Puji syukur saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas Puji syukur saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas pimpinan dan penyertaanNya selama pembuatan referat ini.
pimpinan dan penyertaanNya selama pembuatan referat ini.
Referat yang berjudul Gangguan Depresi ini disusun untuk memenuhi Referat yang berjudul Gangguan Depresi ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas
tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Katolik Indonesia Atma JayaKatolik Indonesia Atma Jaya yang menjalani program kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Kedokteran yang menjalani program kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto.
Jiwa Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto. Dalam pembuata referat ini
Dalam pembuata referat ini mendapatkan dukungan dari banyak pihak.mendapatkan dukungan dari banyak pihak. Oleh
Oleh
karena itu, penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih
karena itu, penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar-yang sebesar-besarnya kepada:
besarnya kepada: 1.
1. Dr. Suhendro, Sp.KJ, selaku pembimbing utama penulisan referatDr. Suhendro, Sp.KJ, selaku pembimbing utama penulisan referat 2.
2. Dr. Henny Riana, Sp. KJDr. Henny Riana, Sp. KJ 3.
3. Para perawat dan teman teman yang telah membantu penulisPara perawat dan teman teman yang telah membantu penulis menyusun referat ini.
menyusun referat ini.
Penulis juga menyadari referta ini masih jauh dari sempurna, oleh Penulis juga menyadari referta ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu, penulis terbuka atas saran dan kritik dari para pembaca sebagai karena itu, penulis terbuka atas saran dan kritik dari para pembaca sebagai masukan di karya tulis yang akan datang. Penulis juga memohon maaf jika masukan di karya tulis yang akan datang. Penulis juga memohon maaf jika ada kata-kata penulis yang kurang berkenan di hati para pembaca. Akhir ada kata-kata penulis yang kurang berkenan di hati para pembaca. Akhir
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
kata, penulis berharap bahwa Referat ini dapat membantu dan menambah kata, penulis berharap bahwa Referat ini dapat membantu dan menambah wawasan para pembaca.
wawasan para pembaca.
Jakarta, 6 April 2014 Jakarta, 6 April 2014 Penyusun Penyusun
KATA
KATA PENGANTAR PENGANTAR iiii
DAFTAR
DAFTAR ISI ISI iiiiii
BAB
BAB I: I: PENDAHULUAN PENDAHULUAN 11
1.1
1.1 Latar Latar belakang belakang dan dan Tujuan Tujuan 11 BAB
BAB II: II: TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA 33 2.1
2.1 Definisi Definisi 33
2.2
2.2 Epidemiologi Epidemiologi 33
2.2.1
2.2.1 Insiden Insiden dan dan prevalensi prevalensi 33 2.2.2
2.2.2 Jenis Jenis kelamin kelamin 33
2.2.3
2.2.3 Usia Usia 44
2.2.4
2.2.4 Latar Latar belakang belakang sosial, sosial, ekonomi, ekonomi, dan dan budaya budaya 55 2.2.5
2.2.5 Hubungan Hubungan interpersonal interpersonal 55 DAFTAR ISI
kata, penulis berharap bahwa Referat ini dapat membantu dan menambah kata, penulis berharap bahwa Referat ini dapat membantu dan menambah wawasan para pembaca.
wawasan para pembaca.
Jakarta, 6 April 2014 Jakarta, 6 April 2014 Penyusun Penyusun
KATA
KATA PENGANTAR PENGANTAR iiii
DAFTAR
DAFTAR ISI ISI iiiiii
BAB
BAB I: I: PENDAHULUAN PENDAHULUAN 11
1.1
1.1 Latar Latar belakang belakang dan dan Tujuan Tujuan 11 BAB
BAB II: II: TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA 33 2.1
2.1 Definisi Definisi 33
2.2
2.2 Epidemiologi Epidemiologi 33
2.2.1
2.2.1 Insiden Insiden dan dan prevalensi prevalensi 33 2.2.2
2.2.2 Jenis Jenis kelamin kelamin 33
2.2.3
2.2.3 Usia Usia 44
2.2.4
2.2.4 Latar Latar belakang belakang sosial, sosial, ekonomi, ekonomi, dan dan budaya budaya 55 2.2.5
2.2.5 Hubungan Hubungan interpersonal interpersonal 55 DAFTAR ISI
2.3
2.3 Faktor Faktor resiko resiko 55
2.4
2.4 Etiologi Etiologi dan dan Patogenesis Patogenesis 66 2.4.1
2.4.1 Faktor Faktor genetik genetik 77
2.4.2
2.4.2 Faktor Faktor biologis biologis 77 2.4.3
2.4.3 Faktor Faktor psikologis psikologis 88 2.5
2.5 Gejala Gejala klinis klinis 1010
2.6
2.6 Kriteria Kriteria diagnosis diagnosis 1414 2.7
2.7 Diagnosis Diagnosis banding banding 2525
2.8
2.8 Penyakit Penyakit komorbid komorbid 2727
2.9
2.9 Tatalaksana Tatalaksana Farmakologi Farmakologi 2727 2.10
2.10 Tatalaksana Tatalaksana Non-Farmakologi Non-Farmakologi 3434
Menurut hasil survey di 14 negara pada tahun 1990, data Menurut hasil survey di 14 negara pada tahun 1990, data menunjukan bahwa depresi merupakan masalah kesehatan dengan urutan menunjukan bahwa depresi merupakan masalah kesehatan dengan urutan ke-4 terbesar di
ke-4 terbesar di dunia yang mengakibatkan beban sosial. Dari data dunia yang mengakibatkan beban sosial. Dari data prevalensiprevalensi BAB I
BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang dan Tujuan 1.1 Latar belakang dan Tujuan
depresi di dunia dan Indonesia yang dikeluarkan oleh Dep
depresi di dunia dan Indonesia yang dikeluarkan oleh Dep artemen Kesehatanartemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2004, diperkirakan sebanyak 17-25% Republik Indonesia pada tahun 2004, diperkirakan sebanyak 17-25% penduduk Indonesia dan 5-10% penduduk dunia per tahun mengalami penduduk Indonesia dan 5-10% penduduk dunia per tahun mengalami depresi. Sedangkan data Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa depresi. Sedangkan data Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa pada tahun 2020, depresi akan menjadi beban global penyakit ke-2 di dunia pada tahun 2020, depresi akan menjadi beban global penyakit ke-2 di dunia setelah penyakit jantung iskemik.
setelah penyakit jantung iskemik. 11
Gangguan depresi dalam PPDGJ dimasukan kedalam kelompok Gangguan depresi dalam PPDGJ dimasukan kedalam kelompok gangguan suasana perasaan (mood/ afektif).
gangguan suasana perasaan (mood/ afektif).22 Mood merupakan nada Mood merupakan nada
perasaan yang meresap dan menetap yang dirasakan di dalam diri
perasaan yang meresap dan menetap yang dirasakan di dalam diri seseorangseseorang dan mempengaruhi kebiasaan dan persepsi orang tersebut terhadap dunia. dan mempengaruhi kebiasaan dan persepsi orang tersebut terhadap dunia. Sedangkan afek adalah ekspresi eksternal dari mood. Mood dapat beragam Sedangkan afek adalah ekspresi eksternal dari mood. Mood dapat beragam dari tingkatan normal, meningkat atau menurun. Seseorang yang sehat dari tingkatan normal, meningkat atau menurun. Seseorang yang sehat mengalami berbagai suasana mood dan memiliki afek yang sama luasnya mengalami berbagai suasana mood dan memiliki afek yang sama luasnya dengan mood tersebut. Sebuah mood dan afek harus dapat dikontrol oleh dengan mood tersebut. Sebuah mood dan afek harus dapat dikontrol oleh manusia.
