PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Daftar Isi ... ii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar belakang ... 1
B. Maksud dan Tujuan ... 1
C. Ruang Lingkup ... 2
D. Pengertian ... 2
E. Dasar hukum ... 3
BAB II MATERI & ISI ... 4
A. Isi Rekam Medis ... 4
B. Jenis Formulir Rekam Medis ... 7
C. Kode Warna Nomor Rekam Medis ... 12
D. Penyelenggaraan Rekam Medis ... 13
E. Penyimpanan & Pemusnahan ... 14
F. Kerahasiaan Rekam Medis ... 14
G. Hak Entri Data ke Berkas Rekam Medis ... 15
H. Hak Akses Berkas Rekam Medis ... 15
I. Keamanan Berkas Rekam Medis ... 16
J. Kepemilikan, Pemanfaatan & Tanggungjawab ... 16
K. Peminjaman Berkas Rekam Medis di Filing ... 17
L. Data Identifikasi Pasien ... 17
M. Simbol, Singkatan, Tanda Bahaya, Kode Tindakan Prosedur ... 18
N. Kelengkapan Isi Rekam Medis ... 18
O. Ringkasan Pulang dan Transfer Pasien ... 19
P. Pelaporan ... 20
Q. Review / Analisa Berkas Rekam Medis ... 21
R. Alur Berkas Rekam Medis ... 22
S. Pengorganisasian ... 23
T. Pelayanan Rekam Medis ... 24
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki peran yang sangat strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususnya di wilayah Jawa Tengah umumnya seluruh Indonesia. Dewasa ini peran strategis tersebut semakin menonjol mengingat timbulnya perubahan-perubahan epidemiologi penyakit, perubahan struktur demografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK), perubahan struktur sosial ekonomi masyarakat dan pelayanan yang lebih bermutu, ramah dan sanggup memenuhi kebutuhan masyarakat atau pasien terhadap tuntutan perubahan pola pelayanan kesehatan di Indonesia (Aditama, 2002). Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang sebagai lembaga kesehatan dituntut pula untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Definisi rekam medis (RM) dalam Permenkes Nomor: 269/MENKES/ PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2008).
Pelayanan rekam medis yang berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan oleh pasien, keluarga pasien, pemberi pelayanan dan rumah sakit.
B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud
Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Rekam Medis dapat dijadikan acuan dalam pengelolaan pelayanan rekam medis di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
2. Tujuan
a. Terselenggaranya pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan rekam medis RSUP Dr. Kariadi Semarang.
c. Tercapainya misi Instalasi Rekam Medis yaitu menjadi Instalasi Rekam Medis terbaik se-Indonesia.
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan rekam medis meliputi pendaftaran pasien (admission), penyediaan rekam medis, pendistribusian rekam medis, pengelolaan rekam medis, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis dan penyusunan laporan internal dan eksternal rumah sakit.
D. PENGERTIAN
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang undangan.
3. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
4. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
5. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
6. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan saudara kandung.
7. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten) 8. Falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai : Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED AIR)
E. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di RSUP Dr. Kariadi adalah :
1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PP No. 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis / Medical Records
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 585 Tahun 1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
8. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / Yan.Med / RS.3m.Dik /YMU/I/1991 Tentang Petunjuk Pelaksana Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record.
9. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
10. Kebijakan Direktur Umum RSUP Dr. Kariadi Semarang No. KP.0802/I.IV/678/2011 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
BAB II MATERI / ISI
A. ISI REKAM MEDIS
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat : a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis;
d. daftar alergi dan reaksi efek samping obat; e. skrining nutrisi;
f. skrining resiko jatuh; g. skrining nyeri;
h. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; i. diagnosis;
j. rencana penatalaksanaan (rencana tindak lanjut); k. edukasi pasien
l. pengobatan dan / atau tindakan;
m. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; n. nama dan tanda tangan pemberi pelayanan;
o. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; p. persetujuan tindakan bila diperlukan; dan
q. resume perawatan pasien rawat jalan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis;
d. daftar alergi dan reaksi efek samping obat; e. skrining nutrisi;
f. skrining nyeri;
g. pengkajian ketergantungan pasien; h. asesmen resiko jatuh;
i. asesmen keperawatan khusus : anak, lanjut usia dan psikiatri j. orientasi pelayanan dan fasilitas kepada pasien;
l. daftar masalah keperawatan; m. rencana tindakan keperawatan; n. pelaksanaan tindakan keperawatan; o. manajemen discharge;
p. checklist kepulangan
q. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; r. diagnosis;
s. rencana penatalaksanaan; t. pengobatan dan / atau tindakan; u. persetujuan tindakan bila diperlukan; v. laporan tindakan bila dilakukan;
w. catatan kemajuan terintegrasi (lembar harian); x. nama dan tanda tangan pemberi pelayanan;
y. pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga; z. pencegahan pasien jatuh;
aa. informasi pasien transfer internal / eksternal
bb. Korespondensi (perintah rawat inap, persetujuan rawat inap, persetujuan pembukaan informasi medis, rujukan, pernyataan pulang paksa, dll)
cc. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dd. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; ee. asesmen lanjut dan monitoring; dan
ff. ringkasan perawatan pasien (discharge summary); 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu; e. hasil anamnesis;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. diagnosis;
h. pengobatan dan / atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 4. Isi laporan tindakan bedah meliputi :
- Identitas pasien
- Tempat dilakukan tindakan
- Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan total waktu opersai
- Diagnosis pre-operatif
- Rencana tindakan
- Tindakan yang dilakukan
- Diagnosis post-operatif
- Jaringan yang dieksisi / insisi (Spesimen yang diambil )
- Pemeriksaan spesimen
- Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, elektif, emergensi)
- Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi
- Terapi setelah tindakan
- Nama dan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan bedah 5. Isi laporan tindakan anestesi meliputi :
- Identitas pasien
- Diagnosis awal
- Rencana tindakan
- Tindakan yang dilakukan
- Diagnosis setelah tindakan
- Pemeriksaan pratindakan
- Pemantauan status fisiologis
- Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anesthesi
- Obat, darah, dan dosis pemberian
- Pemantauan tanda vital
- Terapi cairan
- Instruksi paska anesthesi
- Nama dan tanda tangan dokter anesthesi, dan
B. JENIS FORMULIR REKAM MEDIS
Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus tercatat pada berkas rekam medis yang telah tersedia bagi pemberi pelayanan sebagai fasilitas komunikasi dan informasi. Setiap formulir rekam medis memiliki judul dan nomor formulir.
Adapun jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan adalah : A. Formulir Rekam Medis rawat inap
No Kode Nama Formulir Rekam Medis
1 RMI00001 MAP RMI UNGU TUA
2 RMI00002 MAP RMI ORANYE
3 RMI00003 MAP RMI HIJAU MUDA
4 RMI00004 MAP RMI UNGU MUDA
5 RMI00005 MAP RMI BIRU MUDA
6 RMI00006 MAP RMI COKLAT
