ANALISIS KUANTITATIF PADA DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIENINFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)
DI UNIT RAWAT INAP RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALITRIWULAN I TAHUN 2011
Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,Riyoko APIKES Mitra Husada Karanganyar
ABSTRAK
Berdasarkan hasil survey awal ketidaklengkapan tertinggi Dokumen Rekam Medis pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter sejumlah 31 dokumen rekam medis (62%).
Jenis Penelitian adalah diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Instrumen penelitian dengan menggunakan check list. Populasi dan sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Triwulan I Tahun 2011 sebanyak 50 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik
quota sampling
Hasil penelitian menunjukan bahwa identifikasi dokumen rekam medis menurut nama pasien, nomor rekam medis dan umur pasien lengkap 50 dokumen rekam medis (100%) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, catatan perawat/ bidan dan resume sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 23 dokumen rekam medis (46%). Kelengkapan review pelaporan penting dinyatakan lengkap semua terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnese/ pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/ instruksi dokter dan resume yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (nama penanggung jawab) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan anamnese/ pemeriksaan fisik dan penempelan hasil laboratorium yaitu 44 dokumen rekam medis (88%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter yaitu 31 dokumen rekam medis (62%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (tanda tangan penanggung jawab) terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 50 dokumen rekam medis (100%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalan penyakit/ instruksi dokter yaitu 3 dokumen rekam medis (6%). Pendokumentasian penggunaan singkatan dinyatakan benar 50 dokumen rekam medis (100%). Pendokumentasian yang tidak benar tertinggi terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu 15 dokumen rekam medis (30%).
Simpulan dari hasil penelitian ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter sejumlah 31 dokumen rekam medis (62%) maka disarankan untuk memberikan sosialisasi dan pengarahan kepada perawat atau dokter untuk lebih meningkatkan kesadaran dan kedisiplinan dalam mengisi dan melengkapi dokumen rekam medis. Kata kunci :Analisis Kuatitatif, Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)
Kepustakaan : 9 (1994-2008) PENDAHULUAN
Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam
medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu. Salah satu informasi yang didapat dari Dokumen Rekam Medis pasien adalah informasi administratif pasien yang bisa digunakan untuk penilaian kualitas tempat pelayanan
kesehatan khususnya Rumah Sakit (Shofari
B, 1999).
Informasi yang bermanfaat dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, perlu didukung adanya data yang lengkap, akurat, tepat waktu sehingga data dapat dipercaya. Berdasarkan hal ini maka perlu dilakukan tinjauan kelengkapan dari dokumen rekam medis. Isi dokumen rekam medis merupakan milik pasien, sedangkan berkas merupakan milik rumah sakit. Dokumen rekam medis dalam pengelolaannya perlu manajemen yang baik untuk mendukung keputusan.
Analisis kuantitatif adalah review yang memuat komponen pada bagian tertentu dari isi rekam medis. Penilaian kelengkapan pengisian dokumen rekam medis perlu dilakukan pengisian data mulai dari pasien pertama berkunjung sampai pasien pulang setelah mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada pengisian dokumen rekam medis pasien penyakit dalam, terdapat banyak dokumen rekam medis ditulis kurang lengkap yaitu pada identifikasi pasien, kelengkapan laporan
yang penting, otentikasi dan
pendokumentasian yang benar.
Rumah Sakit telah mempunyai prosedur tetap mengenai pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis, namun belum dilaksanakan sepenuhnya, sehingga masih terdapat pengisian dokumen rekam medis yang tidak lengkap, terutama pada dokumen rekam medis pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA).
Berdasarkan hasil survey awal ketidaklengkapan tertinggi Dokumen Rekam Medis pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter dengan persentase sebesar 62 %. Dengan melihat permasalahan yang ada, maka perlu dilakukan penelitian mengenai ”Analisis Kuantitatif Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA) di Unit Rawat Inap Rumah Sakit
Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Triwulan 1 Tahun 2011”.
