BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Xerostomia
Xerostomia merupakan suatu gejala kekeringan dalam mulut yang bersifat subjektif dan disebabkan oleh banyak faktor.10
2.1.1 Definisi
Xerostomia didefinisikan sebagai keluhan subjektif dari mulut kering yang disebabkan oleh penurunan produksi saliva.3 Xerostomia adalah kondisi yang berhubungan dengan penurunan penghasilan saliva dan perubahan dalam komposisi saliva seperti saliva menjadi kental. Xerostomia juga berkaitan dengan gangguan mengunyah, gangguan bicara, gangguan pengecapan, halitosis, dan meningkatnya infeksi oral.11
2.1.2 Etiologi
Xerostomia merupakan suatu kondisi kekeringan dalam mulut yang dapat disebabkan beberapa faktor, yaitu :
Xerostomia adalah efek samping yang sering dan signifikan dari obat-obatan yang banyak diresepkan.3 Obat-obatan yang mempunyai efek antikolinergik seperti antidepresan, antipsikotik, antiretroviral, dan muscle
relaxants dapat menyebabkan xerostomia.11, 12 Banyak obat-obatan yang mempengaruhi sekresi saliva dengan cara mempengaruhi aliran saliva dengan meniru aksi dari sistem saraf autonom secara langsung bereaksi pada proses yang diperlukan untuk salivasi. Dapat juga secara tidak langsung dengan mengubah cairan dan elektrolit atau dapat juga dengan mempengaruhi aliran darah ke kelenjar. 1, 13 Obat antidepresan bekerja dengan jalan menghambat
reuptake serotonin dan noradrenalin di ujung-ujung saraf otak dan dengan
demikian memperpanjang masa waktu tersedianya neurotransmiter tersebut. Obat antidepresan bekerja menghambat histaminik, kolinergik, dan reseptor α-1-adrenergik.7, 23
Efek samping obat antidepresan salah satunya adalah efek antikolinergik akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan xerostomia.7, 16
Saliva dihasilkan oleh kelenjar parotis, submandibula, dan sublingual serta ratusan kelenjar saliva minor yang terdistribusi dalam mulut.3 Sistem saraf parasimpatis dan simpatis menginervasi kelenjar saliva. Stimulasi saraf parasimpatis menyebabkan sekresi yang lebih cair, sedangkan saraf simpatis memproduksi aliran yang lebih sedikit dan kental.3
Sekresi saliva dapat terjadi atas dua fase yaitu fase yang berhubungan dengan asinus dan fase yang berhubungan dengan saluran pembuangan
(duktus striated). Asinus, proses ini terjadi di lumen melalui sel eksositositas dan terjadi akibat stimulus yang diterima. Stimulus yang diterima oleh asinus dapat berupa adrenergik (α dan β) dan kolinergik. Seksresi β-adrenergik terjadi akibat rangsangan membran sel, dimana bagian dalam sel membentuk cAMP yang dapat mengaktifkan fosforilasekinase sehingga menyebabkan fosforilase mikrofilamen berkontraksi dan granula sekresi diangkut ke membran plasma luminal. Kemudian membran granula melebur dengan membran plasma. Ludah primer berisi granula akan terus berjalan ke lumen untuk di transport melalui muara pembuangan. Rangsangan β-adrenergik menghasilkan sekresi saliva yang pekat, kaya protein dan berbusa. Sedangkan pada rangsangan kolinergik neurotransmiter asetilkolin dapat menghasilkan sekresi air yang banyak dengan kadar protein yang rendah.24
2. Usia
Xerostomia umumnya terjadi pada orang yang sudah tua. 11 Keadaan ini disebabkan oleh adanya perubahan atropi pada kelenjar saliva sesuai dengan pertambahan umur yang akan menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya. Seiring dengan meningkatnya usia, terjadi proses
aging. Terjadi perubahan dan kemunduran fungsi kelenjar saliva, dimana
kelenjar parenkim hilang yang digantikan oleh jaringan ikat dan lemak, lining sel duktus intermediate mengalami atropi. Keadaan ini mengakibatkan pengurangan jumlah aliran saliva. 1,5, 13
