Form Data Dasar Kesling Untuk Profil

(1)

PERSENTASE

DI

Kecamatan :

Puskesmas :

N NOO.. NNAAMMA A KKEELLUURRAAHHAAN N / / DDEESSAA JJuummllaah h KKKK

SARANA AIR BERSIH SARANA AIR BERSIH H HAASSIIL L PPEEMMEE R REENNDDAAHH SSEEDDAANN 1 1 22 33 44 55 66 77

JUMLAH

Kete!an"an : Kete!an"an :

Jumlah KK ha!us #$sesua$kan/#$samakan #en"an #ata Desa #an Kecamatan Jumlah KK ha!us #$sesua$kan/#$samakan #en"an #ata Desa #an Kecamatan

Kelua!"a D$%e!$ksa a#alah Jumlah Kelua!"a &an" #$#atan"$ #an #$ Ins%eks$ San$tas$ 'IS( Sa!anan&a Kelua!"a D$%e!$ksa a#alah Jumlah Kelua!"a &an" #$#atan"$ #an #$ Ins%eks$ San$tas$ 'IS( Sa!anan&a

Kelua!"a Mem$l$k$ a#alah Jumlah Kelua!"a &an" #$#atan"$ #an #$ Ins%eks$ San$tas$ 'IS( #an Mem$l$k$ Sa!ana Kelua!"a Mem$l$k$ a#alah Jumlah Kelua!"a &an" #$#atan"$ #an #$ Ins%eks$ San$tas$ 'IS( #an Mem$l$k$ Sa!ana Has$l Peme!$ksaan SAB a#alah Has$l Ins%eks$ San$tas$ )e!u%a *$n"kat R$s$k+ SAB &an" #$%e!$ksa

Has$l Peme!$ksaan SAB a#alah Has$l Ins%eks$ San$tas$ )e!u%a *$n"kat R$s$k+ SAB &an" #$%e!$ksa Jumlah Sehat 'MS( a#alah Jumlah Sa!ana &an" Memenuh$ S&a!at

Jumlah Sehat 'MS( a#alah Jumlah Sa!ana &an" Memenuh$ S&a!at

MENE*AHUI, MENE*AHUI, KEPALA KEPALA UP*D/UP-..... ..... NIP/NRP**. NIP/NRP**. JUMLAH KELUARA JUMLAH KELUARA DIPERIKSA DIPERIKSA JUMLAH KELUARA JUMLAH KELUARA MEMILIKI MEMILIKI

(2)

KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR

ILA

ILAY

YAH

AH KERJ

KERJA

A PUSK

PUSKESM

ESMAS

AS KABUPA

KABUPATEN

TEN BANDUN

BANDUNG

G

TAHUN...

*EMPA* SAMPAH *EMPA* SAMPAH IKSAAN

IKSAAN SABSAB

K

KEELLUUAARRA A DDIIPPEERRIIKKSSAA KKEELLUUAARRA A MMEEMMIILLIIKKII SSEEHHAA* * ''MMSS(( KKEELLUUAARRAA *

*IINNII AAMMAA* * **IINNII J JUUMMLLAAHH  JJUUMMLLAAHH  JJUUMMLLAAHH  JJUUMMLLAAHH 8 8 99 1166 1177 1188 1919 2200 2211 2222 ,  ,    NIP/NRP**. NIP/NRP**.

(3)

Form_IS_Sarsandas

PENELOLAAN AIR LIMBAH

IPERIKSA KELUARA MEMILIKI SEHA* 'MS(

 JUMLAH  JUMLAH 

23 24 25 26 27

... 01.. PE*UAS SANI*ASI

(4)

*ABEL 22

EMPA PENELOLAA

P

NO

DESA

JUMLAH *PM DIBINA

J

A

S

A

B

O



A

1 2 4 5 6 7 8

1 JUMLAH

1

1 Sum)e!: .. 'se)utkan(

J U M L A H * P M * I D A K M E M E N U H I S 3 A R A *

R

U

M

A

H

M

A

K

A

N

/

R

E

S

*

O

R

A

N

D

E

P

O

*

A

I

R

M

I

N

U

M

'

D

A

M

(

M

A

K

A

N

A

N

J

A

J

A

N

A

N

(5)

N MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PE*IK

SKESMAS ..

*AHUN .

