SOP APK 1

(1)

Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa

SKRINING PASIEN DI IGD

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1/2

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SPO)

Tanggal Terbit : Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh

Direktur,

Dr. dr. Syahrul, Sp. S-K Pembina Utama Muda NIP. 19620202 198903 1 001 PENGERTIAN Pemeriksaan yang dilakukan pada saat pasien pertama_{kali datang.}

TUJUAN Untuk menentukan kebutuhan pasien dan memberikan_{pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien.}

KEBIJAKAN

Surat Keputusan Direktur RSUD Meuraxa No : ……….

Tanggal………..Tentang……… …….

PROSEDUR 1. Melakukan proses triase.

2. Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital. 3. Anamese pasien / keluhan pasien.

4. Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien dan menentukan diagnosa dan kebutuhan pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh pasien.

5. Dokter melakukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan pasien misalnya pemeriksaan laboratorium dan radiologi.

6. Dokter memberikan terapi kepada pasien sesuai kebutuhan pasien.

7. Dokter menentukan lanjutan perawatan pasien kepada dokter spesialis.

8. Apabila pasien memerlukan pelayanan yang lebih lanjut sedangkan fasilitas atau tenaga profesional yang dibutuhkan pasien tidak tersedia, maka dokter jaga IGD akan melakukan rujukan ke Rumah Sakit yang lebih tinggi tipenya.

9. Apabila tempat tidur dalam rumah sakit penuh maka pasien disarankan ke rumah sakit lainnya.

10. Apabila pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien tersedia maka keluarga pasien akan mendaftar ke bagian pendaftaran.

11. Perawat memasang gelang pasien jika pasien tersebut dirawat inapkan.

12. Perawat menulis catatan rawatan pasien.

(2)

SKRINING PASIEN DI IGD

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2/2 rawat inap.

14. Perawat IGD melakukan operan ke perawat rawat inap.

UNIT TERKAIT

1. IGD

2. Rekam Medik 3. Laboratorium 4. Radiologi

(3)

SKRINING PASIEN

(SPO)

Direktur,

Dr. dr. Syahrul, Sp. S-K Pembina Utama Muda NIP. 19620202 198903 1 001

PENGERTIAN Mencocokan kebutuhan pasien dengan misi dan sumberdaya rumah sakit tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining.

TUJUAN

1. Bukti bagi pasien dari pasien masuk sampai keluar 2. Bukti untuk penyedia pelayanan

3. Sesuai kebutuhan kesehatan pasien 4. Koordinasi dalam pelayanan

5. Perencanaan dan tindak lanjut discharge

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Pintu Masuk

1. Lokasi pendaftaran rawat jalan/rawat inap

2. Pintu masuk RSU Purbowangi secara fisik sebagai berikut :

 Pintu IGD

 Unit Rawat Jalan  Laboratorium  Radiologi

B. Skrining dan Test Diagnosis Standar Sebelum pasien dirawat.

1. Kasus umum :

 Pemeriksaan laboratorium : Hematologi: (Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung jenis)

 Kimia klinik standar (ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT)

 Hasil EKG (untuk pasien jantung dan dan pasien dewasa >40 tahun)

2. Pre Operatif

(4)

SKRINING PASIEN

(Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung jenis)

 Kimia klinik standar (ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT)

 Pemeriksaan Thorax foto/rontgen foto  Elektrokardiografi/rekam jantung

 Hasil konsul pre operatif (penyakit dalam, kardiologi, pulmonologi, dll)

3. Perawatan Tubercolosis

 Pemeriksaan laboratorium : Hematologi : (Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung jenis)

 Pemeriksaan Thorax foto/rontgen foto

UNIT TERKAIT

1. IGD

2. Rawat jalan 3. Rawat inap 4. OK

(5)

PENDAFTARAN PASIEN BARU GAWAT DARURAT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1/1

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN Penerimaan terhadap pasien yang mengalami kondisigawat darurat yang harus segera mendapatkan pertolongan medis.

TUJUAN Memberikan pelayanan yang tepat, cepat, jelas, ramah dan_{sopan kepada pasien dan keluarganya.}

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Pasien gawat darurat segera ditangani di Instalasi Gawat Darurat.

