MEKANISME KLAIM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN UNTUK FKTP DAN FKRTL DALAM SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(1)

www.bpjs-kesehatan.go.id

MEKANISME KLAIM OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN UNTUK FKTP DAN FKRTL DALAM

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

DRG. FAJRIADINUR, MM. Direktur Pelayanan

Disampaikan Sosialisasi Perturan Perundang-Undangan Bidang Kefarmasian dan Alat Kesehatan Bandung, 28 November 2014

(2)

AGENDA

PENDAHULUAN

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

MEKANISME PEMBAYARAN OBAT

MEKANISME KLAIM OBAT

TANTANGAN PELAYANAN OBAT

1

2

3

4

(3)

1. PENDAHULUAN

(4)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

(5)

Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan

Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

(6)

2013 2014 - 2019

Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :

(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan

mencakup SELURUH penduduk Indonesia

CAKUPAN

SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN

Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

SELURUH RAKYAT INDONESIA

(7)

STAKE HOLDERS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS

PESERTA

BPJS KESEHATAN

FASKES PEMERINTAH

(8)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Quoted from: Hidayat B et al,Health Financing

Pemerintah BPJS Faskes

Menetapkan paket manfaat Jaminan Kesehatan X Menetapkan besaran iuran premi X Menentukan dan mendaftarkan peserta PBI X

Menentukan Sistem Pembayaran Faskes X Mengembangkan clinical guidelines X

Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta X Memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi

Kerja X

Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah X Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;

X Melakukan seleksi, credentialing, kontrak dengan Faskes (baik

Pemerintah dan Swasta) X

Melakukan proses tagihan klaim dan pembayaran kepada

Faskes X

Utilization/claim reviews X Memberikan informasi mengenai Program Jaminan Kesehatan

kepada Peserta X

Menyediakan Layanan Kesehatan X

Mengelola Sistem Rujukan X

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB STAKEHOLDERS

(9)

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan

indikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP FKRTL

Non Medis

Akomodasi Ambulan

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Perpres 12/2013 Pasal 20

terikat

dengan besaran

(10)

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

Meliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup

Pelayanan Tingkat Pertama

1. Administrasi pelayanan;

2. Pelayanan promotif dan preventif;

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai

dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Meliputi:

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik;

9. Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);

10. Perawatan inap non-intensif;

11. Perawatan inap di ruang intensif; dan 12. Akupunktur medis

Meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

Permenkes 28/2014

10 Perpres 12/2013 pasal 22

(11)

PERKEMBANGAN JUMLAH PESERTA JKN

S.D. 31 OKTOBER 2014

11 110 115 120 125 130 135 Ja n -14 Feb -14 Mar -14 Apr -14 Mei-14 Jun-14 Jul -14 Ag u st-14 Sep -14 O kt -14 M ill io n s Jumlah Peserta

(12)

0% _21% 3% 12% 4% 55% 5%

TOTAL

DR KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA KLINIK TNI PUSKESMAS RS D PRATAMA GIGI 1

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 3,786

2 KLINIK POLRI 570 3 KLINIK PRATAMA 2,034 4 KLINIK TNI ₇₅₃ 5 PUSKESMAS _9,778 6 RS D PRATAMA ₈ 16,929 GIGI 887 Sub Total

NO JENIS FASKES TOTAL

Jumlah Faskes Per Jenis FKTP

Per Oktober 2014

(13)

JUMLAH FASKES RUJUKAN

PROVIDER BPJS KESEHATAN

RS Pemerintah 38% RS Khusus 9% RS Khusus Jiwa 2% RS TNI 6% RS POLRI 3% RS Swasta 38% Klinik Utama 4%

1 RS Pemerintah

- Kelas A

18 - Kelas B

138 - Kelas C

300 - Kelas D

164

2 RS Khusus Non Jiwa

138

3 RS Khusus Jiwa

34

4 RS TNI

103

5 RS Polri

40

6 RS Swasta

610

7 Klinik Utama

67 Total

1.612 No

Uraian

Jumlah

(14)

Peserta

FKTP

FKRTL

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

(15)

2. SISTEM PEMBAYARAN FASKES

(16)

Beberapa regulasi yang menjadi dasar pelaksanaan program

JKN:

1. UU No. 40 Tahun 2004

2. UU No. 24 Tahun 2011

3. Perpres No. 12 Tahun 2013

4. Perpres No. 111 Tahun 2013

5. Permenkes No. 71 Tahun 2013

6. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014

8. Kepmenkes No 328 Tahun 2013

9. Kepmenkes No 159 Tahun 2014

10. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013

11. Permenkes No.

27 Tahun 2014

12. Permenkes No.

28 Tahun 2014

13. Permenkes No

59 Tahun 2014

REGULASI

(17)

UU No 40 Tahun 2004

Tentang SJSN

DASAR HUKUM

Pasal 24

(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

mengembangkan

sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu

pelayanan, dan

sistem pembayaran pelayanan

, kesehatan

untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24

(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali

mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran

biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan

kesehatan.

