Koloborasi TB HIV

Koloborasi TB-HIV

Epidemiologi dan perjalanan penyakit

3

TB di Indonesia tahun 2011

 No Empat didunia (setelah India, Cina,

Afrika Selatan)

 450.000 TB kasus baru pertahun

 Prevalensi : 187 / 100.000 penduduk

Hampir tidak ada

“wilayah bebas TB”

Prevalensi TB di Indonesia :

1. Indonesia Timur : Kalimantan, Papua, Maluku,

NTB dan NTT : 210 per 100.000 pend

2. Sumatera : 160 per 100.000 pend

3. Jawa-Bali : 64 per 100.000 pend

Epidemiologi HIV

Estimated number of new HIV infections, by region and year—worldwide, 1980–1999. Source: Joint United Nations Program on AIDS.

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV



3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia

Selatan & Tenggara



Diperkirakan dalam 3-5 tahun mendatang,

20-25% kasus TB pada beberapa negara di

Asia Selatan & Tenggara berhubungan

langsung dengan HIV



1/3 ODHA terinfeksi TB



TB merupakan OI terbanyak dan penyebab

kematian utama pada ODHA

TB is the main opportunistic infection

among people with advanced HIV/AIDS

TB: 38%

Data from Thailand, 1995, five sentinel sites

Cryptosporidiosis: 23% P. marneffiei: 4% Pneumocystis carinii pneumonia: 16% Oral candidiasis: 13% Toxoplasmosis: 5%

10

Infeksi TB vs Menderita TB (TB aktif)



Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat

dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi

orang lain



Menderita TB – orang tsb sakit dan dapat

menularkan penyakitnya ke orang lain



10% orang dgn terinfeksi TB akan menjadi

penderita TB



Setiap orang dgn TB aktif dapat

11

Kapan org terinfeksi TB menjadi

menderita penyakit TB ?



Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun

pertama setelah infeksi



Jika orang menjadi immunocompromised



HIV



Kanker



Khemoterapi



Diabetes yang tidak terkontrol

Perjalanan Penyakit HIV

HIV

 Termasuk dalam family retrovirus, genus lentivirus

 Retrovirus mempunyai ciri ciri:

 Dikelilingi oleh membran lipid

 Mengandung 2 copy ssRNA

 Mempunyai variabel genetik yg banyak

 Menyerang semua vertebrata

 Mempunyai kemampuan replikasi unik

 Lentivirus

 Menyebabkan infeksi kronis

 Kemampuan replikasi yg persistent

 Menyerang SSP

14

Interaksi TB-HIV

 HIV merupakan faktor risiko utama

menyebabkan TB aktif

 Jumlah progresi menjadi TB aktif

 > 40 % pada pasien dengan HIV

 5 % pada pasien tanpa HIV

 Risiko reaktivasi infeksi TB:

 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV

 < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

15

Interaksi TB-HIV

 TB mempercepat perjalanan infeksi HIV

 Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai

viral load sekitar 1 log lebih besar daripada

pasien tanpa TB

 Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV

kurang lebih 4 x lebih besar daripada pasien

TB tanpa HIV

16

Masalah



Tuberkulosis – kedaruratan global



Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi

HIV yg tinggi merupakan penyebab

utama morbiditas dan mortalitas di antara

ODHA



Ke-2 penyakit menimbulkan stigma



Ke-2 penyakit memerlukan perawatan

Koloborasi TB-HIV

(

Diagnosis dan penatalaksanaan)

1. Diagnosis TB pada ODHA

19

1. Diagnosis TB pada ODHA

 Riwayat penyakit (anamnesis)

 Gejala TB

 Gejala Stadium HIV

 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan Sputum

 Foto Toraks

 Tes Tuberkulin

 Kecurigaan

MANIFESTASI KLINIS

Gejala TB

Gejala respirasi ( batuk, batuk darah , sesak napas,

nyeri dada

Gejala sistemik ( demam, keringat malam , nafsu

makan menurun, berat badan menurun, malise,

terasa lemas)

Gejala TB paru pada ODHA tidak spesifik

Gejala yang sering; demam, penurun berat badan

> 10 %.

