Carsinoma nasofaring Carsinoma nasofaring
William I Wei, Jonathan S T Sham William I Wei, Jonathan S T Sham
Abstrak
Abstrak : Insiden karsinoma nasofaring tetap tinggi di daerah endemik. Diagnosa penyakit pada: Insiden karsinoma nasofaring tetap tinggi di daerah endemik. Diagnosa penyakit pada
tahap awal memerlukan ketajaman klinis yang tinggi dan, meskipun sebagian besar investigasi tahap awal memerlukan ketajaman klinis yang tinggi dan, meskipun sebagian besar investigasi pencitraan
pencitraan kros-seksional kros-seksional menunjukkan menunjukkan tumor tumor dengan dengan presisi, presisi, konfirmasi konfirmasi tergantung tergantung padapada histologi.
histologi. Epstein-Barr virus (EBV)-encoded RN Epstein-Barr virus (EBV)-encoded RN hadir hadir di semua sel karsinoma nasofaring, dandi semua sel karsinoma nasofaring, dan diagnosis awal penyakit ini dimungkinkan melalui deteksi antibodi terhadap E!. "umlah E! diagnosis awal penyakit ini dimungkinkan melalui deteksi antibodi terhadap E!. "umlah E! D#$ terdeteksi dalam darah menunjukkan tahap dan prognosis penyakit. %adioterapi dengan D#$ terdeteksi dalam darah menunjukkan tahap dan prognosis penyakit. %adioterapi dengan kemoterapi bersamaan telah meningkatkan angka harapan hidup, dan kemajuan tehnik &seperti kemoterapi bersamaan telah meningkatkan angka harapan hidup, dan kemajuan tehnik &seperti in
intetensinsitatas-ts-termermoduodulalasi si radradioioteterarapi'pi', , dedeteteksi ksi didini ni kekekamkambuhbuhanan, , dadan n apaplilikakasi si proprosesedurdur penyelamatan bedah
penyelamatan bedah yang sesuyang sesuai telah ai telah memberikan kontribusi memberikan kontribusi terhadap pterhadap peningkatan hasil eningkatan hasil terapi.terapi. (krining dari individu yang berisiko tinggi di daerah endemik bersamaan dengan perkembangan (krining dari individu yang berisiko tinggi di daerah endemik bersamaan dengan perkembangan dalam terapi gen dan imunoterapi lebih mungkin meningkatkan hasil terapi.
dalam terapi gen dan imunoterapi lebih mungkin meningkatkan hasil terapi.
Introduksi Introduksi
)arsino
)arsinoma ma nasofarinasofaring ng adalah non-limfadalah non-limfomatous karsinoma sel omatous karsinoma sel skuamoskuamosa sa yang yang munculmuncul pada
pada lapisan lapisan epitel epitel nasofaring. nasofaring. #eoplasma #eoplasma ini ini menunjukkan menunjukkan berbagai berbagai tingkat tingkat diferensiasi diferensiasi dandan seri
sering ng terterlihlihat at di di reseresesus faringsus faringeal eal &fos&fossa sa %os%osenmenmulluller' er' postposteromeromediedial al dardari i krurkrura a medmedialial pembukaan tuba eustachi di
pembukaan tuba eustachi di nasofaring.nasofaring.** +aporan pertama pada sekelompok * pasien yang telah +aporan pertama pada sekelompok * pasien yang telah
mempunyai tumor ini diterbitkan pada **.
mempunyai tumor ini diterbitkan pada **.// (ebuah studi klinis lebih lanjut dari 0 pasien (ebuah studi klinis lebih lanjut dari 0 pasien
diter
diterbitkan pada bitkan pada *//.*//.11 (tudi komprehensif pertama dari karsinoma nasofaring dilakukan pada (tudi komprehensif pertama dari karsinoma nasofaring dilakukan pada
tahun **, dan me
tahun **, dan menggambnggambarkan ciri patolarkan ciri patologi kliniogi klinis s pada ** pasienpada ** pasien.. #eoplasma ini adalah #eoplasma ini adalah
penyakit yang tidak umum di sebagian besar negara,
penyakit yang tidak umum di sebagian besar negara, dan insiden yang berhubungan dan insiden yang berhubungan dengan umurdengan umur untuk kedua jenis kelamin kurang dari satu per *. populasi.
untuk kedua jenis kelamin kurang dari satu per *. populasi.22 #amun, penyakit ini terjadi #amun, penyakit ini terjadi
dengan frekuensi yang jauh lebih besar di selatan 3ina, $frika utara, dan $laska. 4rang Inuits dengan frekuensi yang jauh lebih besar di selatan 3ina, $frika utara, dan $laska. 4rang Inuits dari $laska dan etnis 3ina
dari $laska dan etnis 3ina yang tinggal di provinsi 5uangdong sangat rentan terhadyang tinggal di provinsi 5uangdong sangat rentan terhadap penyakitap penyakit ini.
ini.66 )ejadian karsinoma nasofaring dilaporkan pada pria dan wanita di 7ong )ong &geografis )ejadian karsinoma nasofaring dilaporkan pada pria dan wanita di 7ong )ong &geografis
berdekatan
berdekatan dengan dengan provinsi provinsi 5uangdong' 5uangdong' adalah adalah /-1 /-1 per per *. *. dan dan *2-/ *2-/ per per *..*..22
a
ahwhwa a kekejajadidian an kakarsirsinonoma ma nasnasofaofariring ng tetetatap p titinggnggi i anantatara ra oraorangng-or-orang ang 3i3ina na yayang ng tetelalahh berimigrasi
8ionghoa yang lahir di $merika 9tara dibandingkan mereka yang lahir di 3ina selatan. 8ionghoa yang lahir di $merika 9tara dibandingkan mereka yang lahir di 3ina selatan.0,0,
8emuan ini menunjukkan bahwa faktor genetik, etnis, dan lingkungan bisa memiliki peran dalam 8emuan ini menunjukkan bahwa faktor genetik, etnis, dan lingkungan bisa memiliki peran dalam penyebab dari
penyebab dari penyakit ini.penyakit ini.
Patologi Patologi
(el-sel epitel ganas nasofaring adalah sel poligonal besar dengan komposisi syncytial. (el-sel epitel ganas nasofaring adalah sel poligonal besar dengan komposisi syncytial. Int
Intinyinya a bulbulat at ataatau u ovaoval l dendengan gan kromkromatiatin n miminim nim dan dan nuklnukleoleolus us yanyang g berbberbedaeda. . (el(el-sel tidak-sel tidak menunjukkan parakeratosis atau kornifikasi dan sering bercampur dengan sel-sel limfoid di menunjukkan parakeratosis atau kornifikasi dan sering bercampur dengan sel-sel limfoid di naso
nasofarifaring, ng, sehisehingga ngga dikdikenaenal l sebasebagai gai lylymphmphoepioepithethelilioma.oma. (tudi electronm(tudi electronmicroscoicroscopy py telahtelah
menetapkan bahwa sel-sel tumor berasal dari skuamosa dan
menetapkan bahwa sel-sel tumor berasal dari skuamosa dan undi!!erentiated carcinomaundi!!erentiated carcinoma adalah adalah bentuk sel skuamosa carcinoma.
bentuk sel skuamosa carcinoma.*,***,**
Epstein-Barr
Epstein-Barr virusvirus &E!' secara konsisten terdeteksi pada pasien dengan karsinoma &E!' secara konsisten terdeteksi pada pasien dengan karsinoma nasofaring dari daerah insiden tinggi dan rendah. Dengan hibridisasi in-situ
nasofaring dari daerah insiden tinggi dan rendah. Dengan hibridisasi in-situ , EBV-encode , EBV-encoded RNd RN si"nal
si"nal telah ditunjukkan hadi telah ditunjukkan hadir dalam hampir semua sel r dalam hampir semua sel tumotumor, sedangkanr, sedangkan EBV-encoded EBV-encoded RNRN absen dari jaringan normal yang berdekatan, kecuali untuk beberapa sel limfoid yang mungkin absen dari jaringan normal yang berdekatan, kecuali untuk beberapa sel limfoid yang mungkin telah tersebar. +esi premaligna dari epitel nasofaring juga telah menunjukkan kehadiran E!, telah tersebar. +esi premaligna dari epitel nasofaring juga telah menunjukkan kehadiran E!, yang menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada fase awal karsinogenesis.
yang menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada fase awal karsinogenesis.*/*/Deteksi bentuk tunggalDeteksi bentuk tunggal
D#$ virus menunjukkan tumor merupakan proliferasi klonal sel tunggal yang awalnya terinfeksi D#$ virus menunjukkan tumor merupakan proliferasi klonal sel tunggal yang awalnya terinfeksi E!. (pesifik gen E! laten secara konsisten dinyatakan dalam karsinoma nasofaring dan di E!. (pesifik gen E! laten secara konsisten dinyatakan dalam karsinoma nasofaring dan di awal, lesi displastik. ;rotein yang sesuai virus laten &membran protein laten * dan /' memiliki awal, lesi displastik. ;rotein yang sesuai virus laten &membran protein laten * dan /' memiliki efe
efek k besabesar r pada pada ekspekspresi resi gen gen selseluleuler r dan dan perpertumtumbuhabuhan n selsel, , sehsehingingga ga perpertumtumbuhabuhan, n, ganaganass carcinoma sangat invasif.
