M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 1 | 14
INDONESIA COMMODITY & DERIVATIVES EXCHANGE
Penjual Timah Murni Batangan
Transferable
TIN Sellers
Formulir Permohonan Keanggotaan Timah
TIN Membership Application Form
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 2 | 14 Terimakasih atas ketertarikan Anda untuk menjadi Anggota di PT Bursa Komoditi dan Derivatif Indonesia. Harap memperhatikan dan mengikuti petunjuk yang terdapat dalam formulir aplikasi ini dengan seksama. Informasi yang tidak lengkap akan memperpanjang proses pengajuan keanggotaan. Proses pengajuan keanggotan harus mengikuti petunjuk di bawah ini :
Thank you for your interest in Corporate Membership with ICDX. Please review and follow all directions contained in this application package carefully. Please note incomplete or missing information will extend the application review process. Prior to submitting the application, each applicant should ensure the following :
1. Memastikan seluruh pertanyaan pada aplikasi telah ditinjau dan dijawab seluruhnya.
Ensure ALL questions on the application have been thoroughly reviewed and completely answered. 2. Memastikan seluruh lampiran dokumen sebagaimana yang diperlukan telah ditinjau dan diisi
dengan lengkap.
Ensure ALL attached documents required in Section 5 (whichever applicable) of the application are submitted.
3. Memastikan seluruh Salinan formulir permohonan keanggotaan dan lampiran dokumen dikirimkan ke [email protected] dan dokumen asli dikirimkan ke alamat di bawah ini :
Ensure a scanned copy of the application and all applicable supporting documentation is emailed to [email protected] and original must be mailed to the following address:
Indonesia Commodity & Derivatives Exchange (ICDX) Membership Division
Gedung Midpoint Place, Lantai 23 Jl. K.H Fachrudin No.26 RT 001/005
Kelurahan Kampung Bali, Kecamatan Tanah Abang, Jakarta Pusat 10250 – Indonesia Phone : +62 21 3002 7788
Fax : +62 21 3002 7789 Website : www.icdx.co.id
Apabila terdapat pertanyaan lebih lanjut dan/atau Anda telah mengajukan permohonan namun belum menerima konfirmasi email dalam waktu 3 hari kerja sejak pengajuan, harap menghubungi Divisi Membership di +62 21 3002 7788 atau di [email protected].
If you have any questions or if you have submitted an application and have not received a confirmation email within 3 business days of your submission, please contact Membership Division at +62 21 3006 7788 or at [email protected].
Catatan : Batasan lampiran email ICDX adalah 5MB (5,000 KB). Apabila total lampiran lebih besar dari batasan tersebut, harap kirim dalam beberapa email atau menggunakan Dropbox / Google Drive.
Note : ICDX incoming email attachment limit is 5 MB (5,000 KB). If the sum total of email attachments is greater than this limit, please send multiple emails attaching the required documents or using Dropbox / Google Drive.
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 3 | 14 Bersama dengan ini, saya / kami mengajukan
permohonan sebagai Anggota Bursa Komoditi Derivatif Indonesia (BKDI), dan menyatakan bahwa semua informasi yang telah saya / kami berikan dan lampirkan dalam permohonan ini adalah benar dan lengkap. Apabila terdapat perubahan data, maka akan segera saya/kami laporkan kepada BKDI selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah terjadinya perubahan. Saya / Kami menyetujui untuk mematuhi Peraturan dan Tata Tertib Bursa, serta mamahami bahwa apabila dalam hal informasi dan dokumen yang diberikan dalam permohonan ini adalah tidak benar atau tidak lengkap, maka keanggotaan saya / kami dapat dibekukan (suspend) dan bersedia menerima segala kerugian dan akibat hukum yang timbul dari padanya.
(Presiden Direktur / President Director) Tanggal / Date :
I / We hereby apply for the above category of membership of the Indonesia Commodity and Derivatives Exchange (ICDX). I / We declare that the information provided in or attached with this application, including any other supplementary information required in connection with this application, is true and complete to the best of my / our knowledge. In the event that information and / or documentation given in this application is incomplete, misleading or if there is any significant change regarding such information, I / We will immediately report it to ICDX and seek to rectify it within seven (7) business days.
I / We acknowledge and agree to adhere to the Rules of the ICDX (“Exchange Rules and Regulations”), and understand that should any information or documentation given in this application be false, misleading or intentionally incomplete, our Membership may be suspended and I / We may be liable for legal action as a consequence of such action.
(Direktur / Director) Tanggal / Date :
Tanda tangan, cap perusahaan, materai
Sign, company stamp, stamp duty
Tanda tangan, cap perusahaan, materai
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 4 | 14
1. Detail Perusahaan
Corporate Details
Nama Perusahaan / Company Name
Tanggal Pendirian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Date Established Tax Identification Number
No. Akta Perusahaan Negara Pendirian Akta Perusahaan Registration Number of Incorporation Country of Incorporation
Alamat Kantor Pusat Headquarter Address
No. Telepon / Phone Number Alamat Email / Email Address
Alamat Kantor Perwakilan (apabila ada) Representative Office Address (if applicable)
No. Telepon / Phone Number Alamat Email / Email Address
Alamat Pabrik (apabila ada) Factory Adrress (if applicable)
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 5 | 14
Bank Utama Perusahaan Nomor Rekening Bank
Principal Bankers of The Company Bank Account No.
Nama Auditor Perusahaan atau Kemitraaan Alamat Auditor Perusahaan atau Kemitraan Name of Auditors of the Company or Partnership Address of Auditors of the Company or Partnership
Daftar Pemegang Saham / List of Shareholders
No. No. Nama Name Presentase Kepemilikan Precentage of Ownership
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 6 | 14 Daftar Dewan Komisaris dan Direksi / List of Commissioners and Directors
No. No. Nama Name Posisi Position
Orang yang Bertanggung Jawab / Person in Charge
Mohon dapat mencantumkan nama-nama yang bertanggung jawab untuk bagian Legal, Keuangan, Operasional dan IT dalam melakukan transaksi.
Please list names of persons in Legal, Finance, Operation, and IT who will be responsible to carry out transaction. No. No. Nama Name Jabatan / Divisi Position / Division Alamat Email Email Address No. Handphone Mobile Number
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 7 | 14 Penandatangan Resmi / Authorized Signer
Mohon dapat mendaftarkan orang yang berwenang untuk melakukan transaksi apabila tidak terdaftar dalam laporan keuangan (dilampirkan dengan surat kuasa).
Please list authorized person to carry transactions if they are not listed in Financial Statement (Please provide Power of Attorney in Attachment)
No. No. Nama Name Jabatan Position Alamat Email Email Address No. Handphone Mobile Number Tanda Tangan Signature 2. Jenis Keanggotaan : Type of Membership :
Biaya Keanggotaan / Membership Fees (diluar PPN 10% / excluding 10% VAT)
Transferable
(Dapat melakukan perdagangan untuk : Timah Murni Batangan, Emas, dan Karet. Keanggotaan dapat dialihkan)
(Eligible to Trade: Tin Ingot, Gold, CPO & Rubber. Membership could be transferred)
Biaya Registrasi ICDX & ICH
Registration Fee of ICDX & ICH
USD 100,-
Biaya Keanggotaan
Membership Fee
USD 100,000,- ( Seller )
Iuran Tahunan
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 8 | 14 1. Silahkan jawab pertanyaan di bawah ini :
Please respond to the following questions : YA TIDAK YES NO I. Apakah organisasi Anda atau pimpinannya pernah ditolak pada pendaftaran,
atau pendaftaran ditangguhkan, dicabut atau dikondisikan oleh pemerintahan atau badan otoritas?
Has your organization or its principals ever been denied registration, or had a
registration suspended, revoked, or conditioned by a governmental or regulatory authority? II. Apakah organisasi Anda atau pimpinannya pernah ditolak keanggotaannya atau
hak istimewa lembaga kliringnya dari Bursa Komoditi atau Bursa Efek / Lembaga Kliring?
Has your organization or its principals ever been denied membership or clearing privileges by any Commodity or Securities Exchange/Clearing organization? III. Apakah ada Bursa Komoditi, Bursa Efek atau Lembaga Kliring atau Badan
Pengawas lainnya yang pernah memberi denda, menangguhkan, mengkondisikan, atau mencabut hak istimewa organisasi Anda atau pimpinannya?
Has any commodity exchange, securities exchange, clearing organization or other self-regulatory body ever fined, suspended, conditioned, or revoked privileges of your organization or its principals?
IV. Apakah organisasi Anda atau pimpinannya pernah dihukum, merasa bersalah Atau melakukan penyelesaian sukareal untuk berbagai pelanggaran hokum pidana? Has your organization or its principals ever been convicted, pled guilty, entered a plea of “no contest” or entered into a voluntary settlement as to any violation of any criminal or penal code?
V. Apakah organisasi Anda atau pimpinannya tunduk pada penyelidikan atau dikenai tuntutan oleh Pemerintah atau Badan Pengawas atau Bursa dan Kliring karena melanggar undang-undang atau peraturannya?
Is your organization or its principals subject to any investigation or have any charges been brought by any governmental or regulatory authority or exchange/ clearing organization for violation of its laws or rules?
VI. Apakah organisasi Anda atau pimpinannya saat ini sedang memiliki penilaian, hak gadai, atau sitaan lainnya yangt diajukan terhadapnya?
Does your organization or its principals currently have any judgments, liens, or other encumbrances filed against it?
VII. Apakah organisasi Anda atau pimpinannya pernah masuk dalam daftar hitam perbankan?
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 9 | 14 1. Apabila tanggapan Anda “YA” sesuai dengan hal di atas, mohon dapat dijelaskan serta
diberikan dokumentasi pendukung.
If your response is yes to any of the above, please describe below and provide supporting documentation.
2. Apakah organisasi Anda terdaftar dalam kapasitas dengan Badan Pengawas? Apabila iya, mohon dapat menunjukkan bukti pendaftaran dan Negara pendaftaran, badan pengatur utama dan website badan pengatur.
Is your organization registered in any capacity with a regulatory agency? If so, indicate the nature and country of the registration (s), your primary regulator (s) and the regulator’s Web Site (s).
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 10 | 14 SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN BURSA
UNDERTAKINGS OF EXCHANGE MEMBERSHIP
Sebagai Anggota Bursa, kami akan dan sanggup untuk : As a Member of the Exchange, we undertake to :
1. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Peraturan Bursa, serta semua Surat Edaran, Pengumuman, Pemberitahuan, Arahan dan panduan lainnya yang diinformasikan dari waktu ke waktu.
To abide by the Exchange Rules and any Directives, Notices, Guidelines and Circulars, as published and amended by the Exchange from time to time.
2. Memelihara modal dan keuangan yang diperlukan sebagai persyaratan yang diminta oleh Bursa dari waktu ke waktu.
To maintain capital and financial requirements as required by the exchange.
3. Tidak terbukti pernah melakukan tindak pidana di bidang ekonomi dan keuangan. That we do not been party to any criminal action nor been censured by any regulatory body. 4. Tidak pernah masuk daftar hitam perbankan.
That we have never been entered on any banking black list. 5. Tidak pernah dinyatakan pailit dalam waktu lima tahun terakhir.
That we have not been declared bankrupt or insolvent for the past five years.
6. Memberikan kewenangan kepada Bursa dan Komite yang ditunjuknya untuk melakukan upaya-upaya penyelesaian perselisihan, pemeriksaan/audit, teguran dan peringatan, pembebanan denda, penghentian sementara, pembekuan (suspend), pencabutan serta mengumumkan tindakan-tindakan dimaksud apabila dianggap perlu oleh Bursa.
To give authority to the Exchange and any such Committee that has been appointed by the Exchange to conduct or implement any dispute resolution, audit, warning, disciplinary fines, temporary suspension, full suspension, and also at the discretion of the Exchange to make any such information be made publicly available.
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 11 | 14 7. Menyetujui untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul dengan Nasabah atau sesama Anggota
Bursa yang lain secara musyawarah mufakat. Apabila kesepakatan tidak dapat diperoleh melalui musyawarah mufakat, Anggota Bursa menyetujui untuk memilih Badan Arbitrase Perdagangan Berjangka Komoditi (BAKTI) sebagai lembaga yang berwenang untuk menyelesaikan setiap perselisihan hukum yang timbul.
Agree to settle any dispute that arises between members, and between members and its client by deliberation in amicable way. If the dispute could not be settled by deliberation in amicable way, the Exchange Member agrees to settle the dispute at the Commodity Futures Trading Arbitral Court (BAKTI) 8. Mengakui bahwa keputusan Bursa bersifat final dan mengikat.
Agree that the ICDX decision is final and binding.
(Presiden Direktur / President Director) (Direktur / Director) Tanggal / Date : Tanggal / Date :
Tanda tangan, cap perusahaan, materai
Sign, company stamp, stamp duty
Tanda tangan, cap perusahaan, materai
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 12 | 14 NO
NO
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN REQUIRED DOCUMENTS
A DOKUMEN – DOKUMEN UMUM KEANGGOTAAN
MEMBERSHIP GENERAL DOCUMENTS Informasi Perusahaan :
Information of Company : 1
Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Copy of Article of Incorporation and The Amendment
2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Copy of Tax Identification (If Available) 3 Tanda Daftar Perusahaan
Copy of Company Registration 4 Profile Perusahaan
Company Profile 5 Struktur Organisasi
Organization Structure
6 Salinan Laporan Keuangan yang sudah di audit Copy of Financial Statement (Audited)
7 Koordinat Lokasi Perusahaan Company’s Location Coordinates
8 Foto bangunan perusahaan (Kantor tampak depan dan tampak dalam kantor) The picture of the company’s building office (Front office and interior office)
9
Salinan Halaman Pertama Buku Tabungan yang menampilkan informasi Nomor Rekening Perusahaan
Copy of Bankbook’s First Page that state the information of Company’s Account Number
10 Pajak Bumi Bangunan Land and Building Tax
11 Surat Perjanjian dengan Gedung atau Surat Keterangan Domisili Gedung Agreement Letter with Office Building or Certificate of Domicile of Office Building 11 Riwayat Hidup Direksi,Komisaris dan Pengurus yang ada di akte perusahaan
CV's 12
Salinan Dokumen Identitas (KTP atau Passport dan Kartu Keluarga dari Direksi,Komisaris dan Pengurus yang ada di akte perusahaan
(Copy of Identification Documents (e.g Copy of KTP or Passport and Family Registers) 13 Salinan Ijazah Akademik dari Direksi, Komisaris dan Pengurus yang ada di akte perusahaan
Copy of Certificate of Diploma/Bachelor 14 Salinan Foto Terbaru 4x6
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 13 | 14 15 Salinan Kartu Keluarga
Copy of Family Registers Card
16 Informasi Kepemilikan dan Komposisi Pemegang Saham Shareholding in the Company or any related entity information 17
Informasi kepentingan yang signifikan dalam perusahaan lain, dan informasi jabatan direktur dan / atau kemitraan lainnya (Jika Ada)
Significant interests in other companies, and other directorships and / or partnerships held information (If Applicable)
18 Form PIC Specimen* PIC Form Specimen*
19 Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Copy of Business License
20 Salinan Surat Keterangan Domisili Perusahaan Company Domicile Certificate
21 Surat Pernyataan telah melunasi Kewajiban Negara * The Statement has settled the State Obligations * 22
Surat Pernyataan Pemegang ET-Timah tentang Jaminan Mutu * ET-Tin Holders Statement Letter on Quality Assurance *
23
Surat Pernyataan Pemegang ET-Timah tentang Jaminan Impurities * ET-Tin Holders Statement Letter on Impurities Guarantee *
24
Salinan Surat Keterangan Asal (SKA) Bahan Baku Biji Timah yang diterbitkan oleh Surveyor Copy of Certificate of Origin (SKA) of Tin Raw Material issued by Surveyor
25
Salinan Cerificate of Analysis (COA) Kualitas Timah yang diterbitkan oleh Surveyor Copy of Cerificate of Analysis (COA) of Tin Quality issued by Surveyor
26
Salinan Surat Pengakuan Exportir Terdaftar Timah (ET-Timah) Copy of Certificate of Registered Exporter of Tin (ET-Tin) 27
Salinan Persetujuan Ekspor (PE) Timah Murni Batangan Copy of Export Approval (PE) of Tin Ingot
28 Salinan Sertifikat Clear n Clean (CNC) Copy of Clear n Clean (CNC) Certificate
29
Salinan Ijin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi atau IPR (Ijin Pertambangan Rakyat) atau IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan dan Pemurnian, IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengangkutan Penjualan.
Surat Perjanjian Kerjasama dengan IUP Operasi Produksi, IPR/IUP Operasi Produksi
Copy of Mining Business License (IUP) Production Operation or IPR (Ijin Pertambangan Rakyat) or IUP of Special Production Operations for Processing and Purification, IUP of Special Production Operations for the Carriage of Sales.
M e m b e r s h i p A p p l i c a t i o n F o r m | I C D X | 14 | 14 Khusus untuk Pengangkutan dan Penjualan bagi Pemegang IUP Operasi Produksi Khusus Pengolahan dan Pemurnian yang disahkan oleh Pejabat yang menerbitkan Surat Perjanjian Kerjasama dengan IUP Operasi Produksi / IPR bagi pemegang IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengangkutan dan Penjualan yang disahkan Pejabat yang menerbitkan
Especially for Transportation and Sales for Special Production Operation IUP Processing and Refining authorized by the official issuing the Cooperation Agreement with Production Operation IUP / IPR for holders of Production Operation IUP specifically for the transport and sales passed the issuing official Salinan Buku Rencana Kerja dan Anggaran Belanja (RKAB) yang disahkan oleh Distamben setempat yang memuat : Neraca Cadangan Biji Timah, Rencana Produksi / Penjualan Biji Timah dan sisa Cadangan Biji Timah
Copy of Book of Work Plan and Budget (RKAB) endorsed by local Distamben which contains: Balance of Tin Bee Reserve, Production / Sale Plan of Tin Seed and Residual Tin Seed Reserve
Catatan : ( * ) Formulir dan template disediakan oleh ICDX Note : ( * ) The forms and templates are provided by ICDX.