7 RMI00007 MAP RMI HIJAU TUA
8 RMI00008 MAP RMI KUNING
9 RMI00009 MAP RMI BIRU TUA
10 RMI00010 MAP RMI MERAH
11 RM00011(RM1) LEMBAR MASUK DAN KELUAR
12 RM00011A(RM11 REV.1 RESUME PASIEN PULANG
13 RM00011C(REV.1) SURAT PERSETUJUAN PASIEN MASUK RAWAT INAP, HAK&KEWAJIBAN PASIEN
14 RMI00012 BL PKBRS
15 RMI00013(RM2 REV.1) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
16 RMI00015(RM2 REV.1 ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK
17 RMI00019 REV.1(RM19) ASESMEN MEDIS BAYI BARU LAHIR
18 RMI00026(RM3 REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP THT 19 RMI00031(RM3 REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP
NEUROLOGI
20 RMI00034(RM3 REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP PSIKIATRI
21 RMI00035(RM3 REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP MATA
22 RMI00036(RM10 REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI
23 RMI00037(RM4 REV.1) LEMBAR HARIAN PASIEN RAWAT INAP
24 RMI00039(RM6) LABORATORIUM DAN X-RAY/FOTO
25 RMI00040(RM21) PENEMPELAN SURAT/ KORESPONDENSI 26 RMI00041(RM22) PENEMPELAN SALINAN RESEP
27 RMI00055 LAB.SENTRAL BAG.PATOLOGI ANATOMI
28 RMI00056 PERMINTAAN PEMERIKSAAN PA
29 RMI00059 PEMBACAAN EKG
30 RMI00062 PER.FOTO NON KONVENS A50 SET NCR 2
LBF
31 RMI00062A PER.FOTO NON KONVENS A50 SET NCR 2
LBF
32 RMI00062B FOR.HASILPEM.FOTO A 50 SET NCR 2 LBF
33 RMI00068(RM16 REV 1) ASESMEN KEPERAWAT PASIEN RAWAT INAP
34 RMI00069(RM14) PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
35 RMI00075(RM7) REV.1 LAPORAN TINDAKAN BEDAH & PROSEDUR INFASIF
36 RMI00076(RM7A) LAPORAN ENDOSCOPI-SISTOSCOPI-URETROSCOPI
37 RMI00077(RM15) REV.1 LAPORAN TINDAKAN ANESTESI
38 RMI00078 PERSETUJUAN OPERASI STERILISASI
39 RMI00079(RM17) IRIN: ICU/ICCU/NICU/PICU
40 RMI00080(RM19) PERNYATAAN PULANG PAKSA
41 RMI00081(RM18) REHABILITASI MEDIK
42 RMI00083 A.KETERANGAN PENYAKSIAN MAYAT
43 RMI00084 B.KETERANGAN PENYAKSIAN MAYAT
44 RMI00085 KARTU MAYAT
45 RMI00086 SURAT PEBERITAHUAN KELAHIRAN
46 RMI00087 KAMAR BAYI SEHAT
48 RMI00090(REV.1) SURAT PERINTAH RAWAT
INAP(MENGGANTI PERINTAH & BON MAKAN1/4F
49 RMI00091 SLIP KETIDAKLENGKAN
50 RMI00092 BON PINJAM CATATAN MEDIK
51 RMI00100 SLIP PEMBATAS KE 1
52 RMI00101 SLIP PEMBATAS KE 2
53 RMI00102 SLIP PEMBATAS KE 3
54 RMI00103 SLIP PEMBATAS KE 4
55 RMI00104 SLIP PEMBATAS KE 5
56 RMI00105 SLIP PEMBATAS KE 6
57 RMI00106 SLIP PEMBATAS KE 7
58 RMI00107 SLIP PEMBATAS KE 8
59 RMI00108 SLIP PEMBATAS KE 9
60 RMI00109 SLIP PEMBATAS KE 10
61 RMI00110 JAWABAN DOKTER
62 RMI00111 SURAT KETERANGAN
63 RMI00113 SURAT KETERANGAN MATA
64 RMI00114 SURAT KETERANGAN MATA
65 RMI00115 KIR KACA MATA
66 RMI00128 MUSCLE EXAMINATION
67 RMI00129 BAGIAN ORTHOSTIK DANPROSTHETIK
68 RMI00136 FORM.KONSULTASI EKHOKARDIOGRAFI
69 RMI00140 AMPLOP USG
70 RMI00141 K.INDEX KEBIDANAN F BB
71 RMI00158A SURAT PERNYATAAN KHUSUS KELAS III
72 RMI00160(RM5 REV 1) ASESMEN LANJUT DAN MONITORING
73 RMI00162 DAFTAR PENGECEKAN PERSIAPAN
KEMOTERAPI
74 RMI00162A LAPORAN KEMOTERAPI
75 RMI00165A(RM21.1) REV.1
LEMBAR VERIFIKASI&SURGICAL SAFETY CHEKLIST
76 RMI00239(RM.29) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP GIGI & MULUT
77 RMI00240(RM.23) PENGKAJIAN&PERENCANAAN EDUKASI DAN CATATAN EDUKASI
78 RMI00241(RM.24) LEMBAR PENCEGAHAN PASIEN JATUH 79 RMI00242(RM.23) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
GINEKOLOGI
80 RMI00243(RM.26) ASESMEN KEBIDANAN PASIEN RAWAT INAP 81 RMI00244 (REV.1) LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL /
EKSTERNAL
82 RMI00245(RM.27) FORM.YANAN ROHANI RAWAT INAP 83 RMI00246(RM.29) SURAT RUJUKAN PASIEN
84 RMI00247(RM.30) SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN INFORMASI PASIEN
85 RMI00248(RM.25) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP KULIT & KELAMIN
86 RMI00249(RM.28) LEMBAR TINDAKAN DANVISITE RAWAT INAP
87 RMI00250(31) ASESMEN GIZI
B. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
No Kode Nama Formulir Rekam Medis
