KODE PUSKESMAS
0
3
0
6
0
7
0
2
NAMA PUSKESMAS
B A M B A N
NAMA KECELAKAAN
ANGKINANG
NAMA KABUPATEN
HULU SUNGAI SELATAN
NAMA PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
ALAMAT JALAN
A. YANI Km.
No
0
1
2
RT
0
2
RW
0
1
KOTA
KANDANGAN
KODE POS
7
1
2
9
1
NO TELEPON
NO. FAX
e`mail
puskesmasbamban@Gmail
KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA
LETAK ADMINISTRATIF
LETAK GEOGRAFIS
JML DESA
1 IBU KOTA KECAMATAN
1 KEPULAUAN
2 IBU KOTA KABUPATEN
2 PANTAI
3 IBU KOTA PROVINSI
3 RAWA PANTAI
4 KOTA METROPOLITAN
4DATARAN RENDAH
x
0
4
5 BERBUKIT
6 PEGUNUNGAN
LETAK STRATEGIS
JML DESA
1 TERPENCIL
2 TRANSMIGRASI
3 PERBATASAN KABUPATEN
x
0
1
4 PERBATASAN PROVINSI
5 PERBATSAN NEGARA
FURMULIR TAHUNAN 01
PUSKESMAS
IDENTITAS PUSKESMAS
1 TANAH DAN BANGUNAN
STATUS TANAH
0
3
1.
Tanah Negara
2.
Tanah Depkes
3.
Tanah Pemda
4.
Milik Masyarakat
5.
Tidak Jelas
LUAS TANAH
0
0
0
3
2
0
m2
2 BANGUNAN PELAYANAN
3 BANGUNAN PERUMAHAN
Puskesmas
1
Luas
0
1
6
8
m2
Dokter
x
Jml
0
1
unit
Tahun Pembangunan
1
9
8
7
Paramedes
x
Jml
0
1
unit
Rehabilitasi Terakhir
2
0
0
7
Tenaga Non Kes
JML
unit
Kondisi Sekarang
3
1 Rusak Berat
Bangunan Asrama
Jml
unit
2 Rusak Sekarang
3 Rusak Ringan
4 BANGUNAN PENDUKUNG
Bangunan Perawatan
Kapasitas
tidur
Pustu
x Jml
0
2
unit
Tahun Pembangunan
Polindes
x Jml
0
4
unit
Rehabilitasi Terakhir
Kondisi Sekarang
1 Rusak Berat
2 Rusak Sekarang
3 Rusak Ringan
3 SARANA PENUNJANG
Transportasi
Jml
Sumber Energi
Sepeda
Jml
Tenaga Listrik
x
PLN
Sepeda Bermotor
x
Jml
0
7
Genset
Oprasional Roda Empat
Jml
Tenaga Surya
Pusling Roda Empat
x
Jml
0
1
Tradisional
BBM
Pusling Perairan
Jml
Lain lain
4 PRASARANA
KONDISI
1 Air Bersih
1
1 Ada
4
1 Baik dan Lengkap
2 Sampah
1
2 Tidak Ada
4
2 Baik Tidak Lengkap
3 Limbah
1
4
3 Lengkap Tidak Baik
4 Tidak Lengkap dan Tidak Baik
5 PERALATAN
1 POLIKLINIK SET
2
1
2 MINOR SURGERY
1
2
3 KIA
BIDAN KIT
1
1
PARTUS SET
1
1
IMPLANT KIT
1
1
IUD KIT
1
2
4 SANITASI KIT
3
1
5 AUDIO VISUAL SIT
1
3
6 DENTAL KIT
1
1
7 DENTAL UNIT
1
1
8 LABORATORIUM ST
1
1
9 NUTRITION SET
1
1
10 LAIN LAIN
PUSKESMAS
FURMULIR TAHUNAN 02
KARAKTERISTIK PUSKESMAS
1. JENIS DAN JUMLAH TENAGA KESEHATAN
2. JENIS DAN JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN
Dokter
X
Jml
0
2
Org
Administrasi Umum
X
Jml
0
1
Org
Dokter Gigi
Jml
Org
Keuangan
X
Jml
0
1
Org
Sarjana Kesmas
Jml
Org
Pengelola Data
X
Jml
0
1
Org
Bidan
X
Jml
0
7
Org
Pekarya
X
Jml
0
3
Org
Ahli Gizi
X
Jml
0
1
Org
Pesuruh
X
Jml
0
1
Org
Sanitarian
X
Jml
0
3
Org
Sopir
Jml
Org
Penyuluh Kesehatan
X
Jml
0
1
Org
Perawat
X
Jml
1
1
Org
Apoteker
Jml
Org
Analis/ Laboratorium
X
Jml
0
1
Org
Asisten Apoteker
X
Jml
0
1
Org
2. ORGANISASI PUSKESMAS
NAMA PIMPINAN
NIP/NRPTT
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dr. M. R I D U A N
540 016 238
14 th 06 bln
16 th 09 bln
PELAKSANA PPM
KETATA USAHAAN
15 th 03 bln
09 th 06 bln
15 th 01 bln
25 th 11 bln
23 th 01 bln
10 th 09 bln
TF
PELAKSANA GIZI
PELAKSANA PENGOBATAN DASAR
PEKARYA
SPKUA
SBB
SPPH
AKZI
SPPH
PEKARYA
AKPER D3
PELAKSANA KESLING
PELAKSANA PROMOSI
KETENAGAAN
FUNGSI
PENDIDIKAN TERAKHIR
DIKLAT TEKNIS
LAMA BEKERJA
KEUANGAN
PELAKSANA KIA
PUSKESMAS
FURMULIR TAHUNAN 03
KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN
POKOK
PROMOSI KESEHATAN
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
KEGIATAN
0
9
0
1. Frekuensi Pembinaan setiap Posyando
O
1
0
8
0
1
0
8
0
1
0
8
1
0
0
2. Pembinaan Teknis Kader
0
0
0
9
0
0
0
9
0
0
0
9
1
0
0
3. Posyandu Purnama
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
5
1
0
0
4. Posyandu Mandiri
0
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
4
1
0
0
5. Kader Aktif
0
0
4
5
0
0
4
5
0
0
2
3
0
5
1
DETEKSI PENGGUNAAN GARAM YODIUM
1
0
0
HASIL KEGIATAN
1. Jml rumah tangga menggunakan garam beryodium
1
5
0
3
0
1
0
0
1
5
0
5
1
0
0
2. Desa dengan Garam beryodium
0
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
4
1
0
0
PENYULUHAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
0
8
1
HASIL KEGIATAN
1.Buteki
0
1
4
7
0
0
9
5
0
1
3
9
1
0
0
2. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif
0
1
4
0
0
0
6
5
0
0
4
0
0
6
2
PERILAKU HIDUP SEHAT
HASIL KEGIATAN
0
4
9
1. Pengkajian PHBS
a. Rumah Tangga
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
9
6
0
9
6
b. Institusi Pendidikan (Sekolah, Madrasah)
0
0
0
9
0
0
0
9
0
0
0
9
1
0
0
c. Institusi Kesehatan (RS,BP,Puskesmas.dll)0
0
0
6
0
0
0
6
0
0
0
3
0
5
0
d. TTU (Tempat Ibadah, Warung, Ponpes, dll)e. Tempat Kerja (Pabrik, Home Industri)
2. Intervensi/ Penyuluhan yang dilakukan puskesmas pada
4
1
a. Rumah Tangga
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
9
6
0
9
6
b. Institusi Pendidikan (Sekolah, Madrasah)
0
0
0
9
0
0
0
9
0
0
0
9
1
0
0
c. Institusi Kesehatan (RS,BP,Puskesmas.dll)0
0
0
6
0
0
0
6
0
0
0
3
0
5
0
d. TTU (Tempat Ibadah, Warung, Ponpes, dll)e. Tempat Kerja (Pabrik, Home Industri)
3. Rumah Tangga Sehat
KESEHATAN IBU DAN ANAK
PEMERIKSAAN IBU HAMIL
HASIL KEGIATAN
0
3
5
1. K1
0
1
4
8
0
1
4
9
0
1
3
2
0
8
9
2. K4
0
1
4
8
0
1
3
4
0
1
2
8
0
8
0
3. Kunjungan ibu dengan faktor resiko
0
1
4
8
0
1
3
4
0
0
1
8
0
1
3
4. Ibu hamil resti obstetri yang ditangani
0
1
3
4
0
0
2
2
0
1
6
5. Ibu hamil resti/komplikasi obstetri yang dirujuk
0
1
3
4
0
0
1
8
0
1
3
6. Kematian maternal yang dilaporkan
0
0
0
1
PERTOLONGAN PERSALINAN
HASIL KEGIATAN
1. Pertolongan persalinan oleh nakes
0
1
3
5
0
1
2
8
0
1
1
3
0
8
0
2. Pertolongan persalinan oleh dukun
0
0
0
4
KUNJUNGAN NEONATUS HASIL KEGIATAN
1. KN 1
0
1
3
5
0
1
3
9
0
1
1
3
0
8
4
2. KN 4
0
1
3
5
0
1
3
9
0
1
1
3
0
8
4
3. Neonatus resti/komplikasi yang ditangani
0
0
1
6
4. Neonatus resti/komplikasi yang dirujuk
0
0
0
8
5. Kematian neonatus dilaporkan
0
0
0
0
7. Bayi lahir mati
0
0
0
0
8. Kunjungan bayi KB 19. Kunjungan bayi KB 4
DETEKSIDINI TUMBUH KEMBANG BALITA
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
HASIL KEGIATAN
1. Balita dideteksi tumbuh kembang
4
4
4
4
0
0
7
2
0
1
9
8
2. Anak Pra sekolah dideteksi tumbuh kembang
3. Balita & Anak pra sekolah berkunjung ke posyandu
1
7
5
1
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
HASIL KEGIATAN
0
4
6
1. Kunjungan petugas puskesmas ke sekolah
2. Guru yang ditatar UKS
0
0
0
9
0
0
0
9
1
0
0
3. Pondok Pesantren yang dibina
4. TK melaksanakan kesehatan anak pra sekolah
5. Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
0
0
0
9
0
0
0
9
0