2. Petugas pendaftaran meminta salah satu dari keluarga pasien atau pengantar pasien untuk memberikan informasi mengenai identitas pasien, apabila pasien sendiri dan sadar maka petugas RM yang mendata langsung ke IGD, tapi jika pasien sendiri dan tidak sadar maka perawat IGD mencari data pasien melalui KTP atau identitas yang ada. Bila KTP atau identitasnya tidak ada maka data pasien diisi setelah keluarga pasien datang, dan bila keluarga tidak ada maka diberlakukan SPO identifikasi pasien tidak dikenal

3. Bila identitas pasien sudah ada petugas pendaftaran mendaftarkan pasien tersebut dan membuatkan dokumen Rekam Medis IGD.

4. Petugas menyerahkan dokumen Rekam Medis tersebut pada perawat IGD untuk ditindak lanjuti.

UNIT TERKAIT 1. Rekam Medik 2. IGD

(6)

PENDAFTARAN PASIEN LAMA GAWAT DARURAT

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN Penerimaan terhadap pasien lama yang mengalami kondisigawat darurat yang harus segera mendapatkan pertolongan medis.

TUJUAN Memberikan pelayanan yang tepat, cepat, jelas, ramah dan_{sopan kepada pasien dan keluarganya}

KEBIJAKAN

1. Surat Keputusan Direktur RSUD Meuraxa No :…… tentang Kebijakan Pelayanan RS

2. Surat Keputusan Direktur RSUD Meuraxa No :……… tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PROSEDUR

1. Pasien gawat darurat segera ditangani di Instalasi Gawat Darurat

2. Perawat IGD meminta salah satu keluarga pasien untuk memberikan Kartu Berobat (KB) ke petugas RM.

3. Petugas pendaftaran mengambil status pasien berdasarkan Kartu Berobat (KB) dan setelah status diambil KB diserahkan kembali kepada keluarga pasien,dan meminta kelurga pasien kembali ke IGD. 4. Petugas menyerahkan status pasien ke

perawat IGD untuk ditindak lanjuti. UNIT TERKAIT

1. Bagian Pendaftaran 2. Bagian Filling RM

(7)

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN

Pengelolaan terhadap pasien yang datang ke RS YS untuk mendapatkan pelayanan terhadap penyakitnya dan disarankan untuk rawat inap (baik yang datang sendiri, kiriman dokter, rujukan maupun dari IGD)

TUJUAN

Untuk mendapatkan data-data yang lengkap tentang identitas pasien dan mengetahui riwayat penyakit dan menentukan pengobatan lanjutan.

KEBIJAKAN

1. Surat Keputusan Direktur RSUD Meuraxa No : ……… tentang Kebijakan Pelayanan RS.

2. Surat Keputusan Direktur RSUD Meuraxa No : ……… tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Pasien yang datang baik pasien baru ataupun lama mendaftarkan diri sendiri atau keluarga pasien ke Bagian Pendaftaran.

2. Pasien yang datang ke bagian pendaftaran dapat dibedakan:

a. Pasien yang datang sendiri

b. Pasien rujukan dari Rumah Sakit atau dari pengobatan lain

c. Pasien kiriman dari dokter d. Pasien gawat darurat

e. Pasien yang datang sendiri (kemauan sendiri) dan menghendaki untuk rawat inap, disarankan untuk berobat jalan dulu ke poliklinik, apabila pasien bersikeras untuk dirawat inap maka perawat IGD/Poliklinik memberi tahu ke petugas RM untuk menyiapkan status rawat inap,dan selanjutkan petugas RM mengisi data - data pasien ke status rawat inap jika telah selesai petugas RM menyerahkan ke perawat IGD untuk ditindak lanjuti. 3. Bila pasien membawa surat rujukan dari Rumah

Sakit atau dari pengobatan lain, dalam keadaan tidak gawat darurat untuk di rawat maka petugas RM meminta pasien atau keluarga pasien mengisi biodata pasien di blangko isian dengan lengkap ,kemudian petugas RM menyiapkan status rawat inap,setelah itu

(8)

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

petugas RM menyerahkan status rawat inap ke perawat poliklinik untuk ditindak lanjuti.

4. Bila pasien datang dengan gawat darurat, pasien langsung menuju ke IGD untuk mendapatkan pertolongan, pihak keluarga yang mengantar diminta mendaftarkan pasien ke bagian pendaftaran.