carcinoma sangat invasif.*1, **1, *
)lasifikasi histologis karsinoma nasofaring yang diusulkan oleh <74 pada tahun *0, )lasifikasi histologis karsinoma nasofaring yang diusulkan oleh <74 pada tahun *0, tumor dikategorikan menjadi tiga kelompok: tipe I termasuk keratinisasi sel skuamosa karsinoma tumor dikategorikan menjadi tiga kelompok: tipe I termasuk keratinisasi sel skuamosa karsinoma khas, mirip dengan yang ditemukan di seluruh saluran aerodigestive atas= tipe II termasuk khas, mirip dengan yang ditemukan di seluruh saluran aerodigestive atas= tipe II termasuk non-keratinisasi karsinoma skuamosa= dan tipe III meliputi karsinoma tidak terdiferensiasi &panel' . keratinisasi karsinoma skuamosa= dan tipe III meliputi karsinoma tidak terdiferensiasi &panel' .*2*2
(ebuah klasifikasi alternatif telah membagi histologis tumor menjadi dua jenis, yaitu karsinoma (ebuah klasifikasi alternatif telah membagi histologis tumor menjadi dua jenis, yaitu karsinoma sel skuamosa dan karsinom
sel skuamosa dan karsinoma tidak terdiferea tidak terdiferensiasi nsiasi dari tipe nasofaridari tipe nasofaring.ng.*6*6 )edua jenis klasifikasi )edua jenis klasifikasi
ini berkorelasi dengan serologi E!: pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki titer E! ini berkorelasi dengan serologi E!: pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki titer E! kurang, sedangkan orang-orang dengan karsinoma tidak terdiferensiasi dari jenis nasofaring kurang, sedangkan orang-orang dengan karsinoma tidak terdiferensiasi dari jenis nasofaring mempunyai titer E! yang tinggi. Di $merika 9tara, sekitar /2> pasien tumor memiliki mempunyai titer E! yang tinggi. Di $merika 9tara, sekitar /2> pasien tumor memiliki
8ionghoa yang lahir di $merika 9tara dibandingkan mereka yang lahir di 3ina selatan. 8ionghoa yang lahir di $merika 9tara dibandingkan mereka yang lahir di 3ina selatan.0,0,
8emuan ini menunjukkan bahwa faktor genetik, etnis, dan lingkungan bisa memiliki peran dalam 8emuan ini menunjukkan bahwa faktor genetik, etnis, dan lingkungan bisa memiliki peran dalam penyebab dari
penyebab dari penyakit ini.penyakit ini.
Patologi Patologi
(el-sel epitel ganas nasofaring adalah sel poligonal besar dengan komposisi syncytial. (el-sel epitel ganas nasofaring adalah sel poligonal besar dengan komposisi syncytial. Int
Intinyinya a bulbulat at ataatau u ovaoval l dendengan gan kromkromatiatin n miminim nim dan dan nuklnukleoleolus us yanyang g berbberbedaeda. . (el(el-sel tidak-sel tidak menunjukkan parakeratosis atau kornifikasi dan sering bercampur dengan sel-sel limfoid di menunjukkan parakeratosis atau kornifikasi dan sering bercampur dengan sel-sel limfoid di naso
nasofarifaring, ng, sehisehingga ngga dikdikenaenal l sebasebagai gai lylymphmphoepioepithethelilioma.oma. (tudi electronm(tudi electronmicroscoicroscopy py telahtelah
menetapkan bahwa sel-sel tumor berasal dari skuamosa dan
menetapkan bahwa sel-sel tumor berasal dari skuamosa dan undi!!erentiated carcinomaundi!!erentiated carcinoma adalah adalah bentuk sel skuamosa carcinoma.
bentuk sel skuamosa carcinoma.*,***,**
Epstein-Barr
Epstein-Barr virusvirus &E!' secara konsisten terdeteksi pada pasien dengan karsinoma &E!' secara konsisten terdeteksi pada pasien dengan karsinoma nasofaring dari daerah insiden tinggi dan rendah. Dengan hibridisasi in-situ
nasofaring dari daerah insiden tinggi dan rendah. Dengan hibridisasi in-situ , EBV-encode , EBV-encoded RNd RN si"nal
si"nal telah ditunjukkan hadi telah ditunjukkan hadir dalam hampir semua sel r dalam hampir semua sel tumotumor, sedangkanr, sedangkan EBV-encoded EBV-encoded RNRN absen dari jaringan normal yang berdekatan, kecuali untuk beberapa sel limfoid yang mungkin absen dari jaringan normal yang berdekatan, kecuali untuk beberapa sel limfoid yang mungkin telah tersebar. +esi premaligna dari epitel nasofaring juga telah menunjukkan kehadiran E!, telah tersebar. +esi premaligna dari epitel nasofaring juga telah menunjukkan kehadiran E!, yang menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada fase awal karsinogenesis.
yang menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada fase awal karsinogenesis.*/*/Deteksi bentuk tunggalDeteksi bentuk tunggal
D#$ virus menunjukkan tumor merupakan proliferasi klonal sel tunggal yang awalnya terinfeksi D#$ virus menunjukkan tumor merupakan proliferasi klonal sel tunggal yang awalnya terinfeksi E!. (pesifik gen E! laten secara konsisten dinyatakan dalam karsinoma nasofaring dan di E!. (pesifik gen E! laten secara konsisten dinyatakan dalam karsinoma nasofaring dan di awal, lesi displastik. ;rotein yang sesuai virus laten &membran protein laten * dan /' memiliki awal, lesi displastik. ;rotein yang sesuai virus laten &membran protein laten * dan /' memiliki efe
efek k besabesar r pada pada ekspekspresi resi gen gen selseluleuler r dan dan perpertumtumbuhabuhan n selsel, , sehsehingingga ga perpertumtumbuhabuhan, n, ganaganass carcinoma sangat invasif.
carcinoma sangat invasif.*1, **1, *
)lasifikasi histologis karsinoma nasofaring yang diusulkan oleh <74 pada tahun *0, )lasifikasi histologis karsinoma nasofaring yang diusulkan oleh <74 pada tahun *0, tumor dikategorikan menjadi tiga kelompok: tipe I termasuk keratinisasi sel skuamosa karsinoma tumor dikategorikan menjadi tiga kelompok: tipe I termasuk keratinisasi sel skuamosa karsinoma khas, mirip dengan yang ditemukan di seluruh saluran aerodigestive atas= tipe II termasuk khas, mirip dengan yang ditemukan di seluruh saluran aerodigestive atas= tipe II termasuk non-keratinisasi karsinoma skuamosa= dan tipe III meliputi karsinoma tidak terdiferensiasi &panel' . keratinisasi karsinoma skuamosa= dan tipe III meliputi karsinoma tidak terdiferensiasi &panel' .*2*2
(ebuah klasifikasi alternatif telah membagi histologis tumor menjadi dua jenis, yaitu karsinoma (ebuah klasifikasi alternatif telah membagi histologis tumor menjadi dua jenis, yaitu karsinoma sel skuamosa dan karsinom
sel skuamosa dan karsinoma tidak terdiferea tidak terdiferensiasi nsiasi dari tipe nasofaridari tipe nasofaring.ng.*6*6 )edua jenis klasifikasi )edua jenis klasifikasi
ini berkorelasi dengan serologi E!: pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki titer E! ini berkorelasi dengan serologi E!: pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki titer E! kurang, sedangkan orang-orang dengan karsinoma tidak terdiferensiasi dari jenis nasofaring kurang, sedangkan orang-orang dengan karsinoma tidak terdiferensiasi dari jenis nasofaring mempunyai titer E! yang tinggi. Di $merika 9tara, sekitar /2> pasien tumor memiliki mempunyai titer E! yang tinggi. Di $merika 9tara, sekitar /2> pasien tumor memiliki
histologi tipe I, */> memiliki tipe II, dan 61> memiliki tipe III. Distribusi histologis pada histologi tipe I, */> memiliki tipe II, dan 61> memiliki tipe III. Distribusi histologis pada pasien 3ina selatan adalah />, 1>, dan 2>.
pasien 3ina selatan adalah />, 1>, dan 2>.*0*0
iopsi yang diperoleh dari karsinoma nasofaring terkadang menunjukkan pola histologis iopsi yang diperoleh dari karsinoma nasofaring terkadang menunjukkan pola histologis campuran, dan pola ini bervariasi antara bagian yang berbeda dari tumor. )lasifikasi <74 campuran, dan pola ini bervariasi antara bagian yang berbeda dari tumor. )lasifikasi <74 terbaru telah mengambil pola campuran ke dalam klasifikasi serta asosiasi E! dengan tumor terbaru telah mengambil pola campuran ke dalam klasifikasi serta asosiasi E! dengan tumor tipe II dan tipe III. "enis histologis karsinoma nasofaring sekarang didefinisikan baik sebagai tipe II dan tipe III. "enis histologis karsinoma nasofaring sekarang didefinisikan baik sebagai karsinoma sel skuamosa atau karsinoma non-keratinisasi, dan kelompok kedua dibagi menjadi karsinoma sel skuamosa atau karsinoma non-keratinisasi, dan kelompok kedua dibagi menjadi karsinoma terdiferensiasi dan karsinoma tidak terdeferensiasi.
karsinoma terdiferensiasi dan karsinoma tidak terdeferensiasi.** )lasifikasi ini lebih berlaku )lasifikasi ini lebih berlaku
untuk penelitian epidemiologi dan juga telah terbukti memiliki nilai prognostik. )arsinoma tidak untuk penelitian epidemiologi dan juga telah terbukti memiliki nilai prognostik. )arsinoma tidak ter
terdifdifereerensinsiasi asi memmemiliiliki ki konkontrotrol l loklokal al tumtumor or tintingkat gkat tintinggi ggi dendengan gan pengpengobaobatan tan dan dan insinsideidenn metastasis jauh yang lebih tinggi daripada yang dibedakan terdiferensiasi.