(18)

Sistem Pembayaran

(19)

Dasar hukum Pelayanan Obat

UU No 40/2004 pasal 25

Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

PerPres 111/2013 pasal 32

(1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.

(4) Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan

• Formularium Nasional

• (KMK 328/MENKES/SK/IX/2013) • (KMK 159/MENKES/SK/V/2014) Daftar Obat

• E-Catalogue Obat 2014

Plafon Harga Obat

(20)

UPDATE REGULASI

1. Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem INA

CBG’s

- Diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014

- Berlaku tanggal 1 Januari 2014

2. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan

Program JKN

- Diundangkan pada tanggal

25 Juni 2014

- Berlaku sejak tanggal diundangkan

3. Permenkes 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

Dalam Penyelenggaaraan Jaminan Kesehatan

- Diundangkan pada tanggal

15 September 2014

- Berlaku sejak tanggal 1 September 2014

(21)

SISTEM PEMBAYARAN FKTP Permenkes No. 59/2014 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI FFS (DI LUAR KAPITASI) RJTP (Konsultasi, Obat, BMHP

Tindakan, Promotif Preventif

AKOMODASI RITP

DMP & PROGRAM RUJUK BALIK (Obat & LAB)

TRANSFUSI DARAH KEBIDANAN DAN

NEONATAL SCREENING KESEHATAN (DM, HT, Ca Cervix) AMBULANCE KELUARGA BERENCANA

GAWAT DARURAT NON FASKES KERJA SAMA

(22)

SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL Permenkes no. 59/2014

SI

ST

EM

PEMB

AYA

RAN

INA CBG’S KONSULTASI AKOMODASI, ALKES, OBAT, BMHP, DLL TINDAKAN MEDIS (OPERASI DAN NON

OPERASI) DI LUAR PAKET INACBG’S OBAT KEMOTERAPI 7 ALAT BANTU KESEHATAN OBAT KRONIS NON

STABIL PET SCAN CAPD AMBULANS KETENTUAN KHUSUS:  PASIEN THALASSEMIA  PASIEN HAEMOPHILIA 22

(23)

MEKANISME PEMBAYARAN OBAT

DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA CBG’S

(24)

MEKANISME PEMBAYARAN OBAT

DILUAR KAPITASI DAN INA CBG’S

NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014 SETELAH PMK 59/2014

1. Acuan Harga Dasar Obat PRB

1. E-Katalog

2. Jika obat E-Katalog tidak ada  mengacu DPHO

3. Jika tidak ada di E-Katalog  mengacu DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah E-Katalog ditetapkan

4. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO  Harga Faktur Pembelian

5. Harga obat + Faktor Pelayanan Kefarmasian + Embalage sesuai SE Menkes No. 31/2014

1. Harga dasar obat sesuai E-Katalog + biaya pelayanan kefarmasian.

2. Biaya Pelayanan kefarmasian = Faktor Pelayanan x Harga Dasar obat E-Katalog

3. Ada peningkatan besaran Faktor Pelayanan. Tanpa biaya embalage 2. Acuan Harga Dasar Obat Kronis Belum Stabil di FKRTL 1. Mekanisme 7:23 2. E-Katalog

1. Mekanisme 7: 23

2. Harga dasar obat sesuai E-Katalog + biaya pelayanan kefarmasian.

3. Biaya Pelayanan kefarmasian = Faktor Pelayanan x Harga Dasar obat E-Katalog

4. Ada peningkatan besaran Faktor Pelayanan. Tanpa biaya embalage

(25)

...lanjutan

NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014 SETELAH PMK 59/2014

3. Acuan Harga Dasar Obat Kemoterapi

1. E-Katalog

Pengajuan klaim pada

pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan tarif dasar INA-CBG’s ditambah dengan tarif obat

kemoterapi yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya sesuai dengan E-Katalog.

