Revisi ke 01 Tanggal : 08 Maret 2017

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.12.2.632284/2017

TAHUN ANGGARAN 2017

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:7401-7059-2406-6040

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 18 Tahun 2016 tentang APBN TA 2017. A. Dasar Hukum:

Revisi ke 01

Tanggal : 08 Maret 2017

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi 3. Provinsi 4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (12)

: BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

(24)

: NUSA TENGGARA TIMUR

: (632284) POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

Terlampir

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 71.682.449.000 ( TUJUH PULUH SATU MILIAR ENAM RATUS DELAPAN PULUH DUA JUTA EMPAT RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN RIBU RUPIAH )

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

58.587.787.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni 13.094.662.000 Rp. PNBP TA Berjalan 0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. 0 Rp. 0 0 0 0 Rp. - Pinjaman Dalam Negeri

Rp.

1. KPPN K U P A N G (039) 71.682.449.000

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017.

ASKOLANI A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

TAHUN ANGGARAN 2017

LAMPIRAN

Satker :(632284) POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:7401-7059-2406-6040 Rp. 49.503.021.000 KESEHATAN 07 Rp. 49.503.021.000 07.90 KESEHATAN LAINNYA Rp. 22.179.428.000 PENDIDIKAN 10 Rp. 22.179.428.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI 1 Halaman dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2017

LAMPIRAN

Satker :(632284) POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

DS:7401-7059-2406-6040

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Rp. 71.682.449.000

10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Rp. 49.503.021.000

10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi Rp. 22.179.428.000

1

(4)

TAHUN ANGGARAN 2017

I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(632284) Halaman :I A. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (24)

Kuasa Pengguna Anggaran : Drs Jefrin Sambara, Apt, M.Si Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Vience Mathelda Adoe, SKM Hareni E Kapitan, SE KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA TIMUR

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

DS:7401-7059-2406-6040 1 Sub Fungsi Fungsi 07 KESEHATAN 49.503.021.000 49.503.021.000 07.90 KESEHATAN LAINNYA 22.179.428.000 PENDIDIKAN 10 22.179.428.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK)

01 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan

Hasil (Outcome)

71.682.449.000 Program

2

01 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan

IKU Program

02 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang

03 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif)

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan

dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

49.503.021.000

001 Jumlah dokumen Data dan informasi Tenaga Kesehatan di seluruh provinsi yang terupdate

secara teratur (dokumen) Indikator Kinerja Kegiatan

002 Jumlah dokumen norma, standar, prosedur dan kriteria PPSDM Kesehatan

003 Jumlah dokumen terkait dukungan manajemen Program PPSDM Kesehatan

004 Jumlah satker Pusat dan UPT yang ditingkatkan sarana dan prasarananya

005 Terlaksananya layanan perkantoran

Kegiatan

2079.603 Sarana Prasarana 1.500,00 Unit 4.997.665.000

Keluaran (Output)

2079.604 Gedung Layanan Pendidikan dan Pelatihan 1.850,00 M2 2.167.086.000

2079.951 Layanan Internal (Overhead) 2,00 Layanan 2.985.249.000

2079.994 Layanan Perkantoran 12,00 Bulan 39.353.021.000

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 22.179.428.000

001 Jumlah lulusan tenaga kesehatan dari Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kemenkes RI (orang) Indikator Kinerja Kegiatan

Kegiatan

5034.501 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.429,00 Orang 7.401.310.000

Keluaran (Output)

5034.601 Pengabdian Masyarakat 200,00 Pengabdian 952.500.000

5034.602 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 89,00 Penelitian 2.044.012.000

5034.603 Dukungan Layanan Pendidikan 30,00 Dokumen 8.978.427.000

(5)

TAHUN ANGGARAN 2017

I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(632284) Halaman :I A. 2 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (24)

Kuasa Pengguna Anggaran : Drs Jefrin Sambara, Apt, M.Si Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Vience Mathelda Adoe, SKM Hareni E Kapitan, SE KEMENTERIAN KESEHATAN

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

DS:7401-7059-2406-6040

5034.605 Gedung Layanan Pendidikan 260,00 M2 137.997.000

5034.951 Layanan Internal (Overhead) 6,00 Layanan 1.691.076.000

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(6)

TAHUN ANGGARAN 2017

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Kode/Nama Satker :(632284) Halaman :I B. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (24) KEMENTERIAN KESEHATAN

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

DS:7401-7059-2406-6040 1. Anggaran Tahun 2017 1. Rupiah Murni 5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 71.682.449.000 58.587.787.000 13.094.662.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing (1) Valuta Asing (2) RPLN (2) RHLN US$ US$ US$ US$ IDR IDR IDR IDR 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp. Rp. Rp. Rp. 0 0 0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah CARA PENARIKAN 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5)

-Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(7)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

TAHUN ANGGARAN 2017

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632284) _{Halaman :}_II. ₁

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (24) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:7401-7059-2406-6040

632284 POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG 31.999.930 28.790.898 10.891.621 - - 71.682.449

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

(PPSDMK) 31.999.930 28.790.898 10.891.621 - - 71.682.449

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program

Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 31.999.930 7.353.091 10.150.000 - - 49.503.021