manusia.33
Pada gangguan depresi, terdapat penurunan mood, energi dan Pada gangguan depresi, terdapat penurunan mood, energi dan minat; perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, gangguan nafsu makan, minat; perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, gangguan nafsu makan, dan pikiran untuk mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk dan pikiran untuk mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetatif perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetatif yaitu tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik lain.
yaitu tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik lain. 44 Gangguan ini padaGangguan ini pada
umumnya mengakibatkan penurunan kualitas hidup dalam hubungan umumnya mengakibatkan penurunan kualitas hidup dalam hubungan interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan; peningkatan resiko kematian interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan; peningkatan resiko kematian
sehubungan dengan keinginan bunuh diri dan kecelakaan serta penyakit sehubungan dengan keinginan bunuh diri dan kecelakaan serta penyakit kardiovaskular.
kardiovaskular.55
Tatalaksana gangguan depresi terdiri dari pengobatan Tatalaksana gangguan depresi terdiri dari pengobatan non-farmakologi dan non-farmakologi. Akan tetapi pada kebanyakan kasus, seringkali farmakologi dan farmakologi. Akan tetapi pada kebanyakan kasus, seringkali memiliki banyak hambatan dari pasien ataupun tenaga kesehatan. Stigma memiliki banyak hambatan dari pasien ataupun tenaga kesehatan. Stigma dan diskriminasi kadang menimbulkan keengganan pasien untuk berobat, dan diskriminasi kadang menimbulkan keengganan pasien untuk berobat, sedangkan pada dokter umum atau tenaga kesehatan yang lain seringkali sedangkan pada dokter umum atau tenaga kesehatan yang lain seringkali memilki kepekaan yang kurang terhadap gejala depresi. Contohnya, banyak memilki kepekaan yang kurang terhadap gejala depresi. Contohnya, banyak dokter umum yang merasa gejala depresi tidak berbahaya dan tidak dokter umum yang merasa gejala depresi tidak berbahaya dan tidak membutuhkan terapi tertentu. Selain itu, penyampaian terapi juga kadang membutuhkan terapi tertentu. Selain itu, penyampaian terapi juga kadang tidak efektif dan adekuat terhadap kesembuhan pasien. Beberapa dokter tidak efektif dan adekuat terhadap kesembuhan pasien. Beberapa dokter tidak mengerti bahwa pengobatan jangka panjang pada pasien depresi tidak mengerti bahwa pengobatan jangka panjang pada pasien depresi sangat diperlukan untuk mencegah kekambuhan dan keparahan di masa sangat diperlukan untuk mencegah kekambuhan dan keparahan di masa yang akan datang. Selain itu beberapa pusat tenaga kesehatan menganggap yang akan datang. Selain itu beberapa pusat tenaga kesehatan menganggap remeh gangguan depresi, mereka lebih fokus terhadap masalah gangguan remeh gangguan depresi, mereka lebih fokus terhadap masalah gangguan jiwa
jiwa yang yang cenderung cenderung lebih lebih parah parah dan dan menonjol, menonjol, contohnya contohnya skizofren. skizofren. Hal Hal iniini seringkali menyebabkan gangguan depresi dini terlewatkan untuk
seringkali menyebabkan gangguan depresi dini terlewatkan untuk diobati.diobati.55
Maka dari itu, penting bagi dokter umum untuk mengetahui lebih Maka dari itu, penting bagi dokter umum untuk mengetahui lebih dalam mengenai tanda dan gejala depresi serta penatalaksanaannya yang dalam mengenai tanda dan gejala depresi serta penatalaksanaannya yang sesuai dan adekuat. Dengan demikian kejadian yang tidak diharapkan dari sesuai dan adekuat. Dengan demikian kejadian yang tidak diharapkan dari gangguan depresi, seperti bunuh diri ataupun penyakit lain yang menyertai gangguan depresi, seperti bunuh diri ataupun penyakit lain yang menyertai dapat dihindari lebih dini. Selain itu, edukasi dan tindakan awal yang adekuat dapat dihindari lebih dini. Selain itu, edukasi dan tindakan awal yang adekuat
dari dokter umum sekiranya dapat menurunkan jumlah prevalensi depresi di Indonesia dikemudian hari.
Gangguan depresi termasuk kedalam gangguan mood yang ditandai dengan gejala utama seperti kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Pasien dengan gangguan mood terlihat memiliki mood yang menurun atau depresif. Tipe gangguan depresi dapat terjadi pertama kali yang disebut dengan gangguan episode depresi, atau sudah terjadi sebelumnya yang disebut gangguan depresi berulang. Derajat gangguan depresi dapat ditentukan dari kriteria diagnosis sesuai gejala yang ditemukan. Dengan mengetahui derajat gangguan depresi, maka seorang dokter dapat menentukan terapi yang tepat dan efektif untuk individu tersebut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.2.1 Insiden dan Prevalensi
Sekitar 15% populasi memiliki gejala depresi signifikan yang dapat mengakibatkan resiko seumur hidup (lifetime risk ) mengalami gangguan depresi berat dan sebanyak 10% yang diperkirakan memiliki gangguan depresi ketika berkonsultasi ke layanan kesehatan primer.5 Sedangkan,
tercatat sebanyak 1,3-4,4% gejala depresi yang menyebabkan ketidakmampuan (disability ) dan kematian dini. Jika dianalisa menurut periode waktu, tercatat bahwa penduduk yang lahir setelah perang dunia ke -2 lebih banyak memiliki gangguan depresi.6
2.2.2 Jenis kelamin
Jika membandingkan jenis kelamin, wanita dua kali lipat lebih beresiko dibandingkan pria. Perbedaan ini dimulai setelah pubertas dan gejala depresi pada wanita banyak dijumpai bertepatan dengan onset menarche . Hal ini diduga karena adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stresor psikososial, dan model perilaku yang dipelajari.6 Pada beberapa penelitian telah dibuktikan bahwa wanita
cenderung memperlihatkan gejala klinis yang lebih parah dan kompleks, sedangkan pria cenderung lebih mudah menyangkal dan melupakan masalah atau kejadian penyebab depresi sebelumnya.5
Sekitar 10% wanita mengalami depresi pada satu bulan pertama setelah melahirkan. Beberapa dari mereka sembuh spontan dengan segera, dan lebih dari 50% masih mengalami gejala depresi hingga 6 bulan setelah melahirkan. Sebanyak 30% wanita yang pernah mengalami depresi pasca melahirkan akan terulang kembali setelah melahirkan selanjutnya.5
Gangguan depresi yang memiliki resiko seumur hidup pada wanita dapat mencapai 25%. Dimana sekitar 10% berada di perawatan primer dan 15% dirawat di rumah sakit.4
2.2.3 Usia
Menurut survey pada populasi dunia, kebanyakan gangguan depresi dialami pada usia 18-64 tahun dengan rata-rata usia sekitar 40 tahun. Onset gangguan depresi kebanyakan dijumpai pada usia 24-35 tahun dengan rata-rata usia 27 tahun. Akan tetapi belakangan ini, onset dari gejala depresi seringkali dijumpai pada usia yang lebih muda yaitu 20 tahun sebanyak 40%.6
Hal ini diperkirakan adanya hubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tersebut. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%, dan pada usia remaja didapatkan prevalensi 5% yang mengalami gangguan depresi berat.4 Terdapat
perbedaan kecenderungan gejala depresi pada anak, remaja/dewasa muda dan lansia. Pada anak-anak, umumnya terdapat keluhan-keluhan gejala somatik, iritablilitas, dan penarikan sosial yang lebih menonjol. Pada remaja
dan dewasa muda, gejala depresi cenderung atipikal, contohnya terdapat peningkatan nafsu makan, hipersomnia dan sebagainya. Sedangkan pada usia lanjut/ lansia, gejala penurunan minat dan afek yang menurun sangat jelas terlihat dan menunjukan ciri melankolik, contohnya seperti adanya penurunan aktivitas sehari- hari dan kehilangan minat dan perasaan bahagia.6
2.2.4 Latar belakang sosial, ekonomi dan budaya
Tidak ada pengaruh yang signifikan antara status sosial, ekonomi, budaya dan gangguan depresi berat. Gangguan depresi dapat terjadi pada semua orang dari berbagai tingkat sosioekonomi dan budaya, walaupun kecepatan penyembuhan pada populasi dengan tingkat sosioekonomi dan budaya yang rendah relatif lebih lambat.5
2.2.5 Hubungan interpersonal
Gangguan depresi paling sering terjadi pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang tidak menikah maupun cerai/ berpisah. Wanita yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah, namun hal ini berbanding terbalik untuk laki- laki.