metastasis jauh yang lebih tinggi daripada yang dibedakan terdiferensiasi.*,/*,/
Gejala dan diagnostik serologi Gejala dan diagnostik serologi
;asien dengan karsinoma nasofarin
;asien dengan karsinoma nasofaring g dapat menunjudapat menunjukkan satu kkan satu atau lebih dari atau lebih dari empatempat kategori gejala. )ategori tersebut terdiri dari &*' adanya massa tumor di nasofaring &epistaksis, kategori gejala. )ategori tersebut terdiri dari &*' adanya massa tumor di nasofaring &epistaksis, sum
sumbatbatan an hihidundung, g, dadann dischar"edischar"e', ', &/' &/' disdisfungfungsi si dari tuba dari tuba eusteustachachi, i, terterkaikait t dendengan gan pelpelebaebaranran lateroposterior tumor ke ruang paranasopharyngeal &tinnitus dan tuli', &1' erosi dasar tengkorak lateroposterior tumor ke ruang paranasopharyngeal &tinnitus dan tuli', &1' erosi dasar tengkorak dan kelumpuhan dari saraf kranial kelima dan keenam, terkait dengan pelebaran tumor kearah dan kelumpuhan dari saraf kranial kelima dan keenam, terkait dengan pelebaran tumor kearah supe
superiorior r &sak&sakit it kepkepalaala, , dipdiploplopia, ia, nyenyeri ri wajwajah ah dan dan matmati i rasarasa', ', dan dan &' &' masmassa sa lehleher, er, biabiasanysanyaa muncul pertama di leher bagian atas. 5ejala seperti anoreksia dan penurunan berat badan jarang muncul pertama di leher bagian atas. 5ejala seperti anoreksia dan penurunan berat badan jarang terjadi pada pasien dengan karsinoma nasofaring dan penyebaran jauh dari tumor harus dicurigai terjadi pada pasien dengan karsinoma nasofaring dan penyebaran jauh dari tumor harus dicurigai bila
bila gejala gejala tersebut tersebut hadir. hadir. (ayangnya, (ayangnya, karena karena sifat sifat non-spesifik non-spesifik dari dari gejala gejala hidung hidung serta serta telingatelinga dan kesulitan melakukan pemeriksaan klinis nasofaring, kebanyakan pasien dengan penyakit ini dan kesulitan melakukan pemeriksaan klinis nasofaring, kebanyakan pasien dengan penyakit ini didiagnosis hanya bila tumor telah mencapai stadium lanjut &stadium III dan I!'.
didiagnosis hanya bila tumor telah mencapai stadium lanjut &stadium III dan I!'. (ebuah analisis retrospekti
(ebuah analisis retrospektif f dari 06 dari 06 pasien telah pasien telah mengimengidentifdentifikasi gejala ikasi gejala karsinokarsinomama nasofari
nasofaring ng dengan presentasi sebagai massa leher dengan presentasi sebagai massa leher &06>', disfungsi hidung &01>', disfungsi&06>', disfungsi hidung &01>', disfungsi teli
telinga &6/>', nga &6/>', sakit kepala &12>', diplopisakit kepala &12>', diplopia a &**>', mati rasa pada &**>', mati rasa pada wajah &>', penurunan beratwajah &>', penurunan berat badan
badan &0>', &0>', dan dan trismus trismus &1>'. &1>'. 8anda-tanda 8anda-tanda fisik fisik yang yang hadir hadir pada pada diagnosis diagnosis adalah adalah pembesaranpembesaran kelenj
kelenjar di ar di leher&02leher&02>' dan >' dan kelumkelumpuhan saraf puhan saraf kraniakranial &/>'. l &/>'. (araf kranial yang paling sering(araf kranial yang paling sering terken
pasien muda pada umumnya serupa dengan yang dilaporkan pada orang dewasa./1
;asien yang hadir dengan gejala karsinoma nasofaring harus secara klinis dinilai untuk tanda-tanda fisik dari penyakit. 8es serologi E! yang positif akan memberikan alasan lebih lanjut untuk kecurigaan dan akan membenarkan pemeriksaan endoskopi dan biopsi dari nasofaring. "ika kecurigaan klinis untuk karsinoma nasofaring tinggi, bahkan jika tumor yang dicurigai tidak divisualisasikan pada pemeriksaan endoskopi, pencitraan dengan 38 atau ?%I harus dilakukan. Diagnosis definitif karsinoma nasofaring membutuhkan biopsi positif diambil dari tumor di nasofaring, didukung baik oleh visualisasi dalam nasofaring atau &dalam kasus tumor terutama submukosa' visualisasi dengan pencitraan.
Skrining populasi
Di 3ina selatan, di mana karsinoma nasofaring adalah endemik, serologi E! telah digunakan untuk skrining populasi. Dalam penelitian yang dilakukan di <u@hou &provinsi 5uangAi, 3ina'/ pada awal tahun *, **16 orang diidentifikasi positif untuk immunoglobulin
$ terhadap antigen kapsid virus menerima pemeriksaan klinis teratur nasofaring dan leher selama tahun. (elama masa tindak lanjut, 12 kasus karsinoma nasofaring terdeteksi, yang sebagian besar &/>' didiagnosis pada tahap awal baik I atau tahap II. 8ingkat deteksi tahunan karsinoma nasofaring untuk kelompok ini adalah 1*,0 kali lebih tinggi dibandingkan populasi secara keseluruhan.
7asil yang sama dilaporkan dari studi lain yang dilakukan di Bhongshan &provinsi 5uangdong, 3ina'./2 (ensitivitas dan nilai prediktif dari serologi pada skrining populasi
diusulkan untuk ditingkatkan dengan pengujian terhadap panel antibodi E!./6 #ilai prediktif
serologi E! untuk karsinoma nasofaring ini diberikan dukungan dengan laporan yang lebih baru dari 8aiwan./0 Dalam studi ini, serologi E! awal dari 6 peserta studi dilakukan
cross-check terhadap registri kanker dan registri kematian pada periode *2 tahun berikutnya. +amanya tindak lanjut & !ollo# up' berkorelasi dengan perbedaan dalam kejadian kumulatif karsinoma nasofaring antara pasien seropositif dan seronegatif. (tudi prospektif sekarang diperlukan untuk menilai efek dari skrining berbasis populasi tersebut, dalam hal pengurangan mortalitas yang terkait dengan karsinoma nasofaring pada populasi disaring, rasio risiko-manfaat &risiko dari pemeriksaan endoskopi dan biopsi', dan efektivitas biaya .
Studi pencitraan
(ebelum pengenalan pencitraan cross-sectional, hanya sedikit yang diketahui tentang perilaku alami dan rute penyebaran karsinoma nasofaring pada tahap awal pengembangan. edah bukanlah pengobatan utama, dan pemeriksaan post-mortem pasien yang meninggal akibat karsinoma nasofaring tidak terlalu penting karena tumor pada saat kematian biasanya sudah mencapai tahap yang sangat lanjut dan telah mengalami perubahan sekunder yang signifikan sebagai akibat dari pengobatan. Cang terbaik yang bisa dilakukan adalah menggunakan radiografi polos & plain radio"raphs' untuk menilai kerusakan tulang dan massa jaringan lunak berbatasan di saluran napas bagian atas, namun teknik ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas
rendah dan hanya menambahkan sedikit informasi tentang invasi dan perluasan penyakit.
;emeriksaan klinis &termasuk pemeriksaan endoskopi' dapat memberikan informasi berharga tentang keterlibatan mukosa dan ekstensi tumor ke dalam fosa hidung dan orofaring, tetapi tidak bisa memastikan ekstensi yang mendalam, erosi dasar tengkorak, atau penyebaran intrakranial, kecuali jika terdapat gejala dan tanda-tanda "ross e$tension sepanjang rute ini. ;encitraan cross-sectional telah merevolusi dan meningkatkan efektivitas pengobatan untuk karsinoma nasofaring. Dalam hal kontribusi terhadap sta"in" , 38 telah mengidentifikasi ekstensi paranasofaring sebagai salah satu cara yang paling umum dari penyebaran carcinoma
nasofaring/ dan telah menunjukkan penyebaran perineural melalui foramen ovale menjadi jalur
penting penyebaran intrakranial. ;enyebaran perineural melalui foramen ovale juga menjadi bukti pada pemeriksaan 38 akan keterlibatan sinus kavernosus tanpa erosi basis tengkorak./
?%I lebih baik daripada 38 untuk menampilkan jaringan lunak nasofaring baik yang dangkal maupun dalam dan untuk membedakan tumor dari jaringan lunak. ?%I juga lebih sensitif untuk menilai metastase retrofaring dan metastase jauh pada nodul servikal.1 #amun,
efektivitas tehnik ini terbatas untuk menilai rincian tulang dan 38 harus dilakukan ketika ?%I tidak dapat memberi rincian memuaskan tentang status dasar tengkorak.1* Dalam hal staging,
?%I mampu mendeteksi infiltrasi sumsum tulang oleh tumor, sedangkan 38 tidak dapat mendeteksi jenis infiltrasi ini kecuali jika ada kaitan dengan erosi tulang. ;enyusupan sumsum tulang seperti ini telah disarankan untuk dikaitkan dengan peningkatan risiko metastasis jauh. 1/
Deteksi metastasis jauh saat diagnosis dengan radiografi konvensional, 38, dan ?%I biasanya tidak berhasil. eberapa laporan telah menyimpulkan bahwa scan tulang,11 skintigrafi
hati,1 ultrasonografi perut,12 dan biopsi sumsum16 mempunyai nilai yang kecil dalam staging
rutin dan telah dikomendasikan untuk tidak perlu digunakan. (ebuah studi menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang mendukung untuk pencitraan jauh untuk penyakit resiko rendah &# atau stage I', tetapi dianjurkan bahwa penyakit berisiko tinggi ' harus sepenuhnya dicitrakan dengan radiografi dada, scan tulang, dan ultrasonografi hati.10 ;eran tomografi emisi positron
&;E8' dalam mendeteksi metastasis jauh keganasan lainnya telah diakui,1 tetapi penerapannya
dalam pencitraan karsinoma nasofaring belum dipastikan.
