Referat
Selulitis Palpebra dan Orbita
Disusun Oleh:
Eva 112015255
Mario Alexander 112015108
Pembimbing:
dr. Erin Arsianti, Sp.M, M.Sc
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT MATA DR.YAP YOGYAKARTA
Kata Pengantar
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih dan rahmatnya penulis dapat menyelesaikan penulisan referat ini. Penulisan referat yang berjudul “Selulitis Preseptal dan Orbita” ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Mata DR.YAP, Yogyakarta. Pada proses pembuatannya penulis memakai sumber referensi dari buku dan internet.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing dr.Erin Arsianti, Sp.M,M.Sc yang telah membimbing dan menyelesaikan refrat ini. Penulis sadar bahwa dalam pembuatan referat ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik disertai saran dari pembaca demi perbaikan dimasa yang akan datang. Penilis berharap agar referat ini dapat bermanfaat dan memberikan sumbangan ilmu pengetahuan bagi pihak yang memerlukan khususnya bagi penulis sendiri.
Yogyakarta, 05 September 2016
Daftar Isi
Judul...1
Kata Pengantar...2
Daftar Isi...3
Bab I. Pendahuluan...4
Bab II. Tinjauan Pustaka...6
A. Definisi...6 B. Anatomi...6-11 C. Epidemiologi...11 D. Etiologi...11-13 E. Patofisologi...13-14 F. Klasifikasi...14-15 G. Manifestasi Klinis...16-19 H. Penatalaksanaan...19-20 I. Komplikasi...20 J. Edukasi...20-21 K. Prognosis...21
Bab III. Penutup...22
BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang
Penyakit inflamasi orbital merupakan istilah umum yang mencakup semua penyakit inflamasi yang mempengaruhi beberapa atau semua struktur yang terkandung dalam orbital eksternal sampai ke dalam orbita. Dalam beberapa kasus, daerah yang terlibat dengan proses inflamasi dapat melampaui orbit, seperti ke sinus kavernosus melalui apeks orbital atau kelopak mata melalui septum orbital. Inflamasi orbital dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian besar yaitu inflamasi orbital akut dan inflamasi orbital kronik. Selulitis orbita merupakan salah satu inflamasi orbital akut.1
Selulitis orbita adalah infeksi aktif jaringan lunak orbita yang terletak posterior dari septum orbita,termasuk lemak dan otot dalam tulang orbital dan lebih sering mengenai anak-anak. Selulitis orbita biasanya berasal dari penyebaran infeksi berdekatan yaitu sinus paranasal. Lebih dari 90% kasus selulitis orbita terjadi akibat kasus sekunder karena sinusitis bakterial akut atau kronis.Infeksi mata terjadi pada populasi pediatrik dengan keluhan pembengkakan pada kelopak mata dan rasa sakit. Pasien biasanya datang dengan kelopak mata bengkak unilateral yang disertai dengan mata merah atau tidak merah. Diagnosis yang cepat dan tepat sangat penting karena ada potensi morbiditas dan mortalitas yang signifikan.2
Infeksi selulitis orbita adalah suatu kegawat darurat dan membutuhkan penanganan segera. Penyakit ini dapat mengancam jiwa dan pasien harus dirujuk segera tanpa penundaan, dapat menyerang pada semua umur terutama pada anak-anak. Oleh karena itu pengobatan penyakit ini bersifat urgensi. Pengobatan dengan pemberian antibiotik sistemik dapat mengatasi infeksi bakteri penyebab.keterlambatan pengobatan akan mengakibatkan
progresifitas dari infeksi dan timbulnya sindroma apeks orbita atau trombosis sinus kavernosus. Komplikasi yang terjadi antara lain kebutaan, kelumpuhan saraf kranial, abses otak, dan bahkan dapat terjadi kematian.3
Sedangkan selulitis preseptal merupakan suatu inflamasi yang bila ditangani dengan tepat dapat sembuh dengan sempurna tanpa menimbulkan kerugian dalam pengelihatan pasien, tetapi bila penangan terlambat atau tidak tepat, inflamasi selulitis preseptal dapat menjalar ke retroseptal sehingga dapat menyebabkan selulitis orbital yang mempunyai
komplikasi yang cukup membahayakan, dikarenakan letaknya yang berdekatan dengan organ vital yaitu otak kita, sehingga dapat menyebabkan meningitis.4
Selulitis preseptal dan selulitis orbita memiliki manifestasi klinis yang mungkin mirip, akan tetapi kedua kondisi tersebut harus dibedakan. Selulitis preseptal hanya melibatkan jaringan lunak di anterior septum orbital dan tidak melibatkan struktur di dalam rongga orbita. Selulitis preseptal dapat menyebar ke posterior septum orbita dan berprogresi selulitis orbita dan abses orbital atau subperiosteal. Infeksi pada orbita sendiri dapat menyebar secara posterior dan menyebabkan meningitis atau trombosis sinus kavernosus.3,4
