PERBANDINGAN KETAMIN DOSIS 0.5 mg/kgBB/IV DAN 1 mg/kgBB/IV
SEBAGAI PREEMPTIF ANALGESIA PADA PASCAOPERASI GINEKOLOGI
DENGAN ANESTESI UMUM
TESIS
ANDRI YUNAFRI 097114012
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015
PERBANDINGAN KETAMIN DOSIS 0.5 mg/kgBB/IV DAN 1 mg/kgBB/IV
SEBAGAI PREEMPTIF ANALGESIA PADA PASCAOPERASI GINEKOLOGI
DENGAN ANESTESI UMUM
TESIS
ANDRI YUNAFRI 097114012
PEMBIMBING I: dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn,KIC PEMBIMBING II: dr. AKHYAR H. NASUTION, SpAn,KAKV
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked. (An) pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015
Telah diuji pada tanggal :16 Januari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
1.
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie SpAn, KIC, KAO
NIP. 19520826 198102 1 001
2.
dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC
NIP. 19510423 197902 1 003
3.
DR. dr.Nazaruddin Umar, SpAn, KNA
NIP. 19510712 198103 1 002
KATA PENGANTAR
Assalamua’laikum Wr. Wb
Segala puji dan syukur kita ucapkan kepada Allah SWT karena rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan menyusun serta menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan keahlian di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, SpA, DTMH(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD, (KGEH) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran USU Medan. Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD. dr. Pirngadi Medan, Direktur Rumkit Kesdam Tkt. II Putri Hijau Medan, Direktur RS. Haji Medan, dan Direktur RSUD Singkil yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit.
Yang terhormat Kepala Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU / RSUP. H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO dan dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC sebagai
ii Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Terima kasih yang setinggi-tingginya kepada dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC dan dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai pembimbing penelitian saya, yang telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dalam menyelesaikan tesis ini.
Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC; dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA; dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV; dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn. KAP. KMN; dr. Ade Veronica HY, SpAn, KIC; dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV; dr. Soejat Harto, SpAn. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn; (Alm) dr. Muhammad AR, SpAn; dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr. Tumbur, SpAn; dr. Walman Sihotang, SpAn; Letkol. (CKM) dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Kol.(CKM) Purn. dr. Tjahaya, SpAn, dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN; dr. Qodri F. Tanjung, SpAn. KAKV; dr. Guido M. Solihin, SpAn, KAKV; dr. Rommy F. Nadeak, SpAn; dan dr. Rr. Shinta Irina, SpAn yang telah banyak memberikan bimbingan baik secara teori dan keterampilan yang sangat bermanfaat bagi saya dikemudian hari. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahnya.
Terima kasih, rasa syukur dan sembah sujud saya persembahkan kepada yang tercinta kedua orangtua saya, ayahanda H. Yurnalis, BBA dan ibunda Hj. Afrida, atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya. Terima kasih juga kepada adik saya dr. Aril Rizaldi yang telah memberikan bantuan moril dan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini. Puji syukur serta doa saya panjatkan kehadirat Allah SWT agar kiranya kedua orang tua saya tercinta diberikan limpahan berkat dan rahmat-Nya.
Kepada istri tercinta Indy Muliana S.Sos dan anakku tersayang Athaya Fayza Anindya Andri dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan dorongan, inspirasi, waktu, motivasi dan semangat kepada saya, selama saya menjalani pendidikan.
Terima kasih juga kepada teman saya dr. Rusdian Nurmadi, dr. M. Yafiz Hasby, dr. Kiki Prayogi, dan dr. Tasrif Hamdi yang turut membantu dalam memberikan masukan untuk tesis saya ini dan tak lupa juga kepada relawan saya dr. Mumya Camaray, dr. Chitra Artha, dan dr. Winardi yang bersedia menjadi relawan dalam penelitian saya ini.
Akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala dan kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
iv Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Januari 2015
Penulis
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR LAMPIRAN... ABSTRAK... BAB 1 PENDAHULUAN... 1.1. Latar Belakang... 1.2. Rumusan Masalah... 1.3. Hipotesa... 1.4. Tujuan Penelitian... 1.4.1. Tujuan Umum... 1.4.2. Tujuan Khusus... 1.5. Manfaat Penelitian... 1.5.1. Manfaat Akademik... 1.5.2. Manfaat Pelayanan... 1.5.3. Pengembangan Penelitian... BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 2.1. Definisi Nyeri... 2.2. Patofisiologi Nyeri... 2.3. Preemptif Analgesia... 2.4. Ketamin... 2.4.1. Farmakologi Ketamin... 2.4.2. Mekanisme kerja ketamin... 2.4.3. Preemptif Ketamin... 2.4.4. Efek ketamin pada fungsi organ... 2.4.5. Penggunaan klinis ketamin... 2.5. Klasifikasi Nyeri... i v viii ix x xi 1 1 5 6 6 6 6 6 6 6 7 8 8 8 12 14 14 15 16 17 19 21
vi 2.5.1. Nyeri Akut dan Kronik...