;encitraan kros-seksional menampilkan perluasan tumor primer dengan presisi belum pernah terjadi sebelumnya. )eakuratan ini memungkinkan pengobatan radioterapi dapat dirancang dan dikelola lebih akurat, dan secara efektif meningkatkan hasil bagi terapi.1 7asil
lebih baik mungkin terjadi dengan radioterapi intensitas termodulasi &intensit% modulated radiotherap%', yang memungkinkan penggunaan komposit radioterapi 38-?%I targets ditargetkan lebih akurat ke tumor dan menghemat jaringan yang berdekatan.
)etika digunakan untuk memantau kondisi pasien setelah pengobatan, baik 38 dan ?%I memiliki sensitivitas rendah dan spesifisitas moderat dalam mendeteksi kekambuhan tumor,*
meskipun secara umum, ?%I lebih baik daripada 38 dalam menunjukkan kekambuhan tumor dan komplikasi post radiasi./ )arsinoma nasofaring berulang dapat menunjukkan berbagai
intensitas sinyal dan kontur, dan ini bisa sulit untuk diinterpretasikan.1 #amun, 38 dapat
menunjukkan regenerasi tulang setelah pengobatan, yang bisa menjadi indikasi pemberantasan lengkap dari tumor di area yang terkena dan menunjukkan prognosis yang lebih baik terkait
dengan temuan klinis.2 ;E8 telah dilaporkan lebih sensitif dibandingkan 38 dan ?%I dalam
mendeteksi tumor residu dan berulang di nasofaring.6
Sistem staging
$da berbagai cara untuk mengklasifikasikan karsinoma nasofaring. (aat inithe merican Joint &ommittee on &ancer Sta"in" and End Result Reportin"' International nion "ainst
&ancer (J&'I&&) s%stem dianjurkan di Eropa dan $merika,0 sedangkan sistem 7o & o*s s%stem' sering digunakan di $sia., )lasifikasi nodul dalam sistem 7o telah memasukkan makna prognostik, tetapi stratifikasi tahap 8 &T sta"es' menjadi lima sektor berbeda dari kebanyakan sistem staging lainnya.
untuk menggabungkan pengalaman yang diperoleh dari berbagai pusat di seluruh dunia, dengan mempertimbangkan banyak faktor prognostik, termasuk erosi tulang dasar tengkorak, keterlibatan saraf kranial,2 ekstensi tumor primer ke ruang paranasofaring,2* dan tingkat serta
ukuran nodul servikal.2/ (ebuah revisi sistem staging $"3 9I33 diterbitkan pada tahun *0.21
Dalam sistem staging baru ini, tahap 8* termasuk tumor yang diklasifikasikan sebagai baik 8* dan 8/ di bawah sistem lama. 8ahap 8/ baru meliputi tumor yang telah meluas ke fossa hidung, orofaring, atau ruang paranasofaring. 8ahap 81 baru meliputi tumor yang telah meluas ke dasar tengkorak atau sinus paranasal lainnya. 8ahap 8 baru meliputi tumor yang telah meluas ke fossa infratemporal, orbital, hipofaring, dan cranial, atau pada saraf kranial. 9ntuk staging nodul servikal, #* dibawah sistem baru merujuk keterlibatan nodul unilateral= #/ untuk nodul bilateral yang belum mencapai tahapa #1, terlepas dari ukuran, jumlah, dan lokasi anatomi dari nodul= dan #1 ke kelenjar getah bening yang lebih besar dari 6cm a', atau nodul yang telah meluas ke fosa supraklavikula b' .2 sistem staging yang baru telah memungkinkan pasien untuk
diletakkan pada staging tertentu dengan lebih sensitif dan merupakan prediktor bertahan hidup yang lebih baik daripada sistem lama &tabel *'. 22,26
Prognosis
(eperti tumor lainnya, sejauh mana penyebaran suatu karsinoma nasofaring sebagaimana yang termaktub dalam sistem staging 8?# &8abel *' adalah faktor prognosis yang paling penting. ?emang, sebagian besar faktor prognosis diketahui secara langsung atau tidak langsung berkaitan dengan tingkat atau penyebaran tumor. ;erubahan faktor prognostik diidentifikasi dan dilaporkan pada waktu yang berbeda di masa lalu mungkin merupakan adopsi yang mewakili
faktor-faktor yang merugikan yang dikenal dalam sistem staging baru, atau penggunaan strategi pengobatan untuk mengatasi faktor-faktor prognostik yang diketahui merugikan dan untuk
menghilangkan efek sampingnya.
(ebuah laporan pada tahun *20 menunjukkan bahwa, selain tahapan 8 dan #, faktor
prognostik lainnya termasuk ukuran dan derajat fiksasi nodul leher, jenis kelamin, usia, adanya kelumpuhan saraf kranial, dan presentasi gejala pada telinga. aktor ukuran kelenjar getah bening dan gejala telinga mungkin menunjukkan kurangnya informasi ukuran nodul dan penyebaran paranasofaring dalam sistem staging 8 dan # yang digunakan pada saat itu. (ebuah studi yang dilaporkan dalam */2 menunjukkan bahwa jenis histologis tumor dan dosis serta
cakupan radioterapi juga signifikan sebagai faktor prognostik independen. aktor prognosis buruk tipe histologis ditunjukkan dalam laporan ini, terutama populasi kulit putih dengan histologi <74 tipe I. ;enyebaran paranasofaring merupakan faktor prognostik independen merugikan yang berkorelasi dengan kontrol tumor lokal dan meningkat penyebaran jauh.2
ahkan setelah penyebaran paranasofaring tumor telah dimasukkan ke dalam klasifikasi $"3 9I33 tahun *0, efek prognostik buruk tetap berlaku meskipun penggunaan kemoradioterapi bersamaan.6
(ebuah variasi besar volume tumor terdapat dalam tahap 8 dari sistem staging yang berbeda, dan volume tumor primer merupakan faktor prognostik independen dari kontrol lokal dan lebih prediktif dengan sistem staging $"3 9I33 dibandingkan dengan kalsifikasi staging 8 7o.6*!aliditas tumor !olume telah dikonfirmasi pada pasien dengan tumor 81 dan 8, 6/ dan
diperkirakan ada peningkatan *> pada risiko kegagalan lokal untuk setiap * cm peningkatan volume tumor primer.61 (elain pengukuran langsung dari volume tumor, analisis kuantitatif D#$
E! yang beredar pada karsinoma nasofaring menunjukkan korelasi positif dengan stadium penyakit dan ada hubungan yang kuat dengan peristiwa klinis, serta menunjukkan kepentingan prognostik. 6
erdasarkan perbedaan dalam pola kegagalan, kategori prognostik yang berbeda dapat didefinisikan berdasarkan tahapan penyakit. Ini termasuk &*' 8*-/#-* &hasil pengobatan yang relatif baik'= &/' 81-#-* &terutama kegagalan lokal', &1' 8*-/#/-1 &kegagalan terutama regional dan jauh', dan & ' 81-#/-1 &kegagalan lokal, regional dan jauh'. ;engelompokan prognostik ini akan memiliki implikasi penting bagi pemilihan strategi pengobatan yang tepat
dan desain uji klinis masa depan untuk mengatasi kegagalan yang ini.62 $da bukti awal bahwa
untuk penyakit lanjut, menambahkan kemoterapi pada radioterapi akan meningkatkan hasil pengobatan, baik dari segi kontrol lokalregional dan metastasis jauh. 66,60
Pengobatan Radioterapi
%adioterapi adalah pengobatan standar untuk karsinoma nasofaring. 8etapi hal ini dapat menghasilkan komplikasi yang tidak diinginkan setelah perawatan karena lokasi tumor di dasar tengkorak, dikelilingi serta dilindungi erat oleh jaringan sekitarnya dan dekat dengan organ yang rentan terhadap pengaruh radiasi, termasuk batang otak, sumsum tulang belakang, hipofisis-hipotalamus aAis, temporal lobus, mata, telinga tengah dan bagian dalam, dan kelenjar parotis. Diagnosa 3a nasofaring sulit ditegakkan secara klinis karena karsinoma nasofaring cenderung menyusup dan menyebar ke arah ini organ yang rentan terhadap pengaruh radiasi ini.
(alah satu pendekatan yang paling umum untuk radioterapi karsinoma nasofaring adalah untuk memulai tahap I pengobatan pada bidang besar lateral faciocervical yang saling berhadapan mencakup tumor primer dan limfatik leher bagian atas dalam satu volume radiasi, dengan pencocokan lapangan lebih rendah servikal anterior untuk limfatik leher bagian bawah. )etika dosis sumsum tulang belakang mencapai -2 5y, ada dua pilihan untuk pengobatan tahap II. ;engobatan dapat diubah ke bidang lateral wajah bertentangan dengan medan wajah anterior untuk tumor primer, dengan pencocokan lapangan serviks anterior untuk limfatik leher. $tau, pengobatan dapat dilanjutkan dengan bidang lateral faciocervical yang bertentangan tetapi dengan penyusutan luas bidang untuk menghindari sumsum tulang belakang, dan dengan memperlakukan limfatik superior-posterior dengan elektron fields.6, 6 )eberatan utama untuk
mengobati tumor primer dan limfatik leher dalam dua volume terpisah &kedua teknik pengobatan fase II' adalah bahwa ada bahaya perluasan tumor paranasopharyngeal dari hasil terapi dosis rendah dan kelenjar leher bagian atas di persimpangan antara tumor primer dan volume limfatik leher target.