Selulitis preseptal umumnya merupakan penyakit pediatrik dengan 80% pasien berusia di bawah 10 tahun dan kebanyakan di antaranya berusia di bawah 5 tahun. Pasien dengan selulitis preseptal memiliki kecenderungan lebih muda dibanding pasien yang menderita selulitis orbita. Bila penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan penurunan pada pengelihatan pasien sampai kebutaan, serta dapat menimbulkan kematian. Oleh sebab itu penangan selulitis preseptal haruslah efektif untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi dan mencegah terjadinya komplikasi yang berat.3,4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI
Preseptal cellulitis didefinisikan sebagai suatu inflamasi dan infeksi yang terjadi pada kelopak mata dan struktur periorbital anterior sampai ke septum orbital. Dari septum ke sturkur orbital posterior tidak terinfeksi tetapi dapat terjadi inflamasi sekunder.Infeksi bacterial pada orbita atau jaringan periorbital terjadi melalui tiga jalan yaitu langsung menyebar dari sinusitis yang merupakan penyebab terbesar, inokulasi langsung setelah adanya trauma dan infeksi kulit, serta penyebaran bakteri dari focus-fokus seperti otitis media dan pneumonia. Sedangkan selulitis orbita adalah infeksi aktif jaringan lunakorbita yang terletak posterior dari septum orbita. Lebihdari 90% kasus selulitis orbita terjadi akibat kasus sekunder karena sinusitis bakterial akut atau kronis. Gambaran klinisnya antara lain demam (lebih dari 75% kasus disertai lekositosis), proptosis, kemosis, hambatan pergerakan bola mata dan nyeri pergerakan bola mata. Keterlambatan pengobatan akan mengakibatkan progresifitas dari infeksidan timbulnya sindroma apeks orbita atau trombosis sinuskavernosus. Komplikasi yang terjadi antara lain kebutaan, kelumpuhan saraf kranial, abses otak, dan bahkan dapat terjadi kematian.5
B. ANATOMI 1. Palpebra
Kelopak mata atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mataterhadap trauma, paparan sinar, dan pengeringan bola mata. Kelopak mempunyai lapisan kulit yang tipis pada bagian depan sedangkan pada bagian belakang ditutupi oleh selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal.6
Pada kelopak terdapat bagian-bagian :
a. Kelenjar, seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut,dan kelenjar Meibom padatarsus.
b. Otot, seperti : M. orbikularisokuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak.Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli yang disebut M. Rioland. M.orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. fasial.M.levator
palpebra, yang berorigo pada annulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularisokuli menuju kulit kelopak bagian tengah.Bagian kulit tempat insersi M.levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh N. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mataatau membuka mata. Di dalam kelopak mata ada tarsus yang merupakan jaringan ikat dengankelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra.
c. Septum orbita, yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan.
d. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus, terdiri atas jaringanikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 buah di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah).
e. Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra.
f. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal n. V ,sedangkan kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V.
Gambar 1. Anatomi Palpebrae.6
2. Orbita
Orbita adalah sebuah rongga berbentuk segi empat seperti buah pir yang berada di antara fossa kranial anterior dan sinus maksilaris.Tiap orbita berukuran sekitar 40 mm pada ketinggian, kedalaman, dan lebarnya. Orbita dibentuk oleh 7 buah tulang:Os. Frontalis, Os. Maxillari, Os. Zygomaticum, Os. Sphenoid, Os. Palatinum, Os. Ethmoid, dan Os. Lacrimalis.
Secara anatomis orbita dibagi menjadi enam sisi, yaitu:
a. Dinding medial, terdiri dari os maxillaris, lacrimalis, ethmoid, dan sphenoid. Dinding medial ini seringkali mengalami fraktur mengikuti sebuah trauma. Os ethmoid yang menjadi salah satu struktur pembangun dinding medial merupakan salah satu lokasi terjadinya sinusitis etmoidales yang merupakan salah satu penyebab tersering selulitis orbita.
b. Dinding lateral, terdiri dari sebagian tulang sphenoid dan zygomaticum.
c. Langit- langit, berbentuk triangular, terdiri dari tulang sphenoid dan frontal. Defek pada sisi ini menyebabkan proptosis pulsatil.
d. Lantai, terdiri dari os. Palatina, maxillaris, dan zygomaticum. Bagian posteromedial dari tulang maksilaris relatif lemah dan seringkali terlibat dalam fraktur blowout.
e. Basis orbita, merupakan bukaan anterior orbita
f. Apeks orbita, merupakan bagian posterior orbita dimana keempat dinding orbita bekonvergensi, memiliki dua orifisium yaitu kanal optikus dan fisura orbital superior
3. Bola Mata
Bola mata orang dewasa normal hampir mendekati bulat dengan diameter anteroposterior sekitar 24,5 mm.