2.5.2. Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik... 2.5.3. Nyeri Viseral... 2.5.4. Nyeri Somatik... 2.6. Penilaian Nyeri... 2.6.1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale... 2.6.2. Verbal Rating Scale... 2.6.3. Numerical Rating Scale... 2.6.4. Visual Analog Scale... 2.7. Kerangka Teori... 2.8. Kerangka Konsep... BAB 3
METODE PENELITIAN... 3.1. Desain Penelitian... 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 3.2.1. Tempat... 3.2.2. Waktu... 3.3. Populasi dan Sampel Penelitian...
3.3.1. Populasi... 3.3.2. Sampel... 3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi...
3.4.1. Kriteria Inklusi... 3.4.2. Kriteria Eksklusi... 3.4.3. Kriteria Putus Uji... 3.5. Estimasi Besar Sampel... 3.6. Informed Consent... 3.7. Alat dan Bahan... 3.7.1. Alat... 3.7.2. Bahan... 3.8. Cara Kerja... 3.8.1. Persiapan pasien dan obat...
22 22 23 24 24 24 24 25 25 27 28 29 29 29 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32
3.9. Pelaksanaan Penelitian... 3.10. Identifikasi Variabel... 3.10.1. Variabel Bebas... 3.10.2. Variabel Tergantung... 3.11. Rencana Manajemen dan Analisis Data... 3.12. Definisi Operasional... 3.13. Masalah Etika... 3.14. Kerangka Kerja... BAB 4
HASIL PENELITIAN... 4.1. Karakteristik Sampel Penelitian... 4.2. Perbandingan Hemodinamik Preoperasi antara Kelompok A dan
B... 4.3. Perbandingan Hemodinamik Intraoperatif antara Kelompok A dan
B... 4.4. Nilai VAS Pascabedah pada Kelompok A dan B... 4.5. Perbandingan waktu permintaan analgesia pertama pascabedah pada
Kelompok A dan B... 4.6. Efek Samping Mual Muntah dan Halusinasi... BAB 5
PEMBAHASAN... BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN... 6.1. Kesimpulan... 6.2. Saran... DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN... 33 34 34 34 34 35 36 37 38 38 41 42 44 46 47 48 52 52 52 54 57
viii DAFTAR GAMBAR Gambar 1 : Gambar 2 : Gambar 3 : Gambar 4 : Gambar 5 : Gambar 6 : Gambar 7 : Gambar 8 : Gambar 9 : Gambar 10: Gambar 11: Gambar 12:
Perjalanan Nyeri dan tempat-tempat intervensi yang dapat memodulasinya... Perbandingan cara pemberian analgesia... Struktur bangun ketamin... Reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate)...
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale...
Verbal Rating Scale...
Numerical Rating Scale...
Visual Analogue Scale... Kerangka Teori... Kerangka Konsep... Kerangka Kerja... Perbedaan Rerata VAS pada kelompok pasien yang mendapat ketamin 0,5 mg/kgBB/IV dan ketamin 1 mg/kgBB/IV...
10 13 14 16 24 25 25 25 27 28 37 46
DAFTAR TABEL Tabel 4.1 : Tabel 4.2 : Tabel 4.3 : Tabel 4.4 : Tabel 4.5 : Tabel 4.6 :
Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok... Perbandingan Parameter Hemodinamik Preoperasi antara Kelompok A dan B... Perbandingan Hemodinamik Intraoperatif dan VAS antara Kelompok A dan B... Nilai VAS pascabedah pada Kelompok A dan B... Perbandingan waktu permintaan analgesia pertama pada kelompok A dan B... Perbandingan Efek Samping Mual Muntah dan Halusinasi antara kelompok A dan B...
40 42 44 46 47 47
x DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Lampiran 2 : Lampiran 3 : Lampiran 4 : Lampiran 5 : Lampiran 6 : Lampiran 7 :
Riwayat Hidup Peneliti... Jadwal Tahapan Penelitian... Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian... Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan... Lembar Observasi Pasien... Rencana Anggaran Penelitian... Cara Randomisasi Sampel...
57 58 59 63 65 68 69
ABSTRAK
Latar belakang: Asam amino eksitatori berperan dalam aktivasi saraf nosisepsi kornu medula spinalis pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). Data penelitian melaporkan reseptor NMDA berperan dalarn proses sensitisasi sentral terhadap nyeri. Analgesia preemptif berdasar bahwa pemberian obat analgesia sebelum input nosisepsi dapat mencegah sensitisasi dan memperbaiki nyeri pascabedah.