Dalam radioterapi dosis 62-02 5y biasanya ditujukan kepada tumor primer dan 62-0 5y ke kelenjar leher yang terkena, sedangkan dosis untuk pengobatan profilaksis untuk leher node-negatif adalah 2-6 5y. ;engobatan ini telah berhasil mengendalikan tumor 8* dan 8/ dalam
02-> kasus dan tumor 81 dan 8 dalam 2-02>.62,6-0* #odal kontrol dicapai dalam > dari
#4 dan kasus #l, namun nilai rata-ratanya turun menjadi 0> untuk #/ dan #1 kasus. ;engobatan jangka panjang dan tidak adekuat telah mengurangi manfaat dari radioterapi, setiap upaya harus dilakukan untuk mempertahankan jadual dan prosedur pengobatan.0/ )arena
tingginya insiden keterlibatan simpul leher okultisme, profilaksis radiasi leher biasanya direkomendasi.01 kendali locoregional yang baik harus menjadi tujuan utama pengobatan sejak
kambuh locoregional menjadi faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan metastases jauh untuk 8* dan 8/ tumor, dosis penguat dengan menggunakan kontrol tumor Intracavitary brachytherapy ditingkatkan dengan *6> ?eskipun stereotactic radiosurgery juga telah digunakan untuk booster dosis, itu mungkin lebih baik disediakan untuk pengobatan karsinoma nasofaring yang adekuat dan berulang karena efek samping yang tidak diinginkan terkait dengan pengobatan hypofractionated.00
)eterbatasan utama dari perencanaan /D untuk karsinoma nasofaring sekarang dapat diatasi dengan radioterapi konformal 1D dan, intensitas-termodulasi radiotherapy.0 0 ila
diterapkan, 1D meningkatkan konformal tidak efektif, sehingga konformal dan intensitas-termodulasi radioterapi harus diadopsi di seluruh pengobatan. Dalam kasus tumor yang luas, dan ketika perpanjangan tumor dekat dengan dosis yang membatasi organ, intensitas-termodulasi radioterapi jelas lebih baik untuk perencanaan konformal 1D karena akan semakin meningkatkan diferensial dosis antara tumor dan dosis yang membatasi organs.*,/ Intensitas-termodulasi
radioterapi juga menyelesaikan masalah ketidakpastian dosis di persimpangan antara tumor primer dan volume limfatik leher sasaran karena memungkinkan tumor primer dan kelenjar leher atas yang akan dirawat dengan satu volume. ?eskipun teknik ini secara teoritis memungkinkan diferensial dosis yang sangat baik antara rumor dan berdekatan sensitif struktur jaringan normal, margin keamanan yang optimal diperlukan antara tumor kotor dan jaringan di sekitarnya masih belum ditetapkan. (ampai informasi ini diferensial dosis yang tersedia, target volume klinis dari tumor primer harus didefinisikan secara hati-hati dalam perencanaan. ;ercobaan prospektif acak harus memungkinkan target volume klinis yang lebih akurat didefinisikan.
radioterapi dengan Intensitas-termodulasi telah mencapai kendali locoregional baik dari carcinoma nasofaring. 1 (ebuah studi prospektif tentang fungsi saliva menegaskan pemulihan
intensitas-termodulasi. 7asil dosimetrik yang memuaskan juga dicapai dengan pengobatan untuk karsinoma nasofaring berulang, dan mengurangkan angka jangka waktu kontrol.2 9paya lain
untuk meningkatkan efek biologis dari radioterapi telah dilaporkan. 9paya-upaya termasuk fraksinasi dipercepat, hyperfractionation dipercepat, dan kombinasi dari satu atau selain dari perawatan ini dengan chemotherapy., #amun, hyperfractionation radioterapi untuk karsinoma
nasofaring harus digunakan dengan hati-hati, karena studi accelerate-hyperfractionation dengan perencanaan radioterapi /D telah melaporkan peningkatan kerusakan radiasi pada ((; tanpa perbaikan dalam kontrol tumor.
Kemoterapi
eberapa studi dalam dua dekade terakhir telah melaporkan hasil penggunaan kemoterapi dalam kombinasi dengan radioterapi untuk pengelolaan kasus lanjut locoregional dari karsinoma nasofaring. Dua belas uji coba terkontrol secara acak telah melaporkan pada neoadjuvant, bersamaan, dan terapi adjuvan, atau kombinasi dari pendekatan ini. (embilan dari studi ini dilaporkan sebelum / dan termasuk studi empat neoadjuvant kemoterapi ,*- tiga studi
kemoterapi bersamaan,66,60,2 dan kedua studi terapi adjuvan.6, 0 (alah satu studi bersamaan
baru- baru ini telah diperbarui, dan dua studi neoadjuvant telah diperbarui dan dikumpulkan untuk meta-analysis. /,1,2,,8iga penelitian kemoterapi bersamaan telah dilaporkan dari 7ong )ong
dan (ingapore.*-*/ 7asil berbeda antara studi yang menggunakan neoadjuvant, mereka yang
digunakan bersamaan, dan mereka yang menggunakan kemoterapi adjuvant dalam kombinasi dengan radioterapi. (elain perbedaan dalam jadwal kemoterapi, efek klasifikasi staging dan stage migrasi dari studi yang dilaporkan pada waktu yang berbeda dapat menjelaskan perbedaan- perbedaan ini dilaporkan dalam hasil &tabel /'.
(tudi Intergroup pada *0 adalah studi pertama yang menunjukkan kegunaan dari kemoterapi bersamaan dengan radioterapi meningkatkan angka survival dibanding dengan hanya
dengan radioterapi.66 )arena studi termasuk pada kasus karsinoma yang well-differentiated, ada
keraguan awal , apakah hasilnya bisa dipakai pada karsinoma nasofaring di area endemis. #amun, sebuah laporan berikutnya dari 8aiwan memberikan dukungan terhadap manfaat dari pendekatan ini.60 ahkan, studi ini adalah hanya dua yang menunjukkan perbaikan di kedua
survival yang bebas dari kekambuhan dan survival secara keseluruhan.
(ejauh penelitian untuk yang bersamaan lainnya yang bersangkutan, satu studi*/
melaporkan peningkatan dalam survival secara keseluruhan, dan studi* lain melaporkan
peningkatan batas dalam survival secara keseluruhan. #amun, tidak ada penelitian yang menunjukkan bukti survival yang bebas dari kekambuhan, dan perbedaan antara survival secara keseluruhan dan survival yang bebas dari kekambuhan tampaknya dijelaskan oleh peningkatan pengendalian metastasis jauh tanpa adanya locoregional control yang ditingkatkan. ;enelitian untuk yang bersamaan terbaru juga melaporkan peningkatan dalam survival secara keseluruhan,
tetapi tidak ada perbaikan dalam survival yang bebas kekambuhan. (ebuah studi lebih lanjut melaporkan peningkatan dalam loco-regional kontrol pada 1 tahun, namun tidak ada perbaikan dalam survival yang bebas kekambuhan atau survival secara keseluruhan, dan peningkatan yang signifikan dalam ototoksisiti pada kelompok dengan perawatan. +aporan tindak lanjut jangka panjang dari studi yang lebih baru yang diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih pasti
daripada sekarang.
Dua dari empat studi neoadjuvant*,1melaporkan peningkatan pada survival yang bebas
dari kekambuhan tapi tidak ada peningkatan pada survival secara keseluruhan. +aporan lainnya/, melaporakan tidak ada peningkatan secara umum. (ebuah meta-analisis mencatat
peningkatan dari survival yang bebas dari kekambuhan dan survival penyakit spesifik. #amun, survival secara keseluruhan tidak meningkat karena naiknya kematian kambuhan pada kelompok dengan perawatan. 7asil yang menjanjikan juga dilaporkan pada studi fase II dari kasus lanjut karsinoma nasofaring yang diobati dengan kemoterapi alvernative secara mingguan denga cisplastin dan 2-fluorouracil. Dua studi kemoterapi adjuvant6,0 melaporkan tidak ada
peningkatan baik pada survival yang bebas dari kekambuhan atau survival secara keseluruhan. eberapa studi berusaha untuk memperbaiki penggunaan kemoterapi bersamaan ditambah kemoterapi adjuvant telah dilaporkan dengan tujuan bervariasi dari peningkatan toleransi dan efek samping pada peningkatan keberhasilan untuk kasus-kasus yang lebih maju.
)epatuhan yang buruk dari kemoterapi adjuvant setelah kemoterapi secara bersamaan dapat diatasi dengan menggunakan kemoterapi neoadjuvan. (ebuah studi pada kemoterapi neoadjuvant diikuti oleh kemoradioterapi bersamaan telah melaporkan survival secara keseluruhan yang sangat baik dan toksisitas yang dapat diterima.*;enggantian cisplatin dengan agen kemoterapi
lain pada bagian pengobatan dapat mengatasi atau mengurangi ototoksisitas terkait dengan enam pemberian cisplatin. (ebuah studi menggunakan cisplatin bersamaan dengan radioterapi, diikuti
oleh adjuvan ifosfamid, 2-fluorouracil, dan leucovorin, untuk pasien dengan karsinoma nasofaring stadium I!b telah dilaporkan.*2 ?eskipun pasien yang bersangkutan memiliki
penyakit pada tahap lebih lanjut, hasil dari kelompok ini adalah sebanding dengan yang dilaporkan pada seri lain dari pasien dengan penyakit yang kurang lanjut untuk mereka yang menggunakan kemoterapi adjuvant berbasis platinum. %e@im kemoterapi juga mempunyai tingkat kepatuhan yang dapat diterima.