4. Konjungtiva
Membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera(konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus.7
Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak matadan melekat erat ke tarsus. Ditepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada fornices superior daninferior) dan membungkus jaringanepisklera dan menjadi konjungtiva bulbaris. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitae di fornices danmelipat berkali-kali. Pelipatan inimemungkinkan bola mata bergerak danmemperbesar permukaan konjungtivasekretorik.
5. Sklera dan Episklera
Sklera adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar.Jaringan ini padat dan berwarna putih serta bersambungandengan kornea di sebelah anterior dan duramater nervusoptikus di belakang. Sedangkan episklera adalahlapisan tipis dari jaringan elastik halus, yang membungkus permukaan luar sklera anterior, mengandung banyak pembuluh darah yang memasok sklera.7
6. Kornea
Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebandingdengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis.Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang di lalui berkas cahaya menuju retina.Kornea bersifat tembus cahaya karena strukturnyauniform, avaskuler, dan deturgesens. Detugesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan olehfungsi sawar epitel dan endotel.Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan,sedangkan cedera epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat, hilang pada saatepitel sudah beregenerasi.7
7. Uvea
Iris merupakan perpanjangan korpus siliare ke anterior, terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa,yang memisahkan kamera anterior dari kamera posterior, yang masing-masing berisi humor aquaeus.Iris mengendalikan banyaknya cahaya yang
masuk ke dalammata.Korpus siliaris: secara kasar berbentuk segitiga pada potonganmelintang, membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkaliris ( + 6 mm ).Muskulus siliaris tersusun dari gabungan serat longitudinal,sirkuler, dan radial. Fungsi serat-serat sirkuler adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula.Otot ini mengubahtegangan pada kapsul lensa, sehinga lensa dapat mempunyai berbagaifokus baik untuk objek berjarak dekat maupun yang berjarak jauhdalam lapangan pandang. Koroid merupakan segmen posterior uvea, di antara retina dan sklera.Koroid tersusun dari tiga lapisan pembuluh darah koroid; besar,sedang, dan kecil. Semakin dalam pembuluh terletak di dalam koroid,semakin lebar lumennya. Bagian dalam pembuluh darah koroid dikenalsebagai khoriokapilaris.6,7
8. Lensa
Suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir transparansempurna.Di belakang iris, lensa digantung oleh zonula, yang menghubungkannyadengan korpus siliare.Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus di sebelah posterior vitreus.Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum yang dikenalsebagai zonula (zonula Zinnii), yang tersusun dari banyak fibril dari permukaankorpus siliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa.7
9. Humor Aquaeus
Humor Aquaeus diproduksi oleh korpus siliare. Setelah memasuki kamera posterior, humor aquaeus melalui pupil dan masuk ke kamera anterior dan kemudianke perifer menuju ke sudut kamera anterior.7
10. Sudut Kamera Anterior
Sudut kamera anterior terletak pada persambungan kornea perifer dan akar iris. 11. Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, danmultilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata..Di tengah-tengah retina posterior terdapat makula.Secara klinismakula dapat didefinisikan sebagai daerah pigmentasi kekuningan yang disebabkanoleh pigmen luteal (xantofil).
Di tengah makula, di sebelah lateral diskus optikus, terdapat fovea yangmerupakan suatu cekungan yang memberi pantulan khusus bila dilihat denganoftalmoskop. Fovea merupakan zona avaskular di retina pada angiografi fluoresens.7
12. Vitreus
Vitreus adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskular yang membentuk 2/3 dari volume dan berat mata. Vitreus mengisi ruangan yang dibatasi oleh lensa,retina, dan diskus optikus.7
C. EPIDEMIOLOGI
