KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(1)

KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT

ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Drg. Fajriadinur, MM.

Direktur Pelayanan

Disampaikan dalam Forum Silaturahmi Tim Ahlii, Perusahaan Farmasi dan Distributor Obat DPHO Jakarta, 19 Desember 2013

(2)

PT. Askes (Persero)

A G E N D A

SJSN dan BPJS Kesehatan

Kebijakan Pelayanan Kesehatan

Kebiajakan Pelayanan Obat Era

JKN

(3)

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJSN)

dan

Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

Kesehatan (BPJS Kesehatan)

(4)

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

(5)

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana

digunakan seluruhnya

untuk pengembangan

program dan

sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan

Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat

Indonesia

3 Azas

(6)

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

(7)

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Bukan Penerima

Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan

Kesehatan

Pekerja

Penerima

Upah

Pekerja

Bukan

Penerima

Upah

Bukan

Pekerja

Fakir

Miskin

Orang

Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

(8)

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan

Jaminan Kesehatan

• PBI

(Jamkesmas)

• TNI/POLRI

dan

Pensiunan

• PNS &

Pensiunan

• JPK

JAMSOSTEK

Tahap

pertama

mulai

tanggal 1

Januari

2014

Seluruh

penduduk

yang belum

masuk sebagai

Peserta BPJS

Kesehatan

paling lambat

tanggal 1

Januari 2019

Tahap

Selanjutnya

(9)

PBI

Dibayar oleh pemerintah

Pekerja

Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja

Dibayar oleh peserta yang

bersangkutan

Iuran

(10)

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai

sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang

dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

(11)

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

(12)

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim BPJS

Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

(13)

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

(14)

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat

darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

(15)

PT. Askes (Persero)

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(16)

(17)

• Gatekeeper concept

• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing

• Benefit komprehensif

• Fokus pada promotif dan preventif

• Sistem Rujukan berjenjang

• Drugs Formularium

• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem)

• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) • Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care Askes

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

(18)

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat

❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta

❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan

(Health Care Delivery System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran

(Health Care Payment System)

• Penyempurnaan

• Pengembangan

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJS

(19)

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS:

MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF

Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes

BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 % 56 % 15 % 76 % 24 % NHS England 67 % 33 %

(20)

Tingkat layanan

Tingkat Pengelolaan

Cakupan Populasi

Primer

Sekunder

Tersier 3.000 – 50.000

50.000 – 500.000

500.000 – 5.000.000

Propinsi

Kabupaten

Kecamatan

Regionalisasi Rujukan

PT. Askes (Persero)

(21)

(22)

PT. Askes (Persero)

(23)

MODEL PELAYANAN OBAT ERA JKN

Tersier

TIPE A dan B Pendidikan

Sekunder

RS Tipe D, C dan B Non Pendidikan

Primer

Puskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinik

IFRS, Apotek Jejaring

 Obat termasuk komponen INA CBG’s

Cost

Quantity

(Gatekeeper)

Sumber: Starfield; 1999

Instalasi Farmasi, Apotek Jejaring:

Obat termasuk dalam komponen kapitasi

Apotek PPK BPJS:

Obat Program Rujuk Balik

(24)

• MENYUSUN DAN MENETAPKAN FORNAS

PEMERINTAH (MENKES)

• MENJAMIN/ MEMBAYAR OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS

BPJS KESEHATAN

• MENGGUNAKAN OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS

FASYANKES

DAFTAR OBAT (FORNAS) DAN BMHP + HARGA

SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA JKN

• DOEN (SBG REFERENSI UTAMA)

• FORMULARIUM JAMKESMAS

PEMERINTAH (MENKES)

• DPHO ASKES

• FORMULARIUM JPK JAMSOSTEK

• FORMULARIUM JPK TNI/POLRI

• FORMULARIUM JAMKESDA

LEMBAGA ASURANSI/ JAMINAN KESEHATAN

• FORMULARIUM RUMAH SAKIT

• FORMULARIUM INSTITUSI

(JAMINAN /ASURANSI KOMERSIAL)

FASYANKES

DOEN (REFERENSI UTAMA)

Perluasan

Pembagian peran & tanggung jawab

Evaluasi & Feedback

KONDISI SAAT INI

MASA TRANSISI

JAMKESNAS

(25)

DPHO

PKD

DOEN

Kondisi Saat ini

Jamkesmas

Costeff ectiven ess Effectiv eness Safety

ERA JKN

KONSEP PENYEDIAAN DAFTAR DAN HARGA OBAT ERA JKN

Formularium

Nasional

PKD = Pelayanan Kesehatan Dasar (Primary Health Care) PRB = Program Rujuk Balik

Usulan Obat

Bottom up

(26)

No. Uraian DPHO PT ASKES (PERSERO) FORNAS 1 Penetapan Direksi PT Askes (Persero) Menteri Kesehatan

2 Isi 31 Kelas Terapi 29 Kelas terapi (Penggolongan kelas terapi obat lebih diringkas)

Bahan kontras dan bahan untuk perawatan gigi sudah termasuk paket tindakan. Cairan peritoneal dan dialisa ditetapkan terpisah.