Tujuan: Mengetahui efektifitas ketamin sebagai analgesia preemptif, terhadap derajat nyeri pascabedah ginekologi.
Metode: Merupakan penelitian eksperimental randomized tersamar ganda. 60 pasien yang menjalani operasi elektif ginekologi dengan anestesi umum dibagi dalam 2 kelompok preemptif ketamin dosis 0,5 mg/kgBB/IV (kelompok A) dan dosis 1 mg/kgBB/IV (kelompok B) di RSUP H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaring kota Medan; memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi dalam dua kelompok dicatat tanda vital pra bedah. Premedikasi dengan midazolam 0,1 mg/kgBB/IV, Sulfas atropin 0,01 mg/kgBB/IV. Induksi dengan propofol 2 mg/kgBB/IV, rocuronium 1 mg/kgBB/IV, fentanyl 2 µg/kgBB/IV dilakukan intubasi. Rumatan anestesi dengan N2O:O2=50%: 50%, isofluran 1%, rocuronium intermiten. Selesai operasi pasien diekstubasi, dilakukan observasi di ruang pemulihan. Bila skor nyeri atau nilai Visual Analog Scale (VAS) >3 cm diberi fentanyl 1 µg /kgBB/IV. Dicatat tanda vital pascabedah, waktu pertama kali diberikan analgetik di ruangan, diberi analgetik fentanyl 1 µg /kgBB/IV bila VAS > 3 cm. Dicatat jumlah total kebutuhan fentanyl. Efek samping yang terjadi dicatat.
Hasil: Secara statistik kelompok B memiliki waktu permintaan analgesia pertama kali lebih lama (p=0,0001), nilai VAS yang lebih rendah pada 0,5, 1, dan 2 jam pascabedah (p<0,05), dibandingkan dengan kelompok A. Nilai VAS pada jam 8, 16, dan 24 pascabedah berbeda tidak bermakna pada kedua kelompok preemptif ketamin (p>0,05).
Simpulan: Ketamin dosis 1 mg/kgBB intravena memberikan waktu permintaan analgesia pertama yang lebih lama, nilai VAS yang lebih rendah pada 2 jam pertama pascabedah tetapi efek analgesia preemptif sama dengan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB intravena dalam 24 jam pascabedah ginekologi.
xii ABSTRACT
Background: Excitatory amino acids participate in the activation of nociceptive dorsal horn neurons as agonists of the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor. A series of experimental data provides evidence that NMDA receptors play a significant role in neuronal plasticity and processes leading to central sensitization to pain. The concept of preemptive analgesia on the assumption that the administration of an analgesic drug before the occurrence of nociceptive input can prevent sensitization and thus improve postoperative analgesia.
Objectives: The aim of our study was to test the hypothesis that preemptive ketamine administration would further reduce postoperative pain in gynecology surgery.
Method: After institutional review board approved the study protocol, all patients gave informed, written consent. 60 patients were randomized to a preemptive Ketamine 0,5 mg/kg (Group A) or Ketamine 1 mg/kg (Group B). Preoperatively visual analog scale (VAS) for pain assessment. Patient received premedication with midazolam 0,1 mg/kg iv, sulfas atropin 0,01 mg/kg at the operating room. Anesthesia was induced with propofol 2 mg/kg iv, fentanyl 2 µg/kg iv, and rocuronium 1 mg/kg iv was administered to facilitate tracheal intubation. Maintenance of anesthesia consisted of O2:N2O = 50%:50% and isoflurane 1%. In both groups, ketamine bolus IV was administered after induction of general anesthesia and 10 minute before incision. HR and BP was recorded during operation. Post operative pain assessed with VAS at 0,5, 1, 2, 8, 16, and 24 hour. Time first analgesic (TFA) was recorded, and if VAS pain scores > 3 cm (0= no pain, 10 = worst pain imaginable). Total fentanyl consumption were recorded for the post surgery.
Result: The first analgesic required time was significantly shorter in groups A as compared with group B (p=0,0001). Group B had significantly decreased postoperative pain scores (VAS) at 0,5, 1, and 2 hours (p<0,05). There were no statistically significant differences VAS score between the two grups at 8, 16, and 24 hours post surgery (p>0,05).
Conclusion: Ketamine 1 mg/kg intravena provide better preemptive analgesia in the first 2 hours post surgery, but both groups perform the same preemptive analgesia within 24 hours of post gynecology operation, and there were statistically significant diferences between the two grups in the first analgesia required time.