1 RMJ00001 KARTU IDENTITAS BEROBAT
2 RMJ00002 RESUME RAWAT PASIEN(INDEKS PASIEN
RAWAT JALAN
3 RMJ00003 MAP RMJ UNGU TUA
4 RMJ00004 MAP RMJ ORANYE
5 RMJ00005 MAP RMJ HIJAU MUDA
6 RMJ00006 MAP RMJ UNGU MUDA
7 RMJ00007 MAP RMJ BIRU MUDA
8 RMJ00008 MAP RMJ COKLAT
9 RMJ00009 MAP RMJ HIJAU TUA
10 RMJ00010 MAP RMJ KUNING
11 RMJ00011 MAP RMJ BIRU TUA
12 RMJ00012 MAP RMJ MERAH
13 RMJ00003C MAP IGD UNGU TUA
15 RMJ00005C MAP IGD HIJAU MUDA
16 RMJ00006C MAP IGD UNGU MUDA
17 RMJ00007C MAP IGD BIRU MUDA
18 RMJ00008C MAP IGD COKLAT
19 RMJ00009C MAP IGD HIJAU TUA
20 RMJ00010C MAP IGD KUNING
21 RMJ00011C MAP IGD BIRU TUA
22 RMJ00012C MAP IGD MERAH
23 RMJ00013 REV.1 RESUME PERAWATAN PASIEN
24 RMJ00014 REV.1 ASESMEN MEDIS PASIEN IGD 25 RMJ00014A REV.1 LEMBAR TAMBAHAN PASIEN IGD
26 RMJ00015 LEMBAR TAMBAHAN PASIEN RWT JLN
27 RMJ00016 ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
28 RMJ00017 HASIL LAB./X-RAY/EEG/ECG DLL
29 RMJ00019 PENEMPELAN SALINAN RESEP
30 RMJ00021 ASESMEN KEPERAWATAN IGD
31 RMJ00023(RM16) ASESMEN KEPERAWATAN RWT JALAN
32 RMJ00024 PERMINTAAN PEMERIKSAANDENGAN
SINAR X-RAY
33 RMJ00025 PEMERIKSAAN LAB.R J(HEMATOLOGI)
34 RMJ00028 PEMERIKSAAN LAB.R J(KIMIA KLINIK)
35 RMJ00029 PEMERIKSAAN LAB.R J(IMMUNOLOGI)
36 RMJ00030 PEMERIKSAAN LAB.R J(ANALISA
SPERMA)
37 RMJ00032 PEMERIKSAAN LAB.R
J(SEKRESI-EKSKRESI)
38 RMJ00034 PEMERIKSAAN LAB.R J(MIKROBIOLOGI)
39 RMJ00040 RESEP IRJA
40 RMJ00041 KARTU BP BIRU
41 RMJ00042 KARTU BP PUTIH
42 RMJ00043 BUKU REGISTER (TINDAK LANJUT
PELAYANAN)
43 RMJ00044(107.2.2) BUKU REGISTER DIAGNOSIS AKHIR
45 RMJ00058 IDENTITAS PASIEN(KHUSUS PENGUNJUNG BARU)
46 RMJ00060 SENSUS HARIAN POLIKLINIK
47 RMJ00062 LAPORAN TINDAKAN BEDAH&PROSEDUR
INVASIF
48 RMJ00063 PER.OPERASI KEL
49 RMJ00069 (RM.14) PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
50 RMJ00075 LAPORAN TINDAKAN BEDAHDAN
PROSEDUR INVASIF DENGAN ANESTESI LOKAL
51 RMJ00076 (REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN GIGI&MULUT
52 RMJ00081 ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN 53 RMJ00082 REV.1
(CUM.00170)
HEMODIALISIS
54 RMJ00083 HASIL PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
55 RMJ00084 ASESMEN MEDIS RWT JLN KLT&KEL.
56 RMJ00085 ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
PSIKIATRI
57 RMJ00086 ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
58 RMJ00087 ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
59 RMJ00089 SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK
60 RMJ00091 CATATAN OBSERVASI
C. KODE WARNA NOMOR REKAM MEDIS
Kode warna di gunakan untuk membedakan nomor rekam medis baik berkas rekam medis rawat jalan, berkas rekam medis rawat inap maupun berkas rekam medis rawat darurat.
- Penggunaan kode warna rekam medis terletak pada sampul rekam medis di sebelah kanan
- Nomor pada formulir rekam medis yang dipakai adalah angka 0 s/d 9 - Kode warna sampul berkas rekam medis yang dipakai adalah :
Kode = warna 0 = ungu tua 1 = orange 2 = hijau muda 3 = ungu muda 4 = biru muda 5 = coklat 6 = hijau muda 7 = kuning 8 = biru tua 9 = merah
D. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
1. Setiap dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu (tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan, fisoterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung
5. Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam
6. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis 8. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis (formulir rekam medis, ruang pelayanan rekam medis, ruang pengolahan rekam medis, ruang penyimpanan rekam medis, komputer untuk mengolah data rekam medis, dan lain-lain)
E. PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN
1. Penyimpanan berkas rekam medis di RSUP Dr. Kariadi menggunakan sistem desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan terpisah. Penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistem penjajaran nomor akhir (Terminal Digit Filing).
2. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
3. Setelah batas waktu 5 tahun pasien tidak berkunjung kembali maka berkas rekam medis dinyatakan tidak aktif (in-aktif). Berkas rekam medis in-aktif disimpan terpisah dengan berkas rekam medis aktif. Berkas rekam medis in-aktif disimpan sekurang-kurangnya selama 2 tahun. Setelah melewati 2 tahun berkas rekam medis in-aktif dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang (resume medis), persetujuan tindakan medik, laporan operasi, identifikasi bayi lahir, ringkasan masuk-keluar harus disimpan sekurang-kurangnya 10 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
F. KERAHASIAAN REKAM MEDIS (PEMBUKAAN DAN PENGLEPASAN INFORMASI)
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri atau ahli waris
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, dan audit rekam medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
f. Untuk memenuhi permintaan pihak ketiga (Asuransi, Institusi, dan lain-lain) harus ada surat persetujuan pembukaan informasi kesehatan dari pasien / keluarga terdekat / wali.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, permintaan institusi / lembaga, kepentingan penelitian, pendidikan harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit. 4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
5. Dalam hal pelayanan rujukan pasien atau pemeriksaan penunjang, hasil pelayanan dan pemeriksaan penunjang ini harus dijelaskan terlebih dulu kepada pasien atau keluarga pasien kemudian dapat dikirim kepada perujuk setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga terdekat / wali. 6. Jika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan rekam medis akan ditindak
lanjuti oleh bagian Hukum, Humas dan Pemasaran
G. HAK ENTRI DATA KE BERKAS REKAM MEDIS
Yang berhak mengentri dat kedalam rekam medis adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien, meliputi;
1. Dokter dan dokter gigi 2. Perawat
3. Bidan 4. Ahli Gizi
5. Radiografer / Radioterapis 6. Analis kesehatan (laborat) 7. Apoteker (Farmasi klinis) 8. Perekam Medis
9. Fisioterapis
H. HAK AKSES BERKAS REKAM MEDIS
Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses berkas rekam medis karena berkas rekam medis bersifat rahasia (confidensial). Berkas rekam medis dapat diakses oleh orang yang berwenang yaitu :
a. Dokter yang merawat
b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung
c. Asisten DPJP d. Peneliti
Yang dimaksud dengan peneliti adalah :
- Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis
- Dokter spesialis
- Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut peraturan
- Mahasiswa lain yang telah disumpah menurut peraturan
- Peneliti lain yang telah disumpah menurut peraturan
e. Verifikator internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim harus mengangkat sumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya
f. Mahasiswa kedokteran (Co-ass) dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses berkas rekam medis setelah disumpah menurut peraturan g. PetugasRekam Medis.
I. KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS
Berkas rekam medis disimpan pada tempat yang aman dan terlindung baik fisik maupun isi yang terkandung di dalamnya. Yang diperbolehkan memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis hanya petugas rekam medis.
J. KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Kepemilikan Rekam Medis
a. Berkas rekam medis milik rumah sakit.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis yang menjadi milik pasien adalah dalam bentuk ringkasan perawatan pasien.
c. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak.
2. Pemanfaatan Rekam Medis
a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : 1) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
3) keperluan pendidikan dan penelitian;
4) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan 5) data statistik kesehatan.
b. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
c. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
3. Tanggung Jawab Rekam Medis
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
K. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS DI FILING (PENYIMPANAN) 1. Peminjaman kolektif (lebih dari 1 berkas rekam medis)
Harus disertai surat peminjaman berkas rekam medis yang telah disetujui oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.
2. Peminjaman 1 berkas rekam medis
Peminjam harus mengisi formulir bon pinjam berkas rekam medis.
L. DATA IDENTITAS PASIEN
Di dalam berkas rekam medis terdapat data identitas pasien yang terdiri dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir) dan dapat juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti no register, ruang perawatan, jenis kelamin dll.
Pemberian nomor di RSUP Dr. Kariadi dalam berkas rekam medis ada dua penomoran :
1. Nomor rekam medis menggunakan Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi diberi satu nomor rekam medis yang dipakai untuk selamanya. 2. Nomor regester menggunakan Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering
System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi setiap berkunjung diberi nomor regester baru, regester ini digunakan untuk control pendapatan rawat jalan, IGD maupun rawat inap oleh billing system.