TIDAK ADA BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN  BPJS KESEHATAN AKAN TETAP MEMBAYAR OBAT

KEMOTERAPI SESUAI E-KATALOG TANPA BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN SAMPAI DILAKUKANNYA

REVISI PERMENKES 59/2014

(26)

• Rawat Jalantanpa obat kelasi Besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Jalan tanpa Top Up obat • Rawat Jalan+ obat kelasi besi  ditagihkan paket INA CBGs rawat Inap + Top Up obat

• Rawat Inap tanpa obat kelasi besi  ditagihkan paket INA CBG’S rawat inap tanpa Top Up obat • Rawat Inap + obat kelasi  ditagihkan paket INA CBG’S rawat inap + Top Up obat

• Pasien dirawat inap + transfusi darah tanpa obat

 klaim rawat inap + prosedur tranfusi tanpaTop Up obat

• Top Up obat  tidak ditagihkan Fee For Service tetapi merupakan tambahan dari Paket INA CBG’s (special CMG’s)

Pengajuan Klaim obat Thallasemia

PMK No. 27/2014

KLAIM THALASEMIA RAWAT JALAN YANG DIAJUKAN SEBAGAI KASUS RAWAT INAP

HANYA BISA DILAKUKAN 1 KALI SEBULAN

Pasien selain Thalasemia Mayor tidak

mendapatkan top-up special drug.

(27)

KASUS

PENAGIHAN KLAIM

PELAYANAN RAWAT JALAN/INAP + FAKTOR PEMBEKUAN DARAH

TARIF INA CBG’S RAWAT INAP + TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA PELAYANAN RAWAT JALAN TANPA

FAKTOR PEMBEKUAN DARAH

TARIF INA CBG’S RAWAT JALAN PELAYANAN RAWAT INAP TANPA

FAKTOR PEMBEKUAN DARAH

TARIF INA CBG’S RAWAT INAP

TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA SAMA UNTUK SEMUA TINGKAT KEPARAHAN KASUS DAN SEMUA KELAS PERAWATAN

REGIONAL

KELAS RUMAH SAKIT RSUPN (Rp) RSKRN (Rp) A (Rp) B (Rp) C (Rp) D (Rp) REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750 REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200 REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000 REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100 REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550

Pengajuan Klaim Hemofilia A dan Hemofilia B

PMK No. 27/2014

(28)

Larangan menarik iur biaya untuk obat

PMK No. 28 Th 2014

• Penggunaan obat

di luar Formularium nasional

di

FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat

rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi

dengan persetujuan Komite Medik atau

Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah

termasuk dalam tarif INA CBGs dan

tidak boleh

dibebankan kepada peserta

.

(29)

Fasilitas kesehatan

tidak

diperbolehkan meminta iur biaya

kepada peserta selama

mendapatkan manfaat pelayanan

kesehatan sesuai dengan haknya.

PMK No. 28 Th 2014

(30)

MEKANISME KLAIM OBAT

DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA CBG’S

(31)

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan

pembayaran diterima

UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat:

a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan

b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERPRES 111/2013 PASAL 38

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:

b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

DASAR HUKUM

(32)

Finalisasi Panduan Praktis Verifikasi Klaim

Penyesuaian proses verifikasi sesuai dengan kaidah INA CBGspada Juknis Sistem INA CBGs

Penyesuaian berkas pengajuan klaim sebagai dasar verifikasi

Panduan Praktis berubah menjadi

PETUNJUK TEKNIS VERIFIKASI KLAIM

PETUNJUK TEKNIS VERIFIKASI KLAIM dapat diakses melalui :

(33)

Entri Data Klaim

Penyerahan Berkas Klaim

Verifikasi Klaim

Umpan Balik Klaim & Pembentukan FPK (Format

Pengajuan Klaim)

Tarik Data Klaim di Kantor Cabang

Approval & Pembayaran Klaim

Proses Pengajuan Klaim Obat

Petugas

Apotek/IF

RS

Petugas

BPJS Kes.