?eskipun stage I dan II umumnya kasus dianggap telah mengakibatkan hasil pengobatan yang relatif baik, analisis menunjukkan bahwa system mericn &ommittee on &ancer Screenin" *.0 memungkinkan lebih banyak pasien dengan prognosis buruk untuk dikelompokkan dalam tahap II.*6 Dengan migrasi stage dari lebih banyak kasus lanjut ke stage II ini, dan bukti awal
bahwa survival yang bebas dari penyakit sama dengan pasien stage II dengan peningkatan beban tumor setelah perawatan dengan kemoradioterapi yang bersamaan dan pasien stage I yang diobati dengan radioterapi sendiri, peran dari kemoradioterapi yang bersamaan harus di periksa untuk pasien stage II.*0 9paya internasional sekarang sedang dilakukan untuk melakukan
meta-analisis dari data yang diperbarui dari banyak uji coba terkontrol secara acak dilaporkan, dengan lebih dari *0 pasien. 7asil dari meta-analisis ini sedang ditunggu.
(ekarang sudah ada kesepakatan umum bahwa hasil positif dilaporkan pada studi66
Intergroup *00 yang dapat dipakai pada karsinoma nasofaring di area endemis, tapi bukti yang bertentangan dari kemoterapi pada control local dan metastasis jauh telah menghasilkan diskusi. )esimpulannya tampaknya bahwa dari tiga pendekatan dasar diuji dalam studi ini &neoadjuvant, bersamaan, dan kemoterapi ajuvan', kemoradioterapi bersamaan adalah yang paling manjur. #amun demikian, prinsip-prinsip klasik waktu kemoradioterapi &yaitu, bahwa kemoradioterapi bersamaan menyediakan kontrol lokal yang lebih efektif, sedangkan penggunaan berurutan kemoterapi dan radioterapi lebih efektif dengan metastasis jauh' belum didukung oleh hasil
penelitian.* ?eskipun penggunaan kemoradioterapi bersamaan, metastasis jauh tetap menjadi
penyebab utama kegagalan pengobatan,1/ dan prospek untuk pasien stage I! tetap buruk.*
Follow-up Klinikal
)linis dan pencitraan tindak lanjut dari pasien dianjurkan karena bisa kambuh secara locoregional jika terdeteksi dini, dan bertujuan untuk pengobatan secara radikal.**1 ;rosedur
direkomendasikan tindak lanjut meliputi pemeriksaan klinis dari nasofaring &termasuk pemeriksaan endoskopi' dan leher, dan pencitraan rutin setiap -6 bulan selama 1-2 tahun awal setelah treatment.**, **2 ;emeriksaan endoskopi harus digunakan untuk mendeteksi tumor
superfisial, dan penampang pencitraan harus digunakan untuk mendeteksi tumor infiltrasi tanpa lesi mukosa.1* (ebuah studi pencitraan membandingkan ;E8 dengan ?%I untuk deteksi sisa
tumor dan tumor yang kambuh. Dilaporkan ;E8 sebagai modality superior untuk deteksi metastasis jauh, penggunaan D#$ E! serum telah terbukti lebih sensitif dan dapat diandalkan dibandingkan pilihan lainnya.**6
Gene !"
E! D#$ berada di dalam sirkulasi bebas pembuluh darah pada pasien dengan karsinoma nasofaring, dan peningkatan jumlah salinan D#$ E! dalam darah selama fase awal radioterapi merupakan D#$ virus yang dilepaskan ke dalam sirkulasi setelah kematian sel.**
"umlah plasma E! D#$ dalam sirkulasi, yang diukur dengan real-time ;3% secara kuantitatif, berkaitan dengan tahapan penyakit. "umlah salinan D#$ E! sebelum dan setelah pengobatan secara signifikan berhubungan dengan tingkat keseluruhan dan survival penyakit.** (ebuah studi
telah melaporkan bahwa tahapan pasca perawatan D#$ E! dibandingkan dengan pretreatment E! D#$ adalah prediktor yang baik dari perkembangan survival.*/ )etika E! D#$
digunakan bersama dengan immunoglobulin $ terhadap antigen kapsid virus E!, sensitivitas diagnosis dini karsinoma nasofaring telah meningkat.*/* ;eningkatan tingkat E! D#$ hanya
terdeteksi pada 60> pasien dengan kekambuhan locoregional, meskipun mereka dengan tingkat metastasis jauh salinan E! D#$ yang meningkat sebelum munculnya klinis yang abnormal.**6
Se#uelae dari terapi
kualitas kehidupan.*/1, */ ;asien yang bertahan hidup dari penyakit ini dapat memiliki beberapa
komplikasi akhir, yang merupakan hasil efek samping dari dosis radiasi yang berhubungan dengan organ berdekatan nasofaring dan kelenjar leher. ;enggunaan kemoterapi dalam kasus-kasus yang lebih maju menambah efek samping, yang meliputi ototoAicitas terkait dengan dsplatin.* (ebagian kecil dari gejala sisa jangka panjang merupakan efek dari sisa kerusakan
yang tidak tersembuhkan oleh tumor, seperti sisa kelumpuhan saraf kranial dan otitis media serosa akibat gangguan terus-menerus dari fungsi tuba eustachius. (eFuelae ini termasuk komplikasi neuro-endokrin dan auditoris, mulut kering, hygiene mulut dan gigi yang buruk, radiasi fibrosis jaringan lunak, dan stenosis arteri karotid.*/2-*1 (eFuelae paling melemahkan
adalah komplikasi neurologis. Ini dapat termasuk gangguan serius seperti nekrosis lobus temporal, cerebral palsy dan disfagia, dan juga efek kurang jelas seperti kehilangan memori, disfungsi kognitif, dan disfunction neuropsikologi.*1-*16 &8abel 1'.
(erangkaian kasus di mana radioterapi hypofractionated digunakan dalam kombinasi dengan perencanaan /D menghasilkan komplikasi risiko aktuaria 6> dan komplikasi risiko /> dari neurologis.*10 ?engatasi komplikasi akhir harus menjadi salah satu tujuan utama
perawatan pada uji klinis masa depan. ;embungkus sumbu hipotalamus hipofisis dalam perencanaan /D dan pengobatan telah terbukti secara signifikan mengurangi komplikasi neuroendokrin.*1 ;enggunaan intensitas-termodulasi radioterapi telah terbukti meningkatkan
fungsi saliva, tapi membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mengkonfirmasi tindak lanjut yang seterusnya.
$anajemen pen%akit residual dan berulang
nasofaring, adanya kerusakan jaringan sekitar merupakan tanda bahwa tumor masih persisten atau kejadian penyakit karsinoma nasofaring berulang masih terjadi. 9ntuk mencapai tingkat penyelamatan yang tinggi, deteksi dini dan pengobatan adalah diutamakan.* D5-;E8 lebih
baik daripada 38 dalam mendeteksi sisa penyakit atau kejadian berulang karsinoma nasofaring dan hasil biasanya dapat dikonfirmasi dengan biopsi melalui pemeriksaan endoskopi. (isa tumor atau kejadian karsinoma nasofaring berulang di leher setelah radioterapi ini sangat sulit untuk dikonfirmasi karena dalam beberapa kelenjar getah bening hanya beberapa kelompok sel tumor yang diperlihatkan.* ;engobatan agresif dibolehkan untuk kasus karsinoma nasofaring lokal
yang berulang, terutama dalam kasus di mana penyakit ini terbatas pada nasofaring. $ngka mortilitas dan morbiditas setelah pengobatan ulang untuk penyakit yang lebih luas tetap menurun, namun masih lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang menerima pengobatan suportif sahaja.**1 ahkan untuk pasien dengan kegagalan locoregional sinkron, pengobatan
agresif harus dipertimbangkan untuk dipilih pasien** &tabel '.