Infeksi bakteriorbitaldapat terjadi pada semua usia tetapi lebih sering pada populasi usia anak anak. Dalaman alisis retrospektif dari infeksi orbital anak, usia rata-rata pasien yang terkena adalah 6,8tahun, mulai dari 1minggu sampai 16tahun. Predileksi jenis kelamin tidak mempengaruhi selulitis orbita terjadi lebih sering pada musim dingin karena terkait erat dengan sinus paranasal dan infeksi saluran pernapasan atas sebagian besar kasus memberikan gambaran klinis pada mata yang bersifat unilateral. Pada studi lain menyatakan sebagian besar kasus selulitis orbita terjadi pada kelompok usia anak-anak (0-20 tahun) dengan presentase sebesar (44%), kemudian dilanjutkan dengan usia pertengahan sebesar (40%), dan lanjut usia dengan presentase sebesar (16%) dengan usia di atas 50 tahun. Predileksi terjadinya selulitis preseptal tidak dipengaruhi ras atau gender pada dewasa. Tetapi pada anak-anak ditemukan anak laki-laki 2 kali lebih sering terjadi seulitis preseptal dan orbital dibandingkan dengan perempuan. Rerata usia antara 7-12 tahun. Kondisi ini lebih sering terjadi pada musim dingin dikarenakan meningkatnya risiko terjadinya sinusitis8
D. ETIOLOGI
Pada dewasa sering kali penyebab preseptal cellulitis adalah karena trauma penetrasi atau adanya sumber infeksi kutaneus (kalazion yang terinfeksi, kista epidermal), pada anak-anak penyebab paling sering adalah sinusitis.9 Selulitis preseptal pada anak-anak
dan balita kurang dari 5 tahun sering terjadi berkaitan dengan bakterimia, septisemia, dan meningitis yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae dan kokus gram positif. Pada remaja dan dewasa selulitis preseptal berasal dari sumber superfisial yaitu inokulasi traumatic, kalazion, atau kista epidermal dan berespon pada antibiotic oral. Antibiotic
dipilih berdasar riwayat, manifestasi klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Staphylococcus aureus merupakan pathogen paling sering pada pasien dengan trauma.9
Preseptal selulitis biasanya merupakan kondisi unilateral yang mungkin disebabkan kondisi-kondisi seperti:
1. Trauma palpebral, organisme yang paling sering adalah S. aureus, dan S. pyogenes. Organisme yang lebih jarang adalah anaerob dan polimikrobal.
2. Infeksi kulit ekstraokular, dapat ditemukan pada impetigo (karena S. aureus, S. pyogenes grup A); erysipelas (karena S. pyogenes grup A); atau ruam kulit akibat virus (HSV, HZV).
3. Penyebaran infeksi dari traktus pernafasan atas atau telinga tengah, penyebab yang paling sering ditemukan adalah H. influenzae dan S. pneumoniae.
Sedangkan padaselulitis Orbital dapat terinfeksi melalui beberapa jalur, sebagai berikut:9
1. Infeksi eksogen. Hal ini disebabkan oleh cedera penetrasi terutama bila dikaitkan dengan retensi benda asing intraorbital, dan tindakan operasi seperti eviserasi, enukleasi,dacryocystectomy dan orbitotomy.
2. Perluasan atau penyebaran infeksi dari organ stuktur sekitar bola mata. Hal ini disebabkan olehinfeksi sinusitis paranasal, gigi,wajah, kelopak mata, rongga intrakranial dan struktur intraorbital. Ini adalah jalu yang paling sering penyebab dari infeksi orbital.
3. Infeksi endogen. Mungkin jarang terjadi sebagai infeksi metastasis dari abses payudara, nifas sepsis, trombo flebitis kaki dan septikemia. Organisme penyebab sering ditemukan adalah: Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes dan Haemophilusinfluenzae.
Trauma mungkin merupakan penyebab masuknya bahan tercemar kedalam orbita melalui kulit atau sinus-sinus paranasal. Di zaman praantibiotik, selulittis orbita sering menyebabkan kebutaan dan kematian akibat trombosis sinus kavernosus septik. Orbita dikelilingi oleh sinus sinus paranasal dan sebagian drainasi dari vena sinus sinus tersebut berjalan melalui orbita. Sebagian besar kasus selulitis orbita timbul kibat perluasan sinusistis melalui tulang tulang ethmoid yang tipis. Organisme yang biasa menjadi penyebab aalah organisme yang sering itemukan di dalam sinus: Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, streptokokus lainnya dan stafilokokus. Inflamasi akut septum orbital posterior biasanya peradangan berasal dari jaringan sekitarnya. Lebih dari 60% dari
semua kasus(setinggi 84% pada anak-anak) dapat diklasifikasikan sebagai berasal disinus, terutama sel-sel sinus etmoidalis dan sinus frontal. Pada bayi, radang kuman gigi mungkin menjadi penyebabnya. Jarang disebabkan oleh furunkel wajah, erisipelas, hordeolum, panophthalmitis, cederaorbital, dansepsis.9
Penyakit ini disebabkan oleh bakteri infeksi, bakteri yang paling umum adalah staphylococci, streptokokus, dan Spesies Haemophilus.