Dengan mengenali beberapa faktor resiko terjadinya gangguan depresi, maka dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain melakukan screening, sehingga dapat dilakukan pencegahan gangguan depresi lebih dini.6
Berikut beberapa kondisi yang memiliki resiko tinggi mengalami gangguan depresi:6
1. Nyeri kronis
2. Penyakit kronis (Seperti diabetes, penyakit jantung, dan l ain-lain) 3. Terdapat gejala somatik yang tidak dapat dijelaskan
4. Post partum
5. Keadaan dengan stress psikososial tinggi
Selain itu, penting juga dilakukan penilaian lebih dini mengenai resiko bunuh diri bagi beberapa pasien yang mengalami gangguan depresi. Tabel dibawah ini akan menjabarkan beberapa faktor resiko bunuh diri berdasarkan ciri-ciri episode depresi dan penilaian demografis.
Berhubungan dengan episode depresi
Berhubungan dengan demografis
Terdapat rencana bunuh diri Depresi berat
Perasaan putus asa dan penyesalan
Laki-laki
Remaja atau lansia
Onset dini dari gangguan mood Gangguan kepribadian
Pasien rawat jalan
Gangguan campuran (dengan agitasi)
Gejala psikotik
Dengan gejala komorbid (ansietas, penyalahgunaan zat, kondisi medis tertentu)
Riwayat keluarga bunuh diri
Pengalaman masa kecil (trauma, kehilangan orang tua, penyakit tertentu)
Stressor psikososial berat yang baru saja terjadi
Kurang mendapat support
Etiologi dan patofisiologi yang pasti dari gangguan depresi masih belum diketahui, akan tetapi terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi, yaitu faktor genetik, biologis, psikologis, dan sosial. Berikut akan dijelaskan lebih lanjut mengenai masing- masing faktor tersebut:
2.4.1 Faktor Genetik
Terdapat peningkatan resiko 2-3 kali lebih tinggi atau sebanyak 15-25% dapat menderita depresi sepanjang hidup bagi generasi pertama.6
Pada penelitian berkaitan dengan adopsi, studi menunjukan bahwa anak biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood beresiko untuk mengalami gangguan tersebut walaupun anak dibesarkan oleh keluarga angkat. Sedangkan pada saudara kandung, terdapat kemungkinan terkena 2.4 Etiologi dan Patogenesis
gangguan depresi sebanyak 50% untuk kembar monozigot dan 10-25% untuk kembar dizigot.4
Pada studi mengenai gen, masih belum didapatkan hasil yang menunjukan ciri khas dari seseorang dengan gangguan depresi. Hal ini terjadi karena kompleksnya gangguan depresi yang tidak disebabkan oleh abnormalitas hanya pada satu lokus gen. Akan tetapi beberapa studi telah berhasil menganalisa gen yang mengkode beberapa neurotransmitter spesifik pada gangguan depresi. Terdapat DNA yang mengkode gen transporter serotonin yaitu 5-HTTLPR yang berhubungan dengan sifat neurotic dan respon terhadap stressor. Selain itu juga ada gen Tryptophan Hydroxylase-2 , Brain derived neurotrphic factor (BDNF), cAMP responsive element binding protein-1 (CREB1) dan gen yang mempengaruhi irama sirkadian.6
2.4.2 Faktor Biologis
Hipotesis mengenai teori monoamin telah menjadi dasar teori neurobiologi untuk depresi selama kurang lebih 50 tahun.6 Terdapat kelainan
di metabolit amin biogenic, seperti asam-5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA), asam homovanilic (HVA) dan 3-methoxy-4-hydroxyphenyl-glycol (MHPG) di dalam darah,urin, dan cairan serebrospinal pasien dengan gangguan mood.4
Selain itu, gangguan depresi juga terjadi oleh akibat adanya defisit neurotransmitter Serotonin (5-HT) dan Norpinefrin.6 Terdapat
penurunan serotonin pada reseptor 5HT postsinaptik. Aktivitas Serotonin bertanggung jawab untuk mengontrol regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan.4 Sedangkan Norepinefrin berperan utama untuk mempertahankan
gairah dan dorongan, khususnya untuk respon terhadap stress.5 Obat
antidepresan bekerja dengan cara memblok transporter serotonin (SERT) yang menyebabkan peningkatan ketersediaan neurotransmitter di celah sinaptik. 6
Aktivitas Dopamin mungkin berkurang pada depresi. Teori terbaru tentang dopamin dan depresi adalah bahwa jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi.
Gangguan pada aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) telah diketahui memiliki hubungan dengan terjadinya depresi jangka panjang. Hal ini dimediasi oleh pengeluaran Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang menyebabkan peningkatan sekresi Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH) dan juga glukokortikoid. Pengeluaran glukokortikoid jangka panjang dapat menyebabkan perubahan produksi serotonin dan efek neurotoksik, khususnya pada neurogenesis di hippocampus .5,6
Pada pasien depresi terdapat gangguan kognitif dan memori, khususnya gangguan atensi dan memori eksplisit (untuk bekerja). Hal ini diperkirakan oleh karena adanya penurunan jumlah aliran darah yang mengalir ke korteks prefrontal dorsolateral dan korteks cingulate anterior.
Selain itu juga ada hubungan dengan defisit neural yang disebabkan karena peningkatan glukokortikoid jangka panjang. 6
2.4.3 Faktor Psikologis
Gangguan depresi sering didahului dengan peristiwa kehidupan stress sebelumnya. Teori mengemukakan bahwa stress sebelum episode pertama menyebabkan perubahan biologis pada otak yang bertahan lama. Hal ini menyebabkan perubahan beberapa neotransmitter dan sistem sinyal intraneuron seperti hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinaps. Hal ini menyababkan seorang individu beresiko tinggi mengalami episode berulang, sekalipun tanpa stressor dari luar.4
Semua orang dengan berbagai pola kepribadian dapat mengalami depresi sesuai dengan situasi yang dihadapinya. Akan tetapi individu dengan gangguan kepribadian obsesif kompulsif, histrionik, dan ambang memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami depresi dibandingkan dengan ganggun kepribadian paranoid atau antisosial. Selain itu, individu dengan gangguan kepribadian distimik dan siklotimik beresiko besar mengalami gangguan depresi berat. Riset membuktikan bahwa individu yang mengalami stressor akibat tidak adanya kepercayaan diri lebih sering mengalami depresi.