0
0
6
0
6
7
6. Kunj. murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya1. Murid kelas I SD/MI
0
1
6
2
0
1
6
2
0
1
6
0
0
9
9
2. Murid kelas I SLTP/ Mta
0
1
0
3
0
1
0
3
0
1
0
1
0
9
8
3. Murid kelas I SMU/ MA
7. Jumlah konseling remaja
0
0
1
2
0
0
1
2
0
0
1
2
1
0
0
GIZI MASYARAKAT
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
PENIMBANGAN BALITA
HASIL KEGIATAN
0
9
2
BALITA BAWAH GARISMERAH
1. Bayi (<1th) ditimbang baru/ lama
1
0
5
4
1
0
5
4
0
9
6
9
0
9
2
2. Anak balita (1-4th) ditimbang baru/ lama
4
4
4
4
4
4
4
4
3
6
9
0
0
8
3
3. Bayi & balita dengan berat badan di bawah garis merah0
0
1
4
0
0
1
4
0
0
1
4
1
0
0
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
HASIL KEGIATAN
Balita yang naik berat badannya (ND)
0
0
7
5
8
8
6
1
SKPG
HASIL KEGIATAN
0
5
0
1. Balita gizi buruk mendapat perawatan
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
SUPLEMEN GIZI
HASIL KEGIATAN
0
7
8
1. Distribusi tablet Fe
0
4
2
3
0
4
2
3
0
4
2
3
1
0
0
2. Distribusi Vit. A dosis tinggi
0
8
6
9
0
8
6
9
0
8
6
9
1
0
0
3. Distribusi Garam Yodium
4. Distribusi MP-ASI
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
0
5. Distribusi Blended food
6. Balita mendapat Vit. A dosisi tinggi
0
8
6
9
0
8
6
9
0
8
6
9
1
0
0
7. Bumil mendapat 90 tablet Fe
0
1
3
8
0
1
3
8
0
1
3
8
1
0
0
8. Bayi BGM (6-11bl) gakin mendapat MP-ASI
0
0
0
3
0
0
0
3
0
0
0
3
1
0
0
9. Bayi gizi buruk (6-11bl) gakin mendapat MP-ASI0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
WANITA USIA LANJUT ( WUS )
HASIL KEGIATAN
0
6
7
2. WUS baru (15-45th) dengan LILA < 23,5 cm
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
3. WUS y7ang mendapat kapsul IodiumSASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR
IMUNISASI
HASIL KEGIATAN
1. Bayi divaksinasi Campak
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
6
6
2. Bayi divaksinasi DPT 1
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
7
9
3. Bayi divaksinasi DPT 3
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
7
5
4. Bayi divaksinasi Hepatitis B 1
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
9
0
5. Bayi divaksinasi Hepatitis B 3
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
7
5
6. Bayi ( 0 - 7 hr) divaksinasi BCG
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
9
0
7. Bayi divaksinasi Polio 1
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
9
8
8. Bayi divaksinasi Polio 4
0
1
3
9
0
1
3
9
0
0
7
5
9. Ibu hamil divaksinasi TT 1
0
1
5
3
0
1
5
3
0
0
9
2
10. Ibu hamil divaksinasi TT 2
0
1
5
3
0
1
5
3
0
0
8
6
11. Caten divaksinasi TT 1 & TT 2 12. Wanita Usia Subur TT 1 & TT 5
13. Murid SD kelas I divaksinasi DT
0
1
6
2
0
1
6
2
0
1
5
8
14. Murid kelas II & III divaksinasi TT
0
2
5
8
0
2
5
8
0
2
5
3
15. Kasus KIPI ( Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi )P2 MENULAR LANGSUNG
HASIL KEGIATAN
KUSTA
1. Penderita PB 2. Penderita MB0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
2
3. Penderita Baru4. Penderita baru dengan cacat tingkat I
5. Penderita Kusta selesai berobat (RFT Rate)
0
0
0
1
HIV/ AIDS
1. Penemuan kasus HIV 2. Penemuan kasus Aids 3. Sero Survei