Stadium klinis HIV dewasa

(WHO 2006)

Stadium Klinis 1



Asimtomatis

Stadium Klinis 2

• Berat badan menurun <10% dari BB semula

• Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis,

otitis media, faringitis)

• Herpes zoster

• Cheilitis angularis

• Ulkus oral yang berulang

• Papular pruritic eruption

• Dermatitis seboroika

Stadium Klinis 3



Berat badan menurun >10% dari BB semula



Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1

bulan



Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten

atau konstan > 37,5

o

_{C) > 1 bulan}



Kandidiasis Oral persisten (thrush)



Oral Hairy Leukoplakia



TB paru



Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi

tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia)



Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis



Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x10

9

_{/L) dan/atau}



HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik

> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)



Pneumonia Pneumocystis (PCP)



Pneumonia bakteri berat yg berulang



Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau

anorektal > 1 bulan atau viseral)



Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)



TB ekstra paru



Sarkoma Kaposi



Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)



Toksoplasmosis SSP



Ensefalopati HIV



Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis



Infeksi mikobakteri non-TB diseminata



Progressive multifocal leukoencephalopathy



Cryptosprodiosis kronis



Isosporiasis kronis



Mikosis diseminata (histoplasmosis atau coccidioidomycosis

ekstra paru)



Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid)



Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B)



Karsinoma serviks invasif



Leishmaniasis diseminata atipik



Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis

Pemeriksaan Laboratorium

Mikroskopis

BTA sputum ( sering negatif)

 Walaupun sering negatif, pemeriksaan BTA sputum

wajib dilakukan

Biakan

 Dianjurkan apabila pemeriksaan BTA langsung hasilnya

negatif

 Memerlukan waktu yang lama ( 6 – 8 minggu)

Metode rapid untuk membantu diagnosis TB

pada pasien HIV  GeneXpert

Alur Diagnostik : 2 kelompok risiko

(Suspek TB-MDR dan TB-HIV)

Pemeriksaan Radiologi

Indikasi pemeriksaan Radiologi

– BTA positif (sesak napas, batuk darah, dicurigai infeksi

lain)

Alur diagnosis TB pada ODHA

perlu diingat !!!

• Pemberian antibiotika sebagai alat bantu diagnosis

tidak direkomendasikan lagi. Antibiotik digunakan

untuk mengobati infeksi bateri lain bersamaan dengan

M TB. Hindari penggunaan antibiotika golongan

fluorokuinolon ( respon terhadap infeksi M TB dan

dapat menimbulkan resistensi obat tsb).

• Pemeriksaan foto toraks mempunyai peranan penting

dalam mendiagnosis TB pada ODHA, namun tidak

spesifik pada stadium lanjut.

• Pemeriksaan Biakan sangat dianjurkan untuk ODHA

BTA negatif.

a. Tanda-tanda kegawatan yaitu bila dijumpai salah

satu dari tanda-tanda berikut:

frekuensi pernapasan > 30 kali/menit, demam > 39 0_C,

denyut nadi > 120 kali/menit,

b. BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif

d. Termasuk penentuan stadium klinis (clinical staging), pemeriksaan jumlah CD4 (bila tersedia fasilitas)dan rujukan untuk layanan HIV.

e. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila

memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangi sehingga mempercepat penegakan diagnosis.

f. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluorokuinolon) untuk mengatasi bakteri tipikal dan atipikal.

h. Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi.

e. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangi sehingga mempercepat penegakan diagnosis.

Pasien rawat jalan dengan batuk lebih dari 2 minggu disertai tanda-tanda kegawatan

BTA Positif BTA Negatif

Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri Sputum BTA dan kultur

Foto toraks Bukan TB  beri IPT

Tidak mendukung TB

Mendukung TB _{Tidak ada perbaikan}

Periksa ulang

Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri Dipertimbangkan pengobatan untuk PCP

Sputum BTA dan kultur

Perbaikan setelah 3-5 hari

Diobati TB dan ARV

Periksa ulang untuk penyakit-penyakit lain yang berhubungan

dengan HIV

Beri IPT

Dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap

Tidak mungkin untuk segera dirujuk

Mulai pengobatan TB dan ARV Selesaikan antibiotik Rujuk ke unit layanan

Jika di Puskesmas dijumpai ODHA menderita sakit berat

 Harus segera dirujuk ke Fasyankes yang mempunyai sarana lebih lengkap.

 Jika rujukan tidak dapat segera dilaksanakan, upaya berikut harus

dilakukan :

 Segera berikan antibiotik spektrum luas suntikan selama 3 – 5 hari untuk mengatasi infeksi bakteri kemudian lakukan pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA).

 Bila BTA positif, mulailah pengobatan TB dengan pemberian OAT. Pengobatan dengan antibiotik tetap terus dilanjutkan sampai selesai.

 Bila BTA negatif maka, nilai respons pemberiaan antibiotik suntikan setelah pengobatan 3 – 5 hari.