Tujuan umum adalah untuk
mengetahui kelengkapan pengisian
Dokumen Rekam Medis Pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Periode Tahun 2011?
Analisis kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau
review bagian-bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud memenuhi
kekurangan-kekurangan khusus yang berkaitan dengan mendokumentasikan yang menentukan sekiranya adanya kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien masih dirawat.
Infeksi Saluran Penafasan Atas (ISPA) Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA)adalah radang akut saluran pernafasan
atas maupun bawah yang disebabkan infeksi jasad remik atau bakteri, virus maupun rikitsia tanpa atau disertai radang parenkim paru.
Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA)adalah suatu tanda dan gejala akut
akibat infeksi yang terjadi pada setiap bagian saluran pernafasan baik atas maupun bawah yang disebabkan oleh jasad remik atau bakteri, virus maupun riketsin tanpa atau disetai radang dari parenkim.
Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul karena menurunnya sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan
mukosa hidung tampak merah dan
membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan radang paru (pneumonia).
Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) dapat ditularkan melalui udara yang telah tercemar, bibit penyakit masuk kedalam tubuh melalui pernafasan, oleh karena itu maka penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) ini termasuk golongan Air Borne Disease. Penularan melalui udara dimaksudkan adalah cara penularan yang terjadi tanpa kontak dengan
penderita maupun dengan benda
terkontaminasi. Sebagian besar penularan melalui udara dapat pula menular melalui kontak langsung, namun tidak jarang penyakit yang sebagian besar penularannya adalah karena menghisap udara yang
mengandung unsur penyebab atau
mikroorganisme penyebab.
METODE
Jenis Penelitian adalah diskriptif. Populasi dalam penelitian adalah seluruh Dokumen Rekam Medis Pasien dengan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA) yang berjumlah 50 dokumen rekam
medis. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakanquota sampling. Sampel dalam penelitian ini sejumlah 50 dokumen rekam medis.Instrumen penelitian yang digunakan dalam pengumpulan data dengan menggunakan check list. Jenis data pada penelitian analisis kuantitatif pasien infeksi saluran pernafasan atas (ispa) adalah data sekunder Cara Pengumpulan data :Observasi, Wawancara .
HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian.
1. DataDokumenRekam Medis dengan diagnosisInfeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) tahun 2011
Jenis formulir rekam medis untuk pasienInfeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA) tahun 2011 di Rumah Sakit
Umum Daerah Pandan Arang
Kabupaten Boyolali yang diteliti yaitu Formulir Lembaran Masuk dan Keluar
Pemeriksaan Fisik (RM 3), Formulir Perjalanan Penyakit/Instruksi Dokter (RM 5), Catatan Perawat/Bidan (RM 6), Formulir Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen (RM 7), Formulir Resume (RM 8).
Berikut ini adalah data hasil
review analisis kuantitatif yang meliputi kelengkapan identifkasi pasien, pelaporan yang penting, otentikasi, dan pendokumentasian yang benar :
a. Kelengkapan identifikasi
1) Kelengkapan Identifikasi pasien (Nama)
Tabel 4.1
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA)berdasarkan Identifikasi (Nama) Kelengkapan identifikasi (nama) N o Jenis formulir pasien Lengkap Tidak lengkap jml % jml % 1. Ringkasan masuk dan keluar 50 100% - - 2. Anamnese / Pemeriksa an Fisik 36 72% 14 28% 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter 40 80% 10 20% 4. Hasil pemeriksa an laboratoriu m 39 78% 11 22% 5. Catatan Perawat/ Bidan 50 100% - - 6. Resume 50 100% - - Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.1 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi identifikasi pasien
berdasarkan nama terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1),
Catatan Keperawatan/ Bidan (RM 6)dan Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 100%.