Mencakup bahan kontras radiologi, bahan untuk perawatan gigi, cairan peritoneal dan dialisa

3 Penulisan Nama Generik, Sediaan dan Kekuatan,

Nama Dagang, Pabrik dan Harga Obat, Restriksi dan peresepan maksimal

Nama generik obat (zat berkhasiat), sediaan & kekuatan, restriksi

Pemetaan obat Tidak ada pemetaan obat Ada Pemetaan Obat ditiap Tingkat Pelayanan (Faskes Primer sampai Faskes Rujukan)

4 Mekanisme Penetapan Harga Obat

Negosiasi Harga Terbagi menjadi 2: 1. Negosiasi Harga

untuk obat-obatan khusus

2. Lelang melalui E-Catalog 5 Kontrak dengan

Pabrik Obat

Langsung oleh PT Askes (Persero) Dilakukan oleh LKPP 6 Mekanisme

Pengadaan Obat

Surat Pemesanan Obat oleh IFRS/Apotek yang dilegalisasi oleh Petugas Askes

Ada 2 cara : 1. Melalui E-purchasing 2. Surat Pemesanan Obat

7 Peresepan DPHO merupakan keharusan. Non DPHO tidak dijamin

Fornas merupakan acuan. Non Fornas dpt diberikan atas persetujuan Komite Medik

(27)

Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN(1)

No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN

1. Ruang Lingkup 1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL

1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL 2. Pemberi Layanan

Tingkat Pertama

1. PKM: Depo Farmasi 2. Klinik: Ruang Farmasi

Klinik/Apotek 3. Dokkel: Apotek

jejaring/dispensing

1. PKM : Depo Farmasi

2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek Jejaring

3. Dokter Praktek Perorangan: Apotek Jejaring

4. Dispensing hanya untuk daerah

terpencil yang tidak ada Apotek

3. Pemberi Layanan Tingkat Lanjutan

IFRS dan/atau Apotek Pendamping

IFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS

4. Sistem Pembiayaan obat dan BMHP

1. ORJTP : komponen kapitasi

2. ORITP : komponen paket per diem

3. ORJTL dan ORITL : Fee For Service

1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per

diem

3. ORJTL dan ORITL : Komponen Paket INA CBGs

(28)

Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN (2)

No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN

5. Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri

6. Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)

7. Tata Cara

Pemesanan Obat

1. PKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab

2. PPK lain: Surat

Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)

1. PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab 2. RS Pemerintah: E-purchasing atau

pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undangan

3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu E-catalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan

8. Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga Obat

DPHO bersifat wajib. Jika ada peresepan obat di luar DPHO dapat melalui

Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero)

berdasarkan persetujuan Komite Medik

dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya

sudah termasuk paket INA CBGs dan

tidak ditagihkan terpisah ke BPJS

Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.

(29)

PELAYANAN OBAT PRB

NO.

URAIAN

KONDISI SAAT INI

BPJS KESEHATAN

1. Landasan Hukum

SE Direksi PT Askes (Persero)

No. 24 Tahun 2012

Peraturan BPJS

2. Pemberi Layanan

Apotek yang bekerja sama

dengan PT Askes (Persero)

Apotek

atau

depo farmasi

Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama

yang bekerja sama

dengan BPJS Kesehatan untuk

Program Rujuk Balik

3. Cakupan PRB

_{DM, HT}

_,

_{TB Paru, Asma}

_{DM dan HT}

4. Acuan Daftar Obat

DPHO PT Askes (Persero)

Daftar Obat Fornas untuk

Program PRB

5. Sistem pembiayaan

Obat PRB

Fee For Service langsung

kepada Apotek

Fee For Service langsung kepada

Apotek

6. Acuan Harga Obat

DPHO PT Askes (Persero) +

Faktor Pelayananan +

Embalage

E-Catalog (HNA + Ppn) + Faktor

Pelayanan + Embalage

(30)

Konsep Penanganan Keluhan

Ketersediaan Obat

IFRS/ Apotek Jejaring

(31)

PT. Askes (Persero)

Issue Kritis Saat ini

Formularium Nasional hanya sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN (Diktum Kedua KepMenkes 328/2013 tentang Fornas)

Harga obat Fornas yang hingga saat ini belum diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan

Adanya tunggakan pembayaran Jamkesmas menyebabkan cashflow Rumah Sakit terganggu

Distributor obat melakukan blacklist kepada Rumah Sakit yang terlambat membayar Dalam mem-blacklist kepada Rumah Sakit, distributor tidak memilah program mana yang menyebabkan keterlambatan pembayaran obat

Jika e-catalogue terbit pada akhir Desember, maka masih ada potensi kekosongan obat karena adanya kendala teknis terkait pengadaan obat

Akhir Desember adalah masa tutup buku seluruh perusahaan dan adanya libur panjang Natal dan tahun baru, sehingga tidak ada transaksi pembelian obat