 Jika tidak ada perbaikan maka pengobatan TB dapat dimulai dengan pertimbangan dokter, misalnya kemungkinan terdapatnya TB ekstraparu.

 Penentuan stadium klinis HIV harus dilakukan dan selanjutnya pasien perlu dirujuk ke Fasyankes yang lebih lengkap untuk penegakan diagnosis TB maupun untuk layanan HIV.

 Bila tetap tidak memungkinkan untuk dirujuk maka pengobatan TB diteruskan sampai selesai.

 Bila rujukan ke Fasyankes yang lebih lengkap memungkinkan

 maka unit penerima rujukan harus memberikan tatalaksana pasien tersebut sebagai pasien gawat darurat, pemeriksaan mendiagnosis TB harus segera dilakukan.

Diagnosis TB ektra paru pada ODHA

Diagnosis TB ektra paru berdasarkan klinis,

bakteriologis, dan histologis spesemen dari lesi.

TB ektra paru yang sulit ditegakkan dignosisnya/

sulit mengambil sampel pemeriksaan, diagnosis

ditegakkan secara presumtif berdasarkan bukti

klinis yang kuat dan menyingkirkan penyebab lain.

Pemberian pengobatan TB pada kasus diatas di

evaluasi setelah 1 bulan, jika tidak ada perbaikan

harus dilakukan penilaiaan ulang .

TB ektra paru pada ODHA

 TB kelenjer limfe

 TB perikard

: gejala tamponade jantung

 TB pleura

: gejala efuusi pleura

 TB abdomen

:

 TB Peritoneal  gejala asites

 TB intestinal)  gejala akut abdomen / gejala kronik

 TB saraf

:

 Meningitis ( paling sering):  dibagai 3 fase :( fase prodormal, fase

meningitis, fase paralitik (penurunan kesadaran)

 Tuberkuloma

 Arachnoiditis spinalis

 TB tulang :

 spondilitis -- gibus

 Koksitis

 ghonitis

Diagnosis banding

 pneumonia bakterial

 Sering sebagai infeksi sekunder pada ko infeksi TB HIV

 Sarkoma kaposi

 Lesi sarkoma kaposi pada kulit dan mukosa berupa biru kihitaman. Pada paru dapat berupa batiuk , sesak napas , batuk darah . Foto toraks infiltral nodular difus.

 Pneumonia pneumocystis jirovicii ( PCP);

 Diagnostis pasti; ditemukan kista pada dahak/ bilasan bronkus/ biopsi paru dengan pewarnan methenamin silver

 Infeksi mycobacterium Avium Complex ( MAX)

 Infeksi parasit:

 Cryptococcosis :  ditemukan spora jamur pada apusan dahak  Nocardiosis :  mirip TB, foto torak sering di lobus atas disertai

kavitas, kecurigaan bila ada disertai abses otak. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan batang pada pewarnaan

PENGOBATAN KO-INFEKSI

TB MDR DAN HIV

Semua ODHA dengan gejala TB harus mendapatkan

PPK

ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB

MDR

ART harus diberikan segera setelah pengobatan TB

MDR dapat ditoleransi (2-8 minggu)

OAT TB MDR yang diberikan  Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)

(dapat disesuaikan dengan hasil DST)

Potensi toksisitas OAT MDR dan ART

Toksisitas

ART

OAT

Neuropati perifer d4T, ddI Cs,H, Km, Eto, E Toksisitas pada saraf

pusat

EFV Cs, H, Eto, fluoroquinolon Depresi EFV Cs, fluoroquinolon, H, Eto,

Sakit kepala AZT, EFV Cs

Mual dan Muntah RTV, d4T, NVP Eto,PAS, H, E, Z

Nyeri perut Semua pengobatan dengan ART menyebabkan nyeri perut.

Eto, PAS

Diare Semua PI, ddl (dengan bufer)

Potensi toksisitas OAT MDR dan ART

Toksisitas

ART

OAT

Hepatotoksisitas

NVP,EFV, semua PI, semua

NRTI (RTV> dari PI yang

lain).