Sesuai dengan pemahaman psikodinamik yang ditemukan oleh Sigmon Freud dan dilanjutkan dengan Karl Abraham, terdapat empat hal utama yang mempengaruhi terjadinya gangguan depresi, yaitu gangguan ibu
dan anak semasa fase oral (10-18 bulan) yang dapat menjadikan faktor predisposisi terhadap gangguan episode depresi berulang, kenyataan atau bayangan kehilangan objek, mekanisme pertahanan introyeksi untuk mengatasi penderitaan yang berhubungan dengan kehilangan sesuatu objek, dan yang terakhir adalah perasaan marah terhadap diri sendiri sebagai bentuk campuran antara benci dan cinta akibat kehilangan objek yang dicinta. Terdapat teori lain yang menjelaskan tentang depresi, antara lain adalah teori Melanie Klein yang menjelaskan bahwa depresi termasuk agresi kearah mencintai. Edward Bibring menyatakan depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang menyadari ketidakmampuan mewujudkan cita-cita. Edith Jacobson melihat depresi sebagai berkurangnya kekuatan. Silvano Arieti mengamati bahwa individu dengan depresi cenderung hidup untuk
orang lain dibanding untuk dirinya sendiri. Heinz Kohut mempunyai pendapat bahwa perkembangan jiwa mempunyai kebutuhan spesifik yang harus dipenuhi oleh orang tua terhadap anaknya dengan cara memberikan rasa positif, kepercayaan diri, dan self-cohesion. Jika hal ini tidak terpenuhi maka akan terjadi kehilangan kepercayaan diri yang besar dan timbul sebagai gejala depresi. John Bowlby berpendapat bahwa kerusakan pada hubungan dan trauma perpisahan pada anak merupakan predisposisi terjadinya depresi. Sesuai dengan teori kognitif, depresi merupakan hasil dari penyimpangan kognitif yang spesifik. Postulat Aaron Beck menyatakan trias kognitif dari depresi yaitu, pandangan dan persepsi negatif terhadap diri
sendiri, kencenderungan menganggap dunia/ lingkungan bermusuhan terhadap dirinya, dan pandangan penderitaan dan kegagalan tentang masa depan.
Gangguan depresi berhubungan dengan banyak gejala yang dapat mengakibatkan berbagai manifestasi klinis pada individu tertentu. Secara umum gejala meliputi gangguan fisik (tidur, energy, nafsu makan, libido), emosi (penurunan mood, cemas, dan menangis), dan kognitif
(penyesalan, pesimis, pemikiran bunuh diri).
2.5.1 Penurunan mood
Insomnia/ hipersomnia (atipikal) Menurun (anhedonia)
Meningkat, iritasi/ waham Menurun (lemas)
Menurun (mudah untuk dilengahkan) Menurun/ meningkat (atipikal)
Agitasi atau retardasi
Ide, rencana, kemauan bunuh diri
2.5 Gejala Klinis
Gejala Depresi SIGECAPS) Presentasi
leep (tidur)
nterest/ Pleasure (niat/ kegembiraan) uilt (penyesalan)
nergy (tenaga)
oncentration (konsentrasi) ppetite (nafsu makan)
sychomotor Activity (psikomotor) uicide (bunuh diri)
Seseorang yang mengalami gangguan depresi memiliki mood yang menurun dan kualitas kesedihan emosional ini berbeda dengan periode kesedihan atau kedukaan pada umumnya. Beberapa orang merasa selalu ingin menangis atau merasa seperti menangis. Sedangkan kadang menunjukkan gejala emosi yang minimal.
2.5.2 Minat dan kebahagiaan
Terdapat kehilangan minat dan kebahagiaan saat melakukan aktivitas atau interaksi sosial. Anhedonia kadang terlihat sebagai gejala seperti kebosanan. Selain itu juga adanya penurunan minat, kemauan dan fungsi seksual yang dapat mengakibatkan kesulitan untuk membina hubungan intim dan konflik marital.
2.5.3 Aktivitas tidur
Orang dengan gangguan depresi paling sering mengalami gangguan tidur. Gejala yang khas adalah bangun lebih pagi dari biasanya dan tidak bisa kembali tidur lagi (insomnia terminal). Gejala sering lainnya adalah tidur tidak nyenyak dan sering terbangun ditengah malam (insomnia tengah/ middle insomnia). Kesulitan untuk tertidur pada awal-awal biasanya sering dikaitkan dengan ansietas (insomnia awal/ inisial). Sebaliknya, hipersomnia atau tidur sepanjang hari juga bisa menjadi gejala depresi ang atipikal.
2.5.4 Tenaga
Penurunan energi atau kelelahan sering dijumpai pada pasien dengan gejala depresi. Umumnya pasien mengeluh sulit memulai suatu aktivitas . Gejala kelelahan ini dapat baik secara mental ataupun fisik dan umumnya disertai gangguan nafsu makan dan tidur. Pada beberapa kasus yang cukup berat, aktivitas rutin seperti mandi dan kegiatan sederhana lainnya dapat terganggu. Jika gambaran sudah sangat berat maka dapat dijumpai “Leaden Paralysis” dimana seseorang merasa tungkai mereka terbuat dari timah atau seperti berjalan didalam air.
2.5.5 Perasaan menyesal
Perasaan menyesal dan tidak berguna seringkali tertanam dipikiran penderita gangguan depresi. Mereka sering salah mengintepretasi kejadian sehari-hari dimana hal tersebut dianggap sebagai sesuai hal negatif yang menjadi tanggung jawabnya. Kadang pemikiran ini merupakan sesuatu waham/ delusi tertentu.
2.5.6 Konsentrasi
Terdapat kesulitan untuk berkonsentrasi dan membuat sesuatu keputusan dapat mengganggu memori pasien depresi. Hal ini disebabkan karena adanya gangguan atensi dan kemudahan pikiran untuk dialihkan. Pada pasien lansia, gangguan ini sering kali salah di diagnosa sebagai
demensia. Gangguan konsentrasi dan ingatan dapat mengganggu fungsi pekerjaan penderita gangguan depresi.
2.5.7 Nafsu makan dan berat badan
Kehilangan/ penurunan nafsu, kenikmatan, dan kesenangan makan dapat membuat pasien gangguan depresi mengalami penurunan berat badan. Bahkan mereka harus sampai memaksa diri sendiri untuk makan. Akan tetapi, beberapa orang cenderung ingin makan makanan yang manis
dan berkarbohidrat tinggi ketika sedang depresi. Ada juga yang mendapatkan rasa nyaman dari makan yang banyak. Ditambah adanya penurunan aktivitas, hal ini dapat menyebabkan peningkatan berat badan dan beberapa penyakit metabolik. Perubahan berat dan bentuk tubuh juga dapat menyebabkan penurunan kepercayaan diri.
2.5.8 Aktivitas psikomotorik
Perubahan psikomotor pada pasien depresi meliputi perubahan pada fungsi motorik tanpa adanya abnormalitas objektif pada pemeriksaan. Retardasi psikomotor yang termasuk dalam gejala depresi adalah perlambatan gerakan tubuh, penurunan ekspresi wajah, dan perlambatan respon bicara. Pada kasus yang berat dapat bermanifestasi menjadi mutisme atau katatonik.
