Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra
Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
Disusun oleh
Nama: M. Syah Reza Anwar NIM: 11-2011-086
KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
2
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh PT Djarum
Alamat : Banget RT 01/ RW 01, Kecamatan Kaliwung, Kudus Agama : Islam
No. CM : 324677 B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Jumat , 14 September 2012 pukul 11.00 WIB di ruang poliklinik THT
Keluhan utama : Hidung kanan berbau busuk Riwayat penyakit sekarang :
OS datang dengan keluhan hidung kanan yang berbau busuk 2 hari ini. Keluhan ini disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari sewaktu bangun tidur sehingga OS merasa mulutnya juga berbau. Keluhan ini mereda pada siang hari. OS mengatakan pipi kanannya terasa kemeng sampai sekitar bawah mata. Rasa kemeng ini akan berkurang jika OS dalam posisi tiduran. Selama pilek, OS mengeluhkan batuk dan hidungnya tersumbat, tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya. OS menyangkal adanya sakit kepala dan demam. OS juga menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari.
Sejak 2,5 bulan yang lalu, OS beberapa kali mengalami gejala serupa namun lebih ringan sehingga OS tidak terlalu menganggapnya dan hanya minum obat pilek biasa. OS mengaku sejak 6 bulan yang lalu, gigi gerahamnya yang kedua pada bagian rahang kanan menghitam serta belum membaik. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak ada penglihatan double. OS menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas diakui - Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga :
3
- Riwayat ISPA disangkal - Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat sosial ekonomi :
- Kesan ekonomi: cukup
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Frek. Napas :20 x/menit Suhu :36,3°C Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : normocephal Wajah : simetris
Leher : KGB tidak tampak membesar Lain-lain : tidak ada
Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Tragus pain (-), fistula (-). Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) CAE Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) Membran timpani - Perforasi - Cone of light - Warna - Bentuk (-) (+) arah jam 5 Putih abu-abu Normal (-) (+), arah jam 7 Putih abu-abu Normal
4
o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukopurulen terakumulasi pada
meatus media di sekitar ostium sinus
maxillaris, foetor ex nasi (+)
Mukoserous, foetor ex nasi (-)
Mukosa cavum nasi Hiperemis (+) di meatus media di sekitar ostium sinus
maxillaris edema (-)
Hiperemis (-) edema (-)
Konka media Hiperemis (-) hipertrofi (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (-) Konka inferior Hiperemis (-)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-) hipertrofi (-) Meatus media Hiperemis (+) di
sekitar ostium sinus maxillaris Sekret mukopurulen
(+)
Hiperemis (-) sekret (-)
Meatus inferior Hiperemis (-) sekret (-)
Hiperemis (-) sekret (-) Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes pengembunan = dextra 5/6 sinistra 6/6 Kesan = obstruksi nasi dextra parsial
Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+) Kesan = tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum molle.
o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal Proyeksi nyeri sinus paranasal
Dextra Sinistra Infraorbita Nyeri Tekan (+)
Nyeri Ketuk (+)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Glabela Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Supraorbita Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)
5
Tes diafanoskopi
Dextra Sinistra Infraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (-) Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-) Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring
~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik ~ Mukosa bukal : merah muda
~ Ginggiva : merah muda
~ Gigi geligi : karies di gigi M2 superior dextra (+) gangrene radix di M2 superior dextra (+) ~ Lidah 2/3 anterior : merah muda
~ Arkus faring : simetris, merah muda ~ Palatum durum : merah muda
~ Palatum mole : merah muda Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-) Pilar anterior Merah muda Merah muda Dinding posterior orofaring:
Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret mukopurulen.
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- X foto SPN: Waters dan Caldwell
- Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris) (bila perlu) - CT scan sinus paranasal (bila perlu)
6
- Kultur sensitivitas tes (bila perlu) E. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Foeter ex nasi dextra
o RPS :
Episode akut: Sejak 2 hari ini OS mengeluh foeter ex nasi dextra (+), rhinorea purulen (+), post nasal drip (+), foeter ex ore (+), obstruksi nasi (+), cough (+),canina pain (+) , cephalgia (-), febris (-), hiposmia(-)
Residif: 2,5 bulan gejala serupa tapi lebih ringan (+), 6 bulan karies dentis dan gangren radix di M2 superior dextra (+)
Eliminasi DD: sneezing residif (-), rhinorea residif (-), obstruksi nasi residif (-)
Eliminasi komplikasi: odinofagia(-), disfoni(-), diplopia (-). o RPD : Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas (+),
ISPA (-), alergi (-), asma (-) o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-) o RSOSEK : Cukup
- Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum hidung
Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media hiperemis di sekitar ostium sinus maxillaris dextra
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes pengembunan: dextra 5/6 sinistra 6/6 Palatal phenomen : +
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbita dextra
Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextra o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan sekret yang mukopurulen dengan hiperemis disekitar sekret mukopurulen. F. DIAGNOSIS BANDING
- Sinusitis maxillaris kronis dextra - Pansinusitis kronis dextra
7
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis maxillaris kronis dextra H. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat dipastikan I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam J. PENATALAKSANAAN
a. Irigasi sinus maxillaris b. Medika mentosa
i. Antibiotik adekuat
ii. Simptomatik: anti inflamasi, dekongestan, mukolitik
c. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus maxillaries dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil)
i. FESS ii. CWL
d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua kanan atas bila sinusitis maxillaries kronis dextra sudah mereda.
K. KOMPLIKASI
a. Perkontinuatum Retro orbita: i. Selulitis
ii. Abses orbita
b. Hematogen Intra Kranial: i. Meningitis
ii. Encephalitis iii. Abses otak c. Hematogen Sistemik i. Sepsis d. Descenden: i. Faringitis ii. Laringitis iii. Bronkitis