E, Z, PAS, Eto,

Fluoroquinolon

Skin rash

ABC, NVP, EFV, d4T dan

lainnya

Z, PAS, Fluroquinolon

Nefrotoksi-sitas

TDF

Km, Cm

Gangguan elektrolit TDF

Cm, Km

Neuritis optikal

Ddl

E, Eto (jarang)

Gangguan regulasi

kadar gula darah

PI

Eto

Umur HIV Kontak erat dengan pasien TB paru

dewasa Tata laksana

Balita (+)/(-) Ya INH profilaksis

Balita (+)/(-) Tidak Observasi

> 5 th (-) Ya observasi

> 5 th (+) Ya INH profilaksis

> 5 th (-) Tidak observasi

> 5 th (+) Tidak Observasi

PEMBERIAN INH PROFILAKSIS

(10mg/kgBB/hari selama 6 bulan)

Anak dengan infeksi laten TB

Anak bukan TB

Umur HIV Kontak erat dengan pasien TB paru

dewasa Tata laksana

Balita (+)/(-) Ya INH profilaksis

Balita (+)/(-) Tidak Pikirkan diagnosis lain, bila perlu

dirujuk

> 5 th (-) Ya Observasi

> 5 th (+) Ya INH profilaksis

> 5 th (-)/(+) Tidak Pikirkan diagnosis lain, bila perlu

A. Faktor Risiko HIV pd TB dewasa

• Berganti-ganti atau memiliki lebih dari satu pasangan

seksual.

• Pengguna Napza suntik.

• Memiliki tindik berlebihan dan tato permanen.

• Memiliki riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS).

• Memiliki jenis pekerjaan berisiko tinggi, misalnya orang

yang karena pekerjaannya berpindah-pindah tempat

(supir, pelaut), migran, tuna wisma, pekerja bar/ salon,

pekerja seks.

• Memiliki riwayat transfusi darah dan produk darah,

transplantasi organ tubuh

B. Gambaran Klinis infeksi ko-infeksi HIV pd TB

(dewasa)

• Riwayat kesehatan

– IMS

- Pneumonia atau kambuh

– Hepes zoster

- Saat ini menjalani terapi TB

• Gejala:

– BB turun > 20%

- Disfagi/odinofagi

– Diare > 1 bulan

- Neuropati perifer

• Tanda:

– Bekas luka herpes

- Cheilitis angularis

– Pruritus

- Oral hairy leukoplakia

– Sarkoma Kaposi

- Nectotizing gingivitis

– Limfadenopati generalisata

- Ulkus aftosa yg besar

– Kandidiasis oral

- Bisul/borok pd genital

Gambaran klinis kemungkinan HIV pd anak

• Infeksi berulang: > 3 episode infeksi bakteri yang sangat

berat pada 12 bulan terakhir.

• Bercak putih di mulut (thrush)

• Parotitis kronik

• Limfadenopati generalisata

• Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas

• Demam yang menetap dan/atau berulang: demam (>38°C)

berlangsung ≥ 7 hari atau terjadi > 1 x dlm waktu 7 hari.

• Disfungsi Neurologis

• Herpes zoster (shingles)

• Dermatitis HIV

• Penyakit paru supuratif yang kronik (Chronic suppurative

C. Konseling dan Tes HIV

• Konseling dan Tes Sukarela (KTS)=VCT

• Konseling dan Tes atas Inisiatif

Petugas Kesehatan (KTIPK)=PITC

Prinsip 3 C (Counseling, Consent,

Confidentiality)

Langkah KTIPK di unit DOTS meliputi

1.

Pemberian KIE mengenai kaitan TB dengan HIV.

2.

Memeriksa tanda-tanda infeksi oportunistik lain pada kasus TB.

3.

Identifikasi faktor risiko yang tampak, misalnya jejas suntikan,

tindik berlebihan dan tato permanen.

4.

Pemberian informasi dan motivasi pasien TB yang berisiko HIV

untuk menjalani tes.

5.

Rujukan pasien TB ke layanan tes HIV dengan menggunakan

formulir rujukan.

6.

Pemberian informasi tentang hasil tes HIV kepada pasien TB dan

tindak lanjutnya.

7.

Pengisian format pencatatan (rekam medis, register, dll) pada

setiap akhir layanan.

Strategi Konseling dan Tes HIV pd TB

• Di wilayah dengan epidemi HIV yang meluas

– Seluruh pasien TB di unit DOTS dilakukan konseling dan tes HIV

secara rutin.

– Di seluruh Fasyankes di daerah dengan prevalensi HIV pada

pasien TB >5%, Konseling dan Tes HIV harus ditawarkan secara

rutin pada semua pasien TB.

– Konseling dan tes HIV dapat dilaksanakan setiap saat selama

pengobatan TB.

• Di wilayah dengan epidemi HIV yang rendah dan

terkonsentrasi

– Dilakukan penilaian faktor risiko menggunakan formulir skrining

(kuesioner) pada setiap pasien TB.