Sedangkan jumlah
kelengkapan data terendah
identifikasi pasien
berdasarkan nama terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik ( RM 3)
yaitu sejumlah 36
Dokumen Rekam Medis dengan persentase 72%. 2) Kelengkapan Identifikasi
(Nomor Rekam Medis) Tabel 4.2
Kelengkapan Dokumen Rekam MedisDiagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas(ISPA) berdasarkan Identifikasi (Nomor
Rekam Medis)
Kelengkapan identifikasi (nama) N o Jenis formulir pasien Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan masuk dan keluar 50 100% - - 2. Anamnese/ Pemeriksaan Fisik 29 58% 21 42% 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter 38 76% 12 24% 4. Hasil pemeriksaan laboratorium 45 90% 5 10% 5. Catatan Perawat/ Bidan 50 100% - - 6. Resume 50 100% - - Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.2 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi identifikasi pasien berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada formulir Ringkasan Masuk
dan Keluar (RM 1),
Catatan Perawatan/ Bidan (RM 6) dan formulir Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 Dokumen
Rekam Medis dengan
persentase 100%.
Sedangkan jumlah
kelengkapan data terendah
identifikasi pasien
berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada
formulir Anamnese/
Pemeriksaan Fisik (RM 3)
sejumlah 29 Dokumen
Rekam Medis dengan
persentase 58%.
3) Kelengkapan Identifikasi (Umur Pasien)
Tabel 4.3
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
( ISPA)berdasarkan Identifikasi (Umur
Pasien)
Kelengkapan identifikasi (Umur Pasien) N
o
Jenis formulir
pasien
Lengkap Tidak lengkap
Jml % Jml % 1. Ringkasan masuk dan keluar 44 88% 6 12% 2. Anamnese/ Pemeriksaa n Fisik 27 54% 23 46% 3. Perjalanan 37 74% 13 26% penyakit/ Instruksi Dokter 4. Hasil pemeriksaan laboratoriu m 38 76% 12 24% 5. Catatan Perawat/ Bidan 40 80% 10 20% 6. Resume 50 100% - - Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.3 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi identifikasi pasien berdasarkan umur pasien terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan
Keluar (RM 1) dan
Formulir Resume (RM 8)
yaitu sejumlah 50
Dokumen Rekam Medis dengan persentase 100%.
Sedangkan jumlah
kelengkapan data terendah
identifikasi pasien
berdasarkan umur pasien terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik (RM 3) sejumlah 27 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 54%. b. Kelengkapan Pelaporan Penting
Tabel 4.4
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)
berdasarkan Pelaporan Penting Kelengkapan pelaporan yang penting N o Jenis item pasien Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan Masuk Dan Keluar 50 100% - -
2. Anamnese/ Pemeriksaan Fisik 50 100% - - 3. Perjalanan Penyakit/ Instruksi Dokter 50 100% - - 4. Resume 50 100% - -
Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi berdasarkan pelaporan yang penting terdapat pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1), dan Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 Dokumen
Rekam Medis dengan
persentase 100%. c. Kelengkapan Otentikasi a. Kelengkapan Otentikasi (Nama Penanggung jawab) Tabel 4.5
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA)berdasarkan otentikasi (Nama
Penanggung jawab) Kelengkapan otentikasi N o Jenis formulir pasien
Lengkap Tidak lengkap
Jml % Jml % 1. Ringkasan masuk dan keluar 44 88% 6 12% 2. Anamnese/ Pemeriksaa n Fisik 44 88% 6 12% 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter 19 38% 31 62% 4. Resume 41 82% 9 18% 5. Penempe lan hasil laborato 44 88% 6 12% rium dan Rountgen
Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.5 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada formulir Ringkasan masuk dan keluar (RM 1), Anamnese/ Pemeriksaan Fisik (RM 5) dan Penempelan hasil laboratorium dan roentgen (RM 7), yaitu sejumlah 44 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 88%.