Terapi radiasi pada daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukti dapat mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai derajat kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi. 5, 13 Jumlah kerusakan kelenjar saliva tergantung dari jumlah dosis radiasi yang diberikan selama terapi radiasi. 1, 11, 13 Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar saliva parotis dibandingkan dengan kelenjar saliva sublingualis. Tingkat perubahan kelenjar saliva setelah radiasi yaitu, untuk beberapa hari, terjadi radang kelenjar saliva, setelah satu minggu terjadi penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar saliva dan penyumbatan. Selain berkurangnya volume saliva, terjadi perubahan lainnya pada saliva, dimana viskositas menjadi lebih kental dan lengket, pH menjadi turun dan sekresi Ig A berkurang. Waktu untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu dan dosis radiasi yang telah diterima.13 Kerusakan permanen sering terjadi dengan dosis yang tinggi, tetapi dengan dosis yang rendah kelenjar saliva dapat kembali dalam 6-12 bulan. Dosis yang lebih besar dari 30 Gy bisa mengakibatkan kerusakan permanen pada kelenjar saliva.11
4. Gangguan pada kelenjar saliva
Ada beberapa penyakit lokal tertentu yang mempengaruhi kelenjar saliva dan menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Sialodenitis kronis lebih sering mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis.5, 13 Penyakit ini menyebabkan degenerasi dari sel asini dan penyumbatan duktus. Kista-kista dan tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat menyebabkan
penekanan pada struktur-struktur duktus dari kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva.13 Sindroma Sjogren ialah kondisi autoimun yang berkaitan dengan infiltrasi limfositik dari kelenjar saliva.5, 11 Sindroma Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan ikat yang dapat mempengaruhi kelenjar saliva dan kelenjar airmata. 1, 13 Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi limfosit sehingga sekresinya berkurang.13
5. Keadaan fisiologis
Pada saat berolah raga, berbicara yang lama dapat menyebabkan berkurangnya aliran saliva sehingga mulut terasa kering.5, 13 Dalam keadaan gangguan emosional seperti stres, putus asa dan rasa takut dapat merangsang terjadinya pengaruh simpatik dari sistem saraf autonom dan menghalangi sistem saraf parasimpatik sehingga sekresi saliva menjadi menurun menyebabkan mulut menjadi kering. Bernafas melalui mulut juga akan memberikan pengaruh mulut kering.1, 13
2.1.3 Gejala dan Tanda 1. Gejala
Individu yang menderita xerostomia sering mengeluhkan masalah dalam makan, berbicara, menelan, dan pemakaian gigitiruan. Makanan yang kering biasanya sulit dikunyah dan ditelan. Pemakaian gigitiruan juga
mengalami masalah dengan retensi gigitiruan, lesi akibat gigitiruan, dan lidah juga lengket pada palatum. 11, 14, 15
2. Tanda
Pasien yang menderita xerostomia dapat mengeluhkan gangguan pengecapan (dysgeusia), rasa sakit pada lidah (glossodynia) dan peningkatan kebutuhan untuk minum air, terutama pada malam hari. Xerostomia dapat mengakibatkan peningkatan karies dental, erythema mukosa oral, pembengkakan kelenjar parotid, angular cheilitis, mukositis, inflamasi atau ulser pada lidah dan mukosa bukal, kandidiasis, sialadenitis, halitosis, ulserasi pada rongga mulut.11, 14, 15
2.1.4 Diagnosis dan Pemeriksaan
Diagnosis xerostomia ditentukan berdasarkan anamnesis yang terarah, pemeriksaan klinis dalam rongga mulut dan pemeriksaan laboratorium. Dalam melakukan anamnesis dengan penderita dapat diajukan beberapa pertanyaan-pertanyaan terarah yang dapat menentukan penyebab dan mendiagnosis xerostomia. Pemeriksaan klinis dapat dilakukan dengan melihat gejala-gejala klinis yang tampak dalam rongga mulut. Gambaran klinis tersebut antara lain : hilangnya genangan saliva pada dasar mulut, mukosa terasa lengket bila disentuh dengan jari ataupun ujung gagang instrumen. Mukosa juga terlihat merah dan pada kasus-kasus yang lebih lanjut permukaan dorsal lidah terlihat berfisur dan berlobul. 10
2. Obat Antidepresan
Obat antidepresan adalah obat-obatan yang mampu memperbaiki suasana jiwa (mood) dengan menghilangkan atau meringankan gejala keadaan murung.16
2.2.1 Jenis obat antidepresan
Jenis obat antidepresan yang digunakan sebagai terapi depresi adalah sebagai berikut :
a) Golongan trisiklik : Imipramine, Amitriptiline, Clomipramine, Desipramine, Doxepine, Nortriptyline, Protriptyline, Trimipramine.
Antidepresan trisiklik adalah obat yang paling sering digunakan. Antidepresan trisiklik menyebabkan efek dengan menghambat neuronal
uptake of noradrenaline dan menyebabkan aktifitas antikolinergik.
Antidepresan trisiklik juga menghambat neuronal uptake dari 5HT dan dopamine. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui. Antidepresan ini efeknya terlihat setelah tiga sampai empat minggu dari pemberian obat.17
Obat ini dapat mempunyai efek perbaikan suasana perasaan (mood), bertambahnya aktivitas fisik, kewaspadaan mental, perbaikan nafsu makan, pola tidur yang lebih baik, serta berkurangnya pikiran morbid.18, 19 Obat depresi golongan ini biasanya menyebabkan mulut kering, tremor ringan, detak jantung cepat, konstipasi, mengantuk, dan
bertambah berat badan. Khususnya pada penderita yang lebih tua dapat menyebabkan kebingungan, menjadi lambat atau terhenti sewaktu berkemih, pingsan bila tekanan darah rendah dan koma.20
b) Golongan heterosiklik (generasi kedua dan ketiga) atau Tetracyclics (TCAs) : Amoxapine, Maptrotiline, Trazodone, Bupropion, Mirtazapine, Nefazodone.
obatan ini merupakan antidepresi yang relatif baru. Obat-obatan ini merupakan hasil dari usaha mendapatkan obat yang efek sampingnya lebih ringan dari antidepresan terdahulu.18, 19
c) Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) : Fluoxetine, Paroxetine, Setraline, Fluvoxamine, Citalopram.
SSRIs umumnya adalah obat yang digunakan dalam pengobatan depresi.17 Obat ini merupakan golongan obat yang secara spesifik menghambat ambilan serotonin (SSRIs = Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors). Obat ini merupakan inhibitor spesifik P450 isoenzim.18, 19 Efek samping dari obat ini adalah mulut kering, mual, kecemasan, insomnia, masalah seksual dan sakit kepala.20
d) Penghambat (Mono-Amine Oxidase Inhibitors) MAOIs : Isokarboksazid, Phenelzine, Tranylcypromine.
Penghambat MAO digunakan untuk mengatasi depresi, tetapi penggunannya sangat terbatas karena toksik. Kadang-kadang dapat dicapai efek yang baik.18, 19 Efek samping termasuk mulut kering, tremor, insomnia, delirium, konvulsi, hipotensi postural, konstipasi, impoten. Efek samping
yang serius termasuk peripheral neuropathy dan jaundice oleh karena luka pada hepatoseluler.17
e) Golongan (Serotonin Norephinephrine Reuptake Inhibitor) SNRIs atau Atypical : Venlafaxine, Trazodone, Nefazodone, Mirtazapine, Bupropion.
Obat ini diindikasikan untuk depresi, depresi yang berhubungan dengan sindrom ansietas, dan gangguan ansietas sosial.18, 19 Efek samping mirip dengan golongan SSRIs.20
2.2.2 Dosis Obat Antidepresan
Tabel.1 Rentang dosis harian yang lazim dari obat antidepresan :17,21
Obat Dosis (mg) Trisiklik Imipramine Amitriptiline Clomipramine Desipramine Doxepine Nortriptyline Protriptyline Trimipramine
Golongan heterosiklik (generasi kedua dan ketiga)
Amoxapine Maptrotiline Trazodone Bupropione Mirtazapine Nefazodone SSRIs Fluoxetine Paroxetine 75-200 75-200 75-300 75-200 75-300 75-150 20-40 75-200 150-300 75-300 50-600 200-400 15-60 200-600 10-60 20-50
Setraline Fluvoxamine Citalopram MAOIs Phenelzine Tranylcypromine 50-200 100-300 20-60 45-75 10-30 KERANGKA TEORI Terapi depresi Terapi obat antidep resan
Psikososial ECT (electro convulsi
KERANGKA KONSEP
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian Pasien yang menggunakan
obat antidepresan
- Lama penggunaan obat antidperesan
- Jenis obat antidepresan - Kombinasi obat
antidepresan - Usia 20 – 50 tahun Pasien yang tidak
menggunakan obat antidepresan
- Usia 20 – 50 tahun
Xerostomia Xerostomia
