Potensi Fraud Pada Pelayanan Kesehatan Era JKN dan Upaya Pencegahannya. Andi Afdal Abdullah Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

Potensi Fraud Pada

Pelayanan Kesehatan Era JKN

dan Upaya Pencegahannya

Disampaikam pada Forum Dialog Tataran Pembuat Kebijakan Dewan Jaminan Sosial Nasional, 08 Oktober 2015

Andi Afdal Abdullah

OUTLINE

I. PENGANTAR

II. POTENSI FRAUD

III. SISTEM ANTI FRAUD

IV. TANTANGAN & HARAPAN

OUTLINE

I. PENGANTAR

II. POTENSI FRAUD

III. SISTEM ANTI FRAUD

Pengertian Fraud

4

“Sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya.”

(HIPAA Report, 1996)

Fraud dalam Jaminan Kesehatan didefinisikan sebagai :

“Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, Pemberi Pelayanan Kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.”

(Permenkes No. 36 Tahun 2015)

“any act, expression, omission, or concealment calculated to deceive an-other to his or her disadvantage; specifically: a mispresentation or concealment with reference to some fact material to a transaction that is made with knowledge of its falsity or in reckless disregard of its truth or falsity and with the intent to deceive another and that is reasonably relied on by the other who is injured thereby”

Penyebab Fraud Pelayanan Kesehatan

6

Tenaga medis bergaji rendah

Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan

kesehatan Penyedia layanan tidak

memberi insentif yang memadai

Kekurangan pasokan peralatan medis

Inefisiensi dalam sistem layanan kesehatan

Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan

Faktor budaya

Pelaku Fraud dalam JKN

Dalam JKN Dalam Asuransi Kesehatan

Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen 2. Fraud oleh pemberi pelayanan

kesehatan (provider)

3. Fraud oleh perusahaan asuransi

OUTLINE

I. PENGANTAR

II. POTENSI FRAUD

III. SISTEM ANTI FRAUD

IV. TANTANGAN & HARAPAN

Potensi Fraud dalam JKN (1)

Peningkatan

Kejadian

Fraud... ?

Potensi Fraud dalam JKN (2)

10 • Tunggakan Pemda dalam pembayaran iuran PNSD • Informasi ketersediaan Faskes, informasi bagi peserta di daerah pelosok, negosiasi kapitasi, credensialing • Pelayanan di FKTP • Pelayanan di FKRTL • Pendaftaran Peserta • Adverse Selection Kepesertaan Pelayanan Keuangan & Pembayaran Iuran Aksesibilitas Informasi & Konflik Kepentingan BPJS Kesehatan VS Faskes

(Ahmad Ansyori, SH., M.Hum pada Seminar Nasional “Kajian Hukum Atas Pelayanan di Era JKN”-Malang, 6 Juni 2015).

Potensi Fraud dalam JKN (3)

(Ahmad Ansyori, SH., M.Hum pada Seminar Nasional “Kajian Hukum Atas Pelayanan di Era JKN”-Malang, 6 Juni 2015)

12

Fraud pada Pelayanan FKTP

14

Sumber : Hasil Diskusi Komisi VIII pada Rakerkesnas Wilayah Timur Kementerian Kesehatan, Makasar 9-12 Maret 2015.

16

Sumber :

Hasil Diskusi Komisi VIII pada Rakerkesnas Wilayah Timur Kementerian Kesehatan, Makasar 9-12 Maret 2015.

OUTLINE

I. PENGANTAR

II. POTENSI FRAUD

III. SISTEM ANTI FRAUD

IV. TANTANGAN & HARAPAN

20

Regulasi Pencegahan Fraud JKN

Pencegahan Fraud

1. Kinerja

Verifikator

1) Diklat

2) Focus Discussion

Group (FGD) dengan

Para Pakar Fraud

3) Penyusunan

pedoman verifikasi

4) Laporan Kejadian

Terindikasi Fraud

5) dsb.

2. Audit Medis

Alur Pelaksanaan Audit Medis

di Rumah Sakit

Siapakah yang melakukan &

Bagaimana Sistem

Penindakan Fraud....?

Sistem Penindakan Koordinasi Lintas Sektoral (KPK, Kemenkes, BPKP, SPI) Kesepakatan/ kerjasama penindakan Dasar Hukum/ Regulasi ? Perubahan Budaya Fraud Kontrol Pembiayaan JKN Regulasi Fraud

1. BPJS Kesehatan

1) Pemberian surat teguran

2) Pemutusan kerjasama beberapa Rumah Sakit

2. Bersama Pihak lain ?

Dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama

Hasil temuan fraud dapat berasal dari auditor eksternal maupun internal

Terdapat inefisiensi biaya yang merugikan pembiayaan JKN

Surat Teguran kepada Faskes Pemutusan Kontrak !

24

Penindakan Fraud

Siapa yang melakukan Pengawasan ?

Eksternal : -Dewan SJSN

-Pengawas Independen: OJK -KPK

-Kemenkes (?) - Perguruan Tinggi (?)