JUMLAH PM DIUJI PEIK

*

O

*

A

L

J

A

S

A

B

O



A

9 10 11 12 13 14 15

1 4DI5/16

1

P

E

R

S

E

N

*

A

S

E

*

P

M

D

I

B

I

N

A

J U M L A H * P M M E M E N U H I S 3 A R A * H I  I E N E S A N I * A S I

R

U

M

A

H

M

A

K

A

N

/

R

E

S

*

O

R

A

N

D

E

P

O

*

A

I

R

M

I

N

U

M

'

D

A

M

(

M

A

K

A

N

A

N

J

A

J

A

N

A

N

(6)

*

O

*

A

L

16 17

1 4DI5/16

P

E

R

S

E

N

*

A

S

E

*

P

M

D

I

U

J

I

P

E

*

I

K

(7)

*ABEL 27

EMPA PENELOLA

NO

DESA

TPM MEMENUHI SYA

JASA BOGA

1 3 4 5 6 7

JUMLAH

1

1 Sum)e!: .. 'se)utkan(

JUMLAH

TPM

_MAKAN

RUMAH

RESTORAN

DEPOT AIR

MINUM

!DAM"

(8)

N MAKAN 'PM( MENURU SAUS HIIENE SANI*ASI

PUSKESMAS ..

*AHUN ..

RAT

HIGIENE

SANITASI

TPM

TIDAK

MEMENUHI

TOTAL

#

JASA

BOGA

8 9 10 11 12 13

1 4DI5/16

1

1 4DI5/16

1

MAKANAN

JAJANAN

RUMAH

MAKAN

RESTORAN

DEPOT AIR

MINUM

!DAM"

(9)

YARAT HIGIENE SANITASI

TOTAL

#

14 15 16

1 4DI5/16

1

1 4DI5/16

1 MAKANAN

JAJANAN

(10)

*ABEL 28

NO

DESA

3AN ADA

SARANA PENDIDIKAN

SARANA KESEHA*AN

S

L

*

P

1 3 4 5 6 7 8

Sum)e!: .. 'se)utkan(

S

D

M

I

S

L

*

A S

M

K

P

U

S

K

E

S

M

A

S

P

U

S

*

U

P

O

S

K

E

S

D

E

S

R

U

M

A

H

S

A

K

I

*

U

M

U

M

(11)

PERSENASE EMPA9EMPA* UMUM MEMENUHI S3ARA* KESEHA*AN

PUSKESMAS ..

*AHUN ..

EMPA9EMPA UMUM

HO*EL

J

U

M

L

A

H

*

U

SARANA PENDIDIKAN

SD

SL*P

SL*A

B

I

N

*

A

N



J

U

M

L

A

H



J

U

M

L

A

H



J

U

M

L

A

H



9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 4DI5/16

4DI5/16

N

O

N

B

I

N

*

A

N



(12)

MEMENUHI S3ARA* KESEHA*AN

SARANA

KESEHA*AN

HO*EL

PUSKESMAS

BIN*AN

NON

BIN*AN

J

U

M

L

A

H



J

U

M

L

A

H



J

U

M

L

A

H



J

U

M

L

A

H



J

U

M

L

A

H



18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4DI5/16

EMPA9

EMPA UMUM

RUMAH SAKI*

UMUM

(13)

(14)

*ABEL 2

DESA 3AN MELAKSANAKAN SANIASI O*AL BERBASIS MAS3

PUSKESMAS

*AHUN .

NO

JUMLAH DESA

SANIASI O*AL BERBASIS MAS3ARA

DESA MELAKSANAKAN S*BM

DESA S*BM

JUMLAH



JUMLAH



1 4 5 6 7 8

4DI5/16

JUMLAH

1 4DI5/16

4DI5/16

(15)

RAKA*

A* 'S*BM(

JUMLAH



9 10

4DI5/16

1 4DI5/16

DESA S*OP BABS

'SBS(

(16)

*ABEL 20

PENDUDUK

NO

DESA

KOMUNAL

J U M L A H S A R A N

A

_{MEMENUHI S3ARA*}

1 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

9

9 4DI5/16

J

U

M

L

A

H

P

E

N

D

U

D

U

K

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A  P E N D U D U K P E N   U N A

Su!<e& Pen&ehatan

L$n"kun"an D$nas

Kesehatan Ka).

(17)

DENAN AKSES ERHADAP -ASILIAS SANIASI 3AN LA3AK 'JAMBAN SEHA( M

KE;AMA*AN .

*AHUN ...

