REFLEKSI KASUS BICEPS TENDINITIS

(1)

REFLEKSI KASUS

BICEPS TENDINITIS

Dosen Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Camilla Amanda 15/383043/KU/18243

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

(2)

DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 03**** Nama : Ibu S Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 43 tahun 1 bulan

Alamat : Karanglo 001/005 Sidomoyo Pekerjaan : Pemilik butik offline dan online Tgl Pemeriksaan : 3 oktober 2019

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada lengan kanan atas sejak 1.5 bulan lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 40 hmrs os mengikuti olahraga voli sebanyak 3 set, saat bermain voli os sempat terjatuh dengan tangan yang menopang namun tidak merasakan nyeri berlebih. Setelah bermain voli os merasakan nyeri pada lengan kanan atasnya.

 2 minggu setelahnya os merasakan lengan kanannya nyeri digerakkan pada posisi tertentu seperti menarikkan tangan ke punggung atau mengangkat tangan. Namun untuk pekerjaan sehari-hari seperti memasak, membawa tas (laptop, buku,dll) dirasakan tidak ada keluhan.

 Os datang ke poli saraf RSA UGM karena keluhan yang dirasakan tidak kian membaik namun tidak ada perburukan yang dirasakan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Diakui : Kelainan pada kornea mata kanan  Disangkal : - Hipertensi - Diabetes Mellitus - kolestrol - Penyakit jantung - Trauma kepala - Demam - Mual muntah - Batuk lama - Diare lama

- Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan - Buang air besar/buang air kecil berdarah

(3)

- Penurunan berat badan drastis dalam 6 bulan terakhir - Benjolan / tumor pada anggota tubuh

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• HT (-) • DM (-) • Hal serupa (-)

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien merupakan bekerja di butik dan menjual dagangannya secara online dan offline. Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga, rekan sejawat dan pembeli baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah ke atas dan peserta BPJS.

ANAMNESIS SISTEM

 Sisten serebrospinal : tidak ada keluhan  Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan  Sistem Respirasi : tidak ada keluhan  Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan  Sistem urogenital : tidak ada keluhan

 Sistem Muskuloskeletal : nyeri pada lengan kanan atas  Sistem integumen : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Perempuan, usia 43 tahun, datang ke poli saraf (03/10/2019) dengan keluhan nyeri pada lengan kanan atas sejak 40 hari yang lalu. Nyeri ini bertambah berat jika ingin mengankat tangannya serta saat bangun tidur. Keluhan diperingan dengan relaksasi dan dipijat-pijat sendiri. Pada tahun 2016 pasien pernah mengalami unspecified corneal scar and opacity pada mata kanannya

DIAGNOSIS SEMENTARA

• Diagnosis Klinis : nyeri pada lengan atas kronis menetap tipe somatik dalam • Diagnosis Topik : Tendon atau otot bahu kanan

• Diagnosis Etiologi : unspecified shoulder lession

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis

(4)

 Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6  Tanda vital :

- Tekanan darah : 110/60 mmHg (normal) - Nadi : 70 x/menit (normal) - Pernafasan : 20 x/menit (normal) - Temperatur : 36.7 (afebris) - Skor nyeri : 4

• Kepala : Normosefali • Mata :

- OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : -

• Leher : Lnn Tidak Teraba • Thorax : dbn

• Jantung : dbn • Abdomen : dbn

• Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, nadi kuat, wpk < 2 detik. Nyeri pada lengan kanan atas

Status Mental

 Tingkah Laku : Normoaktif  Perasaan Hati : Normotimik  Orientasi : O/W/T/S baik  Kecerdasan : Baik

 Daya Ingat : Baik

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : Pupil - /3 mm, reflek cahaya - /(+), reflek kornea - /(+)

Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign), kernig sign (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

(5)

Nervus cranialis :

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Normal Normal

N. II. Optikus

Daya penglihatan Normal Normal Pengenalan warna Normal Normal Lapang pandang Normal Normal

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial - +

Gerakan mata ke atas - +

Gerakan mata ke bawah - +

Ukuran pupil - 3 mm

Bentuk pupil - Bulat

Refleks cahaya langsung - +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh - +

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Normal Normal

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral - Normal

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial + +

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan pipi + +

N. VIII.

(6)

N.IX. Glossofaringeus Keterangan

Arkus Faring Normal, simetris

N. X. Vagus Keterangan

Arkus faring Normal, simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Keterangan

Memalingkan Kepala +

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu +

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII. Hipoglosus Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah Tidak ada tremor

