Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

(1)

.

DEPARTEMEN AGAMA RI

Winuhoro H.B

DEPARTEMEN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

Seleksi Peserta

Program Beasiswa

Santri Berprestasi

(PBSB)

2010

Formulir Pendaftaran

(2)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

PETUNJUK UMUM



Formulir ditulis dengan HURUF KAPITAL (BESAR), menggunakan Ballpoint, jelas dan mudah dimengerti



Apabila pada penulisan nama, alamat dsb memerlukan penyingkatan, gunakan singkatan yang

umum/lazim, jelas dan mudah dimengerti.

Contoh : JALAN disingkat menjadi JL. , MUHAMMAD disingkat menjadi MUH. , KABUPATEN menjadi

KAB. , dsb



Penulisan gelar dianjurkan untuk disingkat atau tidak dituliskan



Nama marga, fam dsb, JANGAN DISINGKAT, sedangkan nama keluarga boleh disingkat

Contoh : MUHAMMAD ABDUH NASUTION disingkat menjadi MUH. ABDUH NASUTION bukan

MUHAMMAD ABDUH N.

DATA PRIBADI



Nama Lengkap. Isikan dengan nama anda selengkap-lengkapnya, sesuai dengan Akte Kelahiran. Jika

lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.



Jenis Kelamin. Pilih sesuai dengan Jenis Kelamin Anda (Laki-Laki/Perempuan)



Tempat Lahir. Isikan dengan Tempat Lahir Anda, sesuai dengan yang tertera pada Akte Kelahiran. Jika

lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.



Tanggal Lahir. Pilih tanggal, bulan dan tahun kelahiran anda.



Kondisi Kesehatan. Isikan dengan golongan darah, tinggi (dalam cm) dan berat (dalam kg) anda



Pernah/Sedang Menderita Penyakit. Pilih jenis penyakit yang sedang/pernah anda derita, jika tidak

tersedia pada pilihan, isikan pada kolom yang tersedia. Penyakit yang dimaksud adalah sakit yang

memerlukan perawatan dokter/rumah sakit secara intensif



Kelainan Buta Warna. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda



Pernah/Sedang Menderita Gangguan Mental. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda



No. Telp yang dapat dihubungi. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk

menghubungi anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area.

Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666

DATA KELUARGA



Anda adalah anak ke .... Isikan dengan urutan anda bersaudara kandung



Dari ... bersaudara. Isikan dengan jumlah semua saudara kandung, termasuk anda



Nama Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan nama Ayah/Ibu Kandung anda selengkap-lengkapnya. Jika

lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jika Ayah/Ibu kandung anda sudah meninggal

dunia, check pada pilihan yang tersedia.



Umur Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan umur Ayah/Ibu Kandung anda. Jika sudah meninggal dunia,

isikan dengan berapa lama Ayah/Ibu kandung anda telah meninggal dunia (dalam tahun)



Pekerjaan Ayah/Ibu Kandung. Pilih yang paling mewakili pekerjaan Ayah/Ibu kandung anda. Jika tidak

ada dalam pilihan atau anda kurang yakin, pilih Lainnya dan Sebutkan. Jika sudah meninggal dunia,

isikan dengan pekerjaan terakhir



Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung.Pilih yang paling sesuai dengan Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu

Kandung Anda



Penghasilan Orang Tua/Wali. Pilih yang paling sesuai dengan Penghasilan Orang Tua/Wali anda



Alamat Orang Tua/Wali. Isi dengan alamat tempat tinggal Orang Tua/Wali anda, sesuai yang tertera

pada tanda pengenal dan/atau kartu keluarga. Jika tidak ada nama jalan, isi dengan RT/RW dan/atau

nama Kampung/Dusun dan/atau lokasi terdekat yang dapat menunjukkan tempat tinggal Orang

Tua/Wali anda. Untuk nama Kel./Desa tuliskan jenis Kel./Desa. Untuk nama Kab./Kota tuliskan jenis

Kab./Kota. Contoh : Jl. Garuda No. 5 atau RT 001/RW 003 atau Kp. Sukamandiri atau Belakang Kantor

Pos; Kel. Cimanggis, Kota Depok

(3)

DATA PESANTREN



Nama Pondok Pesantren. Isikan dengan nama Pondok Pesantren anda, seperti yang tertulis pada Surat

Ijin yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama), hanya nama tanpa awalan PP.