Terdapat ide-ide bunuh diri, mulai dari pemikiran sepintas mengenai keinginan seluruh hal dapat berakhir yang lama- lama menjadi keinginan untuk bunuh diri. Sebanyak kira- kira dua per tiga orang dengan gangguan depresi mengeluh memiliki keinginan untuk mengakhiri hidupnya. Akan tetapi beberapa pasien depresi memiliki energi dan motivasi yang rendah ketika memiliki keinginan untuk bunuh diri. Menurut hasil penelitian, terdapat kira-kira 10-15% individu dengan gangguan depresi yang dirawat di rumah sakit meninggal akibat bunuh diri. Periode waktu dengan resiko bunuh dir tertinggi adalah pada saat awal pengobatan, dimana energi dan motivasi telah meningkat sebelum fungsi kognitif membaik. Hal ini menyebabkan pasien cenderung melakukan aksi atas dasar pemikirannya yang belum normal, yaitu ingin bunuh diri.
2.5.9 Lainnya
Gejala lain yang sering dijumpai pada kasus gangguan depresi adalah gangguan ansietas/ kecemasan. Terdapat mood yang iritabel, labil, kemarahan atau kesedihan, dan frustasi. Perubahan mood kadang dipengaruhi irama diurnal dimana pagi hari pasien cenderung memiliki mood yang lebih buruk. Selain itu juga dapat dijumpai gejala somatik/ fisik, seperti nyeri kepala, punggung, dan lainnya.
2.6.1 Diagnosis berdasarkan PPDGJ-III 2.6 Kriteria Diagnosis
Gejala utama (derajat ringan, sedang, dan berat) 1. Afek depresif
2. Kehilangan minat dan kegembiraan
3. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lain
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang 2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna 4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
6. Tidur terganggu
7. Nafsu makan berkurang/ meningkat
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang- kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang.
I. F32 Episode Depresif
F32.0 Episode depresif ringan:
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
TIdak boleh ada gejala yang berat diantaranya
Lamanya seluruh episode berlangsung
sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan
sosial yang biasa dilakukannya
F32.00 Episode depresif ringan tanpa gejala somatik F32.01 Episode depresif ringan dengan gejala somatik
F32.1 Episode depresif sedang:
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainnya
Lamanya seluruh episode berlangsung
sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga F32.10 Episode depresif sedang tanpa gejala somatik F32.11 Episode depresif sedang dengan gejala somatik
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik:
Semua 3 gejala utama depresi harus ada
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan
beberapa diantaranya harus berintensitas berat
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dengan hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan
Episode depresif biasanya harus berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dapat dibenarkan
untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan
kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik:
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut
F32.2
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham
biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
II. F33 Gangguan depresif berulang
Gangguan ini merupakan episode berulang dari:
o Episode depresi ringan (F32.0)
o Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)
Episode masing-masing rata- rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania.
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi)
Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, na mun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan)
Episode masing- masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakkan diagnosis)
Diagnosis banding untuk gangguan depresif berulang adalah episode depresif singkat berulang (F38.1)
Kriteria gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan
episode sekrang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang bermakna
F33.00 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan tanpa gejala somatik
F33.01 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan dengan gejala somatik
F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang
Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif sedang
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna F33.10 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang tanpa gejala somatik
F33.11 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang tanpa gejala somatik
F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik
Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif berat tanpa gejala psikotik
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna
F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik
Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif berat dengan gejala psikotik
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna
F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi
Kriteria gangguan depresif berulang harus pernah dipenuhi
memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F30-F39
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberap bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna
F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya
F33.9 Gangguan depresif berulang yang tidak terdefinisikan
2.6.2 Diagnosis berdasarkan DSM-IV-TR
Terdapat 3 penggolongan gangguan depresi berdasarkan DSM-IV-TR yaitu Major Depressive Disorder (MDD), distimia, dan tidak terspesifikasi/ depressive disorder not otherwise specified (NOS)
I. Major Depressive Disorder (MDD)
MDD atau gangguan depresi berat ditandai dengan adanya 1 atau lebih kriteria gejala utama episode depresi. Gejala tersebut harus
bermakna yang timbul hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, selama minimal 2 minggu. Selain itu juga harus menyebabkan hendaya dalam fungsi sehari-hari dan gejala ini tidak disebabkan oleh peristiwa berkabung lainnya.
MDD ditandai dengan baik episode tunggal atau rekuren dengan dua atau lebih episode depresi yang memiliki interval remisi paling tidak 2 bulan.
Berikut merupakan kriteria gejala utama episode depresi menurut DSM-IV-TR:
A. Terdapat 5 atau lebih dari gejala dibawah ini selama 2 minggu dan bisa muncul kembali dengan perubahan dari fungsi sebelumnya. Paling tidak dua gejala yang harus ada adalah suasana perasaan depresi dan penurunan minat dan kesenangan
1. Suasana perasaan depresi sepanjang hari , dan hampir setiap hari yang dilaporkan baik secara subjektif ataupun atas observasi orang lain (untuk anak atau remaja, suasana perasaan dapat iritabel)
2. Penurunan minat dan kesenangan untuk semua hal atau hampir semua kegiatan sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan baik secara subjektif ataupun observasi orang lain 3. Adanya penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak
sedang diet (perubahan >5% total berat badan selama 1 bulan) atau perubahan baik penurunan ataupun peningkatan nafsu
makan hampir setiap hari (umumnya pada anak terdapat kegagalan peningkatan berat badan)
4. Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi atau retardasi psikomotorik hampir setiap hari (khususnya dari observasi orang lain)
6. Keletihan atau penurunan energy hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berharga atau menyesal secara berlebihan (bisa merupakan delusi/ waham) hampir setiap hari
8. Penurunan kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari (baik secara subjektif maupun objektif)
9. Pemikiran berulang mengenai kematian dan bunuh diri B. Gejala tersebut tidak sesuai dengan kriteria episode campuran
C. Gejala tersebut menimbulkan penderitaan yang signifikan atau ketidakmampuan di sosial, pekerjaan atau fungsi yang lainnya
D. Gejala tersebut tidak merupakan efek dari penyalahgunaan zat atau kondisi medis secara umum
E. Gejala tersebut tidak lebih baik dari pada pengalaman dukacita, seperti sehabis kehilangan seseorang yang dicintai. Gejala ada selama lebih dari 2 bulan atau mempunyai ciri-ciri adanya gangguan fungsi yang nyata, preokupasi mengenai kematian dan tidak berguna, ide bunuh diri, gejla psikotik atau retardasi mental
II. Distimia
Distimia merupakan gangguan mood ringan kronis dimana kriteria penuh untuk gejala episode depresif umum tidak ditemui. Gangguan ini berkembang perlahan, sering tidak disadari oleh penderita dan menetap selama minimal 2 tahun (rata-rata 5 tahun). Penderita gangguan distimia kadang dapat mempunyai gejala episode depresi.