5. Bagi pasien yang datang sendiri atau tanpa pengantar, maka perawat IGD konfirmasi ke Instalasi RM untuk mendata pasien tersebut. Bila pasien dirawat, maka perawat IGD konfirmasi ke Instalasi RM dan bagian Informasi mengenai ruang rawatan yang masih kosong

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rekam Medis. 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Inap

(9)

PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT

(SPO)

Direktur,

Dr. dr. Syahrul, Sp. S-K Pembina Utama Muda NIP. 19620202 198903 1 001 PENGERTIAN Pemeriksaan pasien gawat darurat adalah suatu proses_{penerimaan pasien gawat darurat yang dilakukan di IGD.}

TUJUAN

1. Mencegah kematian dan kecacatan pada pasien gawat darurat.

2. Menerima rujukan pasien atau mengirim pasien. KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Pasien masuk ke ruang IGD dan segera dilakukan pemeriksaan.

2. Keluarga pasien mendaftarkan pasien ke bagian Rekam Medik untuk mendapatkan status pasien.

3. Bila pasien tidak sadar, maka pendaftaran identitas pasien dilakukan secara alloanamnesa.

4. Mencatat identitas pasien di formulir rekam medik di IGD

5. Jika pasien memerlukan perawatan lebih lanjut maka pasien dipindahkan ke rawat inap setelah distabilisasi/ observasi.

UNIT TERKAIT 1. IGD

(10)

OBSERVASI PASIEN DI IGD

(SPO)

Direktur,

Dr. dr. Syahrul, Sp. S-K Pembina Utama Muda NIP. 19620202 198903 1 001 PENGERTIAN Memantau keadaan pasien gawat.

TUJUAN Sebagai acuan pemantauan / observasi penderita gawat agar selamat jiwanya.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Menjelaskan tujuan pada keluarga pasien.

2. Mengobservasi kondisi pasien tiap 5 - 15 menit sesuai dengan tingkat kegawatannya.

3. Apabila hasil observasi menunjukkan keadaan pasien semakin tidak baik maka dokter menelpon dokter spesialis.

4. Observasi dilakukan maksimal 6 jam.

5. Perkembangan pasien selama observasi dicatat dilembaran pemantauan pasien.

6. Setelah observasi tentukan apakah pasien perlu di rawat jalan/ rawat inap / dirujuk / OK

UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap 2. Rekam Medik

(11)

PENANGANAN PASIEN

APABILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR PADA PELAYANAN YANG DITUJU

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN Tindak lanjut terhadap pasien yang akan dirujuk tetapiternyata tempat tidur rumah sakit yang akan dituju tidak ada/penuh.

TUJUAN Pasien tetap mendapatkan pelayanan medis. KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Petugas rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pasien memastikan bahwa tempat tidur rs yang akan dituju benar-benar tidak ada/penuh. .

2. Pasien tetap berada di ruangan dimana dirawat.

3. Pasien tetap diberikan pelayanan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.

4. Petugas rumah sakit selalu berkoordinasi dengan rumah sakit yang akan di tuju mengenai kamar/tempat tidur untuk pasien yang akan dirujuk tsb

UNIT TERKAIT 1. IGD 2. Rawat Inap 3. Administrasi 4. RS rujukan 5. Ambulance

(12)

TRIASE DI IGD

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN Pengelompokan atau proses memilah – milah keadaanpasien berdasarkan kegawat daruratan dan berat – ringannya trauma atau penyakit pasien.

TUJUAN

Setiap pasien yang datang dapat ditangani dengan cepat dan tepat sesuai dengan jenis kasus dan tingkat kegawatan.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Perawat menerima pasien yang datang dan membawanya ke ruang triase.

2. Perawat mengidentifikasi tingkat kegawat daruratan medis pasien gawat darurat, pasien gawat tidak darurat, pasien darurat tidak gawat, pasien tidak gawat tidak darurat, pasien kecelakaan.

3. Perawat melakukan tindakan sesuai dengan kegawat daruratan medis pasien.

4. Apabila pasien kecelakaan maka pasien tersebut di dorong ke ruang resusitasi bedah.

5. Perawat memeriksa keadaan umum pasien untuk melihat kondisi pasien.

6. Perawat menginformasikan hasil triase kepada dokter jaga .

(13)

PENUNDAAN PELAYANAN

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN

Perubahan jadwal Pelayanan atau Pengobatan yang disebabkan oleh situasi dimana tim medis atau fasilitas penunjang bermasalah atau mengalami kendala dalam melayani pasien yang bukan keinginan pasien tersebut

TUJUAN

1. Sebagai acuan bila terjadi perubahan atau penundaan jadwal pelayanan atau pengobatan secara konsisten agar pasien mendapatkan informasi yang jelas tentang penyebab penundaan atau perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan

2. Memberikan kepuasan pelanggan atau keluarga pasien 3. Menghindari complain pasien

4. Agar Pelayanan dan Pengobatan berjalan lancar KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Mengucapkan salam.