JENIS SARANA JAMBAN

LEHER

ANSA

PLENSEN

A

_{MEMENUHI S3ARA*}

J U M L A H S A R A N A

_M

10 11 12 13 14 15 16 17

9

9 4DI5/16

9

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A  P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A

(18)

ENURU* JENIS JAMBAN

N

;EMPLUN

MENUHI S3ARA*

A

_{MEMENUHI S3ARA*}

JUMLAH

18 19 20 21 22 23 24 25

9 4DI5/16

9

9 4DI5/16

9

PEND

DENAN

SANI*AS

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A  P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A  P E N D U D U K P E N   U N A

(19)



26

4DI5/16

DUK

AKSES

I LA3AK

(20)

*ABEL 2=

PERSENASE KUALIAS AIR MINUM

DI PEN3ELENARA AIR MINUM 3AN MEMENUHI S3ARA* KES

PUSKESMAS ..

*AHUN ..

NO

DESA

JUMLAH



1 2 4 5 6

4DI5/16

JUMLAH

4DI5/16

Sum)e!:  'se)utkan(

JUMLAH

PEN3ELENARA AIR

MINUM

JUMLAH SAMPEL

DIPERIKSA

(21)

EHA*AN

JUMLAH



7 8

4DI5/16

MEMENUHI S3ARA*

'-ISIK, BAK*ERIOLOI, DAN

(22)

*ABEL 21

N+

NAMA DESA

SUMUR

ALI

*ERLINDUN

S

A MEMENUHI S3ARA*

J U M L A H S A R A N A 1 3 4 5 6 8 9 10

=

0 

8

7

2 >

?

@

=1

JUMLAH

9

1

Sum)e! :

JUMLAH

PENDUDUK

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A

(23)

PENDUDUK DENAN AKSES BERKELANJUAN ERHAD

PUSKESMAS

*AHUN .

BUKAN JARINAN PERPIPAAN

MUR ALI DENAN POMPA

SUMUR BOR DENAN POMPA

*ERMIN

MEMENUHI S3ARA* J U M L A H S A R A N

A MEMENUHI S3ARA*

J U M L A H S A R A N A 11 13 14 15 16 17 18 19 20

1

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A

(24)

P AIR MINUM BERKUALI*AS 'LA3AK(



L

AIR

MA*A

AIR

*ERLINDUN

PENAMPUNAN

AIR

HUJA

MEMENUHI S3ARA* J U M L A H S A R A N

A MEMENUHI S3ARA*

J U M L A H S A R A N A MEMENU 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A

(25)

PERPIPAAN 'PDAM,BPSPAM(

N

I S3ARA* J U M L A H S A R A N

A _{MEMENUHI S3ARA*}

J U M L A H  30 31 32 33 34 35 36

1

1 4DI5/16

PENDUDUK 3AN

MEMILIKI AKSES AIR

MINUM

J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A J U M L A H S A R A N A J U M L A H P E N D U D U K P E N   U N A

(26)

*ABEL 7@

NO

NAMA

DESA

*AHUN SEBELU

JUMLAH



1 3 4 5 6

=

0 

8

7

2 >

?

@

=1

JUMLAH

Sum)e! :

Men"etahu$

Ke%ala

UP*D/UP-NIP/NRP**.

JUMLAH

SELURUH

RUMAH

RUMAH MEMENUHI S3ARA*

'RUMAH SEHA*(

(27)

PERSENASE RUMAH SEHA

PUSKESMAS 

*AHUN 

N3A

*AHUN

BERJALAN

RUMAH DIBINA

JUMLAH



JUMLAH



JUMLAH

7 8 9 10 11 12

Ban#un",

Petu"as San$ta

NIP.

JUMLAH RUMAH

3AN BELUM

MEMENUHI

S3ARA*

RUMAH DIBINA

MEMENUHI S3ARA*

RUMAH

M

S3ARA* 'RUM

(28)

RUMAH BEBAS JEN*IK



JUMLAH



13 14 15

s$

MENUHI

AH SEHA*(

Form Data Dasar Kesling Untuk Profil

PERSENTASE

PERSENTASE

DI

DI

Kecamatan :

Kecamatan :

Puskesmas :

Puskesmas :

JUMLAH

JUMLAH

KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR

KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR

ILA

ILAY

YAH

AH KERJ

KERJA

A PUSK

PUSKESM

ESMAS

AS KABUPA

KABUPATEN

TEN BANDUN

BANDUNG

G

TAHUN...

TAHUN...

Form_IS_Sarsandas

*ABEL 22

*EMPA* PENELOLAA

P

NO

DESA

JUMLAH *PM DIBINA

J

A

S

A

B

O



A

1

JUMLAH

1

1

1

1

1

Sum)e!: .. 'se)utkan(

R

U

M

A

H

M

A

K

A

N

/

R

E

S

*

O

R

A

N

D

E

P

O

*

A

I

R

M

I

EMPA PENELOLAA

JUMLAH PM DIUJI PEIK