E. PATOFISIOLOGI
Kakunya struktur tulang orbita menyebabkan lubang anterior menjadi satu- satunya tempat ekspansi. Setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau belakang bola mata akan mendorong organ tersebut ke depan, hal ini disebut dengan proptosis. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Proptosis dapat disebabkan lesi-lesi ekspansif yang dapat bersifat jinak atau ganas, berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah, atau jaringan ikat. Selain itu dapat juga terjadi proptosis tanpa adanya penyakit orbita. Hal ini disebut dengan pseudoproptosis. Pseudoproptosis dapat terjadi pada miopia tinggi, buftalmos, dan retraksi kelopak mata. Proptosis sendiri tidak menimbulkan cedera kecuali membuat kelopak mata tidak bisa ditutup, akan tetapi penyebab proptosis itu sendiri seringkali berbahaya.10
Posisi mata ditentukan oleh lokasi massa. Ekspansi di dalam kerucut otot mendorong mata lurus ke depan(proptosis aksialis), sedangkan massa yang tumbuh di luar kerucut otot mendorong mata ke samping atau vertikal menjauhi masa tersebut(proptosis non aksialis). Kelainan bilateral umumnya mengindikasikan adanya penyakit sistemik misalanya penyakit graves. Istilah eksoftalmos sering dipakai untuk menggambarkan proptosis pada graves. Proptosis pulsatil dapat disebabkan oleh fistula karotiko kavernosa, malformasi pembuluh darah arteri orbita, atau transmisi denyut otak akibat tidak adanya atap orbita superior. Proptosis yang bertambah dengan penekukan kepala ke depan atau dengan perasat valsava merupakan suatu tanda adanya malformasi vena orbita atau meningokel.10
Pada perubahan posisi bola mata, terutama apabila terjadi dengan cepat, mungkin timbul interferensi mekanis terhadap gerakan bola mata yang cukup untuk membatasi pergerakan mata dan diplopia. Dapat timbul nyeri akibat ekspansi cepat, peradangan, atau infiltrasi pada saraf sensoris. Penglihatan biasanya tidak terpengaruh di awal ekcuali bila lesi berasal dari n. optikus atau langsung menekan saraf tersebut.10
Tanda lainnya dapat berupa edema kelopak mata dan periorbital, diskolorisasi kulit, ptosis, kemosis, dan injeksi epibulbar. Selain itu dapat juga terjadi perubahan fundus seperti pembengkakan cakram optik, atrofi optik, kolateral optikosiliaris, dan lipatan koroid.
Rinosinusitis, terutama ethmoiditis, adalah yang paling sering sebagai faktor predisposisi umum untuk selulitis orbital anak.Namun selulitis orbital bisa juga disebabkan dari perluasan infeksi mata eksternal seperti sebuah hordeolum atau dakriosistitis/Dakrioadenitis (infeksi pada sistemlakrimal); infeksi saluran pernapasan atas,absesgigi, luka superfisial pada kulit,gigitan serangga, impetigo,jerawat, eksim, operasiperiokular, atau penetrasi langsung pada trauma orbita; daninfeksi secara hematogen. Secara umum gambaran patologis selulitis orbital mirip dengan inflamasi supuratif tubuh, kecuali bahwa:10
1. Karena tidak adanya sistem limfatik sebagi sebuah sistem agen pertahanan lokal fagositosis disediakan oleh reticular orbital jaringan
2. Karena kompartemen keras, peningkatan tekanan yang disebabkan perluasan penyebaran virulensi infeksi penyebab awal dan nekrotik luasdari jaringan
3. Dalam kebanyakan kasus penyebaran infeksi sebagai tromboflebitis dari struktur sekitarnya, dapat menyebar secara cepat dengan nekrosis yang luas.
Penyebab utama selulitis adalah infeksi bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan orbita dan periorbita berasal dari 3 sumber primer yaitu penyebaran langsung dari sinusitis atau dakriosistitis, trauma atau infeksi kulit, dan penyebaran bakteremia dari lokasi yang lebih jauh seperti otitis media, pneumonia.