Sedangkan jumlah
kelengkapan data terendah otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada
Formulir Perjalanan
Penyakit/ Instruksi Doker (RM 5) sejumlah 19 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 38%.
b. Kelengkapan Otentikasi
(Tanda Tangan
Penanggung jawab) Tabel 4.6
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA)berdasarkan otentikasi (Tanda Tangan
Penanggung jawab) Kelengkapan otentikasi N o Jenis formulir pasien Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 1. Ringkasan masuk dan keluar 49 98% 1 2% 2. Anamnese/ 50 100% - -
Pemeriksaa n Fisik 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter 47 94% 3 6% 4. Resume 48 96% 2 4% Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.6 dapat diketahui bahwa
jumlah kelengkapan
tertinggi data otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada
Formulir Anamnese/
Pemeriksaan (RM 5) yaitu sejumlah 50 Dokumen
Rekam Medis dengan
persentase 100%.
Sedangkan jumlah
kelengkapan data terendah otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit/ Instruksi Dokter (RM 5)
yaitu sejumlah 47
Dokumen Rekam Medis dengan persentase 94%. d. Pendokumentasian Yang Benar
Tabel 4.7
Dokumen Rekam Medis Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA)Pendokumentasian yang benar Kelengkapan pendokumentasian yang benar N
o
Komponen analisis
Benar Tidak Benar Jml % Jml % 1. Penggunaan Singkatan 50 100 % - - 2. Penulisan Jelas dan Terbaca 35 70% 15 30%
Sumber : Data sekunder Tahun 2011
Berdasarkan tabel 4.7 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi berdasarkan Pendokumentasian Yang Benar terdapat pada penggunaan singkatan sejumlah 50 dokumen
rekam medis dengan
persentase 100%.
Sedangkan jumlah
kelengkapan data terendah berdasarkan
pendokumentasian yang benar terdapat pada penulisan jelas dan terbaca sejumlah 35 dokumen
rekam medis dengan
persentase 70% B. Pembahasan
1. Review Kelengkapan Identifikasi Pasien a. Kelengkapan Identifikasi Pasien
(Nama Pasien)
Berdasarkan hasil
kelengkapan identifikasi pasien (Nama Pasien) dapat diketahui bahwa jumlah ketidalengkapan data tertinggi identifikasi pasien berdasarkan nama terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan fisik sejumlah 14 dokumen rekam medis dengan persentase 28%.
Menurut Shofari B (2002), nama merupakan identitas penting bagi pasien untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lain, dan untuk mempermudah apabila
ada formulir yang terlepas dari dokumen rekam medis.
Dilihat dari fungsinya bahwa nama pasien harus selalu ada pada setiap lembar formulir hal ini untuk mencegah apabila ada salah satu formulir lepas dari Dokumen Rekam Medis maka petugas lebih mudah menggabungkan kembali pada Dokumen Rekam Medis yang bersangkutan, selain itu untuk
membedakan antara dokumen
rekam medis pasien satu dengan yang lainnya.
Kelengkapan dalam pengisian Nama Pasien didorong karena adanya prosedur tetap pada nomor 54/PROTAP/IV/2011. Isi dari prosedur tetap ini adalah semua dokumen rekam medis diisi sesuuai kewenangan dan tanggung jawab
masing-masing pelaksana
pemeriksaan, tindakan medis atau pengobatan.
Ketidaklengkapan pengisian Nama Pasien pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik disebabkan karena nama pasien sudah tercantum pada formulir
sebelumnya terutama pada
Ringkasan Masuk dan Keluar serta keterbatasan waktu petugas
Assembling yang hanya berjumlah 1
orang untuk menganalisis Dokumen Rekam Medis dari bangsal dan juga
bertugas untuk melayani
permintaan surat tertentu contohnya
permintaan pembuatan Visum Et Repertum.
b. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis).
Berdasarkan hasil
kelengkapan identifikasi pasien (Nomor Rekam Medis) jumlah ketidaklengkapan data tertinggi identifikasi pasien berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan fisik sejumlah 21 dokumen rekam medis dengan persentase 42%.
Dilihat dari fungsinya bahwa Nomor Rekam Medis harus selalu ada pada setiap lembar formulir hal ini untuk mencegah apabila ada salah satu formulir lepas dari Dokumen Rekam Medis maka
petugas lebih mudah
menggabungkan kembali pada Dokumen Rekam Medis yang bersangkutan sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera pada formulir tersebut.
