) : ibu os menyadari mata kanan jika terkena sinar nyeri, seperti mata kucing, demam (-), batuk (-), makan dan minum mau, BAB dan BAK normal , pasien dibawa ke dr.Yap kemudian di USG , didiagnosa retinoblastoma, os dianjurkan untuk operasi, tapi orang tua mikir –mikir.
- 2 MSMRS mata kanan mulai bengkak, sering nabrak (-), demam (-), makan dan minum mau ,kejang (-),
- HMRS orang tua merasa sudah siap untuk dioperasi dan kemoterapi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada penyakit yang diderita secara spesifik Riwayat Penyakit
3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi
Data Sosio Ekonomi Penghasilan : menengah ke bawah Jumlah anggota keluarga : 5 orang Suku : Jawa Timur
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : - Jml jam tidur sehari : 12-14 jam
Jenis olah raga : - Frekuensi : -Alergi makanan Makanan : - Penyebab :
-Jenis diet khusus : - Alasan :
-Masalah gastrointestinal Nyeri ulu hati : (tidak), Mual (tidak), Muntah (tidak) Diare (tidak), Konstipasi (tidak), Anoreksia : tidak Perubahan pengecapan/penciuman (tidak)
Penyakit Kronik Jenis penyakit : - Modifikasi diet : Jenis dan lama pengobatan :
-Kesehatan mulut Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), gigi lengkap (ya)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : Frekuensi dan jumlah :
-Perubahan Berat Badan Bertambah/Berkurang : lamanya : Disengaja/tidak :
-Mempersiapkan makanan Makanan sehari-hari dipersiapkan oleh ibu pasien. Riwayat/pola makan Riwayat Makan Anak :
0 - 6 bulan : ASI ekslusif 6 - 8 bulan : ASI + bubur susu
8 bulan – 1 tahun : ASI + mulai dikenalkan nasi tim Makanan yang biasa dikonsumsi :
Nasi : 3 x / hari, @ 3 - 4 sdm
LH : ayam , telur, tidak suka daging LN : tahu, tempe 1-2 x / minggu
Buah : pisang ambon 1 – 2x / minggu @1 bh Sayuran : bening bayam, sop
Jajanan : coklat, permen, chiki – chiki hampir setiap hari.
Selama di rumah pasien kurang dalam mengkonsumsi makanan ,meskipun ibu pasien selalu memberikannya sebanyak 3 kali sehari, yang dikonsumsi hanya sedikit
sekali, pasien lebih sering minum susu kental manis (frisian flag kaleng) rata- rata 8 botol sehari dengan volume 130 ml / botol, pasien tidak mempunyai alergi terhadap bahan makanan tertentu.
Kesimpulan dan pembahasan :
Pasien dengan nama An. BB berusia 2 tahun merupakan seorang balita perempuan dengan diagnosis retinoblastoma. Pasien datang dengan keluhan utama mata kanan berwarna kuning seperti mata kucing. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu secara spesifik. Pasien berasal dari keluarga menengah ke bawah dengan jumlah anggota keluarga yaitu 5 orang. pasien memiliki waktu tidur 12-14 jam sehari. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Pada awal kasus pasien memiliki masalah ibu os menyadari mata kanan jika terkena sinar nyeri, seperti mata kucing dan dianjurkan untuk operasi tetapi orang tua masih mikir-mikir. Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dari rumah sakit sesuai dengan anjuran dokter. Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan makanan yang dikonsumsi adalah Nasi 3 x / hari masing-masing 3 - 4 sdm, lauk hewani berupa ayam , telur, tidak suka daging, lauk nabati berupa tahu dan tempe 1-2 x / minggu, buah pisang ambon 1 – 2x / minggu masing-masing 1 bh, Sayuran bening bayam dan sop. Pasien menyukai makanan yang berlmak, seperti coklat dan cik-ciki. Selain itu pasien suka minum susu ental manis sebanyak 8 botol sehari dengan volume 130 ml/ botol.
Pembahasan Anamnesis
retinoblastoma adalah penyakit tumor ganas primer pada anak yang tumbuh dengan cepat berasal dari sel retina mata. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. Bila ditangani dengan tepat pada stadium dini angka penyembuhan kanker ini dapat mencapai 95-98% dan penderita dapat mencapai usia dewasa.
Tumor ini memperlihatkan berbagai tanda / gejala yang umumnya tidak disadari oleh orang tua/ keluarga sebagai suatu tanda tumor ganas. Di Negara berkembang sering
di diagnosa Retinoblastoma sudah dalam keadaan lanjut. Tanda yang tersering pada stadium awal ialah, manic mata berwarna putih (leukokoria / cat’s eye/ matakucing ). Tanda dan gejala yang jarang dan tidak spesifik yaitu penurunan penglihatan, mata merah , mata juling. Penanganan yang tidak dilakukan pada keadaan awal akan menyebabkan sel tumor ganas ini dengan cepat tumbuh keluar bola mata (mata akan menonjol / proptosis) dan akan menyebar ke otak dan sumsum tulang.