Internal : Tim Anti Fraud

Pengawasan Eksternal

Deteksi, Pengawasan& Evaluasi

Siapa

Pengawas

BPJS

?

Eksternal BPJS

DJSN dan

Pengawas

(3) UU

DJSN

•Pengawasan

dilakukan oleh

Lembaga

Independen

(Pasal 39 ayat

24/2011

OJK

• OJK melaksanakan tugas pengaturan dan pengawasan terhadap kegiatan jasa keuangan di sektor Perbankan; Pasar Modal; dan Perasuransian, Dana Pensiun, Lembaga Pembiayaan, dan Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. (Ps 6 UU 21/2011)

BPK

• Semua pengawasan keuangan negara, termasuk yang telah dipisahkan (ps 2 ayat (2) UU 15/2004)

• Pengawasan kinerja dan pemeriksaan dengan tujuan

tertentu (ps 4 ayat (1) UU 15/2004)

Apa peran Perguruan Tinggi?

Mengapa harus berperan?

• PT mempunyai

tenaga ahli yang

luas.

PT jangan hanya

jadi penonton

Apa perannya?

• Peran dengan hasil Jangka Panjang:

Mendidik mahasiswa kedokteran,

residen (PPDS1), fellows (PPDS2)

Peran dengan hasil Jangka Pendek:

- Sebagai tenaga ahli untuk

membantu BPJS

- Sebagai tenaga ahli untuk

membantu Pengawas

Independen (OJK)

•

•

•

Menurut Aziz (2006), karakteristik Sistem Pengawasan Internal yang baik sebagai berikut :

1. Preemptif

Tindakan penyadaran seluruh anggota organisasi termasuk unsur Pimpinan/staf bahwa segala sesuatu tindakan yang dilakukan dapat mendorong terjadinya pelanggaran harus dihindarkan.

Preventif

Tindakan yang diarahkan untuk mencegah sedini mungkin kemungkinan terjadinya penyelewengan/penyimpangan dengan cara melakukan pembenahan sistem, prosedur dan tatacara untuk menutup peluang terjadinya pelanggaran tersebut.

Represif 2.

3.

Tindakan setelah suatu perbuatan dinyatakan telah terjadi penyelewengan/penyimpangan, sesuai dengan kaidah hukum yang berlaku.

Detektif

Proses penguraian langkah-langkah yang harus dilakukan agar apabila suatu perbuatan penyelewengan/penyimpangan sudah terlanjur terjadi, maka semaksimal mungkin penyelewengan tersebut dapat diidentifikasi dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

4.

KARAKTERISTIK SISTEM PENGAWASAN

INTERNAL YANG BAIK

(Sistem Pencegahan Korupsi & Fraud Secara Internal di BPJS Kesehatan, Taufik Hidayat, BPJS Kesehatan, 2013)

REKOMENDASI KPK UNTUK PROGRAM JKN*

PerBPJS No 1 Tahun 2014 pasal 84

*Disampaikan oleh Deputi Pencegahan KPK, Bapak Iswan Elmi pada acara Pertemuan Nasional Manajemen RS dan

1. PERBAIKAN SISTEM PEMBAYARAN SEBAGAI

INCENTIVE

UNTUK PERBAIKAN MUTU RS

ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY DALAM INA-CBG’S

MEMUNGKINKAN RS DALAM KELAS YANG SAMA DIBAYAR BERBEDA, SESUAI DENGAN MUTU LAYANAN

REKOMENDASI PERBAIKAN PERBAIKAN DATA COSTING PERBAIKAN DATA CODING SISTEM KENDALI MUTU

REKOMENDASI BPJS KESEHATAN

 Memastikan

akurasi premi & pembiayaan  Peningkatan mutu layanan kepada peserta  Mencegah fraud dalam klaim biaya pelkes Faskes Sistem Klinisi Koder insentif ASOSIASI FASKES PEMERINTAH _ORGANISASI PROFESI STAKEHOLDER LAIN AUDITOR

2. PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM MENGAWAL SISTEM KESEHATAN

DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN

“Check-and-balance mechanism”

OUTLINE

I. PENGANTAR

II. POTENSI FRAUD

III. SISTEM PENCEGAHAN DAN PENGAWASAN

IV. TANTANGAN & HARAPAN

TANTANGAN

34

Perubahan Pola

Kejadian Fraud

Deteksi Fraud

melalui SIM

Kerjasama Lintas

Sektoral untuk

Pencegahan &

Penanganan Fraud

HARAPAN

Dukungan dan Kerjasama yang

Baik dari Seluruh Pihak untuk

Peningkatan Kualitas

Pusat

Divisi Regional

Cabang

Peserta mendapatkan

Unsolved

Problem TKMKB Tingkat _Cabang Unsolved Problem TKMKB Tingkat Divisi Regional TKMKB Tingkat Pusat

ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA PELKES JKN Pelayanan Peserta BPJSK

Solved Problem