Berikut adakan kriteria diagnostik untuk distimia menurut DSM-IV-TR:
A. Mood depresif hampir sepanjang hari menurut penilaian subjektif maupun objektif dari observasi orang lain, setidaknya selama 2 tahun. Khusus anak dan remaja, mood bisa iritabel dan durasi minimal 1 tahun
B. Saat distimia, terdapat 2 atau lebih gejala ini:
1. Penurunan atau peningkatan nafsu makan 2. Insomnia atau hipersomnia
3. Penurunan energi atau kelelahan
4. Penurunan konsentrasi atau kesulitan mengambil keputusan 5. Penurunan keercayaan diri
6. Perasaan kehilngan harapan
C. Pada saat periode distimia, yaitu kira-kira 2 tahun (1 tahun untuk anak dan remaja), penderita tidak pernah tidak mempunyai gejala pada kriteria A dan B lebih dari 2 bulan
D. Tidak ada gejala utama episode depresi yang tampak pada 2 tahun awal gangguan (1 tahun untuk anak dan remaja), dimana gangguan tersebut tidak lebih tepat dimasukan kedalam kriteria gangguan depresi kronis atau depresi berat dengan remisi parsial. (Bisa saja terdapat gejala episode depresi dengan remisi total sebelum terbentuknya gangguan distimik)
E. Tidak terdapat episode manik, campuran, atau hipomanik dan kriteria tidak pernah sesuai dengan gangguan siklotimik
F. Gangguan tidak pernah terjadi ditengah-tengah gangguan psikotik kronis, seperti skizofrenia maupun gangguan waham
G. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari zat atau kondisi medis tertentu
H. Gejala menyebabkan penderitaan dan hendaya yang bermakna dalam sosial dan fungsi lainnya
III. Depressive disorder not otherwise specified (NOS)/ gangguan depresi yang lain yang tidak terspesifikasi
NOS adalah kondisi depresi lain yang tidak sesuai dengan kriteria gejala gangguan depresi utama. Beberapa kondisi masih dalam studi lebih lanjut untuk menentukan klasifikasi diagnosis yang sesuai.
Berikut merupakan contoh dari NOS: 1. Gangguan disforik premenstrual
Terjadi sesuai dengan siklus menstruasi. Umumnya gejala pada terjadi saat minggu terakhir dari fase luteal dan berakhir dalam beberapa hari setelah onset menstruasi.
2. Gangguan depresi minor
Episode depresi terjadi minimal 2 minggu tetapi kurang dari 5 poin gejala MDD
3. Gangguan depresi singkat rekuren
Episode depresi terjadi selama 2 hari sampai 2 minggu, minimal muncul 1 kali dalam sebulan selama 12 bulan dan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi
4. Gangguan depresi post psikotik (skizofrenia)
Gejala episode depresi yang terjadi saat fase residual dari skizofrenia.
5. Gangguan episode depresi superimposed
Gangguan episode depresi disertai oleh gangguan waham, psikotik, atau fase aktif dari skizofren
6. Situasi yang lain
Dimana sudah dapat dipastikan gejala depresi namun belum dapat ditentukan penyebabnya.
Terdapat beberapa subtipe dari gejala depresi menurut DSM -IV-TR:
Subtipe Keterangan Gambaran Klinis
Depresi melankolis Gambaran melankolis Mood nonreaktif, anhedonia, penurunan berat badan, penyesalan, retardasi dan agitasi psikomotorik, insomnia pagi hari/ terminal Depresi atipikal Gambaran atipikal Mood reaktif, hipersomnia,
peningkatan aktivitas makan, leaden paralysis Depresi psikotik
(waham)
Gambaran psikotik Halusinasi dan delusi
Depresi katatonik Gambaran katatonik Katalepsi (fleksibilitas lilin), negativisme, mutisme, manerisme, stereotipik, ekolalia, ekopraksia
Depresi kronik Pola kronis 2 tahun atau lebih dengan kriteria penuh episode depresi
Seasonal Affective Disorder (SAD)
Pola musiman
(seasonal)
Onset dan remisi yang regular selama musim tertentu (umumnya musim semi atau salju)
Depresi postpartum/ postpartum depression (PPD)
Setelah partus Onset depresi dalam waktu 4 minggu setelah partus
Terdapat beberapa tingkat keparahan gejala depresi. Berikut perbandingan menurut DSM-IV-TR dan ICD-10/ PPDGJ III:
Tingkat keparahan Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10
Mild (Ringan) 1. Mood menurun/
kehilangan minat dan kesenangan + 4 gejala depresi lain 2. Gangguan sosial/ okupasi minor 1. 2 gejala utama depresi 2. 2 gejala depresi lainnya
Moderate (Sedang) 1. Mood menurun/ kehilangan minat dan kesengan + 4 atau lebih gejala depresi
1. 2 gejala utama depresi
2. 3 atau lebih gejala depresi lainnya
lain
2. Gangguan sosial/
okupasi yang
bervariasi
Severe (Berat) 1. Mood menurun/
kehilangan minat dan kesenangan + 4 atau lebih gejala depresi 2. Gangguan sosial/
okupasi yang berat
atau dengan
gambaran pikotik
1. 3 gejala utama depresi
2. 4 atau lebih gejala lainnya
3. bisa dengan gejala psikotik atau tanpa gejala psikotik
2.7.1 Berkabung
Keadaan berduka/ berkabung atas kehilangan orang yang dekat dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan episode depresi. Keparahan dan durasi dari gejala serta pengaruh kepada fungsi psikososial dapat membedakan antara keduanya.
Gambaran Berkabung Episode depresi
Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan
Perasaan tidak berguna Ada Tidak ada
Ide bunuh diri Tidak ada Ada (Sering)
Waham berhubungan dengan penyesalan
Tidak ada Mungkin ada
Perubahan psikomotor Agitasi ringan Perlambatan
Gangguan fungsional Ringan Mendekati berat
2.7.2 Gangguan mood karena kondisi medis
Gejala depresi dapat muncul karena dampak fisiologis langsung dari kondisi medis tertentu. Penyakit kronis yang sering menyebabkan gejala depresi adalah diabetes, penyakit kardiovaskuler, penyakit tiroid, dan neurologik.
2.7.3 Gangguan mood yang disebabkan oleh zat tertentu
Efek samping dari zat dan obat-obat dapat menyebabkan gejala depresi. Hal ini dapat dibuktikan melalui riwayat penggunaan obat, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium untuk mengetahui apakah ada penyalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi, ataupun reaksi withdrawal dari penggunaan obat maupun zat lainnya. Depresi yang disebabkan oleh penggunaan zat umumnya berakhir dengan penghentian konsumsi zat tersebut.
Contoh obat yang menginduksi gangguan mood, khususnya depresi, adalah alcohol, amfetamin, anxiolitik, kokain, zat halusinogen, hipnotik, inhalan, opioid, fensiklin, dan zat sedatif.
2.7.4 Gangguan bipolar
Riwayat adanya gejala manik atau hipomanik sebelum gejala depresi muncul menunjukan ciri-ciri gangguan bipolar. Akan tetapi beberapa gangguan bipolar umumnya didahului oleh gejala depresi dan kebanyakan pasien bipolar mengalami fase depresi lebih lama dibanding dengan fase manik atau hipomanik. Hal ini harus sangat diperhatikan untuk mendiagnosis gangguan depresi maupun bipolar. Menurut penelitian, terdapat 5-10% penderita depresi yang akan mengalami episode gejala manik atau hipomanik selama hidupnya.
Seseorang dengan gangguan depresi memiliki resiko tinggi untuk mempunyai 1 atau lebih gangguan dari Axis I. Komorbid yang paling sering adalah gangguan ketergantungan alkohol, gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan ansietas sosial. Sebaliknya, individu dengan penyalahgunaan zat dan ansietas memiliki resiko tinggi untuk mempunyai gangguan mood, seperti depresi.