Diagnosa dini hanya dapat dilakukan melalui skrining rutin pada bayi / anak untuk memeriksa reflex merah pada mata dengan oftalmooskop untuk menilai ada tidaknya mata kucing. Mata juling dapat diperiksa dengan senter untuk menilai reflex kornea ( test Hirschberg). Selanjutnya di periksa pula bagian mata yang lain untuk mengetahui ada tidaknya kelainan struktur mata. Pemeriksaan sederhana ini dapat dilakukan di puskesmas.
Retinoblastoma mengenai 1 dari 150.00 kelahiran hidup. Tumor dapat terjadi pada satu mata ( unilateral) pada 60-70 % kasus dan sisanya pada 30 % kasus terjadi pada kedua mata (bilateral) bahkan dapat mengenai kelenjar pineal di otak ( trilateral ). Kebanyakan retinoblastoma terdiagnosa sebelum usia 5 tahun. Retinoblastoma bilateral terdiagnosa lebih awal yaitu umur 1 tahun sedangkan yang unilateral pada umur 24-30 bulan. Penyebab retinoblastoma pada salah satu mata (unilateral) atau kedua mata (bilateral) hingga kini belum diketahui secara pasti diduga berhubungan dengan kelainan genetik. Ada masalah genetic pada kromosom 13 yang menyebabkan pertumbuhan sel yang seharusnya terkendali menjadi tidak terkendali. Kerusakan pada kromosom 13 ini dapat diwariskan kepada anak dan terjadi pada stadium awal perkembangan janin. Konsultasi genetic diperlukan untuk keluarga dengan riwayat adanya retinoblastoma. Diagnosa retinoblastoma dapat dilakukan dengan anamnesis tentang riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti dan bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang antara lain pemeriksaan imaging dengan CT scan, MRI atau USG. CT scan dan MRI dapat menilai kelainan struktur mata dan adanya deposit kalsium (perkapuran). USG dapat menilai tinggi dan tebalnya tumor didalam mata. Fungsi sumsum tulang (BMP) dapat menentukan adanya penyebaran pada tulang atau otak.
TB = 93 cm BB = 12 kg
Kesimpulan dan pembahasan ( status gizi berdasarkan indikator BB/U, TB/U dan BB/TB )
a. Berat badan ideal : 11,4 kg
b. Status gizi menurut indeks BB/U = -0,8; TB/U = 0,02 ; BMI/U = 13,8 Berdasarkan standar antropometri WHO 2005 disimpulkan :
Indeks BB/U = baik
Berdasarkan indeks TB/U = normal Berdasarkan indeks BB/TB = normal
C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA Pemeriksaan urin/darah Satuan nilai normal Awal masuk RS (9 Mei 2010) Keterangan Hematologi Hemoglobin 11,5 – 13,5 gr/dl 10,9 Rendah WBC 6 – 17 10^3/ul 10,67 Normal RBC 3,9 – 5,9 10^3/ul 4,30 Normal HCT 34,0 – 40,0 % 32,3 Rendah Hitung jenis Eosinofil 2,0 – 4,0 % 5,6 Tinggi Basofil 0,0 – 1,0 % 0,4 Normal Netrofil 50,0 – 70,0 % 35,8 Rendah Limfosit 25,0 – 40,0 % 53,0 Tinggi Monosit 2,0 – 8,0 % 5,2 Normal Indeks Eritrosit MCV 79,0 – 99,0 fL 75,1 Rendah MCH 27,0 – 31,0 pg 25,3 Rendah MCHC 33,0 – 37,0 g/dl 33,7 Normal RDW – CV 11,5 – 14,5 % 14,1 Normal Fungsi Hati
SGOT 10 – 42 IU/L 40 Normal
SGPT 10 – 40 IU/L 15 Normal
BUN 7 – 18 mg/dL 14,6 Normal
Creatinine 0,6 – 1,3 mg/dL 0,49 Rendah Kesimpulan dan pembahasan:
Dalam pemeriksaan biokimia menunjukkan beberapa pemeriksaan cenderung rendah yaitu Hb, HCT ,Netrofil, MCV,MCH dan Kreatinin kemudian eosinofil dan limfosit tinggi.
D. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIK Tabel 5. Pemeriksaan Fisik/Klinis
Kesan umum Data Klinis Batas Normal Status Sedang, composmentis Suhu 360C Nadi 96 x/menit RR 28x/menit 36 -370C 60-100x/menit 20-40x /menit Normal Normal Normal Assesmen berdasarkan Pemeriksaan Fisik Klinis :
Dalam pemeriksaan fisik klinis menunjukkan bahwa pasien dalam keadaan sedang,composmentis dan data klinis normal semua. Pemeriksaan Penunjang (aspirasi sumsum tulang) dan hasil pemeriksaan positif di sumsum tulang metastase.