Ketidaklengkapan pengisian Nomor Rekam Medis dikarenakan, petugas kurang teliti dalam mengisi Dokumen Rekam Medis sehingga
menyulitkan petugas dalam
menggabungkan kembali apabila formulir terlepas dari Dokumen
Rekam Medis. Sebab Nomor
Rekam Medis merupakan identitas khusus bagi pasien.
c. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur Pasien).
Berdasarkan hasil kelengkapan identifikasi pasien
(Umur Pasien) jumlah
ketidaklengkapan data tertinggi identifikasi pasien berdasarkan umur pasien terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan fisik sejumlah 23 dokumen rekam medis dengan persentase 46%.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas Assembling bahwa Umur Pasien harus selalu ada pada setiap lembar formulir hal ini untuk membantu dalam menentukan dosis obat.
Ketidaklengkapan pengisian Umur Pasien pada formulir Pemeriksaan Fisik disebabkan
karena umur pasien sudah
tercantum pada formulir
sebelumnya terutama pada
Ringkasan Masuk dan Keluar. 2. Review Kelengkapan Pelaporan Penting
Review Pelaporan Yang
Pentingadalahadanya Lembaran laporan yang penting terdapat dalam dokumen rekam medis. Contohnya yaitu Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dan Resume lembaran atau formulir tertentu yang sesuai dengan kasus penyakit pasien.
Berdasarkan hasil kelengkapan Pelaporan Penting jumlah kelengkapan data yang penting terdapat pada item dianosis, kode diagnosis, tanggal masuk, tanggal keluar pada formulir ringkasan
masuk dan keluar, anamnese/
pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/ instruksi dokter dan resume dinyatakan lengkap semua yaitu sejumlah 50
Dokumen Rekam Medis dengan
persentase 100%.
Ketidaklengkapan pada pelaporan penting tidak dijumpai karena didorong karena adanya prosedur tetap pada nomor 49/PROTAP/IV/2011. Isi dari prosedur tetap semua bukti dari pelayanan medis terhadap pasien melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab untuk mengisi rekam medis dengan cepat, cermat, jelas dan dapat dipercaya sesuai peraturan yang berlaku. Kalau pada pelaporan penting tidak ditulis akan berpengaruh buruk untuk bagian pelaporan misalnya kode diagnosis tidak ditulis akan mempengaruhi proses pembayaran pelayanan dan juga berpengaruh pada pembuatan indeks penyakit.
3. Review Kelengkapan Otentikasi
a. Kelengkapan Otentikasi (Nama Penanggung jawab)
Berdasarkan hasil
kelengkapan Otentikasi (Nama
Penanggung jawab) jumlah
kelengkapan data tertinggi otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada formulir Ringkasan masuk dan keluar, Anamnese/ Pemeriksaan Fisik, dan formulir hasilpemerikasaan laboratorium yaitu sejumlah 44 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 88%. Sedangkan jumlah kelengkapan
data terendah otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit/ Instruksi Doker sejumlah 19 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 38%. Setelah dilakukan analisis kelengkapan pengisian Nama Dokter, persentase tertinggi Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap sebesar 31 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 62% terdapat pada Perjalanan Penyakit/ Instruksi Dokter.
Berdasarkan hasil wawancara
dengan petugas Assembilng
ketidaklengkapan dalam pengisian Otentikasi Nama Dokter disebabkan karena Dokter atau perawat kurang teliti. Jika formulir tidak terdapat nama penanggung jawab akan mengakibatkan petugas sulit
menentukan pihak yang
bertanggung jawab dalam
pelayanan yang diberikan kepada pasien. (Depkes RI, 2006)
b. Kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab)
Berdasarkan hasil
kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab) jumlah kelengkapan data otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisikyaitu sejumlah 50 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah
otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium yaitu sejumlah 44 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 88%.