– Pasien TB dengan faktor risiko ditawarkan untuk konseling dan

tes HIV (oleh petugas TB atau dirujuk ke unit Konseling dan Tes

HIV).

Konseling Pasca tes

konselor melakukan :

– Penjelasan hasil tes

– Pembacaan hasil tes

– Pemberian informasi selanjutnya

– Merujuk pasien ke fasilitas layanan lain yang

diperlukan

PENGOBATAN KO-INFEKSI TB-HIV

 Prinsip pengobatan: ART diberikan 2-8

minggu setelah OAT dapat ditoleransi

 Hati-hati dgn interaksi obat (terutama dgn

rifampisin)

 Hati-hati dgn efek samping yg tumpang

tindih

Obat Antiretroviral

ARV terdiri atas 2 kelas :

a.

Reverse transcriptase inhibitors (RTIs)

b.

Protease inhibitors (PIs)

RTI kemudian dibagi menjadi 3 grup:

a.

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NsRTIs)

b.

Non nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)

72

Obat ARV di Indonesia

Generic Name

Group

Branded Name

Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir Lamivudine/3TC NRTI Hiviral

Stavudine NRTI Stavir, Zerit

Didanosine NRTI Videx

Nevirapine NNRTI Neviral

Nelfinavir PI Nelvex

Efavirenz/EFZ NNRTI Stocrin Zidovudine + Lamivudine Duviral Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3* Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir

73

74

PRINSIP ARV

• ARV bekerja dengan memblokade enzim yang

berhubungan dengan fungsi dan replikasi HIV.

• Kombinasi standar harus terdiri dari 3 macam

obat.

• Monoterapi tidak diperbolehkan mengingat

resistensi yang sangat besar.

ARV dan OAT

Interaksi obat

• Rifampisin meningkatkan aktivitas sitokrom P450

yang berfungsi untuk metabolisme PI dan NNRTI

• PI dan NNRTI juga dapat meningkatkan atau menekan

sitokrom P450, sehingga mengganggu kadar rifampisin

• Hal yang terjadi :

 Potensi ARV menurun,

 Potensi OAT menurun,

 Toksisitas obat meningkat

Kapan Memulai Terapi ARV



ODHA dengan CD4 < 350 sel/mm3, terlepas ada tidaknya

gejala klinis.



ODHA dengan gejala klinis yang berat (Stadium klinis 3 atau

4) berapapun jumlah CD4nya.



Wanita hamil berapapun jumlah CD4 nya



Semua pasien HIV dengan TB aktif tanpa melihat jumlah CD4



Pasien HIV koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah

Pilihan paduan pengobatan ARV pada

ODHA dengan TB

Paduan ARV Paduan ARV saat

terjadi TB

Pilihan terapi ARV

Lini pertama

2 NRTI + EFV

Teruskan dengan 2 NRTI + EFV

2 NRTI + NVP

• 2 NRTI + EFV atau

• Teruskan dengan 2 NRTI + NVP.

• Triple NRTI dapat

dipertimbangkan selama 3 bulan

Lini kedua

2 NRTI + PI/r

• OAT tanpa rifampisin + LPV/r.

• Jika Rifampisin perlu diberikan

maka pilihan lain adalah LPV/r

dengan dosis 800 mg/200 mg dua

kali sehari).

Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol

(PPK)

• Pneumonia Pneumocystis (PCP). Gejala yang timbul: sesak

napas bila beraktivitas, batuk kering, demam dan

hipoksemia (kadar oksigen dalam darah menurun).

Prognosis sering kali buruk.

• Abses otak toksoplasmosis: penyakit ini menyebabkan

hemiparesis (kelemahan atau kelumpuhan satu sisi tubuh)

disertai sakit kepala dan demam.

• Pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumoniae.

• Isospora belli: tipe mikroorganisme yang menyebabkan

diare kronik yang disertai dengan penurunan berat badan.

• Salmonella sp.: gejala gastrointestinal dan demam.