Pen%akit pada le&er
(etelah kemoradiasi dikombinasikan untuk karsinoma nasofaring, kegagalan terisolasi di leher kurang dari 2>.*6 "ika kanker menetap atau berulang dalam kelenjar getah bening leher,
seperti yang dibuktikan oleh studi pencitraan atau perkembangan klinis kelenjar getah bening, terapi penyelamatan amat diperlukan. ila dikelola dengan jenis radioterapi eksternal yang lain, tingkat 2-tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah sekitar />.*0 Diseksi leher
radikal yang merupakan bentuk penyelamatan secara bedah telah mencapai 2 tahun tingkat kontrol tumor secara rata-rata 66> di leher dan 2 tahun tingkat kelangsungan hidup aktuaria iaitu 1>.*/ )etika tumor di leher melebihi batas-batas kelenjar getah bening, brachytherapy harus
diterapkan pada tumor tersebut di samping diseksi leher radikal. Dengan terapi adjuvant ini, kontrol tingkat tumor yang sama telah dicapai dari diseksi leher radikal untuk untuk penyebaran penyakit leher yang minimal.*
Pen%akit nasofaring
(isa ;enyakit atau penyakit berulang pada karsinoma nasofaring dapat dikelola dengan tahapan kedua radioterapi eksternal. Dosis harus lebih besar daripada dosis radiasi awal. ?eskipun tingkat penyelamatan 1/> telah dicapai, kejadian kumulatif gejala sisa akhir setelah radiasi ulangan adalah /> dengan mortilitas *,> * 9ntuk menghindari tingginya insiden
komplikasi akibat re-iradiasi, radioterapi stereotactic, brachytherapi, dan bedah reseksi telah digunakan untuk pasien dengan tumor lokal kecil di nasofaring. %adioterapi stereotactic, bila digunakan untuk pengelolaan sisa tumor atau yang kambuh, berhubungan dengan / tahun kontrol tumor lokal sebanyak 0/>.00 #amun, hanya beberapa pasien telah diobati dengan metode ini,
dan jangka panjang tindak lanjut informasi tidak didapatkan.*2
!rac&%terapi
Dengan brachytherapi, dosis radiasi menurun dengan cepat dari sumber radiasi, memungkinkan dosis tinggi radiasi yang akan dikirim ke sisa tumor atau tumor yang kambuh dalam nasofaring tetapi dosis yang jauh lebih kecil ke jaringan sekitarnya. rachytherapi juga memberikan radiasi pada tingkat dosis rendah terus menerus, yang memberikan keuntungan radiobiologi berterusan terhadap radiasi eksternal yang difraksinasi. Intracavitary brachytherapy telah digunakan untuk karcinoma nasofaring.*2* (umber radiasi ditempatkan baik dalam tabung
atau cetakan sebelum penyisipan ke nasofaring. Dalam pandangan secara kontur tidak teratur dari nasofaring, aplikasi akurat dari sumber radiasi untuk memberikan dosis tumoricidal adalah sulit. 9ntuk menghindari masalah ini, implan interstisial radioaktif telah digunakan untuk mengobati sisa tumor kecil atau berulang di sekitar jaringan nasofaring.*2/
utiran emas %adioaktif merupakan sumber radiasi yang paling sering digunakan untuk tujuan ini. utiran emas dapat ditanamkan baik transnasally atau dengan pendekatan
phalatal-split.*1 ;endekatan palatal-split memberikan ahli bedah sudut pandangan secara langsung dari
lokasi tumor dan memungkinkan dia untuk menanamkan butiran emas secara permanen ke dalam tumor dengan ketelitian yang tinggi. 9ntuk tumor terlokalisasi di nasofaring, tanpa invasi tulang, metode ini telah memberikan penyelamatan yang efektif dengan morbiditas yang minimal.*21
Dimana rata-rata tingkat kontrol tumor lokal dengan implan butir emas yang digunakan untuk mengobati tumor persisten dan berulang setelah radioterapi, selama 2-tahun adalah 0> dan 61 >, masing-masing, dan 2 tahun sesuai tingkat survival bebas penyakit adalah 6> dan 6> *2
;enelitian lain menggunakan Intracavitary brachytherapy juga telah dilaporkan berhasil.*22, *26
'asfaringektomi
"ika sisa tumor atau tumor yang kambuh pada nasofaring terlalu luas untuk brachytherapi atau telah meluas ke ruang paranasofaring, nasopharyngectomy dapat mencapai target penyelamatan pada pasien yang dipilih dengan penyakit tumor dijaringan lokal. )arena posisi canggung nasofaring di tengah kepala, sudut pandang untuk mengeradikasikan tumor adalah sulit. erbagai pendekatan telah dilaporkan, termasuk pendekatan infratemporal dari aspek lateral, pendekatan transpalatal, transmaAillary, dan transcervical dari aspek rendah, dan pendekatan antereolateral.*-*0 ?ortalitas yang berkaitan dengan prosedur penyelamatan bedah
adalah rendah, dan karena semua pasien yang bersangkutan sebelumnya mengalami radioterapi radikal, morbiditas terkait pada beberapa pasien, seperti trismus dan fistula pada palatum, telah dapat diterima. (elama sisa tumor atau tumor yang kambuh dapat dieradikasi secara memadai, hasil jangka panjang telah terbukti memuaskan. )ontrol 2-tahun aktuaria tumor di nasofaring adalah sekitar 62> dan angka tingkat kelangsungan hidup bebas dari penyakit selama 2 tahun sekitar 2> .*2,*6
Radioterapi eksternal
9ntuk tumor lebih lanjut atau infiltratif, penggunaan kedua & second course' radioterapi eksternal adalah diperlukan.*6* ;emberian radioterapi eksternal yang bersamaan dengan
kemoterapi telah dicoba= pendekatan ini dibangun atas pengalaman yang diperoleh dari penggunaan kemoradioterapi bersamaan dalam perawatan primer. ;erawatan ini telah dilaporkan memberikan 2 tahun tingkat kelangsungan hidup dengan keseluruhan rata-rata ketahanan hidup /6> meskipun mempunyai risiko toksisitas lanjut yang signifikan.*6/ ;enggunaan radioterapi
presisi seperti radioterapi intensitas-termodulasi dapat meningkatkan rasio terapi untuk kontrol lokal= hasil awal yang menjanjikan telah dilaporkan,2 tetapi metastasis jauh akan tetap menjadi
masalah utama bagi pasien dengan kekambuhan lokal.
$etastasis jau&
)emoterapi kombinasi berbasis cisplatin adalah pengobatan yang paling efektif untuk karsinoma nasofaring metastasis. 3isplatin dan infusional 2-fluorouracil telah menjadi pengobatan standar dengan respon 66-06>.*61 eberapa fase II studi tentang agen baru telah
dilaporkan.*6-*60 +ebih banyak kombinasi intensif memberikan tingkat respons yang lebih tinggi,
tetapi juga biasanya berhubungan dengan peningkatan toAicities.*6-*0 8ak satu pun dari
kombinasi ini sudah dibandingkan dengan kombinasi cisplatin dan infusional 2-fluorouracil. ;engobatan metastasis karsinoma nasofaring, terutama dengan kemoterapi, pada dasarnya paliatif, meskipun efek bebas penyakit jangka panjang telah dilaporkan.*0* 9ntuk pasien tertentu
dengan metastase sedikit, perawatan locoregional tambahan dapat memberikan kelebihan untuk kontrol penyakit. %eseksi metastasis ke paru-paru bisa mengakibatkan kontrol berkepanjangan untuk pasien yang penyebaran karsinoma ke paru-paru telah diliminasi.*0/ Dalam kasus di mana
telah ada sedikit penyebaran ke kelenjar mediastinal, penambahan radioterapi kepada kemoterapi juga bisa mengakibatkan kontrol tumor berlarut-larut.*01
Perkembangan terbaru
(elain pendekatan pengobatan baru yang umumnya berlaku untuk kanker di bagian tubuh lain, hubungan erat antara E! dan karsinoma nasofaring memberikan peluang lebih lanjut untuk pengobatan baru. (trategi ditargetkan pada E! termasuk terapi gen dan terapi kekebalan, dan bukti prinsip penelitian & proo!-o!-principles studies' telah dilakukan di laboratorium. 8erapi gen dengan vektor baru adenovirus kekurangan replikasi &replication-de!icient adenovirus vector ' di mana ekspresi transgen berada di bawah regulasi transkripsional ori; E! telah dilaporkan.*0 pendekatan terapi kekebalan telah memasukkan augmentasi terapi sitotoksik
8-limfosit responses*02 dan transfer autologous E!-spesifik sitotoksik 8-cells.*06 (tudi masa
depan tentang peran virus dalam transformasi dan fungsi protein laten E! dapat membantu untuk mengidentifikasi target pengobatan baru lainnya.*00
(aftar pustaka
*. (ham "(, 3hoy D, <ei <I, et al. Detection of subclinical nasopharyngeal carcinoma by fibreoptic endoscopy and multiple biopsy. +ancet *= 112: 10*-0.
/. "ackson 3. ;rimary carcinoma of the nasopharynA: a table of cases. "$?$ **= 10: 10*-00.
1. #ew 5. (yndrome of malignant tumors of the nasopharynA, a report of seventy-nine cases. "$?$ */= 0: *-*.
. Digby )7, ook <+, 3he C8. #asopharyngeal carcinoma. r " (urg **= /: 2*0-10. 2. ;arkin D?, <helan (+, erlay ", %aymond +, Coung ", eds. 3ancer incidence in five
continents, vol 0. I$%3 *0= *1: *-*2.
6. #ielsen #7, ?ikkelsen , 7ansen ";. #asopharyngeal cancer in 5reenland: the incidence in an $rctic Eskimo population. $cta ;athol ?icrobiol (cand *00= 2: 2-2.
0. Dickson %I, lores $D. #asopharyngeal carcinoma: an evaluation of *1 patients treated between *0*-*. +aryngoscope *2= 2: /06-1.
. uell ;. 8he effect of migration on the risk of nasopharyngeal cancer among 3hinese. 3ancer %es *0= 1: **-*.
. 5odtfredsen E. 4n the histopathology of malignant nasopharyngeal tumors. $cta ;athol ?icrobiol (cand *= 22 &suppl': 1-1*.
*. (voboda D, )irchner , (hanmugaratnam ). 9ltrastructure of nasopharyngeal
carcinoma in $merican and 3hinese patients: an application of electron microscopy to geographic pathology. EAp ?ol ;athol *62= : *-/.
**. ;rasad 9. 3ells of origin of nasopharyngeal carcinoma: an electron microscopical study. " +aryngol 4tol *0= : *0.
*/. 5ulley ?+. ?olecular diagnosis of Epstein-arr virus-related diseases. " ?ol Diagn /*= 1: *-*.
*1. %aab-8raub #. Epstein-arr virus in the pathogenesis of #;3. (emin 3ancer iol //= */: 1*-*.
*. Coung +(, ?urray ;5. Epstein-arr virus and oncogenesis: from latent genes to tumours. 4ncogene /1= //: 2*-/*.
*2. (hanmugaratnam ), (obin +7. 7istological typing of tumours of the upper respiratory tract and ear. In: (hanmugaratnam ), (obin +7, eds. International histological
classification of tumours: no *. 5eneva: <74, **: 1/-11.