ASUPAN ZAT GIZI
Hasil Recall 24 jam diet : rumah sakit Diet RS : diet makanan biasa
Tabel 6. Asupan Zat Gizi
Implementasi Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr) Asupan (dri RS) 560,53 17,56 14,31 95,2 Susu (luar RS) 676 10,4 18,2 114,4 Total asupan 1236,53 27,96 32,51 209,6 Standar diet RS 1434,98 46,02 28,4 247,0 % asupan dari RS 86,17 60,7 114,47 84,85 Kategori pemenuhan
asupan Baik cukup lebih Baik
Sumber : Data Primer Kesimpulan :
Klasifikasi tingkat konsumsi menurut Gibson ( 2005 ) : ≥ 80 % = baik
51 – 80 % = cukup, masih perlu ditingkatkan ≤ 51 % = buruk / kurang
Berdasarkan hasil recall 24 jam asupan yang dikonsumsi oleh pasien dibandingkan dengan standar RS dapat disimpulkan bahwa asupan energy baik ( 86.17 % ), lemak lebih( 114.47% ) karbohidrat baik ( 84.85 % )dan protein cukup( 60.7 % ).
E. TERAPI MEDIS
Jenis Obat/Tindakan Fungsi
Pct 3 x 125 mg / hari Pereda rasa sakit Luminal 3 x 12,5 mg /
hari
antikonvulsan dan mengatasi epilepsi pada dosis subhitnotis
BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI A. Domain Intake
NI.5.6.2 asupan lemak berlebihan berkaitan dengan suka mengkonsumsi makananan dan minuman berlemak (coklat, ciki-ciki, susu) ditandai dengan tingkat konsumsi lemak berlebih 114,47% (diatas kebutuhan)
NI.5.10.1 Asupan mineral (zat besi ) tidak adekuat berkaitan dengan anemia ditandai nilai Lab HB, MCV, MCH dan Netrofil Rendah.
B. Domain Klinis
NC.2.2 perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan infeksi pada mata kanan ditandai dengan eosinofil dan limfosit ( tinggi ) serta netrofil dan MCV ( rendah )
NC.3.4 kenaikan berat badan yang tidak direncanakan berkaitan dengan suka mengkonsumsi mengkonsumsi makananan dan minuman berlemak (coklat,
ciki-ciki, susu) ditandai dengan sering makan coklat & ciki-ciki hampir setiap hari serta minum susu kental manis rata- rata 8 botol sehari dengan volume 130 ml / botol.
C. Domain Behavior
NB.3.1 konsumsi makanan yang tidak aman berkaitan dengan suka mengkonsumsi ciki-ciki ditandai dengan mengkonsumsi ciki-ciki hampir setiap hari.
BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI
A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)
1. Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberian Terapi diet : TKTP
Bentuk makanan : Biasa Cara pemberian : Oral 2. Tujuan Diet :
- mengatasi efek samping operasi
- memberikan asupan Energi,protein,lemak dan kh serta mineral sesuai dengan kebutuhan
- mempertahankan berat badan tetap normal - mencegah sepsis
- menjaga keseimbangan cairan
-3. Syarat/Prinsip Diet :
- protein 1 – 1,2 gr/kg BB pasien - lemak 25 – 30 % dari total energi - Karbohidrat sisa dari protein dan lemak - vitamin dan mineral terpenuhi
- menggunakan bahan makanan yang mengandung antioksidan dan vitokimia - cairan sesuai kebutuhan
- porsi kecil dan sering diberikan - natrium 4-6 gr/ hari
4. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi - BBI = 11,5 kg
- kebutuhan energi = 100 kal/kg BBI = 100 kal x 11,5 kg = 1150 kkal - protein = 1,2 gram x 12 = 14,4 gram % = 14.4 x 100% = 1,25 % 1150 kkal - lemak = 25 % x 1150 9 = 31.94 gram - karbohidrat = 100% – 1,25% - 25% = 73,75% = 73,75% x 1150 kkal = 212,03 gram 4
5. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Tabel 8. Rencana Monitoring dan Evaluasi Fisik/klinis :
6. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah Gizi (dari problem gizi)
Tujuan Materi Konseling
B. IMPLEMENTASI
1. Rekomendasi Diet :
Waktu Makan Contoh Menu Jumlah
URT Gram Makan Pagi - Nasi - Lauk hewani - Sayur A - Sayur B - Minyak Selingan Pagi Makan Siang - Nasi - Lauk hewani - Sayur A - Sayur B - Minyak - Buah Selingan Siang Makan Malam - Nasi
Yang Diukur Pengukuran Target Antropometri Berat Badan dan
Tinggi Badan
Awal dan akhir kasus Normal Biokimia Hb, HCT ,Netrofil, MCV,MCH dan Kreatinin, eosinofil limfosit Setiap hari/ meurut medis Batas Normal
Klinik Keadaan Umum, Tekanan Darah dan suhu Setiap hari selama kasus Membaik/ normal Asupan zat gizi Karbohidrat, Protein, lemak, energy, vitamin dan mineral
Setiap hari selama kasus
Asupan makanan sesuai dengan kebutuhan
- Lauk hewani - Sayur A - Sayur B - Minyak - Buah Selingan Malam
Nilai Gizi Energi : .... kcal Protein : .... g Lemak : .... g Karbohidrat : ... g
Kesimpulan dan Pembahasan :
... 2. Penerapan konseling a. Sasaran b. Target c. Waktu d. Metode e. Alat Bantu f. Materi