F. KLASIFIKASI Inflamasi Orbita
Penyakit inflamasi pada orbita dapat diklasifikasikan menjadi:3
1 Inflamasi orbita akut dan inflamasi terkait a Selulitis preseptal
b Selulitis orbita dan abses intraorbital c Osteoperiostitis orbita
d Tromboflebitis orbita e Tenonitis
f Trombosis sinus kavernosus 2 Inflamasi orbita kronik
a Inflamasi spesifik i Tuberkulosis ii Sifilis iii Actinomikosis iv Mukormikosis v Infestasi parasit b Inflamasi non spesifik
i Penyakit inflamasi orbital idiopatik ii Sindroma tolosa hunt
iii Periostitis orbital kronik
Gambar 3. Berbagai Inflamasi Orbita Factor risiko
Penyakit yang mungkin di derita sebelum terjadinya selulitis preseptal dan orbita, antara lain:
1. Sinusitis 2. Hordeolum 3. Kalazion 4. Bug bites
5. Lesi akibat trauma
7. Dakriosistitis
G. MANIFESTASI KLINIS
Edema palpebral, eritema, dan inflamasi berat mungkin terjadi. Biasanya melibatkan bola mata. Reaksi pupil, ketajaman pengelihatan, dan motilitas ocular tidak terganggu. Rasa nyeri pada pergerakan bola mata dan kemosis tidak ditemukan.11
Pasien dapat febris atau subfebris, dan pasien dapat mengeluhkan nyeri, konjuntivitis, epifora, dan kaburnya pandangan. Tanda dari preseptal selulitis adalah eritem dan edema periorbital, terkadang karena terlalu berat pasien tidak dapat membuka mata secara volunter.11
Gejala yang dapat ditimbulkan adalah palpebral bengkak dan kemerahan yang unilateral dan tenderness. Tanda yang muncul antara lain:
1. Keadaan umum pasien baik, dapat disertai demam ringan 2. Edema palpebral ( dapat disertai ptosis)
3. Skin tenderness 4. Eritema
5. Perabaan hangat
6. Kemosis dapat menyertai
7. Foul-smelling discharge, crepitus, atau nekrosis dapat mengindikasikan organisme anaerob
8. Infeksi Hemophilus biasanya non purulent, dengan perubahan warna ungu kebiruan pada kelopak mata
9. Erysipelas
Gejala utama yang didapatkan pada selulitis orbita berupa pembengkakan pada mata yang biasa bersifat unilateral dan nyeri hebat yang meningkat dengan pergerakan bola mata atau adanya tekanan. Gejala yang lain yang bisa didapat antara lain demam, mual, muntah,dan kadang-kadang kehilangan penglihatan. Kadang pasien mengeluh tidak bisa membuka mata untuk melihat gerakan mata yang terbatas. Biasanya ada riwayat sinusitis akut atau infeksi saluran pernapasan atas pada hari-hari sebelum terjadi edema kelopak mata. Gejala dapat berkembang dengan cepat,dan dengan demikian, diagnosis dan pengobatan cepat adalah hal yang terpenting.11
Tanda-tanda selulitis orbita yang didapat kan pada pemeriksaan fisis dan oftalmologi adalah:
1. ditandai dengan adanya pembengkakan yang menutup bola mata dengan karakteristik kekerasan seperti papan dan kemerahan
2. ditemukan adanya chemosis konjungtiva, yang menonjoldan menjadi kering atau nekrotik.
3. Bola mataproptosis. 4. gerakan bola mata terbatas
5. Pemeriksaan fundus dapat menunjukkan adanya kongesti vena retina dan tanda-tanda papillitis atau edema papil.
6. Penurunan visus, gangguan pengelihatan warna.
Pemeriksaan fisik
Selulitis preseptal dan selulitis orbital, keduanya disertai dengan inflamasi palpebera, sehingga sangatlah penting untuk melakukan pemeriksaan ocular yang lengkap. Harus dicermati tanda-tanda sistemik, terutama pada anak. Diperiksa adnexa palpebral dan ocular untuk mencari tanda trauma local. Dapat ditemukan limfadenopati cervical, submandibular, atau preaurikular. Limfa node preaurikular yang tender dapat menandakan konjungtivitis adenoviral. 12
Tes pengelihatan dan reaksi pupil, pergerakan bola mata, bila terdapat gangguan dapat diperkirakan infeksi telah menjalar sampai ke orbita. Bila terdapat RAPD diperkirakan terdapat kompresi saraf.12
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
1 Kultur bakteri dari usap nasal dan konjungitva dan spesimen darah 2 Pemeriksaan darah perifer lengkap
3 X-Ray PNS untuk mendeteksi adanya sinusitis terkait 4 USG orbital untuk mendeteksi adanya abses intraorbital 5 CT scan dan MRI untuk:
a Membedakan selulitits preseptal dan post septal b Mendeteksi abses subperiosteal dan abses orbital c Mendeteksi ekstensi intrakranial
d Menentukan kapan dan darimana dilakukan drainase abses orbital 6 Punksi lumbal bila terdapat tanda- tanda keterlibatan meningel dan serebral.