2. Melakukan identifikasi pasien dan/atau keluarga

3. Memberitahukan alasan penundaan/menunggu terkait (lihat Tata Laksana Panduan Penundaan Pelayanan): a. waktu penyerahan hasil pemeriksaaan

laboratorium/ PA/ radiologi/ pemeriksaan diagnostik lain

b. waktu menunggu pelayanan di unit rawat jalan dan rawat inap

c. waktu menunggu tempat tidur/kamar sesuai kelas di ruang

rawat inap

d. waktu menunggu jadwal

operasi/radioterapi/rehabilitasi medis

4. Mendiskusikan dengan pasien dan/keluarga tentang informasi yang telah disampaikan

5. Mencatat isi informasi dan tanggapan pasien dan/atau keluarga di lembar edukasi

(14)

PENUNDAAN PELAYANAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2/2 kolom petugas

7. Meminta paraf dan nama terang pasien/keluarga padaa kolom pasien/keluarga

8. Mengulang kembali kesimpulan informasi yang telah diberikan

9. Menutup pembicaraan dengan mengucapkan terima kasih.

UNIT TERKAIT Pelayanan Diagnostik, Rawat Jalan, Rawat Inap dan Pelayanan Pengobatan/Terapi

(15)

PEMBERIAN INFORMASI

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN Pemberian informasi berkaitan dengan tindakan yang akandilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya.

TUJUAN Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan dan_{semua aspek yang terkait dengan tindakan tersebut.}

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Mengucapkan salam.

2. Menjelaskan tugas yang akan dilakukan. 3. Memastikan identitas pasien.

4. Menjelaskan informasi yang berkaitan dengan informed consent kepada pasien atau keluarga.

5. Melakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami informasi yang disampaikan.

6. Memberikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga.

7. Memberi kesempatan pasien atau keluarga untuk berunding sebelum memberi keputusan.

8. Mengucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan dengan baik.

UNIT TERKAIT

1. IGD

2. Rawat Inap 3. ICU

(16)

MENGATASI ATAU MEMBATASI HAMBATAN PADA WAKTU PENERIMAAN PASIEN

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN

Apabila ada pasien dengan kendala fisik (bisu, tuli, buta) ,bahasa yang berbeda dengan bahasa kita, budaya dan penghalang lain yang dapat mengganggu proses pelayanan di rumah sakit.

TUJUAN

Pasien dan petugas dapat saling mengerti dan memahami tentang proses pelayanan yang disampaikan dan yang diberikan.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Petugas mengidentifikasi kendala yang ada (Tuli, bisu, buta, bahasa, budaya dan penghalang lain) dengan menggunakan bahasa isyarat.

2. Di bantu petugas rumah sakit yang mampu untuk mengatasi hambatan tersebut.

3. Pasien tetap diberikan pelayanan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.

UNIT TERKAIT

1. IGD

2. Rawat Jalan 3. Rawat Inap 4. Rekam Medis

(17)

TRANSFER PASIEN IGD KE RAWAT INAP

(SPO)

Direktur,

PENGERTIAN

Kegiatan serah terima pasien dari IGD setelah pertolongan dan keadaan pasien stabil untuk masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan perawatan lebih lanjut sesuai dengan kebutuhan pasien.

TUJUAN

1. Merujuk pasien pada bagian perawatan sesuai dengan kebutuhan pasien.

2. Merujuk pasien pada pertolongan lanjutan. KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Bila pasien ada

indikasi /memerlukan rawat inap sesuai dengan penyakitnya, setelah ada persetujuan dari dokter dengan membuat status rawat inap.

2. Dilakukan informed

consent /persetujuan kepada pasien atau mengetahui keluarga terdekat ( Suami/istri, orang tua, anak keluarga sesuai ketentuan )

3. Petugas mengisi

/melengkapi data sesuai dengan format serah terima pasien.

4. Melakukan identifikasi

pasien.

5. Perawat IGD menelpon ke

ruangan untuk menginformasikan keadaan pasien yang akan masuk ke ruang rawat inap.

6. Perawat ruangan

melakukan klarifikasi ulang format serah terima pasien . UNIT TERKAIT

1. IGD

2. Rawat Inap 3. Rekam Medik