Dsb



NSPP. Isikan dengan 12 (duabelas) digit Nomor Statistik Pondok Pesantren yang dikeluarkan

Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama)



Alamat Pondok Pesantren. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali



No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Pondok

Pesantren anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh :

0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666



Nama Pimpinan. Isikan dengan nama Pimpinan Pondok Pesantren anda selengkap-lengkapnya. Jika

lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.

DATA SEKOLAH



Sekolah. Pilih Jenis, Status dan Lokasi sekolah yang sesuai dengan asal MA/SLTA sederajat anda. Lokasi

didalam Pondok Pesantren artinya sekolah anda merupakan bagian dari/satu pengelolaan dengan

Pondok Pesantren anda



Nama Sekolah. Isikan dengan nama Sekolah anda, seperti yang tertulis pada Papan Nama Sekolah.

Tuliskan lengkap dengan jenisnya. Contoh : MA Attaqwa atau SMKN 1 Jakarta



Alamat Sekolah. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali



No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Sekolah

anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh :

0251-112233 atau 02510251-112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666



Nama Kepala Sekolah. Isikan dengan nama Kepala Sekolah anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari

20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.



Tahun Masuk. Isikan dengan tahun anda pertama kali belajar pada sekolah anda pada tingkatan

MA/SLTA sederajat.



Nomor Induk Siswa. Isikan dengan Nomor Induk Siswa anda, sesuai dengan data yang ada pada sekolah

asal anda

PILIHAN STUDI



Jenis Sekolah. Secara otomatis akan mengikuti Jenis Sekolah yang ada isikan pada isian Data Sekolah



Jurusan pada MA/SLTA. Pilihan akan menyesuaikan dengan Jenis Sekolah anda. Pilih yang sesuai

dengan Jurusan anda. Jika Jenis sekolah anda adalah LAIN-LAIN, secara otomatis jurusan ditentukan

sebagai LAIN-LAIN



Perguruan Tinggi. Adalah pilihan Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama dengan Kementerian

Agama untuk Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010



Memilih Pilihan Studi.

-

Pilihan Studi yang tersedia tergantung pada Jenis Sekolah, Jurusan Pada MA/SLTA dan Perguruan

Tinggi. Untuk melihat pilihan studi apa saja yang dapat dipilih, klik tombol LIHAT

-

Pilih Pilihan Studi untuk Pilihan 1 dan 2. Minimal 1 pilihan.

-

Urutan Pilihan Studi menunjukkan prioritas pilihan

-

Pilihan Studi harus pada bidang yang sama

 Bersedia Dipindah Jurusan. Jika anda memilih YA, pihak panitia dapat memindahkan Pilihan Studi yang

anda pilih ke Pilihan Studi yang lain

NILAI RAPOR



Isikan sesuai dengan Nilai Rapor yang anda miliki untuk mata pelajaran yang sudah ditentukan



Isi dalam skala 0 - 100. Jika Nilai Rapor anda menggunakan skala 0 - 10, maka kalikan dengan 10.

Contoh : Nilai Rapor adalah 7,2 maka isikan 72.

(4)

DATA PRIBADI

Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

-

(tanggal - bulan - tahun)

Kondisi Kesehatan

: Golongan Darah

A

B

AB

O

Tinggi Badan

cm

Berat Badan

kg

: Hepatitis

Jantung

Diabetes

Paru-paru

Tipus

Hipertensi

Lainnya (Jika ada)

( Sebutkan - Pisahkan dengan tanda koma " , " )

Kelainan Buta Warna ?

:

Tidak

Ya, Parsial

Ya, Total

:

Tidak

Ya

:

-Pernah/Sedang

Menderita Penyakit

Pernah / Memiliki

Gangguan Mental ?

No. Telp Yang Bisa

Dihubungi

(ISI DENGAN NOMOR YANG PASTI AKTIF - Informasi penting mungkin akan disampaikan

melalui nomor ini)

(5)

DATA KELUARGA

Anda Adalah Anak Ke

Dari

Bersaudara Kandung

ORANG TUA KANDUNG

AYAH

NAMA

:

Alm.

Umur

Thn

PNS

Pedagang

Dosen

Petani

Buruh

Rohaniawan

Tidak Bekerja

Lainnya (Sebutkan)

MI/SD

MTs/SLTP

MA/SLTA

D4/S1

S2

S3

Pendidikan Keagamaan

IBU

NAMA

:

Almh.

Umur

Thn

PNS

Pedagang

Dosen

Petani

Buruh

Rohaniawan

Tidak Bekerja

Lainnya (Sebutkan)

MI/SD

MTs/SLTP

MA/SLTA

D4/S1

S2

S3

Pendidikan Keagamaan

Pekerjaan

(Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir)

Karyawan BUMN

Pensiunan PNS

Purn. TNI/Polri

Karyawan

Swasta

Wiraswasta /

Profesional

Karyawan BUMN

Wiraswasta /

Profesional

Pendidikan Terakhir

Tidak Pernah

Sekolah

D1/D2

Tidak Tamat

MI/SD

D3/Akademi

Pekerjaan

(Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir)

Pensiunan PNS

Purn. TNI/Polri

Karyawan

Swasta

Pendidikan Terakhir

Tidak Pernah

Sekolah

Tidak Tamat

MI/SD

D1/D2

D3/Akademi

(6)

DATA KELUARGA

< 500.000

500.000 - 999.999

1.000.000 - 1.499.999

1.500.000 - 2.499.999

2.500.000 - 3.499.999

3.500.000 - 4.499.999

4.500.000 - 5.999.999

6.000.000 - 7.000.000

> 7.000.000

Alamat Orang Tua / Wali

:

Desa / Kel.

(Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan)

Kecamatan

Kab. / Kota

(Tuliskan jenis Kab. atau Kota)

Provinsi

( Rata-rata perbulan )

(7)

DATA PESANTREN

Nama Pesantren

:

(Ditulis hanya nama saja, tanpa awalan)

NSPP

:

(Diisi dengan 12 digit Nomor Statistik Pondok Pesantren - NSPP)

Alamat

:

Desa / Kel.

(Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan)

Kecamatan

Kab. / Kota

(Tuliskan jenis Kab. atau Kota)

Provinsi

No. Telp

:

-Nama Pimpinan

:

(Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim)

DATA SEKOLAH

Sekolah

: Jenis

MA

SMA

SMK

LAIN-LAIN

Status

Negeri

Swasta

Lokasi

Didalam

Diluar

Pondok Pesantren

Nama Sekolah

:

(Ditulis lengkap seperti nama yang tertera pada papan sekolah)

Alamat

:

Desa / Kel.

(Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan)

Kecamatan

Kab. / Kota

(Tuliskan jenis Kab. atau Kota)

Provinsi

No. Telp

:

-Nama Kepala Sekolah

:

(Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim)

Tahun Masuk

:

(8)

DATA PILIHAN STUDI

Jurusan Pada MA/SLTA

: MA

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAMAAN

SMA

IPA

IPS

BAHASA

SMK

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN

Perguruan Tinggi

:

UGM YOGYAKARTA

(Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

UNAIR SURABAYA

(Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

UNIVERSITAS MATARAM

(Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)

(Hanya IPA & TEKNIK)

ITS SURABAYA

(Hanya IPA & TEKNIK)

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

(Hanya IPA & TEKNIK)

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB)

(Hanya IPA & TEKNIK)

UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

(Hanya IPA & TEKNIK)

IAIN WALISONGO SEMARANG

(Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

(Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA

(Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

UPI BANDUNG

(Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

:

Ya

Tidak

PILIHAN 1 DAN 2 HARUS PADA BIDANG YANG SAMA, KECUALI UNTUK BIDANG IPS DAN BAHASA

Pilihan 1

: Fakultas

Jurusan

Kode

BIDANG

Pilihan 2

: Fakultas

Jurusan

Kode

BIDANG

(Tulis secara lengkap sesuai yang tertulis pada daftar pilihan jurusan)

Bersedia Dipindah

Jurusan ?

(9)

NILAI RAPOR

Jurusan

:

MA

-

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAMAAN

SMA

-

IPA

IPS

BAHASA

SMK

-

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN

-

LAIN-LAIN

Bidang

: Pilihan 1

Kode

Pilihan 2

Kode

(Sesuai dengan Bidang Pilihan Studi yang anda pilih)

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah :

IPA / TEKNIK

(Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah :

IPS / NON-TEKNIK

(Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah :

BAHASA

(Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah :

KEAGAMAAN

(Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

JIKA ANDA TIDAK MEMILIKI NILAI UNTUK MATA PELAJARAN YANG TERTERA DIATAS, ISIKAN DENGAN 0

Kelas III

Fiqih

Ilmu Tafsir

Ilmu Hadist

Bahasa Arab

Bahasa Inggris

KEAGAMAAN

Kelas I

Kelas II

Sem I

Sem II

Sem I

Sem II

Sem I

Bahasa Asing Lain

Sastra Indonesia

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

BAHASA

Kelas I

Kelas II

Sem I

Sem II

Sem I

Sem II

Sem I

IPA / TEKNIK

IPS / NON-TEKNIK

Bahasa Inggris

Bahasa Indonesia

Geografi

Sem II

Sem I

Sem II

Sem I

Ekonomi

Kelas I

Kelas II

Sem I

Sem II

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Bahasa Inggris

Antropologi

Sosiologi

Kelas I

Kelas II

Sem I

Sem II

(10)

,

Mengetahui,

PERNYATAAN

CALON PESERTA

PIMPINAN P.P

KEPALA SEKOLAH

ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya disikan adalah sesuai dengan

kondisi sebenarnya, dan apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dan/atau bahwa saya

ternyata tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk digugurkan status

kepesertaan saya sebagai peserta Seleksi Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010

(11)

Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan

IPA IPS BAHASA AGAMA IPA IPS BAHASA TEKNIK NON-TEKNIK

1 INSTITUT PERTANIAN BOGOR

(IPB)

PERTANIAN MANAJEMEN SUMBERDAYA LAHAN 11 001 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PERTANIAN AGRONOMI DAN HORTIKULTURA 11 002 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PERTANIAN PROTEKSI TANAMAN 11 003 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PERTANIAN ARSITEKTUR LANSKAP 11 004 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 11 005 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN PERIKANAN BUDIDAYA

11 006 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

TEKNOLOGI HASIL PERAIRAN 11 007 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PETERNAKAN TEKNOLOGI PRODUKSI TERNAK 11 008 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

PETERNAKAN NUTRISI DAN TEKNOLOGI PAKAN 11 009 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

KEHUTANAN TEKNOLOGI HASIL HUTAN 11 010 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

KEHUTANAN KONSERVASI SUMBERDAYA HUTAN

DAN EKOWISATA

(IPB)

TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN 11 012 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN 11 013 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN 11 014 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

MIPA STATISTIKA 11 015 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

MIPA METEOROLOGI TERAPAN 11 016 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

EKONOMI DAN MANAJEMEN

AGRIBISNIS 11 017 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

EKONOMI DAN MANAJEMEN

EKONOMI SUMBERDAYA DAN LINGKUNGAN

(IPB)

EKOLOGI MANUSIA ILMU GIZI 11 019 IPA IPA IPA TEKNIK

(IPB)

EKOLOGI MANUSIA KOMUNIKASI DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT

21 UGM YOGYAKARTA BIOLOGI BIOLOGI 31 001 IPA IPA IPA TEKNIK

SMK

LAIN-LAIN

FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA

(12)

IPA IPS BAHASA AGAMA IPA IPS BAHASA TEKNIK NON-TEKNIK SMK

LAIN-LAIN

NO PERGURUAN TINGGI SMA

22 UGM YOGYAKARTA FARMASI FARMASI 31 002 IPA IPA IPA TEKNIK

23 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI KARTOGRAFI DAN PENGINDERAAN

JAUH

24 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI PEMBANGUNAN WILAYAH 31 004 IPA IPA IPA TEKNIK

25 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 31 005 IPA IPA IPA TEKNIK

26 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN ILMU KEPERAWATAN 31 006 IPA IPA IPA TEKNIK

27 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI 31 007 IPA IPA IPA TEKNIK

28 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 31 008 IPA IPA IPA TEKNIK

29 UGM YOGYAKARTA MIPA KIMIA 31 009 IPA IPA IPA TEKNIK

30 UGM YOGYAKARTA MIPA FISIKA 31 010 IPA IPA IPA TEKNIK

31 UGM YOGYAKARTA MIPA STATISTIKA 31 011 IPA IPA IPA TEKNIK

32 UGM YOGYAKARTA MIPA ILMU KOMPUTER 31 012 IPA IPA IPA TEKNIK

33 UGM YOGYAKARTA MIPA ELEKTRONIKA DAN INSTRUMENTASI 31 013 IPA IPA IPA TEKNIK

34 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN AGRONOMI 31 014 IPA IPA IPA TEKNIK

35 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN PEMULIAAN TANAMAN 31 015 IPA IPA IPA TEKNIK

36 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN BUDIDAYA PERIKANAN 31 016 IPA IPA IPA TEKNIK

37 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN SOSIAL EKONOMI PERTANIAN /

AGRIBISNIS

38 UGM YOGYAKARTA PETERNAKAN ILMU DAN INDUSTRI PETERNAKAN 31 018 IPA IPA IPA TEKNIK

39 UGM YOGYAKARTA KEHUTANAN KEHUTANAN 31 019 IPA IPA IPA TEKNIK

40 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK ELEKTRO 31 020 IPA IPA IPA TEKNIK

41 UGM YOGYAKARTA TEKNIK FISIKA TEKNIK 31 021 IPA IPA IPA TEKNIK

(13)

LAIN-LAIN

43 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK KIMIA 31 023 IPA IPA IPA TEKNIK

44 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK INDUSTRI 31 024 IPA IPA IPA TEKNIK

45 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK MESIN 31 025 IPA IPA IPA TEKNIK

46 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN 31 026 IPA IPA IPA TEKNIK

47 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN 31 027 IPA IPA IPA TEKNIK

48 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN 31 028 IPA IPA IPA TEKNIK

49 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN DAN HASIL

PERTANIAN

50 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS ILMU EKONOMI 32 001 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

IPA IPS BAHASA TEKNIK NON-TEKNIK

51 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS AKUNTANSI 31 002 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

52 UGM YOGYAKARTA HUKUM ILMU HUKUM 31 003 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

53 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU ADMINISTRASI NEGARA 31 004 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

54 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU HUBUNGAN INTERNATIONAL 32 005 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

55 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU KOMUNIKASI 32 006 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

56 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU PEMERINTAHAN 32 007 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

57 UGM YOGYAKARTA PSIKOLOGI PSIKOLOGI 32 008 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

58 UGM YOGYAKARTA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS 32 009 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

59 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 51 001 IPA IPA IPA TEKNIK

60 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN BIDAN 51 002 IPA IPA IPA TEKNIK

61 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI 51 003 IPA IPA IPA TEKNIK

62 UNAIR SURABAYA FARMASI FARMASI 51 004 IPA IPA IPA TEKNIK

(14)

LAIN-LAIN

64 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI MATEMATIKA 51 006 IPA IPA IPA TEKNIK

65 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA 51 007 IPA IPA IPA TEKNIK

66 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI BIOLOGI 51 008 IPA IPA IPA TEKNIK

67 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNOBIOMEDIK 51 009 IPA IPA IPA TEKNIK

68 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI ILMU DAN TEKNOLOGI LINGKUNGAN 51 010 IPA IPA IPA TEKNIK

69 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA 51 011 IPA IPA IPA TEKNIK

70 UNAIR SURABAYA KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT 51 012 IPA IPA IPA TEKNIK

71 UNAIR SURABAYA KEPERAWATAN ILMU KEPERAWATAN 51 013 IPA IPA IPA TEKNIK

72 UNAIR SURABAYA HUKUM ILMU HUKUM 52 001 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

73 UNAIR SURABAYA EKONOMI AKUNTANSI 52 002 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

74 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI PEMBANGUNAN 52 003 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

75 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI SYARIAH 52 004 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

76 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU

POLITIK

ILMU KOMUNIKASI 52 005 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

POLITIK

ILMU ADMINISTRASI NEGARA 52 006 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

POLITIK

ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL 52 007 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

79 UNAIR SURABAYA PSIKOLOGI PSIKOLOGI 52 008 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

80 UNAIR SURABAYA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS 52 009 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

81 ITS SURABAYA MIPA BIOLOGI 41 001 IPA IPA IPA TEKNIK

82 ITS SURABAYA MIPA FISIKA 41 002 IPA IPA IPA TEKNIK

83 ITS SURABAYA MIPA KIMIA 41 003 IPA IPA IPA TEKNIK

(15)

LAIN-LAIN

85 ITS SURABAYA MIPA STATISTIKA 41 005 IPA IPA IPA TEKNIK

86 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN

PERENCANAAN

TEKNIK LINGKUNGAN 41 006 IPA IPA IPA TEKNIK

87 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN

PERENCANAAN

TEKNIK SIPIL 41 007 IPA IPA IPA TEKNIK

88 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK ELEKTRO 41 008 IPA IPA IPA TEKNIK

89 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI 41 009 IPA IPA IPA TEKNIK

90 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK MESIN 41 010 IPA IPA IPA TEKNIK

91 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM INFORMASI 41 011 IPA IPA IPA TEKNIK

92 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI TEKNOLOGI INFORMATIKA 41 012 IPA IPA IPA TEKNIK

93 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK KELAUTAN 41 013 IPA IPA IPA TEKNIK

94 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK PERKAPALAN 41 014 IPA IPA IPA TEKNIK

95 UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PENDIDIKAN DOKTER 21 001 IPA IPA IPA TEKNIK

JAKARTA

KESEHATAN MASYARAKAT 21 002 IPA IPA IPA TEKNIK

JAKARTA

FARMASI 21 003 IPA IPA IPA TEKNIK

JAKARTA

KEPERAWATAN 21 004 IPA IPA IPA TEKNIK

99 UNIVERSITAS MATARAM KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 71 001 IPA IPA IPA TEKNIK

100 UPI BANDUNG FAKULTAS PENDIDIKAN

MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

MATEMATIKA 81 001 IPA IPA IPA TEKNIK

FISIKA 81 002 IPA IPA IPA TEKNIK

KIMIA 81 003 IPA IPA IPA TEKNIK

BIOLOGI 81 004 IPA IPA IPA TEKNIK

BAHASA DAN SENI

BAHASA INGGRIS 81 005 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

105 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM

MALANG

(16)

LAIN-LAIN

MALANG

SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA 91 002 IPA IPA IPA TEKNIK

MALANG

SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA 91 003 IPA IPA IPA TEKNIK

MALANG

SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK INFORMATIKA 91 004 IPA IPA IPA TEKNIK

MALANG

SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK ARSITEKTUR 91 005 IPA IPA IPA TEKNIK

110 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

(ITB)

TEKNIK MESIN DAN DIRGANTARA

TEKNIK MESIN 61 001 IPA IPA IPA TEKNIK

(ITB)

TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI 61 002 IPA IPA IPA TEKNIK

(ITB)

SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI)

TEKNIK INFORMATIKA 61 003 IPA IPA IPA TEKNIK

(ITB)

SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI)

TEKNIK ELEKTRO 61 004 IPA IPA IPA TEKNIK

(ITB)

SEKOLAH FARMASI SAINS DAN TEKNOLOGI FARMASI 61 005 IPA IPA IPA TEKNIK

115 IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH 92 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

LAIN-LAIN

116 IAIN WALISONGO SEMARANG SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH

KONSENTRASI ILMU FALAK

82 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

LAIN-LAIN

117 UIN SUNAN KALIJAGA

YOGYAKARTA

USHULUDDIN TAFSIR DAN HADIS 72 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM

AAN

LAIN-LAIN KET Yang dimaksud dengan LAIN-LAIN adalah Pendidikan Diniyah Ulya / Muadalah dan Kesetaraan Paket C