Tatalaksana farmakologi klinis untuk pasien depresi mencakup 2 fase yaitu tatalaksana akut dan pemeliharaan (maintenance). Hal ini bukan hanya menjamin pasien untuk sembuh akan tetapi mempertahankan kondisi tersebut untuk seterusnya.
2.9.1 Tahapan Terapi
Terapi terhadap gangguan depresi dibagi menjadi fase akut dan pemeliharaan, yang masing-masing memiliki tujuan dan aktivitas yang berbeda. Kebanyakan pasien akan mendapatkan terapi yang optimal dalam 1 tahun, tetapi hal ini beragam sesuai dengan karakter individu masing-masing.
Fase Durasi Tujuan Aktivitas
Akut 8-12
minggu
Remisi dari gejala depresi Meningkatkan fungsi pekerjaan dan sosial Menentukan terapi Edukasi terapi Kontrol efek samping Follow up Pemeliharaan 6-24 minggu atau lebih Mengembalikan fungsi seperti semula
Edukasi terapi dan pemeliharaan
Kontrol efek
Prevensi rekurensi dan relaps samping Rehabilitasi fungsi sosial dan pekerjaan Pengawasan rekurensi 2.9.1 Pemilihan obat I. Antidepresan Trisiklik
Obat jenis ini sering digunakan akan tetapi memiliki cukup banyak efek samping yang berbahaya, seperti efek antikolinergik (pandangan kabur, mulut kering, konstipasi, retensi urin, berkeringat), antihistaminic (ngantuk, peningkatan berat badan), efek ke sistem pencernaan (muntah, mual), saraf pusat (tremor, insomnia, nyeri kepala, kejang), disfungsi seksual, dan kardiotoksik (hipotensi postural, antiaritmia, pemanjangan QRS). Maka itu, sekarang banyak yang menggunakan antidepresan trisiklik sebagai obat pilihan kedua atau ketiga. Salah satu keuntungan menggunakan jenis obat ini adalah jumlah konsentrasi obat didalam plasma telah sesuai dengan dosis terapi. Mekanisme kerja antidepresan trisiklik adalah memblokade reuptake dari noradrenalin dan serotonin yang menuju neuron presinaps.
II. Antidepresan tetrasiklik
Nama Obat Dosis/hr Antikolinergik Sedasi Hipotensi ortostatik Keterangan Amytriptiline 75-300mg +++ +++ +++ Dosis rendah sebagai efek hypnosis, untuk nyeri, level obat
di plasma minimum Imipramine (Tofranil) 100-300 mg (tab) +++ ++ ++ Level obat di plasma minimum Clomipramine (Anafranil) 100-300 mg (tab) ++ ++ ++ Efektif untuk depresi berat, OCD, level obat
di plasma
Cara kerja, efek samping dan interaksi obat golongan ini hampir sama dengan antidepresan trisiklik.
III. Selective Serotonin reuptake inhibitors (SSRis)
SSRIs adalah antidepresan yang cukup sering digunakan karena merupakan obat yang aman, memiliki toleransi tinggi, mudah digunakan dan berspektrum luas. Mekanisme kerja obat ini adalah memblokade reuptake dari serotonin. Efek samping dari SSRIs yang sering dijumpai adalah
Nama Obat Dosis/hr Antikolinergik Sedasi Hipotensi ortostatik Keterangan Maprotiline (Sandepril) 30-60 mg (tab) + ++ + Menurunkan ambang rangsang kejang Amoxapine (Asendin) 200-300 mg (tab) + ++ + Dopaminergik, bisa untuk depresi dengan psikotik, bisa menyebabkan gejala ekstrapiramidal
gangguan sistem pencernaan (perut tidak nyaman, nausea, muntah, diare), Susunan saraf pusat (nyeri kepala, agitasi, gangguan tidur, dan tremor), mengantuk, mulut kering, efek samping seksual (ejakulasi dan orgasme terhambat)
Nama Obat Dosis Antikolinergik Sedasi Hipotensi ortostatik
IV. Monoamine axidase inhibitors and related agents ( MAOIs)
Obat golongan ini menginhibisi monoamine oksidase (MAO) A dan B yang berkontribusi dalam metabolisme serotonin, noradrenalin, dan dopamine. MAOIs umumnya digunakan bagi mereka yang resisten terhadap terapi antidepresan yang lain. Akan tetapi dalam penggunaan beberapa obat Citalopram (Cipram) 20-60 mg (tab) +/- +/- +/- Efek samping ringan, interaksi dengan obat rendah Fluoxetine (Prozac) 20-80 mg (caps)
+/- +/- +/- Paruh waktu lebih
panjang (7 hari) Fluvoxamine (Luvox) 50 mg (tab) +/- + +/- Efek samping sistem pencernaan >, sedasi > Paroxetine (Seroxat) 20-60 mg (tab) +/- +/- +/- Peningkatan berat badan Sertraline (Zoloft) 50-200 mg (tab) +/- +/- +/- Diare >, interaksi obat >
golongan ini, harus diawasi interaksi obat lain dan asupan makanan tertentu yang dapat mengakibatkan interaksi yang fatal. Salah satu contohnya adalah sindrom serotonergik yang terjadi akibat interaksi MAOi dengan obat
antidepresan serotoninergik lainnya. Nama Obat Dosis Antikoli
nergik Sedasi Hipotensi ortostatik Keterangan Moclobemide (Aurorix) 300-600 mg (tab)
+/- +/- + Efek samping ringan,
tidak perlu pengawasan
ketat terhadap
V. Antidepressan Atipikal
Nama Obat Dosis Antikolinergik Sedasi Hipotensi ortostatik Keterangan Trazodone (Trazone) 100-200 mg (tab) + +++ + Mirtazapine (Remeron) 15-45 mg (tab) + +++ + Efek terhadap serotonin dan noradrenalin, efek samping seksual rendah, antihistaminic (peningkatan nafsu makan, berat badan) Mianserin 30-90 mg (tab) + +++ + interaksi obat
2.9.2 Pengaturan Dosis
Onset efek primer terjadi sekitar 2 – 4 minggu, dan onset efek sekunder sekitar 12 -24 jam, sedangkan waktu paruhnya adalah 12 – 48 jam (pemberian 1 sampai 2 kali per hari).
Terdapat 5 proses dalam pengaturan dosis, yaitu:
1. Dosis inisiasi , untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I, misalnya Amitriptyline 25 mg/h pada hari ke 1 dan 2, 50 mg/h pada hari ke 3 dan
4, 100 mh/h pada hari ke 5 dan 6.
2. Dosis titrasi (dosis optimal) , dimulai dari dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif dan menjadi dosis optimal, misalnya Amitryptiline 150 mh/h pada hari ke 7 sampai hari ke 14 (minggu II) , 200 mg/h pada minggu ke III, 300 mg/h pada minggu IV.
3. Dosis stabil (stabilization dose) , dosis optimal yang dipertahankan selama 2- 3 bulan. Misalnya, Amitriptyline 300mg/ h merupakan dosis optial selama 2 -3 bulan lalu ditunkan sampai dosis pemeliaraan.
4. Dosis pemeliharaan (maintenance dose) , selama 3-6 bulan , biasanya dosis pemeliharaan adalah setengah dari dosis optimal . misalnya dosis optimal Amitriptyline adalah 300mg/h maka dosis pemeliharaannya adalah 150 mg/h selama 3 – 6 bulan.