PPK primer

Indikasi

Saat penghentian

Dosis

Pemantauan

Bila tidak ada jumlah sel CD4, semua diberikan Kotrimoksasol 2 tahun setelah penggunaan kotrimoksasol jika mendapatkan ARV 960 mg/ hari dosis tunggal

Efek samping berupa tanda hipersensitivitas seperti demam, rash, sindrom Steven

Johnson,

tanda penekanan

sumsum tulang seperti anemia,

trombositopenia, leukopenia,

pansitopenia

Interaksi obat dengan ARV dan obat lain yang digunakan dalam pengobatan penyakit terkait HIV Jumlah CD4 < 200 sel/mm3 Bila CD4 naik > 200 sel/mm3 _pada

pemeriksaan 2 kali interval 6 bulan berturut-turut jika mendapatkan ARV

Semua bayi lahir dari ibu hamil HIV positif berusia 6 minggu

Dihentikan pada usia 18 bulan dengan hasil test HIV negatif

Jika test HIV positif

dihentikan pada usia 18 bulan jika

mendapatkan terapi ARV

Trimetropim 8 – 10 mg/kg BB dosis

Desensitisasi Kotrimoksazol

Hari

Dosis

Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml sirup) Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml sirup) Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml sirup) Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 ml sirup)

Hari 5 1 tablet dewasa SMX - TMP (400 mg SMX + 80 mg TMP)

Hari 6 2 tablet dewasa SMX - TMP atau 1 tablet forte (800 mg SMX + 160 mg TMP

Keterangan:

Tatalaksana efek samping ringan untuk

pasien TB yang tidak dalam ART

Efek Samping Penyebab Penanganan

Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut

INH, Rifampisin

Obat diminum malam sebelum tidur, atau sesudah makan

Nyeri sendi Pirasinamid

Beri aspirin atau parasetamol Kesemutan sampai rasa

ter-bakar di kaki

INH _{Beri vitamin B6 (piridoksin)} 100mg per hari

Warna kemerahan pada air seni (urine)

Rifampisin _{Jelaskan ke pasien bahwa itu} tidak berbahaya – hanya warna dari obat.

Tatalaksana efek samping berat untuk

pasien TB yang tidak dalam ART

Efek Samping Penyebab Penanganan

Gatal dan kemerahan kulit Semua jenis OAT Ikuti petunjuk penatalaksanaan di bawah

Tuli/gangguan pendengaran,

Gangguan keseimbangan

Streptomisin Hentikan streptomisin

Ikterus tanpa penyebab lain Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang

Muntah berulang (permula-an ikterus karena obat)

Hampir semua obat Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol Purpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan Rifampisin

Berikan antihistamin sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal tersebut pada sebagian pasien hilang namun pada sebagian pasien terjadi kemerahan kulit. Bila terjadi keadaan seperti ini maka hentikan semua OAT dan tunggu sampai kemerahan kulit hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat maka pasien perlu dirujuk

Tatalaksana ESO pd pasien dengan

pengobatan ko-infeksi TB-HIV

Tanda / Gejala Tatalaksana

Anoreksia, mual dan nyeri perut

Telan obat setelah makan. Jika paduan obat ARV mengandung ZDV, jelaskan kepada pasien bahwa gejala ini akan hilang sendiri. Atasi keluhan secara simptomatis.

Tablet INH dapat diberikan malam sebelum tidur.

Makanan yang dianjurkan adalah makanan lunak, porsi kecil dan frekuensinya sering.

Nyeri sendi Beri analgetik, misalnya aspirin atau parasetamol.

Rasa kesemutan pada kaki

Efek ini jeIas dijumpai bila INH diberi bersama ddI atau d4T, substitusi ddl atau d4T sesuai pedoman. Berikan tambahan tablet vitamin B6 (piridoksin) 100 mg per hari. Jika tidak berhasil, gunakan amitriptilin atau rujuk ke RS spesialistik.

Kencing warna kemerahan/ oranye

Jelaskan pada pasien bahwa itu adalah warna obat, jadi tidak berbahaya.

Sakit kepala Beri analgetik. Periksa tanda-tanda meningitis.

Bila dalam pengobatan dengan ZDV atau EFV, biasa terjadi dan akan hilang sendiri. Berikan EFV pada malam hari. Bila sakit kepala menetap > 2 minggu atau memburuk, pasien dirujuk.

Tatalaksana ESO pd pasien dengan

pengobatan ko-infeksi TB-HIV

Tanda / Gejala Tatalaksana

Diare Beri oralit atau cairan pengganti dan ikuti petunjuk penanganan

diare. Yakinkan pada pasien bahwa kalau disebabkan oleh obat ARV itu akan membaik setelah beberapa minggu. Pantau dalam 2 minggu, kalau belum membaik, pasien dirujuk.

Kelelahan Pikirkan anemi terutama bila paduan obat mengandung ZDV.

Periksa hemoglobin. Kelelahan biasanya berlangsung selama 4 – 6 minggu setelah ZDV dimulai. Jika berat atau berlanjut (lebih dari 4-6 minggu), pasien dirujuk.