Gambar 4. Selulitis Orbita kiri dan Selulitis Orbita kanan
Diagnosis banding
Diagnosis banding dari selulitis preseptal dan orbita termasuk: 1. Sinus kavernosus thrombosis
2. Dakriosistitis 3. Dakrioadenitis 4. Hordeolum
5. Konjungtivitis virus dengan pembengkakkan palpebral 6. Angioneurotic edema
7. Allergic eyelid swelling 8. Pseudotumor
9. Rhabdomiosarkoma
Pada selulitis orbita, infeksi aktif pada jaringan lunak orbita terjadi pada posterior hingga septum orbita. Lebih dari 90% kasus, selulitis orbita terjadi pada sinusitis bacterial akut maupun kronis. Manifestasi klinis berupa demam, proptosis, kemosis, restriksi motilitas bola mata serta nyeri pergerakan bola mata. Keterlamabatan terapi dapat menyebabkan progesivitas penyakit serta terjadinya sindrom orbital apex atau thrombosis sinus kavernosus. Karena selulitis orbita merupakan manifestasi sinusitis pada lebih dari 90% kasus, maka diperlukan evaluasi foto sinus paranasalis dan CT-scan. Identifikasi sinusitis membutuhkan kerja sama dengan bagian THT.2
Pasien dengan selulitis orbita memiliki tanda yaitu: penurunan visus, proptosis, dan limitasi pergerakan ekstraokular, dimana tidak ditemukan pada selulitis preseptalis.6 Pasien
meningitis, yaitu cephalosporin generasi 2 atau 3 seperti cefotaxime 50 mg/kg IV q 6 jam untuk anak usia < 12 tahun dan 1-2 g IV q 6 jam untuk dewasa selama 14 hari. Bila selulitis diakibatkan trauma pengobtan sebaiknya diberikan obat yang mengobati gram positif dan negative, dapat diberikan vankomisin 1 g IV q 12 jam, dan ertapenem 100 mg IV 1 kali per hari, selama 7-10 hari atau sampai adanya perbaikan klinis. Metronidazole 500 mg IV q b jam juga dapat diberikan bila dicurigai adanya bakteri anaerob.5
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sebaiknya dilakukan dengan cepat dengan CT-scan pada orbita dan sinus bila inokulasi langsung tidak ditemukan. Pasien pediatr sebaikmya di rawat di rumah sakit dan diberikan antibiotic intravena bila terdapat sinusitis. Pada dewasa dan remaja dapat diberikan antibiotic yang tepat secara oral. Dapat diberikan penicillinase-resistant penicillin seperti methicillin, ampicillin-sulbactam. Bila terjadi abses dapat dilakukan drainage, dimana insisi dan drainage dapat dilakukan langsung pada tempat absesnya, namun harus dihindari terkenannya levator aponeurosis pada kelopak mata atas, dan hindari pembukaan septum orbital untuk menghindari kontaminasi jaringan lunak orbita.1
Antibiotic yang diberikan berupa antibiotic spectrum luas dikarenakan infeksi mungkin akibat bakteri yang multiple, termasuk kokus gram positif serta bakteri anaerob. Kebanyakan kasus selulitis orbitadan abses berespon dengan obat dan pembedahan. Thrombosis sinus kavernosus terjadi pada kasus proptosis yang progresif serta perubahan kesadaran. Dalam hal ini bias jadi meningitis, dan hasil kultur pungsi lumbal dapat berupa sel inflamasi akut serta cairan serebrospinal yang positif.2
Terapi yang dapat diberikan:3,5
1. Terapi local dengan mengaplikasikan kompres hangat 2. Pemberian antibiotic ointment topical yang broad spectrum
3. Berikan obat antibiotic dengan follow up per hari untuk pengobatan 7-10 hari, bila tidak adanya perbaikan dalam 2 hari pemberian antibiotic oral, dilakukan CT-scan dan antibiotic intravena. Obat yang dapat diberikan antara lain:
a. Amoxicillin/clavulanic acid 30 mg/kg po 8 h untuk usia < 12 tahun, 250-500 mg p.o tid, atau 875 mg p.o bid untuk dewasa selawa 10 hari
b. Dicloxacillin 250 mg p.i q6 jam c. Cefaclor 250-500 mg p.o tid d. Azithromycin 500 mg p.o q hari
e. Levofloxacin 500 mg p.o q hari f. Cephalexin 250-500 mg p.o tid
g. Ampicillin/sulbactam 50 mg/kg IV q 6 jam untuk anak-anak dan 1.5-3 mg IV q 6 jam untuk dewasa selama 7 hari.
4. Untuk keluhan yang sedang sampai berat, atau bila ditemukan pasien dengan penampakan yang toksik, pasien imunokompromi, anak usia dibawah 5 tahun, sebaiknya pasien di rawat inap, dan diberikan antibiotic intravena seperti:
a. Cefuroxime 1 g IV q 8 jam
b. Ampicillin/sulbactam 1.5-3 g IV q 6 jam
5. Berikan chloramphenicol bila dicurigai organisme anaerob atau H. influenzae 6. Pada penyebab dengan trauma diberikan vaksin tetanus
7. Dilakukan eksplorasi dan debrideman bila terdapat abses.
8. Intervensi beda dengan Indikasi meliputi unresponsivenes terhadap antibiotik, penurunan visus dan adanya abses orbital atau subperiosteal. Intervensi bedah berupa drainase abses dan sinus terkait, FESS (Functional endoscopic sinus surgery)
I. KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi bila selulitis tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terdiri dari komplikasi okular, orbital, dan komplikasi lainnya. Komplikasi okular biasanya adalah kebutaan, keratopati, neuritis optik, dan oklusi arteri retina sentral. Komplikasi orbital adalah perkembangan selulitis orbital menjadi abses subperiosteal dan abses orbita. Abses subperiosteal adalah penumpukan material purulen antara dinding tulang orbital dengan periosteum, biasanya terdapat pada dinding orbita media. Biasanya abses subperiosteal dicurigai bila terdapat manifestasi selulitis orbita dengan proptosis eksentrik. Namun, diagnosis dipastikan dengan CT scan. Abses orbita merupakan penumpukan material purulen di dalam jaringan lunak orbital. Secara klinis dicurgai dengan tanda-tandan proptosis parah, kemosis, oftalmoplegia komplit, dan pus di bawah konjungtiva. Komplikasilainnya berupa abses parotid atau temporal, komplikasi intrakranial, dan septikemia general atau pyaemia.