4. Klien mendapatkan penanganan HIV/ AIDS 5. Kasus infeksi Menular Seksual (IMS) diobati
ISPA
1. Kasus balita pneumonia yang ditangani
0
0
0
3
2. Penderita pneumonia yang dirujuk
DEARI
1. Kasus deari yang ditangani
0
1
3
6
2. Balita dengan deari yang ditangani
0
0
7
7
P2 BERSUMBER BINATANG
HASIL KEGIATAN
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1. Kasus DBD
2. Penderita DBD yang ditangani
3. Rumah/bangunan bes jentik nyamuk Aedes 4. Fogging Fokus
5. Desa/kelurahan diabatisasi
6. Desa/kel. dilakukan pemberantasan sarang nyamuk
0
0
0
2
1. Penderita Malaria yang diobati
0
0
0
3
2. Bumil yang dpt pengobatan profilaksis/pencegahan0
0
0
0
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
TB PARU
0
5
1
1. Penderita baru TB Paru BTA + yang diobati
0
0
1
2
0
0
1
2
0
0
1
4
0
6
7
2. Penderita baru TB Paru BTA + yang sembuh0
0
1
4
0
0
1
2
0
0
0
6
0
4
3
3. Kesembuhan penderita TB Paru BTA +
0
0
1
4
0
0
1
2
0
0
0
6
0
4
3
RABIES
1. Kasus Rabies yang ditangani
FILARIASIS
1. Kasus Filariasis yang ditangani
CHIKUNGUNYA
1. Penderita Chikungunya yang ditangani
FLU BURUNG (AVIAN INFLUENZA)
1. Penderita Flu Burung yang ditangani
ANTRAKS
1. Kasus Antraks yang ditangani
FRAMBUSIA
1. Kasus Frambosia yang ditangani
SURVEILANCE
HASIL KEGIATAN
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
1. KLB yang ditangani <24 jam
0
0
0
1
2. Desa/kelurahan KLB yang ditangani <24 jam
0
0
0
1
3. Kecamatan Bebas Rawan Gizi
POLIO
1. Kasus AFP pada penduduk non polio <15 th
TETANUS NEONATORUM
1. Kasus Tetanus Neonatorum
KESEHATAN LINGKUNGAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
HASIL KEGIATAN
1
0
0
1. Institusi yang dibina
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
RUMAH SEHAT
0
2
0
1. Rumah yang memenuhi syrat sanitasi dasar
1
4
6
1
0
7
3
0
0
3
0
4
0
2
0
PENGAWASAN PENGGUNAAN PESTISIDA
1
0
0
1. TP pestisida yang memenuhi syarat
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
5
1
0
0
PENGAWASAN PEMBUANGAN SAMPAH
1. TPA yang diperiksa 2. TPS yang diperiksa
PENYEHATAN AIR DAN SANITASI
HASIL KEGIATAN
INSPEKSI SARANA AIR BERSIH
1. Sarana air bersih yang diinspeksi sanitasi
0
3
7
5
0
3
7
5
0
3
3
9
0
9
0
2. Sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran amat tinggi
3. Sarana air bersih yang mempunyai resiko
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
4
pencemaran tinggipencemaran sedang
5. Sarana air bersi yang mempunyai resiko
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
1
pencemaran rendah6. Sampel air yang memenuhi syarat fisik air 7. Pemeriksaan sampel air limbah
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
INSPIKSI SARANA JAGA/ JU
0
7
8
1. Sarana JAGA yamg memenuhi syarat sanitasi dasar
0
0
0
0
0
0
0
0
4
6
8
3
0
7
8
PENYEHATAN MAKANAN
1. Jumlah TPM yang diperiksa
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
4
2. Jumlah TPM yang memenuhi syarat
3. Jumlah pengusaha/ penanggung jawab TPM yang dibina
PENYEHATAN TTU
1. TTU yang memenuhi syarat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Pembinaan Kesehatan Gigi
1. Frekuensi penyuluhan kesehatan gigi pada murid TK
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
3
1
0
0
2. Demo sikat gigi massal SD/ MI