*6. ?ichaeu 3, %ilke , ;ilotti (. ;roposal for a new histopathological classification of the carcinomas of the nasopharynA. 8umori *0= 6: 2*1-*.
*0. #icholls "?. #asopharyngeal carcinoma: classification and histological appearances. $dv $nat ;ath *0= : 0*-.
*. (hanmugaratnam ), (obin +7. 7istological typing of tumors of upper respiratory tract and ear. In: (hanmugaratnam , (obin +7, eds. International histological classification of tumours, /nd edn. 5eneva: <74, **: 1/-11.
*. %eddy (;, %aslan <, 5ooneratne (, )athuria (, ?arks "E. ;rognostic significance of keratini@ation in nasopharygeal carcinoma. $m " 4tolaryngol *2= *6: *1-.
/. ?arks "E, ;hilips "+, ?enck 7%. 8he #ational 3ancer Data ase report on the relationship of race and national origin to the histology of nasopharyngeal carcinoma. 3ancer *: 1: 2/-.
/*. +ee $<?, oo <, +aw (3), et al. #asopharyngeal carcinoma-presenting symptoms and duration beforediagnosis. 7) ?ed " *0= 1: 122-6*.
//. 4@yar E, $tahan I+, $kyol 7, 5urkaynak ?, Borlu $. 3ranial nerve involvement
in nasopharyngeal carcinoma: its prognostic role and response to radiotherapy. %adiat ?ed *= */: 62-6.
/1. (ham "(, ;oon C, <ei <I, 3hoy D. #asopharyngeal carcinoma in young patients. 3ancer *= 62: /66-*.
/. Beng C, Bhang +5, <u C3, et al. ;rospective studies on nasopharyngeal carcinoma in Epstein-arr virus Ig$!3$ antibody-positive persons in <u@hou 3ity, 3hina. Int " 3ancer *2= 16: 22-0.
/2. Bong C(, (ham "(, #g ?7, et al. Immunoglobulin $ against viral capsid antigen of Epstein-arr virus and indirect mirror eAamination of the nasopharynA in the detection of asymptomatic nasopharyngeal carcinoma. 3ancer */= 6: 1-0.
/6. 3heng <?, 3han )7, 3hen 7+, et al. $ssessing the risk of nasopharyngeal carcinoma on the basis of E! antibody spectrum. Int " 3ancer //= 0: -/.
/0. 3hien C3, 3hen "C, +iu ?C, et al. (erologic markers of Epstein-arr virus infection and nasopharyngeal carcinoma in 8aiwanese men. # Engl " ?ed /*= 12: *00-/. /. (ham "(, 3heung C), 3hoy D, 3han +, +eong +. #asopharyngeal carcinoma: 38
evaluation of patterns of tumor spread. $m " #euroradiol **= */: /62-0.
/. 3hong !, an C, )hoo ". #asopharyngeal carcinoma with intracranial spread: 38 and ?% characteristics. " 3omput $ssist 8omogr *6= /: 261-6.
1. Dillon <;, ?ills 3?, )jos , De5root ", rant-Bawad@ki ?. ?agnetic resonance imaging of the nasopharynA. %adiology *= *2/: 01*-1.
1*. 4lmi ;, allai 3, 3olagrande (, 5iannardi 5. (taging and follow-up of nasopharyngeal carcinoma: magnetic resonance imaging versus computeri@ed tomography. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *2= 1/: 02-.
1/. 3heng (7, "ian "", 8sai (C, et al. ;rognostic features and treatment outcome in
locoregionally advancednasopharyngeal carcinoma following concurrent chemotherapy and radiotherapy. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *= *: 022-6/.
11. (ham "(, 8ong 3?, 3hoy D, Ceung D<. %ole of bone scanning in detection of subclinical bone metastasis innasopharyngeal carcinoma. 3lin #ucl ?ed **= *6: /0-/.
1. )raiphibul ;, $tichartakarn !, 3longsusuek ;, )ulapaditharom , %atanatharathorn !, 3hokewattanaskul ;.#asopharyngeal carcinoma: value of bone and liver scintigraphy in the pretreatment and follow-up period. " ?ed $ssoc 8hai **= 0: /06-0.
12. +eung (, ?etreweli 3, 8sao (C, !an 7asselt 3$. (taging abdominal ultrasonography in nasopharyngeal carcinoma. $ustralas %adiol **= 12: 1*-1/.
16. (ham "(, 3han +3, +oke (+, 3hoy D. #asopharyngeal carcinoma: role of marrow biopsy at diagnosis. 4ncology **= : -/.
10. )umar ?, +u "", +oh )(, et al. 8ailoring distant metastatic imaging for patients with clinically locali@ed undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Int " %adiat 4ncol iol ;hys /= 2: 6-1.
1. #akamoto C, 4sman ?, <ahl %+. ;revalence and patterns of bone metastases detected with positron emission tomography using -* D5. 3lin #ud ?ed /1= /: 1/-0. 1. 3ellai E, 4lmi ;, 3hiavacci $, et al. 3omputed tomography in nasopharyngeal
. Emami , (ethi $, ;etru@@elli 5". Influence of ?%I on target volume delineation and I?%8 planning innasopharyngeal carcinoma. Int " %adiat 4ncol iol ;hys /1= 20: *-.
*. 3hong !, an C. Detection of recurrent nasopharyngeal carcinoma: ?% imaging versus 38. %adiology *0= //: 61-0.
/. 3hong !, ?ukherji (), #g (7, et al. #asopharyngeal carcinoma: review of how imaging affects staging. " 3omput $ssist 8omogr *= /1: -1.
1. #g (7, 3hang "8, )o (, <an C+, 8ang +?, 3hen <3. ?%I in recurrent nasopharyngeal carcinoma. #euroradiology *= *: 22-6/.
. ang ?, +eung (<, <ang 3", et al. 3omputed tomography findings of bony regeneration after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma with skull base destruction: implications for local control. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *= : 12-.
2. +u 8G, ?ai <C, 8eh (, et al. Important prognostic factors in patients with skull base erosion fromnasopharyngeal carcinoma after radiotherapy. Int " %adiat 4ncol iol ;hys /*= 2*: 2-.
6. Cen %, 7ung %+, ;an ?7, et al. *-fluoro-/-deoAyglucose positron emission
tomography in detecting residualrecurrent nasopharyngeal carcinomas and comparison with magnetic resonance imaging. 3ancer /1= : /1-0.
0. (obin +7, <ittekind, eds. 8#? classification of malignant tumours, 2th edn. #ew Cork: <iley-+iss, *0: /2-1.
. 7o "73. $n epidemiologic and clinical study of nasopharyngeal carcinoma. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *0= : */-.
. leming ID, 3ooper "(, 7enson DE, et al, eds. $"33 3ancer (taging ?anual, 2th edn. ;hiladelphia: +ippincott-%aven, *0: 11-12.
2. (ham "(8, 3heung C), 3hoy D, 3han +, +eong +. 3ranial nerve involvement and base of the skull erosion innasopharyngeal carcinoma. 3ancer **= 6: //-/6.
2*. 3hua D88, (ham "(8, )wong D+<, 3hoy D, $u 5)7, <u ;?. ;rognostic value of paranasopharyngeal eAtension of nasopharyngeal carcinoma. 3ancer *6= 0: //-*.
2/. 8eo ;, Cu ;, +ee <C, et al. (ignificant prognosticator after primary radiotherapy in 1 nondisseminatednasopharyngeal carcinoma evaluated by computer tomography. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *6= 16: /*-1.
21. 7o "7. (tage classification of nasopharyngeal carcinoma: a review. International $gency for %esearch on3ancer, publication no. /, *0= -**1.
2. +ee $<, oo <, +aw (3, et al. (taging of nasopharyngeal carcinoma: from 7oHs to the new 9I33 system. Int " 3ancer *= : *0-0.
22. 3ooper "(, 3ohen %, (tevens %E. $ comparision of staging systems for nasopharyngeal carcinoma. 3ancer *= 1: /*1-*.
26. @yar E, Cildi@ , $kyol 7, $tahan II. 3omparison of $"33 * and *0
classifications for nasopharyngeal carcinoma. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *= :*0-0.
20. (ham "(, 3hoy D. ;rognostic factors of nasopharyngeal carcinoma: a review of 02 patients. r " %adiol *= 61: 2*-2.
2. ;ere@ 3$, Devineni !%, ?arcial-!ega !, ?arks "E, (impson "%, )ucik #. 3arcinoma of the nasopharynA: factors affecting prognosis. Int " %adiat 4ncol iol ;hys */= /1: /0*-.
2. (ham "(, 3hoy D. ;rognostic value of paranasopharyngeal eAtension of nasopharyngeal carcinoma on local control and short-term survival. 7ead #eck **= *1: /-1*.
6. 3heng (7, Cen )+, "ian "", et al. EAamining prognostic factors and patterns of failure in nasopharyngeal carcinoma following concomitant radiotherapy and chemotherapy: impact on future clinical trials. Int " %adiat 4ncol iol ;hys /*= 2: 0*0-/6.
6*. 3hua D8, (ham "(, )wong D+, et al. !olumetric analysis of tumor eAtent
in nasopharyngeal carcinoma and correlation with treatment outcome. Int " %adiat 4ncol iol ;hys *0= 1: 0**-*.
6/. 3hang 33, 3hen ?), +iu ?8, <u 7). 8he effect of primary tumor volumes in advanced 8-stagednasopharyngeal rumors. 7ead #eck //= /: -6.
61. (@e <?, +ee $<, Cau 8), et al. ;rimary tumor volume of nasopharyngeal carcinoma: prognostic significance for local control. Int " %adiat 4ncol iol ;hys /= 2: /*-/0.