Pasien harus diberitahukan bila terdapat hilangnya pengelihata, nyeri pada pergerakan mata merupakan indikasi bahwa infeksi telah menyebar ke orbita dan mungkin memerlukan intervensi bedah. Penambahan edema dan eritema atau nyeri juga merupakan suatu tanda yang perlu diperhatikan.7
K. PROGNOSIS
Dengan pengenalan dan penanganan yang tepat, prognosis untuk sembuh total tanpa komplikasi sangat baik.Selulitis orbital dapat berlanjut menjadi abses orbital dan menyebar secara posterior menyebabkan trombosis sinus kavernosus. Penyebaran sistemik dapat menyebabkan meningitis dan sepsis.Pada studi terhadap pasien pediatrik, faktor risiko tinggi adalah sebagai berikut:
1. Usia di atas 7 tahun 2. Abses subperiosteal
3. Nyeri kepala dan demam yang menetap setelah pemberian antibiotik IV.
Pasien yang mengalami imunokompromais atau diabetes memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami infeksi fungal.
BAB III PENUTUP
Selulitis preseptal merupakan inflamasi jaringan anterior septum orbita. Penyakit ini tidak berbahaya dan memiliki risiko komplikasi yang rendah, bila ditangani dengan baik dan pengobatan yang tepat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah penyebaran infeksi ke retroseptal yang dapat mengakibatkan antara lain selulitis orbital, sub periosteal abses dan meningitis. Pengobatan yang dapt diberikan adalah antibiotic yang dapat diberikan oral maupun intravena. Sedangkan selulitis orbita adalah infeksi aktif jaringan lunak orbita yang terletak posterior dari septum orbita. Lebihdari 90% kasus selulitis orbita terjadi akibat kasus sekunder karena sinusitis bakterial akut atau kronis. Gambaranklinisnya antara lain demam (lebih dari 75% kasus disertailekositosis), proptosis, kemosis, hambatan pergerakan bola mata dan nyeri pergerakan bola mata. Keterlambatan pengobatan akan mengakibatkan progresifitas dari infeksidan timbulnya sindroma apeks orbita atau trombosis sinuskavernosus. Komplikasi yang terjadi antara lain kebutaan, kelumpuhan saraf kranial, abses otak, dan bahkan dapat terjadi kematian.
Daftar Pustaka
1. Sullivan JA,. Orbita. Dalam : Vaughan DG, Asbury T, Riordan EP, editor.Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. 2007.p. 251-256.
2. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: a systemic approach. 7th ed.Elsevier, 2011.
3. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology. 4th ed. New age international,2007. p. 377-378, 384-386.
4. Kersten RC, et al. (eds). Orbits, Eyelids, and Lacrimal System.Basic and Clinical Science Course. Section 7. American Academyof Ophthalmology. San Franscisco, California 2005; 42–4Yuriani I. Orbit, eyelids, and lacrimal system. In: Basic and clinical Science Course. Section 7. United States: American Academy of Opthalmology. 2004. 41-2.
5. Suhardjo, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah mada; 2012.h.40.
6. Asbury, Taylor. Rundaneva, Paul. Vaughan, Daniel P.Oftalmologi Umum.Jakarta : Widya Medika. Hal. 1-5, 265-266.
7. Ilyas, S.Ilmu Penyakit Mata Edisi 3. Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia. Jakarta.2004. Hal. 1-13, 101-102
8. Mallika OU, Sujatha, Narayan S. Orbital and preseptal cellulitis. Kerala Journal of Opthalmology. MAret 2011; Vol XXIII (1); 10-4.
9. Yuriani I. Orbit, eyelids, and lacrimal system. In: Basic and clinical Science Course. Section 7. United States: American Academy of Opthalmology. 2004. 41-2. 10. Schlossberg D. Clinical infectious disease. 2nd Ed. United Kingdom: Cambridge
University Press; 2015.p.117-20.
11. Bartlett JD, Jaanus SD. Clinical ocular pharmacology. 5th Ed. Boston:
Butterworth-Heinemann; 2008.p.392-3
12. Friedman NJ, Kaiser PK. Essentials of ophthalmology. 1st Ed. Philadelphia:
