Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

(1)

.

DEPARTEMEN AGAMA RI Winuhoro H.B

DEPARTEMEN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

Seleksi Peserta

Program Beasiswa

Santri Berprestasi

(PBSB)

2010

Panduan

(2)

1

PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PESERTA

PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB)

KEMENTERIAN AGAMA RI

TAHUN 2010

PENDAHULUAN

Kebijakan pembangunan pendidikan tahun 2004-2009 mencakup tiga aspek, yaitu: perluasan akses, peningkatan mutu, dan tata kelola pendidikan. Perluasan akses mengisyaratkan keseriusan pemerintah dalam meningkatkan angka partisipasi masyarakat di dunia pendidikan. Selain kontrol, kebijakan tentang peningkatan mutu juga merupakan upaya untuk terus meningkatkan kualitas pendidikan yang diselenggarakan oleh setiap satuan pendidikan sehingga berjalan sesuai dengan rel tujuan yang dirumuskan (tidak asal-asalan). Dan peningkatan tata kelola pendidikan merupakan upaya lanjutan bagi terus meningkatnya kualitas pendidikan Indonesia.

Terkait dengan kebijakan pembangunan pendidikan di atas, pesantren dianggap berada dalam posisi yang sangat strategis, khususnya di tingkat perluasan akses. Kenapa demikian? Sejarah membuktikan bagaimana kebijakan pemerintah yang menuntut partisipasi yang bersifat massal berhasil dilakukan melalui gagasan “partisipasi” pesantren. Ini tidak terlepas dari kenyataan bahwa pesantren mempunyai posisi strategis dalam konteks pengembangan masyarakat (community development).

Posisi strategis pondok pesantren dalam optimalisasi kebijakan perluasan akses tersebut tidak terlepas dari beberapa kenyataan berikut: pertama, pesantren merupakan lembaga pendidikan yang mempunyai akar pengaruh yang kuat di masyarakat; kedua, pesantren mempunyai warga belajar yang menjadi objek program; ketiga, pesantren memiliki sumber daya manusia yang dibutuhkan sebagai tenaga pengajar dalam penyelenggaraan program; dan keempat, pesantren juga memiliki sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan program.

Hal diatas sudah berjalan dan terbukti beberapa penyelenggaraan program pendidikan di pesantren berhasil meningkatkan angka partisipasi masyarakat. Namun demikian, akses yang diperluas perlu ditindaklanjuti dengan usaha untuk meningkatan mutu pendidikan. Dengan demikian, kesempatan memperoleh beasiswa untuk menempuh pendidikan tinggi akan memberikan pengaruh signifikan bagi peningkatan kualitas masyarakat pendidikan di lingkungan pesantren.

Fakta menunjukkan bahwa akses ke perguruan tinggi bagi santri berprestasi yang memiliki latar belakang ekonomi lemah masih sangat terbatas. Oleh sebab itu, Kementerian Agama RI, mengupayakan pemberian beasiswa bagi santri yang memiliki kemampuan akademik, kematangan pribadi, kemampuan penalaran, dan potensi untuk dapat mengikuti program pendidikan tinggi.

(3)

2

DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 5 ayat (2).

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4302).

3. Ketetapan MPR Tahun 1999 berkenaan dengan pendidikan yang mengamanatkan perluasan dan pemerataan kesempatan memperoleh pendidikan yang bermutu tinggi bagi seluruh rakyat Indonesia menuju terciptanya manusia Indonesia berkualitas tinggi.

4. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 Jo. Nomor 72 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

5. Peraturan Pemerintah Indonesia Nomor 55 Tahun 2007tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan

6. Peraturan Menteri Keuangan RI. Nomor 606/PMK.06/2004 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Tahun 2005.

7. Keputusan Menteri Agama RI Nomor 1 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran Belanja Negara di Lingkungan Kementerian Agama Tahun 2005.

8. Naskah Kesepahaman Nomor 07/MOU/2005 dan DJ.II/120/05 Naskah Kerjasama Nomor 06/SPK/2005 dan Dt.II.II/91/2005 antara Institut Pertanian Bogor (IPB) dan Kementerian Agama RI dalam rangka penerimaan calon mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB) Program Sarjana (S1) jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) melalui pondok pesantren.

9. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor UIN/ER/OT/01.6/398/VI/2005 dan nomor DT.II.II/107/05 antara UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dengan Direktorat Pendidikan Keagamaan dan Pondok Pesantren, Direktur Jenderal Kelembagaan Agama Islam, Kementerian Agama RI dalam rangka penerimaan mahasiswa program sarjana jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Pendidikan Dokter dan Kesehatan Masyarakat.

10. Naskah Kesepahaman Antara Direktur Jendral Pendidikan Islam Kementerian Agama RI, dengan Rektor Institut Teknologi Bandung (ITB) Nomor: DJ.II/57/06 dan Nomor 009/K01/DN/2006 tertanggal 27 Maret 2006 tentang kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian, pengembangan dan penerapan IPTEK bagi pengembangan madrasah, pondok pesantren, perguruan tinggi agama islam, pendidikan agama islam pada sekolah , dan di lingkungan Derektorat Jenderal Pendidikan Islam.

11. Naskah Kesepahaman Nomor 020/ITS/KS/I/2006 dan DJ.II/13/06 Perjanjian Kerjasama Nomor 021/ITS/KS/I/2006 dan Dt.II.II/24/2006 antara Institut Teknologi Sepuluh November (ITS) Surabaya dengan Kementerian Agama RI (Depag) dalam rangka Pelaksanaan Pendidikan Program Sarjana (S1) Melalui Beasiswa Kementerian Agama Jalur PMDK Kemitraan.

12. Naskah Kesepahaman Nomor 1170/PI/KS/2006 dan DJ.II/46/2006 Perjanjian Kerjasama Nomor 1022/PI/Dir.Akademik/2006 dan Dt.II.II/66/06 antara Universitas Gajah Mada

(4)

3 (UGM) Yogyakarta dengan Kementerian Agama (Depag) Dalam Rangka Pelaksanaan Pendidikan Program Sarjana (S1) Melalui Beasiswa Kementerian Agama Jalur Penelusuran Bibit Unggul Pembangunan Daerah (PBUD) Khusus Pondok Pesantren. 13. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor In.03.1/PP.00.9/482a/P/2006 dan

Nomor Dt.II.II/76/06 tanggal 27 Maret 2006 antara IAIN Sunan Ampel Surabaya dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktur Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI dalam Rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Syari’ah.

14. Naskah kesepahaman antara Universitas Airlangga Surabaya dengan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI. Nomor Dj/HM.01/227/2007 tanggal 12 Maret 2007 tentang Kegiatan-kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi.

15. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor 02/PR/KS/PP.00.9/0252.A/2007 dan Nomor : Dt.I.III/5/HM.01/7B/2007 Tanggal 22 Januari 2007 antara UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Tafsir Hadits.

16. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor In.06.0/RP/PP.00.9/0108-A/2007 dan Nomor : Dt.I.III/5/HM.01/7A/2007 Tanggal 22 Januari 2007 antara IAIN Walisongo Semarang dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Ahwal Al-Syahsiyah.

TUJUAN DAN SASARAN

Tujuan dan sasaran dari seleksi calon penerima Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) adalah menjaring santri terbaik di kelas III pada Madrasah Aliyah (MA) atau yang sederajat di pondok pesantren yang memiliki kemampuan akademik, kematangan pribadi, kemampuan penalaran, dan potensi untuk dapat mengikuti program pendidikan tinggi.

PERSYARATAN SELEKSI

1. Persyaratan Umum

a. Tercatat sebagai siswa/i kelas III Madrasah Aliyah (MA) atau yang sederajat di pondok pesantren.

b. Berstatus sebagai santri aktif yang bermukim dan belajar/nyantri di pondok pesantren sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun.

c. Pada saat mendaftar berumur tidak lebih dari 20 tahun, terhitung tanggal 13 Maret 2010.

d. Memiliki prestasi yang baik selama pendidikan 5 semester berturut-turut dengan nilai minimal 70 (skala 100) untuk tiap mata pelajaran:

(5)

4 Program IPS : Ekonomi, Geografi, Sosiologi, Bahasa Indonesia dan Bahasa

Inggris.

Program Bahasa : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Antropologi, Sastra Indonesia dan Bahasa Asing lain.

Program Keagamaan : Bahasa Arab, Ilmu Hadist, Ilmu Tafsir, Fiqih, Bahasa Inggris. Untuk yang berasal dari SMK, Pendidikan Diniyah Tingkat Ulya/Muadalah, dan Kesetaraan Paket C pada pondok pesantren dapat dilihat pada penjelasan persyaratan khusus.

e. Diajukan oleh Pimpinan Pondok Pesantren santri yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:

1). Pengajuan santri yang berminat studi ke UGM, UNAIR, UPI Bandung, UNRAM, UIN Jakarta, UIN Yogjakarta, IPB, ITS, IAIN Semarang, dan IAIN Surabaya satu pondok pesantren di pulau Jawa maksimal 10 (sepuluh) dan untuk pondok pesantren di luar Jawa maksimal 5 (lima) orang santri terbaiknya.

2). Pengajuan santri yang berminat studi ke ITB dan UIN Malang, satu pondok pesantren di pulau Jawa maksimal 5 (lima) dan untuk pondok pesantren di luar Jawa maksimal 3 (tiga) orang santri terbaiknya.

Dalam pengajuan santri tersebut pimpinan pondok pesantren diminta untuk mendahulukan santri berpotensi yang berasal dari keluarga kurang mampu.

f. Sehat jasmani dan rohani, tidak mengidap penyakit kronis/menahun (seperti asma, jantung, kanker dan lain-lain yang dapat mengganggu proses belajar). Khusus peserta yang berminat studi ke Bidang Studi IPA/TEKNIK/KEAGAMAAN pada Program Studi Ilmu Falak dipersyaratkan Tidak Buta Warna. Setelah dinyatakan lolos seleksi, peserta wajib menyertakan Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah dan Untuk Keterangan Bebas Buta Warna, dengan Surat Keterangan tidak buta warna dari dokter spesialis mata.

g. Bersedia dikeluarkan dari pencalonan peserta PBSB atau sebagai peserta PBSB apabila terbukti menggunakan narkoba.

h. Bersedia dikeluarkan dari pencalonan peserta PBSB apabila tidak lulus dari Ujian Nasional.

i. Bersedia mengikuti program pembekalan dan peningkatan kualitas (kegiatan matrikulasi/pre-university/bridging programme/orientasi) yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. Calon dinyatakan mengundurkan diri/gugur sebagai peserta PBSB apabila tidak mengikuti matrikulasi/orientasi.

j. Bersedia mengabdi di pondok pesantren sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun setelah selesai menyelesaikan studi, dibuktikan dengan perjanjian bermaterai antara calon mahasiswa dengan Kementerian Agama RI.

k. Belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama masa studi dengan membuat surat pernyataan bermaterai.

l. Bersedia untuk mengikuti seluruh kegiatan yang ditujukan sebagai pembinaan, pengembangan diri, monitoring dan evaluasi Peserta PBSB.

m. Bagi peserta program yang ke IPB Bogor, ITS Surabaya, dan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, bersedia tinggal di asrama selama tahun pertama, sedangkan bagi peserta program yang ke IAIN Walisongo, UIN Sunan Kalijaga, IAIN Sunan Ampel, dan UIN Maulana Malik Ibrahim wajib tinggal di Pondok Pesantren/asrama yang ditunjuk selama pendidikan.

(6)

5 Untuk peserta yang mendaftar ke Perguruan Tinggi selain di atas, sejak tahun pertama sedapat mungkin tinggal di pondok pesantren yang terdekat dengan kampus.

n. Bagi peserta yang dinyatakan lulus dan kemudian mengundurkan diri, pondok pesantren akan diberikan surat teguran, dan kemungkinan tidak diperkenankan mengirimkan santrinya untuk mengikuti seleksi calon peserta PBSB pada tahun berikutnya.

o. Santri yang berminat untuk studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, selain memenuhi ketentuan di atas, juga harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :  Hafidz (Hafal) Al-Qur’an minimal 10 Juz, dan wajib mengupayakan serta

mempertahankan Hafidz Al-Qur’an 30 Juz pada saat menyelesaikan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

 Hafidz Al-Qur’an 30 Juz merupakan persyaratan kelulusan program S1 peserta PBSB pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Pendaftaran dimulai pada tanggal 5 Februari s/d 5 Maret 2010 di Kantor Wilayah Kementerian Agama masing-masing.

PROSEDUR PENGAJUAN DAN MEKANISME SELEKSI

1. Pimpinan Pondok Pesantren mengajukan santri berprestasi untuk diikutsertakan pada proses Seleksi Calon Peserta PBSB ke Kantor Wilayah Kementerian Agama masing-masing, dengan format surat pengajuan terlampir. Surat pengajuan dibuat rangkap sebanyak jumlah santri berprestasi yang diajukan dengan melengkapi dokumen sebagai berikut:

a. Formulir yang telah diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap.

b. Salinan rapor semester I s/d V yang telah dilegalisasi (dengan menunjukkan aslinya).

c. Surat pernyataan yang telah diisi di kertas bermaterai.

d. Salinan pembayaran rekening listrik 3 bulan terakhir berturut-turut. Pondok pesantren dapat membuat 3 (tiga) kelompok pengajuan :

a. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di IPB, UIN Syarif Hidayatullah, UGM, ITS, UNAIR, UPI, UNRAM, IAIN Sunan Ampel, IAIN Walisongo, dan UIN Sunan Kalijaga.

b. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

c. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di ITB.

2. Setelah melakukan pendaftaran, untuk memudahkan pendataan calon peserta diwajibkan melakukan entry data pada http://www.pbsb2010.tk. Panduan entry data terlampir.

(7)

6

MATERI TEST/SELEKSI

Materi test tertulis meliputi : 1. Test Bakat Skolastik (TBS)

Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam logika dan penalaran, sehingga kemampuan santri dapat dievaluasi untuk melanjutkan pendidikan tinggi. Diperuntukkan pada semua peserta tes seleksi.

2. Test Kemampuan Akademik

Ujian ini untuk mengukur kemampuan akademik dalam hal:

a. Materi IPA mencakup Matematika IPA, Fisika, Kimia, dan Biologi.

b. Materi IPS mencakup Matematika IPS, Ekonomi, PKn (Pendidikan Kewarganegaraan), dan Geografi.

c. Materi Dirasah Islamiyah mencakup Fiqih, Tafsir, Hadist, Aqidah Akhlak dan Sejarah Kebudayaan Islam.

Catatan :

- Materi IPA diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi/mayor pada perguruan tinggi umum bidang IPA.

- Materi IPS diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi/mayor pada perguruan tinggi umum bidang IPS.

- Materi Dirasah Islamiyah diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi keagamaan pada perguruan tinggi Islam.

3. Test Kemampuan Bahasa Inggris

Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam berbahasa Inggris. Diperuntukkan pada semua peserta tes seleksi.

4. Test Kepesantrenan

Ujian ini untuk mengukur pengetahuan keagamaan, wawasan, dan tradisi kepesantrenan. Diperuntukkan bagi santri yang mendaftar pada perguruan tinggi umum.

5. Test Bahasa Arab

Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam berbahasa Arab. Diperuntukkan bagi santri yang mendaftar pada IAIN Walisongo Semarang, IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta.

6. Test Wawancara

Test wawancara akan dilakukan terhadap calon peserta yang mendaftar pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan ITB Bandung.

a. UIN Malang

Test wawancara dilakukan untuk mengetahui seberapa banyak peserta seleksi sudah menghafal Al Qur’an.

b. ITB Bandung

Test Wawancara dilakukan untuk mengetahui motivasi peserta seleksi dalam mengikuti Program Beasiswa Santri Berprestasi dan memberikan pengabdian pada Pondok Pesantren.

(8)

7

PELAKSANAAN SELEKSI

1. Kegiatan seleksi dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2010 di Kantor Wilayah Kementerian Agama yang telah ditunjuk oleh Kementerian Agama RI. Adapun jadwal seleksi calon peserta PBSB adalah sebagai berikut:

Hari Pertama

07.00 - 07.30 Persiapan tes/absensi dll. 07.30 - 09.30 Test Bakat Skolastik 09.30 - 09.45 Persiapan tes berikut 09.45 - 12.15 Test Kemampuan Akademik 12.15 - 13.30 Istirahat

13.30 - 14.30 Test Bahasa Inggris 14.30 - 14.45 Persiapan tes berikut

14.45 - 15.45 Test Kepesantrenan (untuk peserta dengan pilihan program studi umum).

Test Bahasa Arab (untuk peserta dengan pilihan program studi keagamaan/IAIN Walisongo Semarang, IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan UIN Sunan kalijaga Yogjakarta).

Hari Kedua

08.00 - selesai Wawancara (khusus untuk peserta yang memilih studi di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang)

3. Khusus untuk ITB, waktu seleksi tahap II yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. akan diberitahukan menyusul.

4. Perlengkapan yang harus dibawa pada saat test/seleksi adalah: - Tanda Peserta Ujian.

- Pensil 2B untuk mengisi Lembar Jawaban Komputer (LJK), ballpoint, peraut dan penghapus pensil.

- Papan berjalan (running board) sebagai alas lembar jawaban.

5. Lokasi seleksi ditetapkan pada 29 (duapuluh sembilan) Kantor Wilayah Kementerian Agama pada provinsi yang ditunjuk :

- Provinsi NAD

- Provinsi Sumatera Utara - Provinsi Sumatera Barat - Provinsi Riau

- Provinsi Kepulauan Riau - Provinsi Bengkulu - Provinsi Jambi

- Provinsi Sumatera Selatan - Provinsi Bangka Belitung - Provinsi Lampung

- Provinsi DKI Jakarta - Provinsi Banten

- Provinsi Jawa Barat - Provinsi Jawa Tengah - Provinsi DI. Yogyakarta - Provinsi Jawa Timur

- Provinsi Kalimantan Selatan - Provinsi Kalimantan Timur - Provinsi Kalimantan Tengah - Provinsi Kalimantan Barat. - Provinsi Sulawesi Selatan - Provinsi Sulawesi Tengah - Provinsi Sulawesi Tenggara - Provinsi Gorontalo

(9)

8 - Provinsi Sulawesi Utara.

- Provinsi Bali - Provinsi Papua

- Provinsi Maluku Utara - Provinsi NTB

6. Untuk peserta yang memilih pilihan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim, seleksi dilaksanakan pada 6 (enam) Kantor Wilayah Kementerian Agama yang ditunjuk :

- Provinsi Sumatera Selatan - Provinsi Jawa Barat - Provinsi Jawa Tengah - Provinsi Jawa Timur

- Provinsi Kalimantan Selatan - Provinsi Sulawesi Selatan

7. Peserta test/seleksi harus mengenakan pakaian rapi dan sopan. 8. Hasil seleksi akan diumumkan pada tanggal 11 Mei 2010.

KELULUSAN

1. Sistem penetapan calon peserta PBSB pada prinsipnya didasarkan pada pertimbangan hasil tes tertulis dan wawancara. Nilai raport peserta menjadi bahan pertimbangan untuk seleksi awal dan bahan pertimbangan akhir apabila test beberapa peserta tidak terdapat perbedaan yang signifikan.

2. Penempatan fakultas dan program studi mahasiswa didasarkan atas nilai tes yang diperoleh, bakat dan minat (berdasarkan pilihan) serta ketentuan yang berlaku di masing-masing perguruan tinggi.

3. Khusus untuk UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, selain hasil tes tertulis kelulusan ditentukan oleh hasil pengujian Hafidz Al-Qur’an.

4. Khusus untuk ITB Bandung, setelah dinyatakan lulus oleh ITB, penetapan sebagai peserta PBSB ditentukan dari hasil seleksi berkas dan wawancara yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI.

PEMBIAYAAN

1. Biaya seleksi (kecuali seleksi bagi calon peserta yang mendaftar ke ITB) ditanggung oleh Kementerian Agama RI. Komponen pembiayaan lainnya (transportasi, akomodasi, konsumsi selama tes, dan peralatan tulis) menjadi tanggungan satuan pendidikan/ pondok pesantren pengirim atau orang tua/wali yang bersangkutan.

2. Selama mengikuti matrikulasi/orientasi/bridging program, Kementerian Agama RI akan menanggung komponen pembiayaan pendidikan, akomodasi, konsumsi, uang saku, dan biaya penggantian transport dari daerah ke perguruan tinggi.

(10)

9 3. Biaya pendidikan peserta PBSB menjadi tanggung jawab Kementerian Agama RI.

Adapun komponen pembiayaan tersebut terdiri dari : a. Biaya Pendidikan (SPP).

b. Sumbangan Dana Pengembangan Akademik (SDPA)/Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) atau bentuk Dana Pengembangan Program lainnya.

c. Bantuan Biaya hidup (living cost). Besarnya bantuan biaya hidup per bulan akan disesuaikan dengan kemampuan anggaran Kementerian Agama RI.

4. Biaya selain pada komponen a, b dan c menjadi tanggung jawab orang tua/wali. Biaya yang ditanggung oleh peserta/orangtua meliputi:

a. UGM Yogjakarta

- Biaya pendaftaran sebesar Rp. 350.000,-

- Perlengkapan mahasiswa baru sebesar Rp. 310.000,- b. IPB Bogor

- Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp. 400.000,- - Biaya Deposit Asrama sebesar Rp. 100.000,- c. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- d. ITS Surabaya

Biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,- e. UNAIR Surabaya

- Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- - Registrasi dan lain-lain sebesar Rp. 540.000,- f. UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta

- Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp. 200.000,- - Biaya Orientasi sebesar Rp. 300.000,-

g. IAIN Walisongo Semarang

h. IAIN Sunan Ampel Surabaya

i. UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- j. UNRAM (Universitas Mataram)

- Biaya pendaftaran sebesar Rp. 200.000,- - Biaya Orientasi sebesar Rp. 300.000,-

k. UPI (Universitas Pendidikan Indonesia) Bandung - Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- - Biaya Pembuatan KTM sebesar Rp. 60.000,- l. ITB Bandung

(11)

10

ORGANISASI PENGELOLAAN

1. Proses penjaringan sampai dengan pengajuan calon mahasiswa ke perguruan tinggi dikelola oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI bekerjasama dengan Perguruan Tinggi mitra.

2. Aktivitas perkuliahan dikelola oleh perguruan tinggi mitra.

3. Pembinaan dan pemantauan selama pendidikan dikelola bersama oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI dan perguruan tinggi mitra.

4. Pendayagunaan lulusan peserta PBSB dikelola oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI.

PILIHAN DAN ALOKASI

1. Peserta seleksi yang berasal dari satuan pendidikan umum (SMA dan SMK), tidak diperkenankan memilih program studi islamic studies (IAIN Sunan Ampel Surabaya, IAIN Walisongo Semarang, dan UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta).

2. Peserta seleksi yang berminat studi di bidang islamic studies dapat memilih perguruan tinggi yang berbeda sebagai pilihan pertama dan kedua.

3. Peserta seleksi yang berasal dari jurusan IPA pada Madarasah Aliyah (MA) berhak memilih pada seluruh program studi/jurusan/mayor yang ditawarkan.

4. Peserta seleksi yang berasal dari jurusan IPA pada Sekolah Menengah Atas (SMA) berhak memilih program studi/jurusan/mayor yang ditawarkan, kecuali program

islamic studies.

5. Peserta seleksi yang berasal dari kelompok keahlian Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) pemilihan program studi/jurusan/mayor diminta agar paralel (disesuaikan) dengan kelompok keahlian masing-masing. Khusus untuk peserta seleksi yang berasal dari MAK dapat memilih program studi/jurusan/mayor islamic studies.

6. Peserta diberi kesempatan untuk memilih 2 (dua) program studi/jurusan/mayor dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan ketentuan harus paralel/konsisten dengan program yang diminati (contoh: peserta seleksi memilih program studi teknik kimia (program IPA) sebagai pilihan pertama, maka pilihan keduanya tidak diperkenankan memilih program studi Sastra Inggris (program IPS) sebagai pilihan kedua).

7. Peserta seleksi yang berasal dari Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah dan Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren berhak memilih program studi islamic studies dan program studi Non Eksakta pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

Sebelum menentukan pilihan perguruan tinggi yang diminati, peserta seleksi diminta untuk mencermati peluang terbesar untuk diterima dengan melihat alokasi peserta dan sebaran peminat perguruan tinggi tahun sebelumnya. Daftar perguruan tinggi berikut alokasi peserta sebagai berikut:

(12)

11

NO PERGURUAN TINGGI ALOKASI PESERTA

1 IAIN Sunan Ampel Surabaya 40

2 IAIN Walisongo Semarang 40

3 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 40

4 Institut Pertanian Bogor (IPB) 60

5 Institut Teknologi 10 November (ITS) Surabaya 60

6 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 45

7 Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta 80 8 Universitas Airlangga (UNAIR) Surabaya 50 9 Institut Teknologi Bandung (ITB) 10 10 UIN Maulana Malik Ibrahim Malang 30

11 Universitas Mataram 10

12 Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) Bandung 20

JUMLAH 485

Daftar pilihan program studi terlampir.

LAIN-LAIN

Bagi santri yang berasal dari sekolah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK), Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah, dan Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren:

1. Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK)

Bagi calon peserta seleksi PBSB yang berasal dari SMK dianjurkan untuk mengambil pilihan studi yang sesuai dengan kelompok keahlian dan jurusan.

2. Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah

a. Yang dimaksud Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah adalah pendidikan non formal yang diselenggarakan oleh pondok pesantren dan diakui oleh Kementerian Agama RI.

b. Calon peserta seleksi yang berasal dari Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah dapat mengikuti seleksi pada program studi Ilmu Falak IAIN Walisongo Semarang, Akhwal As-Syahsiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan Tafsir Hadist UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta.

3. Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren

Calon peserta seleksi yang berasal dari Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren dapat mengikuti seleksi pada pilihan program studi:

a. Ilmu Falak IAIN Walisongo Semarang, Akhwal As-Syahsiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan Tafsir Hadist UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta.

b. MIPA, Sosial, dan Humaniora pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang (bagi santri paket C yang Tahfidz Qur’an minimal 10 juz).

(13)

12 4. Calon peserta PBSB yang berminat studi di IITB Bandung, diminta mengikuti test seleksi

secara mandiri melalui USM-ITB (Ujian Saringan Masuk ITB) sesuai dengan mekanisme, jadwal, dan tempat menurut ketentuan yang telah ditetapkan oleh ITB Bandung. Untuk informasi lebih lanjut dapat dilihat di http://usm.itb.ac.id

PENUTUP

Demikian panduan ini kami susun untuk diinformasikan secara luas di pondok pesantren. Hal-hal yang belum jelas dapat dikonfirmasikan ke Subdit Pemberdayaan Santri dan Layanan pada Masyarakat pada Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama dengan contact person Irhas Sobirin pada telp. 021-3811810 atau melalui website http://www.pondokpesantren.net.

Jakarta, 3 Februari 2010 PANITIA

(14)

Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan

IPA IPS BAHASA AGAMA IPA IPS BAHASA TEKNIK NON-TEKNIK

1 INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)

PERTANIAN MANAJEMEN SUMBERDAYA LAHAN 11 001 IPA IPA IPA TEKNIK

PERTANIAN AGRONOMI DAN HORTIKULTURA 11 002 IPA IPA IPA TEKNIK

PERTANIAN PROTEKSI TANAMAN 11 003 IPA IPA IPA TEKNIK

PERTANIAN ARSITEKTUR LANSKAP 11 004 IPA IPA IPA TEKNIK

KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 11 005 IPA IPA IPA TEKNIK

PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN PERIKANAN BUDIDAYA

11 006 IPA IPA IPA TEKNIK

PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

TEKNOLOGI HASIL PERAIRAN 11 007 IPA IPA IPA TEKNIK

PETERNAKAN TEKNOLOGI PRODUKSI TERNAK 11 008 IPA IPA IPA TEKNIK

PETERNAKAN NUTRISI DAN TEKNOLOGI PAKAN 11 009 IPA IPA IPA TEKNIK

KEHUTANAN TEKNOLOGI HASIL HUTAN 11 010 IPA IPA IPA TEKNIK

KEHUTANAN KONSERVASI SUMBERDAYA HUTAN DAN EKOWISATA

TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN 11 012 IPA IPA IPA TEKNIK

TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN 11 013 IPA IPA IPA TEKNIK

TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN 11 014 IPA IPA IPA TEKNIK

MIPA STATISTIKA 11 015 IPA IPA IPA TEKNIK

MIPA METEOROLOGI TERAPAN 11 016 IPA IPA IPA TEKNIK

EKONOMI DAN MANAJEMEN

AGRIBISNIS 11 017 IPA IPA IPA TEKNIK

EKONOMI DAN MANAJEMEN

EKONOMI SUMBERDAYA DAN LINGKUNGAN

EKOLOGI MANUSIA ILMU GIZI 11 019 IPA IPA IPA TEKNIK

EKOLOGI MANUSIA KOMUNIKASI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

21 UGM YOGYAKARTA BIOLOGI BIOLOGI 31 001 IPA IPA IPA TEKNIK

SMK

LAIN-LAIN

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010

FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA

(15)

SMK

LAIN-LAIN

NO PERGURUAN TINGGI SMA

22 UGM YOGYAKARTA FARMASI FARMASI 31 002 IPA IPA IPA TEKNIK

23 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI KARTOGRAFI DAN PENGINDERAAN JAUH

24 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI PEMBANGUNAN WILAYAH 31 004 IPA IPA IPA TEKNIK

25 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 31 005 IPA IPA IPA TEKNIK

26 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN ILMU KEPERAWATAN 31 006 IPA IPA IPA TEKNIK

27 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI 31 007 IPA IPA IPA TEKNIK

28 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 31 008 IPA IPA IPA TEKNIK

29 UGM YOGYAKARTA MIPA KIMIA 31 009 IPA IPA IPA TEKNIK

30 UGM YOGYAKARTA MIPA FISIKA 31 010 IPA IPA IPA TEKNIK

31 UGM YOGYAKARTA MIPA STATISTIKA 31 011 IPA IPA IPA TEKNIK

32 UGM YOGYAKARTA MIPA ILMU KOMPUTER 31 012 IPA IPA IPA TEKNIK

33 UGM YOGYAKARTA MIPA ELEKTRONIKA DAN INSTRUMENTASI 31 013 IPA IPA IPA TEKNIK

34 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN AGRONOMI 31 014 IPA IPA IPA TEKNIK

35 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN PEMULIAAN TANAMAN 31 015 IPA IPA IPA TEKNIK

36 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN BUDIDAYA PERIKANAN 31 016 IPA IPA IPA TEKNIK

37 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN SOSIAL EKONOMI PERTANIAN / AGRIBISNIS

38 UGM YOGYAKARTA PETERNAKAN ILMU DAN INDUSTRI PETERNAKAN 31 018 IPA IPA IPA TEKNIK

39 UGM YOGYAKARTA KEHUTANAN KEHUTANAN 31 019 IPA IPA IPA TEKNIK

40 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK ELEKTRO 31 020 IPA IPA IPA TEKNIK

41 UGM YOGYAKARTA TEKNIK FISIKA TEKNIK 31 021 IPA IPA IPA TEKNIK

(16)

SMK

LAIN-LAIN

43 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK KIMIA 31 023 IPA IPA IPA TEKNIK

44 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK INDUSTRI 31 024 IPA IPA IPA TEKNIK

45 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK MESIN 31 025 IPA IPA IPA TEKNIK

46 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN 31 026 IPA IPA IPA TEKNIK

47 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN 31 027 IPA IPA IPA TEKNIK

48 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN 31 028 IPA IPA IPA TEKNIK

49 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN DAN HASIL PERTANIAN

50 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS ILMU EKONOMI 32 001 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

IPA IPS BAHASA TEKNIK NON-TEKNIK

51 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS AKUNTANSI 31 002 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

52 UGM YOGYAKARTA HUKUM ILMU HUKUM 31 003 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

53 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU ADMINISTRASI NEGARA 31 004 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

54 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU HUBUNGAN INTERNATIONAL 32 005 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

55 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU KOMUNIKASI 32 006 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

56 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU PEMERINTAHAN 32 007 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

57 UGM YOGYAKARTA PSIKOLOGI PSIKOLOGI 32 008 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

58 UGM YOGYAKARTA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS 32 009 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

59 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 51 001 IPA IPA IPA TEKNIK

60 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN BIDAN 51 002 IPA IPA IPA TEKNIK

61 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI 51 003 IPA IPA IPA TEKNIK

62 UNAIR SURABAYA FARMASI FARMASI 51 004 IPA IPA IPA TEKNIK

(17)

SMK

LAIN-LAIN

64 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI MATEMATIKA 51 006 IPA IPA IPA TEKNIK

65 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA 51 007 IPA IPA IPA TEKNIK

66 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI BIOLOGI 51 008 IPA IPA IPA TEKNIK

67 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNOBIOMEDIK 51 009 IPA IPA IPA TEKNIK

68 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI ILMU DAN TEKNOLOGI LINGKUNGAN 51 010 IPA IPA IPA TEKNIK

69 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA 51 011 IPA IPA IPA TEKNIK

70 UNAIR SURABAYA KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT 51 012 IPA IPA IPA TEKNIK

71 UNAIR SURABAYA KEPERAWATAN ILMU KEPERAWATAN 51 013 IPA IPA IPA TEKNIK

72 UNAIR SURABAYA HUKUM ILMU HUKUM 52 001 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

73 UNAIR SURABAYA EKONOMI AKUNTANSI 52 002 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

74 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI PEMBANGUNAN 52 003 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

75 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI SYARIAH 52 004 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

76 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

ILMU KOMUNIKASI 52 005 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

ILMU ADMINISTRASI NEGARA 52 006 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL 52 007 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

79 UNAIR SURABAYA PSIKOLOGI PSIKOLOGI 52 008 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

80 UNAIR SURABAYA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS 52 009 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

81 ITS SURABAYA MIPA BIOLOGI 41 001 IPA IPA IPA TEKNIK

82 ITS SURABAYA MIPA FISIKA 41 002 IPA IPA IPA TEKNIK

83 ITS SURABAYA MIPA KIMIA 41 003 IPA IPA IPA TEKNIK

(18)

SMK

LAIN-LAIN

85 ITS SURABAYA MIPA STATISTIKA 41 005 IPA IPA IPA TEKNIK

86 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

TEKNIK LINGKUNGAN 41 006 IPA IPA IPA TEKNIK

87 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

TEKNIK SIPIL 41 007 IPA IPA IPA TEKNIK

88 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK ELEKTRO 41 008 IPA IPA IPA TEKNIK

89 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI 41 009 IPA IPA IPA TEKNIK

90 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK MESIN 41 010 IPA IPA IPA TEKNIK

91 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM INFORMASI 41 011 IPA IPA IPA TEKNIK

92 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI TEKNOLOGI INFORMATIKA 41 012 IPA IPA IPA TEKNIK

93 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK KELAUTAN 41 013 IPA IPA IPA TEKNIK

94 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK PERKAPALAN 41 014 IPA IPA IPA TEKNIK

95 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PENDIDIKAN DOKTER 21 001 IPA IPA IPA TEKNIK

KESEHATAN MASYARAKAT 21 002 IPA IPA IPA TEKNIK

FARMASI 21 003 IPA IPA IPA TEKNIK

KEPERAWATAN 21 004 IPA IPA IPA TEKNIK

99 UNIVERSITAS MATARAM KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 71 001 IPA IPA IPA TEKNIK

100 UPI BANDUNG FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

MATEMATIKA 81 001 IPA IPA IPA TEKNIK

FISIKA 81 002 IPA IPA IPA TEKNIK

KIMIA 81 003 IPA IPA IPA TEKNIK

BIOLOGI 81 004 IPA IPA IPA TEKNIK

104 UPI BANDUNG FAKULTAS PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

BAHASA INGGRIS 81 005 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

105 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

(19)

SMK

LAIN-LAIN

SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA 91 002 IPA IPA IPA TEKNIK

SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA 91 003 IPA IPA IPA TEKNIK

SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK INFORMATIKA 91 004 IPA IPA IPA TEKNIK

SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK ARSITEKTUR 91 005 IPA IPA IPA TEKNIK

110 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB)

TEKNIK MESIN DAN DIRGANTARA

TEKNIK MESIN 61 001 IPA IPA IPA TEKNIK

TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI 61 002 IPA IPA IPA TEKNIK

SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI)

TEKNIK INFORMATIKA 61 003 IPA IPA IPA TEKNIK

SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI)

TEKNIK ELEKTRO 61 004 IPA IPA IPA TEKNIK

SEKOLAH FARMASI SAINS DAN TEKNOLOGI FARMASI 61 005 IPA IPA IPA TEKNIK

115 IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH 92 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

LAIN-LAIN

116 IAIN WALISONGO SEMARANG SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH KONSENTRASI ILMU FALAK

82 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

LAIN-LAIN

117 UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

USHULUDDIN TAFSIR DAN HADIS 72 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM AAN

LAIN-LAIN

(20)

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Tempat/Tanggal Lahir : ...

Asal Pondok Pesantren : ... ...

Asal Sekolah : ... ...

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat ini saya tercatat sebagai santri pada Pondok Pesantren dengan mukim minimal 2 (dua)

tahun

2. Saya berminat menjadi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan mengikuti semua

kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi diri saya selama menjadi peserta PBSB.

3. Saya belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama menempuh studi

4. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren yang ditunjuk oleh Kementerian Agama RI

selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Agama RI

5. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi tepat

waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah

6. Jika mengundurkan diri sebagai peserta PBSB sebelum selesai masa studi tanpa alasan yang tidak

dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementerian Agama RI selama menempuh studi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , ... 2010

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui: ...

1. _______________________ ... ttd...

Orang Tua/Wali

2. _______________________ ...ttd...

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai Rp. 6,000.-

(21)

CONTOH SURAT PERNYATAAN – KHUSUS UIN MAULANA MALIK IBRAHIM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Tempat/Tanggal Lahir : ...

Asal Pondok Pesantren : ... ...

Asal Sekolah : ... ...

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat ini saya tercatat sebagai santri pada Pondok Pesantren dengan mukim minimal 2 (dua)

tahun.

2. Saya berminat menjadi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan mengikuti semua

kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi diri saya selama menjadi peserta PBSB.

3. Saya belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama menempuh studi.

4. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren yang ditunjuk oleh Kementerian Agama RI

selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Agama RI.

5. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi tepat

waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah.

6. Saya bersedia secara sungguh-sungguh untuk berupaya dan mempertahankan Hafidz (Hafal)

Al-Qur’an 30 Juz pada saat menyelesaikan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang

7. Jika mengundurkan diri sebagai peserta PBSB sebelum selesai masa studi tanpa alasan yang tidak

dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementerian Agama RI selama menempuh studi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini dilanggar, saya bersedia menerima sangsi yang diberikan oleh Kementerian Agama.

... , ... 2010

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui: ...

1. _______________________ ... ttd...

Orang Tua/Wali

2. _______________________ ...ttd...

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai Rp. 6,000.-

(22)

CONTOH SURAT PENGAJUAN - KHUSUS UIN MAULANA MALIK IBRAHIM DAN ITB

KOP PONDOK PESANTREN

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI

di -

Jakarta

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan santri/santriwati dari pondok pesantren yang kami pimpin :

Nama Pondok Pesantren : ...

Alamat : ...

Kel./Desa ... Kec. ... Kab./Kota ...

Provinsi ...

No. Telp : ...

Untuk diikut sertakan dalam Seleksi Calon Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi Kementerian Agama RI Tahun Akademik 2010/2011 pada Perguruan Tinggi berikut :

No Nama Jenis

Kelamin

Pilihan Perguruan Tinggi

1. ... L/P ITB / UIN MAULANA MALIK IBRAHIM*)

Adapun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan terlampir. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren (Nama Pondok Pesantren)

(Nama Pimpinan Pondok Pesantren)

*)

Pilih salah satu

(23)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

PETUNJUK UMUM

 Formulir ditulis dengan HURUF KAPITAL (BESAR), menggunakan Ballpoint, jelas dan mudah dimengerti

 Apabila pada penulisan nama, alamat dsb memerlukan penyingkatan, gunakan singkatan yang

umum/lazim, jelas dan mudah dimengerti.

Contoh : JALAN disingkat menjadi JL. , MUHAMMAD disingkat menjadi MUH. , KABUPATEN menjadi KAB. , dsb

 Penulisan gelar dianjurkan untuk disingkat atau tidak dituliskan

 Nama marga, fam dsb, JANGAN DISINGKAT, sedangkan nama keluarga boleh disingkat

Contoh : MUHAMMAD ABDUH NASUTION disingkat menjadi MUH. ABDUH NASUTION bukan MUHAMMAD ABDUH N.

DATA PRIBADI

 Nama Lengkap. Isikan dengan nama anda selengkap-lengkapnya, sesuai dengan Akte Kelahiran. Jika

lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.

 Jenis Kelamin. Pilih sesuai dengan Jenis Kelamin Anda (Laki-Laki/Perempuan)

 Tempat Lahir. Isikan dengan Tempat Lahir Anda, sesuai dengan yang tertera pada Akte Kelahiran. Jika

 Tanggal Lahir. Pilih tanggal, bulan dan tahun kelahiran anda.

 Kondisi Kesehatan. Isikan dengan golongan darah, tinggi (dalam cm) dan berat (dalam kg) anda

 Pernah/Sedang Menderita Penyakit. Pilih jenis penyakit yang sedang/pernah anda derita, jika tidak

tersedia pada pilihan, isikan pada kolom yang tersedia. Penyakit yang dimaksud adalah sakit yang memerlukan perawatan dokter/rumah sakit secara intensif

 Kelainan Buta Warna. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda

 Pernah/Sedang Menderita Gangguan Mental. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda

 No. Telp yang dapat dihubungi. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk

menghubungi anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area.

Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666

DATA KELUARGA

 Anda adalah anak ke .... Isikan dengan urutan anda bersaudara kandung

 Dari ... bersaudara. Isikan dengan jumlah semua saudara kandung, termasuk anda

 Nama Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan nama Ayah/Ibu Kandung anda selengkap-lengkapnya. Jika

lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jika Ayah/Ibu kandung anda sudah meninggal dunia, check pada pilihan yang tersedia.

 Umur Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan umur Ayah/Ibu Kandung anda. Jika sudah meninggal dunia,

isikan dengan berapa lama Ayah/Ibu kandung anda telah meninggal dunia (dalam tahun)

 Pekerjaan Ayah/Ibu Kandung. Pilih yang paling mewakili pekerjaan Ayah/Ibu kandung anda. Jika tidak

ada dalam pilihan atau anda kurang yakin, pilih Lainnya dan Sebutkan. Jika sudah meninggal dunia,

isikan dengan pekerjaan terakhir

 Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung.Pilih yang paling sesuai dengan Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu

Kandung Anda

 Penghasilan Orang Tua/Wali. Pilih yang paling sesuai dengan Penghasilan Orang Tua/Wali anda

 Alamat Orang Tua/Wali. Isi dengan alamat tempat tinggal Orang Tua/Wali anda, sesuai yang tertera

pada tanda pengenal dan/atau kartu keluarga. Jika tidak ada nama jalan, isi dengan RT/RW dan/atau nama Kampung/Dusun dan/atau lokasi terdekat yang dapat menunjukkan tempat tinggal Orang Tua/Wali anda. Untuk nama Kel./Desa tuliskan jenis Kel./Desa. Untuk nama Kab./Kota tuliskan jenis Kab./Kota. Contoh : Jl. Garuda No. 5 atau RT 001/RW 003 atau Kp. Sukamandiri atau Belakang Kantor Pos; Kel. Cimanggis, Kota Depok

(24)

DATA PESANTREN

 Nama Pondok Pesantren. Isikan dengan nama Pondok Pesantren anda, seperti yang tertulis pada Surat

Ijin yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama), hanya nama tanpa awalan PP. Dsb

 NSPP. Isikan dengan 12 (duabelas) digit Nomor Statistik Pondok Pesantren yang dikeluarkan

Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama)

 Alamat Pondok Pesantren. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali

 No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Pondok

Pesantren anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666

 Nama Pimpinan. Isikan dengan nama Pimpinan Pondok Pesantren anda selengkap-lengkapnya. Jika

DATA SEKOLAH

 Sekolah. Pilih Jenis, Status dan Lokasi sekolah yang sesuai dengan asal MA/SLTA sederajat anda. Lokasi

didalam Pondok Pesantren artinya sekolah anda merupakan bagian dari/satu pengelolaan dengan Pondok Pesantren anda

 Nama Sekolah. Isikan dengan nama Sekolah anda, seperti yang tertulis pada Papan Nama Sekolah.

Tuliskan lengkap dengan jenisnya. Contoh : MA Attaqwa atau SMKN 1 Jakarta

 Alamat Sekolah. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali

 No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Sekolah

anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 02510251-112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666

 Nama Kepala Sekolah. Isikan dengan nama Kepala Sekolah anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari

20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.

 Tahun Masuk. Isikan dengan tahun anda pertama kali belajar pada sekolah anda pada tingkatan

MA/SLTA sederajat.

 Nomor Induk Siswa. Isikan dengan Nomor Induk Siswa anda, sesuai dengan data yang ada pada sekolah

asal anda

PILIHAN STUDI

 Jenis Sekolah. Secara otomatis akan mengikuti Jenis Sekolah yang ada isikan pada isian Data Sekolah

 Jurusan pada MA/SLTA. Pilihan akan menyesuaikan dengan Jenis Sekolah anda. Pilih yang sesuai

dengan Jurusan anda. Jika Jenis sekolah anda adalah LAIN-LAIN, secara otomatis jurusan ditentukan sebagai LAIN-LAIN

 Perguruan Tinggi. Adalah pilihan Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama dengan Kementerian

Agama untuk Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010

 Memilih Pilihan Studi.

- Pilihan Studi yang tersedia tergantung pada Jenis Sekolah, Jurusan Pada MA/SLTA dan Perguruan

Tinggi. Untuk melihat pilihan studi apa saja yang dapat dipilih, klik tombol LIHAT

- Pilih Pilihan Studi untuk Pilihan 1 dan 2. Minimal 1 pilihan.

- Urutan Pilihan Studi menunjukkan prioritas pilihan

- Pilihan Studi harus pada bidang yang sama

 Bersedia Dipindah Jurusan. Jika anda memilih YA, pihak panitia dapat memindahkan Pilihan Studi yang

anda pilih ke Pilihan Studi yang lain

NILAI RAPOR

 Isikan sesuai dengan Nilai Rapor yang anda miliki untuk mata pelajaran yang sudah ditentukan

 Isi dalam skala 0 - 100. Jika Nilai Rapor anda menggunakan skala 0 - 10, maka kalikan dengan 10.

Contoh : Nilai Rapor adalah 7,2 maka isikan 72.

(25)

Formulir-1

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - - (tanggal - bulan - tahun)

Kondisi Kesehatan : Golongan Darah A B AB O

Tinggi Badan cm Berat Badan kg

: Hepatitis Jantung

Diabetes Paru-paru

Tipus Hipertensi

Lainnya (Jika ada)

( Sebutkan - Pisahkan dengan tanda koma " , " )

Kelainan Buta Warna ? : Tidak Ya, Parsial Ya, Total

: Tidak Ya : -Pernah/Sedang Menderita Penyakit Pernah / Memiliki Gangguan Mental ? No. Telp Yang Bisa Dihubungi

(ISI DENGAN NOMOR YANG PASTI AKTIF - Informasi penting mungkin akan disampaikan melalui nomor ini)

(26)

Formulir-2

DATA KELUARGA

Anda Adalah Anak Ke Dari Bersaudara Kandung

ORANG TUA KANDUNG AYAH

NAMA : Alm. Umur Thn

PNS

Pedagang Dosen

Petani Buruh Rohaniawan Tidak Bekerja

Lainnya (Sebutkan)

MI/SD MTs/SLTP MA/SLTA

D4/S1 S2 S3

Pendidikan Keagamaan

IBU

NAMA : Almh. Umur Thn

PNS

Pedagang Dosen

Petani Buruh Rohaniawan Tidak Bekerja

Lainnya (Sebutkan)

MI/SD MTs/SLTP MA/SLTA

D4/S1 S2 S3

Pendidikan Keagamaan

Pekerjaan

(Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir)

Karyawan BUMN

Pensiunan PNS Purn. TNI/Polri Karyawan

Swasta Wiraswasta / Profesional

Karyawan BUMN Wiraswasta /

Profesional Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2 Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi Pekerjaan

(Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir)

Pensiunan PNS Purn. TNI/Polri Karyawan

Swasta Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah Tidak Tamat MI/SD D1/D2 D3/Akademi

(27)

Formulir-2

DATA KELUARGA

< 500.000 500.000 - 999.999 1.000.000 - 1.499.999

1.500.000 - 2.499.999 2.500.000 - 3.499.999 3.500.000 - 4.499.999

4.500.000 - 5.999.999 6.000.000 - 7.000.000 > 7.000.000

Alamat Orang Tua / Wali :

Desa / Kel.

(Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan) Kecamatan

Kab. / Kota

(Tuliskan jenis Kab. atau Kota) Provinsi

( Rata-rata perbulan )

(28)

Formulir-3

DATA PESANTREN

Nama Pesantren :

(Ditulis hanya nama saja, tanpa awalan)

NSPP :

(Diisi dengan 12 digit Nomor Statistik Pondok Pesantren - NSPP)

Alamat :

Desa / Kel.

Kab. / Kota

No. Telp :

-Nama Pimpinan :

(Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim)

DATA SEKOLAH

Sekolah : Jenis MA SMA SMK LAIN-LAIN

Status Negeri Swasta

Lokasi Didalam Diluar Pondok Pesantren

Nama Sekolah :

(Ditulis lengkap seperti nama yang tertera pada papan sekolah)

Alamat :

Desa / Kel.

Kab. / Kota

No. Telp :

-Nama Kepala Sekolah :

(Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim)

Tahun Masuk :

(29)

Formulir-4

DATA PILIHAN STUDI

Jurusan Pada MA/SLTA : MA IPA IPS BAHASA KEAGAMAAN

SMA IPA IPS BAHASA

SMK TEKNIK NON-TEKNIK

LAIN-LAIN LAIN-LAIN

Perguruan Tinggi : UGM YOGYAKARTA (Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

UNAIR SURABAYA (Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

UNIVERSITAS MATARAM (Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB) (Hanya IPA & TEKNIK)

ITS SURABAYA (Hanya IPA & TEKNIK)

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA (Hanya IPA & TEKNIK)

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) (Hanya IPA & TEKNIK)

UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG (Hanya IPA & TEKNIK)

IAIN WALISONGO SEMARANG (Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA (Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA (Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

UPI BANDUNG (Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

: Ya Tidak

PILIHAN 1 DAN 2 HARUS PADA BIDANG YANG SAMA, KECUALI UNTUK BIDANG IPS DAN BAHASA

Pilihan 1 : Fakultas Jurusan Kode BIDANG Pilihan 2 : Fakultas Jurusan Kode BIDANG

(Tulis secara lengkap sesuai yang tertulis pada daftar pilihan jurusan) Bersedia Dipindah

(30)

Formulir-5

NILAI RAPOR

Jurusan : MA - IPA IPS BAHASA KEAGAMAAN

SMA - IPA IPS BAHASA

SMK - TEKNIK NON-TEKNIK

LAIN-LAIN - LAIN-LAIN

Bidang : Pilihan 1 Kode

Pilihan 2 Kode

(Sesuai dengan Bidang Pilihan Studi yang anda pilih)

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : IPA / TEKNIK (Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : IPS / NON-TEKNIK (Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : BAHASA (Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : KEAGAMAAN (Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

JIKA ANDA TIDAK MEMILIKI NILAI UNTUK MATA PELAJARAN YANG TERTERA DIATAS, ISIKAN DENGAN 0

Kelas III Kelas III Kelas III Kelas III Fiqih Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Bahasa Arab Bahasa Inggris

KEAGAMAAN Kelas I Kelas II

Sem I Sem II Sem I Sem II Sem I

Bahasa Asing Lain Sastra Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Inggris

BAHASA Kelas I Kelas II

Sem I Sem II Sem I Sem II Sem I

IPA / TEKNIK

IPS / NON-TEKNIK

Bahasa Inggris Bahasa Indonesia Geografi

Sem II Sem I Sem II Sem I

Ekonomi Kelas I Kelas II Sem I Sem I Sem I Sem II Matematika Fisika Kimia Biologi Bahasa Inggris Antropologi Sosiologi Kelas I Kelas II Sem I Sem II

(31)

Formulir-6

, Mengetahui,

PERNYATAAN

CALON PESERTA

PIMPINAN P.P KEPALA SEKOLAH ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya disikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dan/atau bahwa saya ternyata tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk digugurkan status kepesertaan saya sebagai peserta Seleksi Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010