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
1
0
0
Pelayanan Kesehatan Gigi
1. Jumlah murid SD/ MI yang mendapat yankes gigi paripurna
0
0
7
3
2. Kegiatan UKGMD (di Posyandu setiap bulan )
0
0
2
4
3. Bumil mendapat perawatan gigi
0
0
0
9
4. Balita mendapat perawatan gigi
0
0
7
7
5. Murid TK/ Apras mendapat perawatan gigi
0
0
1
4
6. Murid SD/ MI mendapat perawatan gigi
0
0
7
0
KESEHATAN KERJA
1. Pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan 2. Penyuluhan UKK padakelompok pengusaha 3. Penyuluhan UKK pada kelompok pekerja 4. Kader yang mendapat keterampilan P3K
KESEHATAN JIWA
1. Kunjungan kasus kunjungan jiwa
0
1
7
0
0
1
7
0
2. Kasus yang ditemukan
0
0
0
5
3. Kasus yang ditangani
0
0
0
5
0
0
0
5
4. Kasus yang dirujuk
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
0
5
0
1. Kelompok usia lanjut yang dibina
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
2. Lansia yang mendapat pelayanan di Posyandu Lansia
0
0
9
5
KESEHATAN INDERA
1. Jumlah orang diperiksa matanya ( visus, katarak )
0
0
0
8
2. Jumlah orang yang diperiksa telinganya
0
0
5
8
KESEHATAN MATRA
1. Calon jemaah haji yang diperiksa
0
0
0
1
2. Haji yang dilacak
0
0
0
1
1. BATRA yang dibina 2. LSM yang dibina
3. KK yang memiliki Dana Sehat/ JPKM
4. Kunjungan KK memanffatkan Kartu Dana Sehat/ JPKM
MANAJEMEN PUSKESMAS
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
NILAI
I. Manajemen Operasional
Menyusun Rencana
1
0
0
Menyusun RUK sesuai standard
1. Membentuk tim perencanaan prog. Dipimpin kepala puskesmas
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
2. Otientasi proses penyusunan
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
3. Mempelajari petunjuk dari Kabupaten/ Kota
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
4. Pengunpulan data umum dan lingkungan
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
5. Pengumpulan data pencapaian kegiatan tahun sebelumnya
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
6. Analisis masalah dan alternatif pemecahan
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
7. Penyusunan RYK (dilengkapi Inventarisasi, kebutuhan,
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
tambahan, usulan pelaksanaan )Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan sesuai standard
1
0
0
1. Rencana Kegiatan Bulanan (dinamis)
1
2
1
0
0
1
2
1
0
0
2. Monitoring pencapaian bulanan
1
2
1
0
0
1
2
1
0
0
3. Rencana Pembiayaan bulanan
1
2
1
0
0
1
2
1
0
0
4. Petugas pelaksana kegiatan
1
2
1
0
0
1
2
1
0
0
Memantau Proses Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan Puskasmas
0
7
5
1. Menyelenggarakan pertemuan Lokmin bulanan
1
2
1
0
0
1
2
1
0
0
2. Menyelenggarakan pertemuan Linsek/ 3 bulan
0
4
1
0
0
0
2
0
5
0
Evaluasi Hasil Pelaksanaan
1
0
0
1. Melakukan evaluasi kinerja puskesmas tengah tahunan
0
2
1
0
0
0
2
1
0
0
2. Melakukan penilaian kinerja puskesmas tahunan0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
II. Manajemen Sumberdaya
1. Manajemen Peralatan (medik/ non medik)
0
8
3
1. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
2. Meng-Update daftar inventaris alat (A1)
0
4
1
0
0
0
2
1
0
0