Tegang, mimpi-buruk Ini mungkin disebabkan oleh EFV. Lakukan konseling dan dukungan (biasanya efek samping berakhir kurang dari 3 minggu). Rujuk pasien jika depresi berat, usaha bunuh diri atau psikosis. Masa sulit pertama biasanya dapat diatasi dengan amitriptilin pada malam hari. Kuku kebiruan/

kehitaman

Yakinkan pasien bahwa hal ini biasa terjadi pada pengobatan dengan AZT.

Perubahan dalam distribusi lemak

Diskusikan dengan pasien, apakah dia dapat menerima kenyataan ini, karena hal ini tidak bisa disembuhkan. Ini merupakan salah satu efek samping dari d4T. Oleh sebab itu, jika tidak terjadi efek samping setelah 2 tahun pengobatan d4T, lakukan substitusi d4T dengan TDF

Tatalaksana ESO pd pasien dengan

pengobatan ko-infeksi TB-HIV

Tanda / Gejala Tatalaksana

Muntah berulang Periksa penyebab muntah, lakukan pemeriksaan fungsi hati. Kalau terjadi hepatotoksik, hentikan OAT dan obat ARV, mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk.

Penglihatan berkurang

Hentikan etambutol, mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk.

Demam Periksa penyebab demam, mungkin karena efek samping obat, IO atau infeksi baru atau IRIS/SPI*. Beri parasetamol dan mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk.

Pucat, anemi Ukur kadar hemoglobin dan singkirkan IO. Bila pucat sekali atau kadar Hb sangat rendah (< 8 gr/dL; < 7gr/dL pada ibu hamil), pasien dirujuk (dan stop ZDV/diganti d4T).

Batuk atau kesulitan bernapas

Mungkin SPI* atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli. Limfadenopati Mungkin SPI* atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli.

Tatalaksana ESO pd pasien dengan

pengobatan ko-infeksi TB-HIV

Tanda / Gejala Tatalaksana

Gatal atau ruam kulit Jika menyeluruh atau mengelupas, stop obat TB dan obat ARV dan pasien dirujuk.

Jika dalam pengobatan dengan NVP, periksa dengan teliti: apakah lesi nya kering (kemungkinan alergi) atau basah (kemungkinan Steven Johnson Syndrom). Mintalah pendapat ahli.

Gangguan

pende-ngaran/keseimbangan

Hentikan streptomisin, kalau perlu rujuk ke unit DOTS (TB).

Ikterus Lakukan pemeriksaan fungsi hati, hentikan OAT dan obat ARV. Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk.

Ikterus dan nyeri perut Hentikan OAT dan obat ARV dan periksa fungsi hati (bila tersedia sarana). Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk. Nyeri perut mungkin karena pankreatitis disebabkan oleh ddI atau d4T.

Sindrom Pulih Imun (SPI)

• perburukan kondisi klinis sebagai akibat

respons inflamasi berlebihan pada saat

pemulihan respons imun setelah pemberian

terapi antiretroviral

Bentuk:

• Paradoxical worsening

• Unmasking

Kriteria SPI

• Manifestasi klinis atipikal setelah ARV mulai

diberikan.

• Viral load turun 1 log

₁₀

per mL.

• CD4 meningkat.

• Bukan TB relaps atau resisten OAT.

• Bukan karena ketidakpatuhan minum obat.

• Bukan akibat efek samping obat.

• Bukan karena infeksi lain atau keadaan lain karena

HIV.

PENGENDALIAN INFEKSI DAN

KEWASPADAAN STANDAR DI FASYANKES

• Penularan HIV di Fasyankes

– Perlukaan di kulit

– Tusukan jarum tercemar

– Percikan darah /cairan tubuh ke mukosa

• Penularan TB di Fasyankes

– Konsentrasi droplet infeksius di udara.

Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan

Standar di Fasyankes

• Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir.

• Pemakaian alat pelindung (misal: pemakaian

sarung tangan).

• Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai.

• Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk

mencegah perlukaan.

Prinsip PPI TB di Fasyankes

• Dukungan Manajerial

Komitmen, kepemimpinan dan dukungan manajemen yang efektif

dalam kegiatan PPI TB Fasyankes berupa pembuatan rencana kerja,

SOP, pelaksanaan sosialisasi, surveilans dan monitoring evaluasi.

• Pengendalian Administratif

Perilaku kerja yang baik dan penerapan kebijakan yang efektif dengan

tujuan mengurangi droplet nuclei di udara berupa pemisahan kasus

potensi infeksius, etika batuk dan mempersingkat waktu pasien di

Fasyankes.

• Pengendalian Lingkungan

Upaya pengendalian lingkungan dengan mengutamakan pengaturan

ventilasi dan pengkondisian udara yang menyalurkan droplet nuclei

kearah udara terbuka yang bebas dari lalu lintas orang.

• Penggunaan Perlindungan Diri

Perlindungan diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan yang

harus bekerja di lingkungan dengan kontaminasi droplet nuclei di

udara yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya dengan pengendalian

administrasi dan lingkungan

Alur PPP pada pajanan HIV:

1. Menentukan Kategori Pajanan (KP)

Sumber pajanan berupa darah, cairan berdarah, atau bahan lain yang berpotensi menularkan infeksi (OPIM), atau alat kesehatan yang tercemar dari salah satu bahan tersebut?

OPIM

Tak perlu PPP Darah atau cairan berdarah

Kulit yg tak utuh atau selaput mukosa

Tidak

Macam pajanan yang terjadi

Kulit yang utuh Pajanan perkutaneus

Volume? Tak perlu PPP Seberapa berat?

Sedikit

(mis. satu tetes, dalam waktu singkat)

Banyak

(mis. Beberapa tetes, percikan darah darah banyak dan/atau dalam

waktu lama)

Tidak berat

(mis. Jarum solid atau goresan superfisial)

Lebih berat

(mis. Jarum besar bersaluran, tusukan dalam, darah terlihat,

jarum bekas pasien)

KP 1 KP 2 _{KP 2 KP 3}

Alur PPP pada pajanan HIV:

2. Menentukan Kategori/ status HIV sumber pajanan

(KS-HIV)

Bagaimanakah Status HIV dari Sumber Pajanan?

KS HIV 1

KS HIV

tidak tahu

HIV (-) HIV (+) _{Tak diketahui}

sumbernya

Tak perlu PPP

Pajanan dengan titer rendah, mis. Asimtomatik

dan CD4 tinggi

Pajanan dengan titer tinggi, mis. AIDS lanjut, infeksi HIV primer, VL

yang meningkat atau tinggi atau CD4 rendah KS HIV 2 Tak diketahui Pada umumnya Tak perlu PPP, Perlu telaah kasus per kasus

Alur PPP pada pajanan HIV

3. Menentukan Pengobatan Profilaksis Pasca Pajanan

Kategori Pajanan (KP)

Kategori Sumber

pajanan (KS HIV)

Rekomendasi Pengobatan

1 1 (rendah Obat tidak dianjurkan

Risiko toksisitas obat > dari risiko terinfeksi HIV

1 2 (tinggi) Pertimbangkan AZT + 3TC + EFV

Pajanan memiliki risiko yang perlu dipertimbangkan

2 1 (rendah) Dianjurkan AZT + 3TC + EFV

Kebanyakan pajanan masuk dalan kategori ini

2 3

2 1 atau 2

Dianjurkan AZT + 3TC + EFV

Anjuran pengobatan selama 4 minggu dengan dosis:

AZT: 3 kali sehari @ 200 mg, atau 2 kali sehari @ 300mg 3TC: 2 kali sehari @ 150mg

Rujukan dan perawatan

TB-HIV

Penemuan kasus/ diagnosis

Fase lanjutan

Terapi TB (DOT)‏

Fase intensif

Entry point Pen ceg ah an HI V P rofil ak sis IO Ter api IO AR T P_ERA W A TAN P alla tif Du ku n gan p sik o -so sio -ek onomi

Program TB

_{Program AIDS}

Perilaku risiko tinggi untuk HIV

Infeksi TB

Kel 1: HIV + dan TB- Kel 5: HIV - dan TB aktif Kel 4: HIV –terapi Berperilaku risiko tinggi dan TB aktif Kel 3:

HIV + dan TB aktif Kel 2:

HIV + dan infeksi TB laten

Risiko HIV

Infeksi TB

Kel 2 :

HIV (+) dan TB laten

-Profilatksis utk infeksi TB -Perawatan HIV / AIDS berkesinambungan

-Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

-Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif

Kel 3:

HIV (+) dan TB aktif

-DOTS

-Perawatan HIV / AIDS berkesinambungan

-Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

-Kotrimoksasol selama terapi TB

Kel 4:

HIV (-) beresiko dan TB aktif

-DOTS

-Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yang aman

Kel 5:

HIV (-) dan TB aktif

-DOTS

Kel 1 : HIV (+) dan TB (–)‏

-BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik)‏

-Perawatan HIV / AIDS berkesinambungan

-Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

-Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif