BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Obstr
Obstruksi intestiuksi intestinal nal merupmerupakan akan kegawatkegawatan an dalam bedah dalam bedah abdomiabdominalis yangnalis yang ser
sering ing dijdijumpumpai ai dan dan mermerupaupakan kan 60% - 60% - 70% dari 70% dari selseluruuruh h kaskasus us gawgawat at abdoabdomenmen.. Gawat abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, Gawat abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulit
dan penyulitnya ileus obstruknya ileus obstruktif, iskemtif, iskemik, dan ik, dan perdarperdarahan. ebagiaahan. ebagian kelainan dapatn kelainan dapat diseb
disebabkan abkan oleh oleh !edera !edera langsulangsung ng atau atau tidak tidak langsulangsung ng yang yang mengakmengakibatkaibatkann perforasi saluran !erna atau perdarahan.
perforasi saluran !erna atau perdarahan.
"leus ditimbulkan oleh hipomotilitas dari traktus gastrointestinal karena tidak "leus ditimbulkan oleh hipomotilitas dari traktus gastrointestinal karena tidak adanya gerakan mekanis usus ataupun akibat adanya obstruksi, walaupun patogenesis adanya gerakan mekanis usus ataupun akibat adanya obstruksi, walaupun patogenesis ileus masih belum diketahui se!ara pasti, multifaktorial dan kompleks, gambaran ileus masih belum diketahui se!ara pasti, multifaktorial dan kompleks, gambaran klinis berupa gerak tidak sempurna isi usus sementara. "nteraksi kompleks antara klinis berupa gerak tidak sempurna isi usus sementara. "nteraksi kompleks antara si
siststem em sasararaf f ototononom om dan dan sisiststem em sasararaf f pupusasat t begbegititu u jujuga ga susubsbstatansnsi i lolokakal l dadapapatt mempengaruhi ekuilibrium yang berujung disorganisasi aktifitas elektris dan paralisis mempengaruhi ekuilibrium yang berujung disorganisasi aktifitas elektris dan paralisis dar
dari i segsegmen men usususus. . #ur#urangnangnya ya gergerak ak usuusus s ini ini memengakngakibaibatkatkan n akuakumulmulasi asi gas gas dandan !airan.
!airan. "le
"leus dibagi menjus dibagi menjadi dua adi dua yayaitu ileus obstitu ileus obstrukruktif dan ileus paratif dan ileus paralitlitik. ik. $ada$ada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, inaginasi, adhesi dan olulus mungkin Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, inaginasi, adhesi dan olulus mungkin sekal
sekali i diserdisertai tai strastrangulasngulasi, i, sedangksedangkan an obstrobstruksi oleh uksi oleh tumor atau tumor atau askaraskariasiiasis s adalahadalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan
$enyebab tersering obstruksi usus di "ndonesia, adalah hernia, baik sebagai $enyebab tersering obstruksi usus di "ndonesia, adalah hernia, baik sebagai penyebab
penyebab obstruksi obstruksi sederhana sederhana &'(%) &'(%) maupun maupun obstruksi obstruksi usus usus strangulasi strangulasi &6*%).&6*%). +dhesi pas!a operasi timbul setelah terjadi !edera pada permukaan jaringan, sebagai +dhesi pas!a operasi timbul setelah terjadi !edera pada permukaan jaringan, sebagai aki
akibat bat insinsisisi, i, kautkauterierisassasi, i, jahijahitan tan ataatau u mekmekanianisme sme tratrauma uma lailainnynnya. a. arari i laplaporaorann terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intraabdomen, akan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intraabdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali.
berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali.
Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. i Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. i neg
negara ara majmaju, u, adhadhesi esi intintraaraabdombdomen en memeruparupakan kan penypenyebab ebab terterbanybanyak ak terterjadijadinyanya obstruksi usus. $ada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, *0-(% obstruksi usus. $ada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, *0-(% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. ntuk obstruksi usus halus, proporsi ini disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. ntuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 6'-7'%.
meningkat hingga 6'-7'%.
/erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh arkogiannakis et al &pada tahun /erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh arkogiannakis et al &pada tahun 100( 2 1001), ditemukan 60% penderita yang dirawat di 3ippokration 3ospital, 100( 2 1001), ditemukan 60% penderita yang dirawat di 3ippokration 3ospital, +thens mengalami ileus obstruksi dan rata 2 rata berumur sekitar (6 2 45 tahun, +thens mengalami ileus obstruksi dan rata 2 rata berumur sekitar (6 2 45 tahun, dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki 2 laki. dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki 2 laki. &arkogiannakis et al., 1007).
&arkogiannakis et al., 1007). e
erapi ileus obstruktif biasanya melibatkan interensi bedah. $enentuan rapi ileus obstruktif biasanya melibatkan interensi bedah. $enentuan waktuwaktu kri
kritis tis tertergangantuntung g ataatas s jenijenis s dan dan lamlama a proproses ses ilileus eus obsobstrutruktiktif. f. OpeOperasrasi i dildilakukakukanan se!epat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien. se!epat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1 ANATOMI ANATOMI USUSUSUS
sus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang sus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pylorus sampai katup ileosekal. $anjang usus halus pada manusia hidup berkisar dari pylorus sampai katup ileosekal. $anjang usus halus pada manusia hidup berkisar (1 kaki &11 kaki pada kadaer akibat
(1 kaki &11 kaki pada kadaer akibat relaksasi). relaksasi). sus ini msus ini mengisi bagian tengah danengisi bagian tengah dan bawah
bawah abdomen. abdomen. jung jung proksimalnya proksimalnya bergaris tengah bergaris tengah sekitar sekitar *,5 *,5 !m !m tetapi tetapi semakinsemakin ke bawah lambat laun garis tengahnya akan menjadi 1,' !m.
ke bawah lambat laun garis tengahnya akan menjadi 1,' !m.
Gambar ( Gambaran sus 3alus Gambar ( Gambaran sus 3alus
sus halus sendiri dibagi lagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. $embagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatie lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi.
uodenum panjangnya sekitar 1'!m, mulai dari pylorus sampai kepada jejunum. $emisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh ligamentum treit8, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejunum. 9igamentum ini berperan sebagai logamentum suspensorium& penggantung). #ira kira dua per lima
dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga per limanya adalah ileum. :ejunum terletak di region abdominalis sebelah kiri, sedangkan ileum !enderung terletak di region abdominalis bawah kanan. :ejunum dimulai pada jun!ture denojejunalis dan ileum berakhir pada jun!ture ileo!ae!alis.
9ekukan-lekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai mesenterium usus halus. $angkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dank e kanan dari kiri ertebra lumbalis kedua ke daerah arti!ulation sa!roilia!a kanan. +kar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya !abang-!abang arteri ena mesenteri!a superior antara kedua lapisan peritoneum yang membentuk messenterium.
sus besar merupakan tabung mus!ular berongga dengan panjang sekitar (,' m yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. iameter usus besar lebih besar daripada usus halus. ;ata- rata sekitar 6,' !m tetapi semakin dekat anus semakin ke!il.
sus besar dibagi menjadi sekum, kolon, dan re!tum. $ada sekum terdapat katup ileo!ae!aal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. ekum menempati sekitar dua per tiga in!i pertama dari usus besar. #atup ileo!ae!aal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. #olon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transersum, desendens, dan sigmoid. #olon asendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki region ilia!a dan lumbalis kanan. etelah men!apai hati kolon asendens membelok ke kiri membentuk fleksura koli dekstra. #olon transersum menyilang abdomen pada region umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra.
#olon transersum, waktu men!apai daerah limpa membengkok ke bawah, membentuk fleksura kolisinistra untuk kemudian menjadi kolon desenden s.
#olon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. #olon sigmoid merupakan lanjutan kolon desendens. "a tergantung kebawah dalam rongga pelis dalam bentuk lengkungan. #olon sigmoid bersatu dengan re!tum didepan sa!rum.
;e!tum menduduki bagian posterior rongga pelis. ;e!tum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun deidepan sekum, meninggalkan pelis dengan menembus dasar pelis. isini re!tum melanjutkan diri sebagai anus dalam perineum.
2.2 FISIOLOGI USUS
sus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu, pen!ernaan dan absorbs bahan- bahan nutris dan air. $roses pen!ernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptyalin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. $roses dilanjutkan didalam duodenum terutama oleh kerja en8im pan!reas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi 8at-8at yang lebih sederhana. +danya bikaronat dalam se!ret pan!reas membantu mentralkan asam dan memberikan p3 optimal untuk kerja en8im. ekresi empedu dari hati membantu proses pen!ernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas bagi kerja lipase pan!reas.
$roses pen!ernaan disempurnakan oleh sejumlah en8im dalam getah usu. /anyak diantara en8im ini terdapat pada brush border ili dan men!ernakan 8at makanan sambil diabsrobsi. "si usus digerakkan oleh peristaltis yang terdiri dari dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristalti! yang diatur oleh sistem saraf
autononom dan hormon.
$ergerakan segmental usus halus men!ampur 8at yang dimakan dengan sekret pan!reas, hepatobilier, dan sekresi usus. an gerakan persitaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan ke!epatan sesuai untuk absorbs optimal dan suplai kontinu isi lambung.
sus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. <ungsi usus besar yang paling penting adalah bagaimana mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. #olon sigmoid berfungsi sebagai reseroir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.
#olon mengabsorbsi air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. 3al tersebut menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan men!egah dehidrasi.
Gerakan retrograde dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan, meningkatkan absorbsi. #ontraksi segmental merupakan pola paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat karena makanan, kolinergik.
2.3 EPIDEMIOLOGI
3ernia strangulate adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. ekitar % dari obstruksi mekanik disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi. $enyebab tersering obstruksi usus di "ndonesia, adalah hernia baik sebagai penyebab obstruksi sederhana &'(%) maupun obstruksi usus strangulasi &6*%).
/erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh arkogiannakis et al &pada tahun 100( 2 1001), ditemukan 60% penderita yang dirawat di 3ippokration 3ospital, +thens mengalami ileus obstruksi dan rata 2 rata berumur sekitar (6 2 45 tahun, dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki 2 laki.
+dhesi pas!a operasi timbul setelah terjadi !edera pada permukaan jaringan, akibat insisi, kauterisasi, jahitan, atau mekanisme trauma lainnya. ari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga sepuluh kali.
"leus adalah gangguan=hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. "leus ada 1 ma!am yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.
2.4.1 ILEUS OBSTRUKTIF A . Definisi
"leus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran !erna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan=hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan askularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.
B. Klsifi!si
(. "leus obstruktif letak tinggi obstruksi mengenai usus halus &dari gaster sampai ileum terminal).
1. "leus obstruktif letak rendah obstruksi mengenai usus besar &dari ileum terminal sampai re!tum).
elain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi * berdasarkan stadiumnya, antara lain
() Obstruksi sebagian &partial obstru!tion) obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.
1) Obstruksi sederhana & simple obstru!tion) obstruksi = sumbatan yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah &tidak disertai gangguan aliran darah). *) Obstruksi strangulasi &strangulated obstru!tion) obstruksi disertai dengan
terjepitnya pembuluh darah.
". E#i$l$%i
"leus obstruktif dapat disebabkan oleh a. +dhesi &perlekatan usus halus)
"leus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. +dhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pas!aoperasi. adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multipel, mungkin setempat maupun luas. ering juga ditemukan bentuk pita. $ada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.
+dhesi yang kambuh mungkin akan menjadi masalah besar. etelah berulang tiga kali, risiko kambuh menjadi '0%. +dhesi merupakan penyebab
tersering ileus obstruktif, sekitar '0-70% dari semua kasus.
+dhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar '% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.
$erlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak. $ada kasus seperti ini, diadakan pendekatan konseratif karena walaupun pembedahan akan memberikan perbaikan pasase, kemungkinan besar obstruksi akan kambuh lagi dalam waktu singkat. b. 3ernia inkarserata
sus masuk dan terjepit didalam pintu hernia. Obstruksi akibat hernia inkaserata pada anak dapat dikelola se!ara konseratif dengan posisi tidur rendelenburg. :ika per!obaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 5 jam, harus diadakan herniotomi segera. 3ernia inkaserata eksternal &inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen.3ernia interna ¶duodenal, ke!a!atan mesenteri!us, dan hernia foramen >inslow) juga bisa menyebabkan ileus.
!. ?eoplasma
umor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.
d. "naginasi
"naginasi atau "ntususepsi usus halus sering ditemukan pada anak-anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa. "naginasi pada anak-anak biasanya bersifat idiopatik. inaginasi menimbulkan obstruksi dan nekrosis
komplikasi perforasi dan peritonitis. umor, polip, atau pembesaran limphanodus mesenteri!us dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. e. @olulus
merupakan suatu keadaan dimana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radiimesenteri sehingga pasase makanan
terganggu. $ada usus halus agak jarang ditemukan kasusna. #ebanyakan olulus didapatkan di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.
f. $enyakit Arohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.
g. $enekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan !airan.
h. iertikulum e!kel yang bisa menyebabkan olulus, intususepsi, atau hernia 9ittre.
i. <ibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.
j. +skariasis
#ebanyakan !a!ing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum. /iasanya ada puluhan hingga lebih seratus, tetapi mungkin terdapat ratusan ekor. Bang jantan berukuran antara ('-*0 !m sedangkan yang betina antara 1'-*' !m. Obstruksi bisa terjadi dimana-mana usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal, tempat lumen paling sempit.
Obstruksi umumnya disebabkan oleh gumpalan padat atas sisa makanan dan puluhan !a!ing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat !a!ing.
egmen usus yang penuh dengan !a!ing bersiko tinggi untuk menglami olulus, strangulasi dan perforasi.
Gambar *. Ctiologi ileus obstruktif 2.4.2 ILEUS PARALITIK
A. Definisi
"leus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. "leus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan &operasi) yang berhubungan dengan
rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus."leus paralitik merupakan kondisi dimana terjadi kegagalan
"leus paralitik dapat disebabkan oleh beberapa kondisi berikut
• Obat-obatan opioid
• etabolik gangguan elektrolit &hiponatremia)
• epsis terutama disebabkan oleh bakteri gram-negatif • rauma +bdomen
• /edah +bdomen
• "nfark miokard = gagal jantung kongestif • rauma kepala = bedah otak
• "nflamasi intraabdomen = peritonitis • hematoma retroperitoneal
$enyebab ileus masih dianggap kompleks dan multifaktorial dimana melibatkan inflamasi, inhibisi rekleks neural dan peptida dari neurohormon.
1'. Res($n Us)s Hl)s Te*+,( O-s#*)!si
?ormalnya, sekitar 1 9 asupan !airan dan 5 9 sekresi dari gaster, intestinal dan pankreati!obilier ditansfer ke intestinal setiap harinya. eskipun aliran !airan menuju ke intestinal bagian proksimal, sebagian besar !airan ini akan diabsorbsi di intestinal bagian distal dan kolon.
"leus obstruktif terjadi akibat akumulasi !airan intestinal di proksimal daerah obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal proksimal daerah obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk men!apai daerah distal dari obstruksi.
+kumulasi !airan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam beberapa jam dan akibat beberapa faktor. +supan !airan dan sekresi lumen yang terus bertambah terkumpul dalam intestinal. +liran darah meningkat ke daerah intestinal segera setelah terjadinya obstruksi, terutama di daerah proksimal lesi, yang akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal. 3al ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan asa splanknik pada daerah obstruksi terhadap mediator asoaktif. $engguyuran !airan intraena juga meningkatkan olume !airan intralumen. ekresi !airan ke dalam lumen terjadi karena kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. istensi lumen menyebabkan terjadinya kongestif ena, edema intralumen, dan iskemia. Gas intestinal juga mengalami akumulasi saat terjadinya ileus obstruktif.
ebagian ke!il dihasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolisme bakteri. Gas di "ntestinal terdiri atas ?itrogen &70%), Oksigen &(1%), dan #arbon
ioksida &5%), yang komposisinya mirip dengan udara bebas. 3anya karbon dioksida yang memiliki !ukup tekanan parsial untuk berdifusi dari lumen.
"ntestinal, normalnya, berusaha untuk membebaskan obstruksi mekanik dengan !ara meningkatkan peristaltik. $eriode yang terjadi ialah berturut-turut terjadinya hiperperistaltik, intermittent Duies!ent interal, dan pada tingkat akhir terjadi ileus. /agian distal obstruksi segera menjadi kurang aktif. Obstruksi mekanik yang berkepanjangan menyebabkan penurunan dari frekuensi gelombang - lambat dan
kerusakan aktiitas gelombang spike, namun intestinal masih memberikan respon terhadap rangsangan. "leus dapat terus menetap bahkan setelah obstruksi mekanik terbebaskan.
ekanan intralumen meningkat, sehingga menyebabkan aliran !airan dari lumen ke pembuluh darah berkurang dan sebaliknya aliran dari pembuluh darah ke lumen meningkat. $erubahan yang serupa juga terjadi pada absorbsi dan sekresi dari ?atrium dan #hlorida. ?amun, peningkatan tekanan intralumen tidak selalu terjadi dan mungkin terdapat mekanisme lain yang menyebabkan perubahan pada mekanisme sekresi. $eningkatan sekresi juga dipengarui oleh hormon gastrointestinal, seperti peningkatan sirkulasi asoaktif intestinal polipeptida, prostaglandin, atau endotoksin.
$eningkatan olume intralumen menyebabkan terjadinya distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi, yang bermanifestasi pada mual dan muntah. $roses obstruksi yang berlanjut, kerusakan progresif dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke proksimal. elanjutnya, obstruksi mekanik ini mengarah pada
peningkatan defisit !airan intraaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah, akumulasi !airan intralumen, edema intramural, dan transudasi !airan intraperitoneal. $emasangan nasogastri! tube malah memperparah terjadinya defisit !airan melalui eEternal loss. 3ipokalemia, hipokhloremia, alkalosis metabolik merupakan komplikasi yang sering dari obstruksi letak tinggi. 3ipoolemia yang tak dikoreksi dapat mengakibatkan terjadinya insufisiensi renal, syok, dan k ematian.
tagnasi isi intestinal dapat memfasilitasi terjadinya proliferasi bakteri. /akteri +erob dan +naerob berkembang pada daerah obstruksi. #oloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan
menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.
2. S#*n%)lsi
Obstruksi strangulasi adalah hilangnya aliran darah di segmen obtruksi dari intestinal. 3al ini dapat terjadi karena adanya penekanan langsung dari asa mesenteri! atau sebagai akibat perubahan lokal pada dinding intestinal. #omplikasi ini sering berhubungan dengan obstruksi yang disebabkan oleh hernia dan olulus. Obstruksi strangulasi pada usus paling sering disebabkan oleh olulus.
"skemia intramural dapat terjadi karena berbagai sebab. istensi dan peningkatan tekanan pada intramural dapat menyebabkan kongesti dari ena, kebo!oran kapiler, edema dinding usus besar dan perdarahan serta thrombosis dari arteri dan ena. $eningkatan pertumbuhan bakteri terjadi dalam beberapa jam setelah strangulasi. 3al ini menyebabkan produksi toksin intralumen dan dapat merangsang pelepasan mediator asoaktif seperti prostaglandin. ukosa dari intestinal lebih peka terhadap iskemia dan beberapa faktor tampaknya memainkan peranan penting untuk mendukung terjadinya iskemia, termasuk hipoksia, protease pankreas dan radikal bebas. ukosa pada intestinal lebih peka terhadap terjadinya iskemia dibandingkan mukosa pada kolon. aat terjadi nekrosis mukosa, bakteri dan toksin dapat dengan segera berpindah tempat dari dinding intestinal menuju ke !aum peritoneal, limfe pada mesenterikum, dan sirkulasi sistemik. 3al ini menggiring pada terjadinya iskemia, sepsis, perforasi frank yang dapat disertai dengan peritonitis dan kematian akibat syok sepsis. Gut iskemia dan terjadinya reperfusion juga mendukung terjadinya gagal organ, seperti paru.
Gambar '. $erbedaan ileus obstruktif simple dan strangulata
3. O-s#*)!si Gel)n% Te*#)#)(
erjadi saat obstruksi terdapat di dua tempat. @olulus merupakan sebab yang paling sering dan dapat juga menyebabkan terjadinya perputaran mesenterium.
Obstruksi di bagian distal dari usus besar juga dapat menyebabkan terjadinya !losed loop obstru!tion jika katup ileo!ekal masih tersisa. aat tekanan intralumen di segmen obstruksi meningkat, sekresi !airan ke dalam lumen meningkat sementara absorbsinya menurun. #epentingan klinis yang mungkin terjadi akibat fenomena ini ialah
meningkatnya resiko kejadian strangulasi. istensi pada obstruksi gelung tertutup terjadi sangat !epat sehingga biasanya strangulasi terjadi lebih dahulu bahkan sebelum gejala klinis dari obstruksi tampak jelas.
4. O-s#*)!si P*sil In#es#inl
$ada obstruksi parsial, lumen tak sepenuhnya tersumbat. +dhesi merupakan penyebab tersering dari gangguan ini dan jarang sekali mengakibatkan terjadinya
strangulasi. Obstruksi parsial kronis dapat menyebabkan terjadinya penebalan dinding intestinal akibat hipertrofi otot. $erpanjangan waktu kontraksi dan peningkatan kelompok kontraksi merupakan karakteristik yang dapat ditemukan. #elainan motoris ini dan kemungkinan berhubungan dengan pertumbuhan bakteri dapat menyebabkan terjadinya malabsorbsi, distensi dan diare sekretorik.
&. O-s#*)!si !$l$n
$atofisiologi terjadinya obstruksi pada kolon berbeda dengan intestinal. #olon khususnya yang bagian distal memiliki kemampuan yang terbatas pada absorbsi. +kumulasi Aairan dan gas di kolon terjadi lebih lambat karena posisinya yang berada paling distal dari saluran pen!ernaan dan karena sebagian besar !airan telah diabsorbsi di usus halus. istensi yang terjadi se!ara perlahan ini memungkinkan kolon untuk beradaptasi dan dekompresi dapat terjadi karena katup ileo!e!al yang inkompeten. eperti disebutkan sebelumnya, katup ileo!e!al yang kompeten dapat menyebabkan terjadinya !losed loop obstru!tion. ilatasi !e!al dan penipisan dinding !e!um akibat penambahan diameter dapat meningkatkan resiko terjadinya rupture. ;upture dapat disebabkan oleh iskemia yang terjadi pada dinding kolon, diastasis dari
lapisan otot, ataupun karena inasi bakteri di dinding kolon. Obstruksi kolon berakibat pada motilitas abnormal namun tidak hiperperistaltik.
2. GAMBARAN KLINIS
erdapat tanda ileus obstruktif (. ?yeri abdomen
1. untah *. istensi
. #egagalan buang air besar atau gas &konstipasi).
Gejala ileus obstruktif tersebut berariasi tergantung kepada (. 9okasi obstruksi
1. 9amanya obstruksi *. $enyebabnya
. +da atau tidaknya iskemia usus
Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik, mual dan muntah dan obstipasi. +danya flatus atau feses selama 6-(1 jam setelah gejala merupakan !iri khas dari obstruksi parsial. ?yeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta yang berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi. ?yerinya menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen. aat peristaltik menjadi intermiten, nyeri kolik juga menyertai. aat nyeri menetap dan terus menerus kita harus men!urigai telah terjadi strangulasi dan infark.
anda-tanda obstruksi usus halus juga termasuk distensi abdomen yang akan sangat terlihat pada obstruksi usus halus bagian distal ileum, atau distensi bisa tak terjadi bila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus, dan peningkatan bising usus. untah terjadi setelah terjadi obstruksi lumen intestinal dan menjadi lebih sering saat telah terjadi akumulasi !airan di lumen intestinal. erajat muntah linear dengan tingkat obstruksi, menjadi tanda yang lebih sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi. Obstruksi letak tinggi juga ditandai dengan bilios omiting dan letak rendah muntah lebih bersifat malodorus. &hompson, 100').
#egagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. efekasi masih terjadi pada obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawah daerah obstruksi. iare yang terus menerus dapat juga menjadi tanda adanya obstruksi partial.
anda-tanda pada pemeriksaan fisik dapat saja normal pada awalnya, namun distensi akan segera terjadi, terutama pada obstruksi letak rendah. anda awal yang
mun!ul ialah penderita segera mengalami dehidrasi. assa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi. +uskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori loud, high pit!h dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik. aat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya infark. eiring waktu, dehidrasi menjadi lebih berat dan tanda-tanda strangulasi mulai tampak. $emeriksaan lipat paha untuk mengetahui adanya hernia serta re!tal tou!her untuk mengetahui adanya darah atau massa di re!tum harus selalu dilakukan.
anda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada (0-('% pasien sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan. $ada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis dan asidosis. 9eel serum dari amylase, lipase, la!tate dehidrogenase, fosfat, dan potassium mungkin meningkat. $enting di!atat bahwa parameter ini tak dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi sederhana dan strangulasi sebelum terjadinya iskemia irreersible.
Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. 3anya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat
dan menetap. Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. ;asa nyeri perut dirasakan seperti menusuk-nusuk atau rasa mulas
disertai perasaan perut yang melilit. /ila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan !airan muntah yang berwarna kehijauan. $ada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas sekali, muntah tidak proyektil dan berbau Ffe!ulent, warna !airan muntah ke!oklatan.
Gambaran klinis ileus paralitik pada umumnya sama dengan ileus obstruktif terdapat juga perbedaannya
"leus paralitik "leus obstruktif
?yeri kontinu #olik
Darm contour H H
Darm steifung - H
/unyi bising usus menghilang eningkat ;e!tal tou!her terowongan #olaps
2./ DIAGNOSIS 1. An0nesis
$ada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi
sebelumnya atau terdapat hernia. $ada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilikus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. untah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.
2. Pe0e*i!sn Fisi! a. "nspeksi
apat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang men!akup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. $ada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. "nspeksi pada penderita yang kurus=sedang juga dapat ditemukan Fdarm !ontour &gambaran kontur usus) maupun Fdarm steifung &gambaran gerakan usus), biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual dan muntah
dan juga pada ileus obstruksi yang berat. $enderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.
$ada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. $alpasi bertujuan men!ari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang men!akup Idefan!e mus!ulairJ
inolunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. !. +uskultasi
$ada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerin!ing logam bernada tinggi dan gelora &rushJ) diantara masa tenang. etapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktiitas peristaltik &sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. idak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau
ileus obstruktif strangulata.
$ada pemeriksaan !olok dubur akan didapatkan tonus sfingter ani biasanya !ukup namun ampula re!ti sering ditemukan kolaps terutama apabila telah terjadi perforasi akibat obstruksi. ukosa re!tum dapat ditemukan li!in dan apabila penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor pada bagian anore!tum maka akan teraba benjolan yang harus kita nilai ukuran, jumlah, permukaan, konsistensi, serta jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat dilewati oleh jari. ?yeri tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general misalnya pada keadaan peritonitis. #ita juga menilai ada tidaknya feses di dalam kubah rektum. $ada ileus obstruktif usus feses tidak teraba pada !olok dubur dan tidak dapat ditemukan pada sarung tangan. $ada sarung tangan dapat ditemukan darah apabila penyebab ileus obstruktif adalah lesi intrinsik di dalam usus.
iagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik dengan ileusK menentukan etiologi dari obstruksiK membedakan antara obstruksi parsial atau
komplit dan membedakan obstruksi sederhana dengan strangulasi. 3al penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi abdomen &!uriga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya &karsinoma intraabdomen atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi. $emeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. <eses juga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau tidak, kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi.
3. Pe0e*i!sn l-$*#$*i)0
$emeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi intestinal terutama ialah darah lengkap dan elektrolit, /lood rea ?itrogen, kreatinin dan serum amylase. Obstruksi intestinal yang sederhana tidak akan menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan banyak membantu
untuk diagnosis obsruksi intestinal yang sederhana. $emeriksaan elektrolit dan tes fungsi ginjal dapat mendeteksi adanya hipokalemia, hipokhloremia dan a8otemia pada '0% pasien.
4. Pe0e*i!sn R,i$l$%i
$ada kasus ileus obstruksi diperlukan pemeriksaan * p osisi, yaitu
(. $osisi terlentang &supine). Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri
1. $osisi setengah duduk atau berdiri &ere!t). Gambaran radiologis didapatkan adanya air fluid leel jika gambaran air fluid level tampak pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena
*. $osisi 99, untuk melihat air fluid leel dan kemungkinan perforasi usus. ari air fluid leel dapat diduga gangguan pasase usus. /ila air fluid leel pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang
kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid leel.
2. DIAGNOSA BANDING
iagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu &?obie, 1004) (. "leus paralitik 1. +ppensi!itis akut *. #olesistitis, koleliathiasis . #onstipasi 7. $an!reatitis akut 2. KOMPLIKASI
#omplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan elektrolit dan !airan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian &llah et al., 1004).
2.1 PENATALAKSANAAN
$asien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan ?atrium, #hlorida dan #alium yang membutuhkan penggantian !airan intraena dengan !airan salin isotoni! seperti ;inger 9aktat. rin harus di monitor dengan pemasangan <oley #ateter. etelah urin adekuat, #Al harus ditambahkan pada !airan intraena bila diperlukan. $emeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan !airan. +ntibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. &Cers, 100).
De!$0(*esi
$ada pemberian resusitasi !airan intraena, hal lain yang juga penting untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastri! tube. $emasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen. $asien dengan obstruksi parsial dapat diterapi se!ara konseratif dengan resusitasi dan dekompresi saja. $enyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 2 5'% pada obstruksi parsial. &Cers, 100)
Te*(i O(e*#if
e!ara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif. $endekatan non 2 operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. ?amun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakukan dengan berbagai resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga
setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireersibel. $enelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi (1 2 1 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.
$asien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi tersebut. $enatalaksanaan se!ara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut untuk men!egah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. 3ernia in!ar!erata dapat dilakukan se!ara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek.
$enatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. $ada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaikK walaupun hanya sebagian ke!il kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-operatif. $ada kasus ini, by pass sederhana dapat memberikan hasil yang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit yang mungkin membutuhkan reseksi usus.
$ada saat dilakukan eksplorasi, terkadang susah untuk menilai iabilitas dari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. /ila iabilitas usus masih meragukan, segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisi hangat, salin moistened sponge selama ('-10 menit dan kemudian dilakukan penilaian kembali. /ila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanya peristaltik, berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. #e depannya dapat digunakan oppler atau kontras intraoperatif untuk menilai iabilitas usus.
$ada umumnya dikenal ma!am &!ara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.
(. #oreksi sederhana &simple !orre!tion)
3al ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia in!ar!erata nonstrangulasi, jepitan oleh streng=adhesi atau pada olulus ringan.
1. indakan operatif by-pass
embuat saluran usus baru yang LmelewatiL bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Arohn disease, dan sebagainya.
*. embuat fistula entero-!utaneus pada bagian proEimal dari tempat obstruksi, misalnya pada Aa stadium lanjut.
. elakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada !ar!inoma!olon, inaginasi strangulata, dan sebagainya. $ada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Aa sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
2.11 PROGNOSIS
ortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah '% sampai 5% asalkan operasi dapat segera dilakukan. #eterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar *'% atau 0%. $rognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan !epat.
BAB III KESIMPULAN
"leus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran !erna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan=hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan askularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.
Obstruksi usus halus paling sering disebabkan adhesi post operasi &6-74%) kemudian hernia &('-1'%) dan tumor &(0-('%), sisanya disebabkan oleh inaginasi dan inflammatory bowel disease. <rekuensi-frekuensi ini berariasi pada kelompok umur yang berbeda. Obstruksi !olon paling sering disebabkan karena tumor &60%), dierti!ulitis &('%) dan olulus &('%). 3ampir seperempat pasien dengan tumor !olore!tal dating dengan keluhan obstruksi.
"leus obstruksi di bagi menjadi 1, yaitu "leus obstruktif letak tinggi dan "leus obstruktif letak rendah. elain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi * berdasarkan stadiumnya, yaitu Obstruksi sebagian, Obstruksi sederhana, Obstruksi.
Gejala dan tanda klinis ileus obstruksi, dikenal dengan empat gejala atau tanda !ardinal, yaitu ?yeri abdomen yang bersifat !ramping, muntah, obstipasi, dan distensi abdomen.
$enatalaksanaan ileus obstruktif terbagi menjadi terapi konseratif dan operatif.
DAFTAR PUSTAKA
1. "ndrayani ?. Diagnosis dan Tata Laksana Ileus Obstruktif . <# dayana. enpasar
2. jamsuhidajat. ;, :ong >. 100'. /uku +jar "lmu /edah, Cdisi 1, :akarta $enerbit /uku #edokteran CGA