2079.603 Sarana Prasarana - - 4.997.665 - - 4.997.665 24 51. -4.997.665 4.997.665 - - - 039 RM 01

2079.604 Gedung Layanan Pendidikan dan Pelatihan - - 2.167.086 - - 2.167.086 24 51.

-2.167.086 2.167.086

- - - 039

RM 01

2079.951 Layanan Internal (Overhead) - - 2.985.249 - - 2.985.249 24 51.

-2.985.249 2.985.249 - - - 039 RM 01 2079.994 Layanan Perkantoran 31.999.930 7.353.091 - - - 39.353.021 24 51. -- 39.353.021 31.999.930 7.353.091 - 039 RM 01

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi - 21.437.807 741.621 - - 22.179.428

(8)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

TAHUN ANGGARAN 2017

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632284) _{Halaman :}_II. ₂

BELANJA

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:7401-7059-2406-6040 -- 1.070.112 - 1.070.112 - 039 RM 01 -- 6.331.198 - 6.331.198 - 039 PNBP 04 5034.601 Pengabdian Masyarakat - 952.500 - - - 952.500 24 51. -- 684.500 - 684.500 - 039 RM 01 -- 268.000 - 268.000 - 039 PNBP 04

5034.602 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik - 2.044.012 - - - 2.044.012 24 51.

-- 2.044.012

- 2.044.012 - 039

RM 01

5034.603 Dukungan Layanan Pendidikan - 8.978.427 - - - 8.978.427 24 51.

-- 5.218.638 - 5.218.638 - 039 RM 01 -- 3.759.789 - 3.759.789 - 039 PNBP 04

5034.604 Sarana dan Prasarana Pendidikan - 974.106 - - - 974.106 24 51.

-- 974.106

- 974.106 - 039

PNBP 04

5034.605 Gedung Layanan Pendidikan - - 137.997 - - 137.997 24 51.

-137.997 137.997

- - - 039

PNBP 04

(9)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

TAHUN ANGGARAN 2017

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632284) _{Halaman :}_II. ₃

BELANJA

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:7401-7059-2406-6040

5034.951 Layanan Internal (Overhead) - 1.087.452 603.624 - - 1.691.076 24 51.

-- 67.504 - 67.504 - 039 RM 01 -603.624 1.623.572 - 1.019.948 - 039 PNBP 04 JUMLAH 31.999.930 28.790.898 10.891.621 - - 71.682.449

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

(10)

TAHUN ANGGARAN 2017

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG (24)

Unit Organisasi

(632284) Kementerian Negara/Lembaga

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (12)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

NUSA TENGGARA TIMUR KEMENTERIAN KESEHATAN :

1 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:7401-7059-2406-6040

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

632284

1. POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

8.380.016 4.641.687

3.541.198 7.160.430 10.792.989 71.682.449

2.178.328 2.822.570 4.648.156 6.292.685 6.987.428 6.280.791 7.956.171

RENCANA PENARIKAN DANA

51 BELANJA PEGAWAI 1.868.796 1.897.596 2.067.195 2.630.394 2.524.794 3.884.792 3.023.993 2.793.594 3.772.792 1.852.796 2.822.394 2.860.794 31.999.930

52 BELANJA BARANG 264.876 587.334 1.030.714 1.577.741 1.658.356 1.842.618 3.198.668 3.112.296 3.374.293 3.443.392 3.855.101 4.845.509 28.790.898

53 BELANJA MODAL 44.656 337.640 443.289 440.021 458.537 565.275 937.769 1.081.538 1.232.931 984.603 1.278.676 3.086.686 10.891.621

024.12.10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

2.362.249 2.743.541 3.443.403 3.375.647 4.882.175 4.714.836 4.596.358 5.783.554 3.649.786 4.998.583 6.974.830

1.978.059 49.503.021

51 BELANJA PEGAWAI 1.868.796 1.897.596 2.067.195 2.630.394 2.524.794 3.884.792 3.023.993 2.793.594 3.772.792 1.852.796 2.822.394 2.860.794 31.999.930

52 BELANJA BARANG 67.648 150.003 263.241 402.949 423.538 470.598 816.928 794.869 861.782 879.430 984.579 1.237.526 7.353.091

53 BELANJA MODAL 41.615 314.650 413.105 410.060 427.315 526.785 873.915 1.007.895 1.148.980 917.560 1.191.610 2.876.510 10.150.000

024.12.10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 460.321 797.657 1.204.753 1.266.040 1.410.510 2.445.594 2.391.070 2.596.462 2.631.005 2.957.588 3.818.159 200.269 22.179.428 52 BELANJA BARANG 197.228 437.331 767.473 1.174.792 1.234.818 1.372.020 2.381.740 2.317.427 2.512.511 2.563.962 2.870.522 3.607.983 21.437.807 53 BELANJA MODAL 3.041 22.990 30.184 29.961 31.222 38.490 63.854 73.643 83.951 67.043 87.066 210.176 741.621 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.196 13.370.407 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 PERKIRAAN PENERIMAAN - PNBP (423511) 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.201 1.114.196 13.370.407

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(11)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[12] Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

NUSA TENGGARA TIMUR [632284]

[24]

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

:

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2017

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632284/2017

DS:7401-7059-2406-6040

Halaman : IV. 1

632284 POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan

Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

533111 Belanja Modal Gedung dan Bangunan(RM)

Catatan Perencanaan Gedung Jur Gigi dan Farmasi, Rehab Pagar Prodi Ende dan Asrama Prodi Waingapu 1.850 M2 Rp

2.167.086.000,-2079.604 Gedung Layanan Pendidikan dan Pelatihan

SEKRETARIS JENDERAL ttd.

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004