5. Tapering dose , selama 1 bulan.merupakan kebalikan dari dosis insiasi, misalnya amitriptyline 150 mg/h diturunkan menjadi 100 mg/h (1 minggu) , diturunkan lagi menjadi 75 mg/h (1 minggu), dirunkan lagi menjadi 50 mg/h (1 minggu) dan dirunkan lagi menjadi 25 mg/h ( 1minggu).
Dengan cara ini maka obat anti-depresi dapat dihentikan total, dan apabila sindrom depresi kambuh lagi maka dapat dimulai dari awal.
2.9.3 Lama pemberian
Obat anti-depresi dapat digunakan dalam jangka panjang karena potensi adiksinya minimal. Sedangkan pada kasus kegagalan terapi obat anti-depresi biasanya disebabkan oleh kepatuhan pasien menggunakan obat, pengaturan dosis obat belum adekuat, belum cukup lama mempertahankan dosis optimal , dan adanya bias dari penilaian efek obat oleh pasien.
2.9.4 Kontraindikasi
Kontraindikasi dari obat ini adalah penyakit jantung koroner, MCI pada usia lanjut, glaukoma, gangguan fungsi hati, dll. Werta wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA karena efek teratogenik dan dapat diekskresi melalui ASI.
2.10.1 Terapi somatik
Terapi somatik terdiri dari terapi non-invasif, yaitu wake therapy, olahraga, dan terapi cahaya; dan terapi invasif yaitu stimulasi magnetik transkranial, Electroconvulsif therapy , dan operasi nervus vagus dan limbik
I. Wake therapy
Merupakan manipulasi siklus tidur-bangun sebagai terapi untuk depresi. Terapi ini dulu disebut sebagai Total sleep deprivation yang dapat mengembalikan mood yang terganggu. Penderita gangguan depresi pada umumnya memiliki gangguan tidur pada malam hari yang menyebabkan mereka merasa lebih letih pada pagi dan siang hari. Dengan terapi ini, pasien dibiarkan untuk terbangun sepanjang malam. Dari hasil penelitian, terdapat 65% pasien yang menggunakan terapi ini berhasil memiliki mood yang normal dikeesokan harinya, akan tetapi sekitar 80% dari mereka mengalami relaps gangguan mood pada hari berikutnya setelah mereka tidur nyenyak. Dengan demikian terapi ini hanya merupakan terapi tambahan untuk pasien dengan gangguan depresi yang khususnya dapat dimonitor (contohnya: pasien rawat inap)
II. Olahraga
Olahraga telah terbukti memperbaiki gangguan mood dan menurunkan gejala depresi. Pada umumnya kegiatan aerobic dengan intensitas sedang memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan olahraga ringan atau pelatihan fleksibilitas. Terapi olahraga ini juga merupakan sebuah terapi tambahan disamping pengobatan farmakologi dari antidepresan.
III. Terapi cahaya
Pasien dengan gangguan depresi ringan sampai sedang dapat diberikan terapi berupa pemaparan cahaya yang terang, cahaya buatan, dan sinar floresen. Terapi ini berlangsung selama 30 menit per hari yang diberikan setiap pagi setelah bangun tidur. Diduga efek dari cahay akan masuk melalui mata menuju otak via jalur retinohipotalamik. Hal ini akan mempengaruhi irama sirkadian di otak dan mempengaruhi neotransmitter, khususnya dopamine dan serotonin. Terapi ini juga hanya merupakan terapi tambahan disamping pengobatan farmakologi.
IV. Transcranial magnetic stimulation
Terapi ini merupakan sebuah stimulasi magnetic berulang yang ditujukan untuk merangkan neuron kortikal. Keuntungan terapi ini adalah dapat digunakan untuk seseorang yang sadar dan tidak memiliki efek samping yang besar. Akan tetapi masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk penggunaan terapi ini secara klinis
V. Electroconvulsive Therapy (ECT)
ECT merupakan salah satu terapi invasif yang cukup efektif untuk pasien dengan gangguan jiwa. Terdapat 60-90% pasien yang responsif terhadap terapi ini. Beberapa penelitian sudah mengembangkan metode ECT yang lebih optimal dengan efek penurunan kognitif yang minimal. ECT bekerja dengan cepat dan sangat berguna bagi penderita gangguan depresi dengan ciri psikotik dan juga lansia. Selain itu, ECT juga diindikasikan untuk pasien yang memiliki potensi tinggi bunuh diri, status fisik deteriorasi, respon buruk terhadap antidepresan, dan kehamilan. Dengan menggabungkan ECT dan obat antidepresan terbukti tidak meningkatkan respon perbaikan dibandingkan hanya pemberian ECT saja. Efek samping dari ECT adalah mual, nyeri kepala, dan nyeri otot. Umumnya ECT diberikan sebanyak 6-12 sesi, dengan perkiraan 3 kali seminggu. Semakin jarang diberikan, efek samping penurunan kognitif semakin rendah.
VI. Operasi
Vagus nerve stimulation merupakan tehnik operasi dimana pasien ditanamkan sebuah elektroda disekitar nervus vagus bagian kiri di leher yang nanti akan dihubungkan ke stimulator. Hal ini mirip dengan pacemaker yang ditanamkan di rongga dada. Mekanisme terapi ini mirip dengan electro convulsion therapy.
Selain itu juga ada operasi pengangkatan bagian Limbik dari otak. Atau disebut juga prefrontal lobotomy . Hal ini diindikasikan untuk gejala depresi dan ansietas yang sangat berat dan tidak respon terhadap terapi apapun.
2.10.2 Psikoterapi
Penelitian menyatakan bahwa efektivitas penatalaksanaan gangguan depresi dengan menggabungkan psikoterapi dan farmakoterapi lebih besar daripada jika modalitas tersebut dilakukan terpisah.
Berikut adalah teknik psikoterapi yang efektif untuk gangguan depresi: I. Terapi kognitif
Terapi ini digunakan untuk mengubah ide pesimistis, harapan yang tidak realistik, dan kritik diri yang menimbulkan depresi dan penderitaan. Contohnya adalah mengubah ide negatif menjadi kesatuan formulasi pikiran mengenai diri sendiri, orang lain, dan dunia. Hal ini juga dapat membantu perbaikan dalam menghadapi masalah dan membantu individu untuk belajar menerima masalah kehidupan yang tidak dapat berubah.
II. Terapi problem solving
Terapi ini dilakukan dengan tujuan mengubah situasi kehidupan yang menimbulkan stress bermakna. Kegiatan ini dilakukan dalam 4-6 sesi yang
berlangsung selama 20-30 menit per pertemuan. Dokter menggunakan pendekatan struktural untuk mengidentifikasi masalah dan menerapkan beberapa teknik problem solving kepada pasien. Hal ini terdiri dari pemecahan masalah menjadi beberapa komponen, mensortir prioritas, melakukan brainstorming, dan menyusun kekurangan dan kelehiban dari rencana pemecahan masalah tersebut.
III. Terapi perilaku
Terapi ini dapat membantu pasien untuk melakukan koping atau adaptasi dalam kehidupan. Pasien yang memiliki perilaku negative, didorong untuk melakukan kegiatan yang positif, contohnya seperti olahraga, relaksasi, dan kegiatan sosial lainnya.
IV. Terapi interpersonal
Terapi ini membantu pasien dalam mengatasi konflik yang tejadi didalam kehidupannya. Pasien harus menggali riwayat interpersonal dirinya untuk menemukan sumber masalah yang terdapat didalam kehidupannya.