Menjulurkan lidah Normal

Kekuatan lidah Normal

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah Normal

Ekstremitas :

Pemeriksaan Lengan

Kanan

Lengan Kiri

Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Terbatas Bebas Bebas Terbatas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Refleks Fisiologi

(7)

Refleks Patologis

Negatif Negatif Negatif Negatif

Clonus Negatif Negatif

Vegetasi : BAK baik, BAB baik

Skala nyeri : Berdasarkan numerical rating scale, didapatkan bahwa os merasa nyeri yang dirasakan saat sedang mengangkat lengan adalah 4 (moderate) sedangkan saat lengan tidak diangkat nyeri yang dirasa adalah 1 (mild).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usg : Tendon bicep caput longus : tampak cairan di peritendon biceps longus dextra, tampak cairan pada bursa.

DIAGNOSIS AKHIR

• Diagnosis Klinis : nyeri pada lengan atas kronis menetap tipe somatik dalam • Diagnosis Topik : Tendon biceps caput longus destra

• Diagnosis Etiologi : bicipital tendinitis (M75.2)

TATA LAKSANA

• R/ tab parasetamol 500 mg no. XXX

s.2.d.d. tab 1 o.m.et.v

• R/ tab methylprednisolone 4 mg no XV

s.1.d.d. tab 1 o.m

• R/ tab pyridoxine 10 mg no LX

s.2.d.d. tab 1 o.m.et.v

• R/ tab lansoprazole 30 mg no XV

s.1.d.d. tab 1 o.m

• R/ tab lorazepam 2mg no LX

s.2.d.d. tab 1 o.m.et.v

PROGNOSIS Death : Ad bonam Disease : Ad bonam Disability : ad bonam Discomfort : ad bonam Disatisfaction : Ad bonam Destitution : Ad bonam

(8)

DISKUSI

DEFINISI TENDINITIS

Tendinitis merupan inflamasi atau iritasi pada tendon (jaringan fibrous tebal yang yang menyambungkan otot pada tuang) yang menyebabkan nyeri dan tenderness.

Simptom:

- Nyeri tumpul yang muncul terutama saat eksktremitas yang terkena digerakkan - Tenderness

- Bengkak yang ringan

ETIOLOGI

- Pergerakan yang berulang yang memberikan penekanan pada tendon - Pergerakan yang dilakukan dengan tidak sesuai

FAKTOR RESIKO

- Usia : semakin tua tendon menjadi kurang lentur

- Pekerjaan : yang melakukan gerakan berulang serta memberi beban pada tendon - Olahraga : - Baseball - Basket - Bowling - Golf - Berenang - Tennis DIAGNOSIS

• Pemeriksaan fisik : range of motion, kekuatan otot biceps, tanda ketidak stabilan pada lengan atas

- Inspeksi : sedikit pembengakan - Palpasi : tenderness

- Range of mation : penurunan ROM pasif dan aktif

- Tes neurologis : kekuatan otot (kemungkinan menurun), sensoris (n), deep tendon reflexes (n)

- Speed test 1 dan 2 - Yergason test - Gilchrist test - Lippman test

(9)

• X ray : kalsifikasi pada tendon bicep atau gambaran yang berhubungan dengan degenerasi pada sendi genoglumeral atau acromioclavicular

• USG : dapat melihat fungsi dinamik tendon, rupture, instabilitas

• MRI : untuk mengeluarkan diagnosis karena patologis pada bahu seperti robekan rotator cuff, labral tear, biceps rupture

TATA LAKSANA

 Terapi fisik

- RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) - Menghindari aktivitas yang memperbutuk  Medikasi

- NSAIDs: ibuprofen

- Injeksi corticosteroid : triamcinolone dengan lidocaine  Operasi

- Arthroscopy

(10)

REFERENSI

Abate, M., Gravare-Silbernagel, K., Siljeholm, C., Di Iorio, A., De Amicis, D., Salini, V., Werner, S. and Paganelli, R. (2009). Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration?. Arthritis Research & Therapy, 11(3), p.235. Emedicine.medscape.com. (2019). Biceps Tendinopathy Clinical Presentation:

History, Physical, Causes. [online] Available at:

https://emedicine.medscape.com/article/327227-clinical#b4 [Accessed 6 Oct. 2019].

Healthline. (2019). What to Know About Tendinitis. [online] Available at: https://www.healthline.com/health/tendinitis#prevention [Accessed 6 Oct. 2019].

Mayoclinic.org. (2019). Tendinitis - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic. [online] Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tendinitis/diagnosis-treatment/drc-20378248 [Accessed 6 Oct. 2019].