3. Membuat laporan inventaris alat/ permintaan alat (A2)
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
4. Menyusun rencana kebutuhan alat
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
5. Mengajukan kebutuhan alat
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
6. Membuat daftar mutasi alat puskesmas
2. Manajemen Obat/ Bahan di Puskesmas
1
0
0
1. Membuat inventaris obat
1
2
1
0
0
0
6
1
0
0
2. Membuat inventaris bahan administrasi
1
2
1
0
0
0
6
1
0
0
3. Menghitung sisa dan kebutuhan obat/ bahan
1
2
1
0
0
0
6
1
0
0
4. Mengajukan kebutuhan obat/ bahan
0
4
1
0
0
0
2
1
0
0
5. Memeriksa kartu stok obat obatan
1
2
1
0
0
0
6
1
0
0
6. Memeriksa katu stok vaksin
1
2
1
0
0
0
6
1
0
0
7. Memeriksa kartu suhu lemari es
2
4
0
1
0
0
1
0
0
8. Memeriksa kartu stok bahan
1
2
1
0
0
0
6
1
0
0
3. Manajen Keuangan di Puskesmas
0
4
0
1. Adanya BKU yang ditanda tangani Kepala Pusk. Tiap bulan
1
2
1
0
0
1
2
1
0
0
2. Adanya buku kas bantu per pasal/ tolok ukur3. Adanya buku permintaan rutin 4. Adanya buku setoran
Manajemen Tenaga di Puskesmas
1
0
0
1. Membuat catatan daftar urut kepangkatan (DUK) petugas
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
2. Rencana kerja bulanan petugas sesuai dengan THWT-nya0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
SEKOLAH DASAR
SASARAN
TARGET
CAPAIAN
%
1. SD UKS
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
0
0
8
1
0
0
2. SD yang dibina 3. SD dengan Dana Sehat
4. Jumlah murid SD keseluruhan
0
6
2
9
0
6
2
9
0
0
6
2
9
1
0
0
5. SD UKS selektif/ UKGS tahap III
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
0
0
8
1
0
0
6. Murid SD yang dijaring
0
6
2
6
0
6
2
6
7. Murid SD yang mendapat perbaikan hygiene mulut (UKGS tahap III) 8. SD yang mendapat penyuluhan kesehatan gigi & mulut
9. Sekolah yang ada dokter kecil
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
0
0
8
1
0
0
10. Dokter kecil
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
0
4
0
1
0
0
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
1. SMP UKS
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
2. SMP yang dibina
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
3. SMP dengan Dana Sehat
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
4. Jumlah murid SMP keseluruhan
0
2
3
8
5. Murid SMP yang dijaring
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
SERKOLAH MENENGAH ATAS
1. SMA UKS 2. SMA yang dibina 3. SMA dengan Dana Sehat 4. Jumlah murid SMA keseluruhan 5. Murid SMA yang dijaring
6. Sekolah yang ada kader remaja (SMP & SMA)
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
7. Kader Remaja (SMP & SMA)
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
KESEHATAN REMAJA
HASIL KEGIATAN
1. Konseling tatap muka 2. Kasus Napza
3. Kasus remaja yang ditangani
0
0
0
4
7
4. Kasus remaja yang dirijik ke RS
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
HASIL KEGIATAN
1. Peserta KB aktif
0
0
0
0
0
9
5
5
0
0
9
6
6
1
0
1
2. Jumlah Akseptor baru
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
1
5
6
0
7
4
3. Kasus kegagalan KB yang ditangani
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4. Kasus efek samping yang ditangani