Apotek/

IFRS

BPJS

Kantor Cabang

15 Hari

33

(34)

34

Verifikasi Administrasi :

1. Kuitansi Asli

2. Formulir Pengajuan Klaim 3. Rekap tagihan obat

4. Lembar resep

5. Hasil entrian Data tagihan pelayanan 6. Bukti pendukung (pemeriksaan lab,

protokol terapi)

7. Surat Elijibilitas Peserta lembar ke-3

Verifikasi Pelayanan :

1. Membandingkan data identitas peserta pada bukti pelayanan

2. Memastikan setting aplikasi pengihan obat 3. Memastikan referensi obat

4. Keabsahan dan kelengkapan resep

5. Keseuaian jenis penyakit dan restriksi persepan 6. Keseusaian dokumen

7. Kesesuaian harga, jenis & jumlah obat

8. Tanda terima obat oleh Pasien/Keluarganya

(35)

a. Klaim Kolektif

Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi Fasilitas

Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat

Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah

2 (dua) tahun

setelah pelayanan diberikan.

b. Klaim Perorangan

Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan

adalah

2 (dua) tahun

setelah pelayanan diberikan, kecuali

diatur secara khusus.

PMK No. 28 Th 2014

Kadaluarsa Klaim

Klaim perorangan hanya untuk:

1. Klaim perorangan pada masa transisi (diatur secara khusus)

2. Klaim perorangan sebagai kompensasi daerah tidak ada Faskes memenuhi syarat

(36)

TANTANGAN PELAYANAN OBAT

BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN

(37)

KENDALA LAPANGAN

• E-Catalogue Obat 2014

Plafon Harga Obat

Permasalahan:

1) E-catalog obat tahun 2014 dipublish pertama kali pada tanggal 17 Maret 2014 untuk 270-an item dari 913 item sediaan

2) Sampai saat ini (tanggal 15 November 2014) masih ada item obat Formularium Nasional yang belum memiliki plafon harga di e-catalog

3) Belum semua Apotek PRB dan RS Swasta dapat memesan obat E-katalog (Surat Pemesanan obat manual sering ditolak PBF)

Dampak:

a. Bagaimana Acuan nilai ganti harga obat di luar paket kapitasi dan INA-CBG’s yang harganya belum tercantum di dalam E-catalog?  Surat Direksi BPJS Kesehatan No. 9482/III.2/2014, BPJS Kesehatan menunda penagihan obat-obatan di luar kapitasi dan INA CBG’s yang harga obatnyabelum ditetapkan di dalam E-Katalog dengan tetap mempertimbangkan kadaluarsa klaim.

b. Kendala ketersediaan obat untuk peserta

(38)

(39)

Notulen

pertemuan

evaluasi

Sistem

Rujukan

yang

dilaksanakan

di

Mercure

Bandung tanggal 25 Oktober,

yang

dihadiri

FKTP,

FKTRL,Dinkes Kab/ Kota

se-Bandung

Raya

dengan

Narasumber

BUKD,Dinkes

Provinsi :

1. Obat susah dipesan

2. Faskes swasta yang belum

memiliki login password

e-catalog tidak bisa memesan

obat melalui e-catalog

3. Jika memesan obat secara

langsung,

harga

yang

digunakan harga umum

Keluhan Klinik Griya Husada Karang Anyar

(40)

Notulen pertemuan benchmarking FKTP Klinik Pratama dan Klinik TNI Terbaik se Indonesia, tanggal 26 November 2014 di Solo

Klinik Andri Medistra Serang kesulitan mendapatkan obat PRB karena tidak dapat mengakses e-catalog (tidak punya login dan password), pembelian obat PRB

menggunakan harga umum,

sedangkan klaim ke BPJS

Kesehatan menggunakan harga e-catalog.

Kondisi Saat ini

Rujuk ke Rumah Sakit

(41)

(42)

KELUHAN RSUD

(43)

KELUHAN RS SWASTA

(44)

KELUHAN RSUD

(45)

KELUHAN APOTEK

(46)

Harapan

1. Semua obat yang tercantum dalam Fornas, harganya sudah diakomodir dalam E-Katalog 2014

2. Adanya sosialisasi mengenai pemesanan obat E-katalog 2014 secara SP Manual, khususnya kepada Industri farmasi dan distributor farmasi

3. Perlunya kepastian mengenai kuota yang telah terpenuhi dalam PKS antara LKPP dan Industri Farmasi

4. Adanya ketegasan kepada industri Farmasi dan distributor farmasi dalam komitmen melayani obat JKN kepada seluruh stakeholder

5. Adanya komunikasi aktif dan tanggapan segera atas permasalahan ketersediaan obat yang disampaikan melalui email maupun lewat telp

(47)

TERIMA KASIH

“Kami yakin dengan pertolongan Tuhan Yang Maha Esa kami dapat mencapai Cakupan Semesta sebagai warisan untuk Indonesia yang