Tanda tangan penanggung jawab pada akhir pelayanan disetiap lembar formulir berguna untuk
identifikasi dokter yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. Jika tidak terdapat tanda tangan akan sulit untuk menentukan dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien.
Kelengkapan dalam pengisian Tanda tangan penanggung jawab didorong karena adanya prosedur
tetap pada nomor
73/PROTAP/IV/2011. Isi dari prosedur tetap ini adalah Rekam Medis harus diisi sesuai dengan kewenangan dan tanggung jawab dari masing-masing pelayanan. 4. Review Pendokumentasian Yang Benar
Review
PencatatanPendokumentasian Yang Benar adalah analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca dan tidak lengkap. Tetapi bisa mengingatkan atau menandai entri yang tertinggal dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter,
perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi
(Huffman Ek, 1994).
Berdasarkan hasil kelengkapan pendokumentasian yang benar untuk jumlah kelengkapan data tertinggi berdasarkan pendokumentasian yang benar terdapat pada penggunaan singkatan yaitu sejumlah 50 dokumen rekam medis dengan persentase 100%. sedangkan jumlah kelengkapan data terendah berdasarkan pendokumentasian terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu sejumlah 35 dokumen rekam medis dengan prosentase 70%.
Penggunaan singkatan yang benar disebabkan karena di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Kabupaten Boyolali sudah terdapat prosedur mengenai penggunaan singkatan agar mempermudah petugas dalam menulis serta menimbulkan keseragaman persepsi dalam penggunaan singkatan tersebut untuk digunakan dalam penulisan diagnosis penyakit.
Ketidakbenaran dalam penulisan yang jelas terbaca disebabkan kurang jelasnya tulisan serta kondisi dokumen rekam medis yang sudah rusak karena intensitas kunjungan pasien yang tinggi. sehingga petugas kesulitan dalam melakukan identifikasi.
SIMPULAN
1. Kelengkapan identifikasi dokumen rekam medis menurut nama pasien, nomor rekam medis dan umur pasien
lengkap 50 dokumen rekam medis (100%) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, catatan perawat/ bidan dan resume sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat
pada formulir anamneses/
pemeriksaan fisik yaitu 23 dokumen rekam medis (46%).
2. Kelengkapan review pelaporan
penting dinyatakan lengkap semua terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, namnese/ pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/ instruksi dokter dan resume yaitu 50 dokumen rekam medis (100%).
3. Kelengkapan tertinggi review
otentikasi (nama penanggung jawab) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan anamnese/ pemeriksaan fisik dan penempelan hail laboratorium dan rountgen yaitu 44 dokumen rekam medis (88%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter yaitu 31 dokumen rekam medis (62%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (tanda tangan penanggung jawab) terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 50 dokumen rekam medis (100%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalan penyakit/ instruksi dokter yaitu 3 dokumen rekam medis (6%).
4. Pendokumentasian yang benar tertinggi terdapat pada penggunaan singkatan yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Pendokumentasian yang tidak benar tertinggi terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu 15 dokumen rekam medis (30%).
DAFTAR PUSTAKA
Arief TQ. 2003. Metodologi Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan CSGF (community of self help group forum).
DepKes RI. 2006. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis,
Jakarta. hal : 16
DepKes RI. 1997. Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Revisi 1, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta. hal : 35
Hatta Gemala R. 2008. Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Universitas Indonesia. Jakarta. hal : 68 – 424
Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian
Kesehatan Edisi Revisi ketiga.
Jakarta. hal. : 88
Huffman EK. 1994. HIM (Health
Information Management) Physician Record Company Berwin Illonionis,
USA. hal : 22 – 5
Shofari B. 1999. Pengolahan Sistem Rekam
Medis, Gombong. hal : 25
Shofari B. 2002. PSRK 01. Modul Pembelajaran Sistem dan Prosedur Pelayanan. Paham Medis Buku I.
PORMIKI, Semarang.
Wijaya L. 2006. Audit Isi Rekam Medis
Dengan Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif. Bandung.
Sugiyono P. 2010. Metode Penelitian
Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D). Alfabeta.