M. SIMBOL, SINGKATAN, KODE DIAGNOSA DAN KODE TINDAKAN / PROSEDUR
1. Diagnosa dan tindakan ditulis lengkap pada ringkasan pasien pulang tanpa mempergunakan simbol atau singkatan.
2. Simbol dan singkatan yang telah distandarisasikan dapat digunakan pada berkas rekam medis selain pada ringkasan pasien pulang.
3. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cidera dan sebab kematian yang telah ditulis dokter pada lembar ringkasan masuk dan keluar dikode oleh petugas rekam medis berdasarkan International Statistical Classification Diseases and Health Problems 10th Revision (ICD 10) sedangkan untuk prosedur / tindakan diberi kode berdasarkan
International Classification of Deseases 9th Revision Clinical Modification (ICD-9-CM).
N. KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
1. Identitas pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien harus segera dicatat pada lembar rekam medis (rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap)
2. Laporan pembedahan dan prosedur / tindakan lain ditulis segera setelah tindakan dilakukan, paling lambat pada hari yang sama.
3. Ringkasan pasien pulang dan catatan lain harus sudah dilengkapi sebelum paisen melengkapi persyaratan administrasi kepulangan.
4. Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang harus sudah dikirim ke Instalasi Rekam Medis.
5. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis (pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya), wajib menanda tangani lembar persetujuan tindakan medis (informed consent) yang memuat keterangan mengenai jenis informasi penyakit, indikasi tindakan yang diperlukan dan resiko serta persetujuan / penolakan terhadap tindakan medis yang disertai tanda tangan petugas / perawat sebagai saksi.
6. Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi klinik, terapis / rehabilitasi medis, tim nyeri) yang melakukan edukasi kepada pasien harus mencatat pada lembar edukasi pasien.
O. RINGKASAN PULANG DAN LEMBAR TRANSFER PASIEN
1. Setiap pasien pulang rawat inap, dokter yang merawat membuat ringkasan pulang (dicharge summary) pada saat memulangkan pasien. Isi dari ringkasan pulang dibuat meliputi :
- Identitas pasien
- Diagnosa kerja
- Indikasi rawat
- Pemeriksaan Fisik
- Hasil Penunjang
- Terapi yang diberikan saat di rumah sakit
- Diagnosa utama
- Diagnosa Sekunder
- Prosedur tindakan yang dilakukan
- Kondisi pulang
- Obat yang dibawa pulang
- Rencana pemeriksaan lanjutan dan
- Instruksi dan obat-obatan, perawatan lainnya,
- Tanda tangan dan nama terang dokter DPJP
2. Ringkasan Pulang Rawat Jalan dan Rawat IGD di buat isinya meliputi : - Identitas pasien
- Waktu : Tanggal / Jam - No Register
- Klinik
- Rawat inap ( apa bila dirawat ) - Doagnosis
- Tindakan / Operasi
- Nama dan Tandatangan Dokter
3. Pasien mendapat perawatan lanjutan / transfer internal dan transfer eksternal, dokumen rekam medis pasien dan formulir transfer diikut sertakan.
Isi formulir transfer memuat :
- Unit / RS tujuan
- Petugas Unit / RS tujuan yang dihubungi
- Alasan / tujuan transfer
- Tanggal / jam transfer
- Petugas pendamping
- Status awal / sebelum transfer, selama transfer dan setelah transfer
- Komplikasi dan tindakan yang dilakukan selama transfer
- Ringkasan kondisi pasien sebelum dan sesudah transfer, meliputi : temuan penting selama perawatan, alat-alat yang terpasang, obat-obat yang telah diterima pasien, obat-obat yang dibawa pada saat transfer
- Informasi yang diberikan (perubahan tarif ruangan, tarif tindakan dan lainnya)
- Nama dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan menerima pasien.
4. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer keluar rumah sakit), berkas rekam medis pasien tidak boleh diikut sertakan cukup diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien. 5. Bagi pasien rujukan yang dirawat inap, setelah selesai perawatan dibuatkan
jawaban rujukan (rujuk balik)
P. PELAPORAN
1. Laporan Eksternal Rumah Sakit
a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan) b. Laporan RL 4 (data morbiditas / mortalitas)
Laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap tahunan) Laporan RL 4a.1 (data keadaan morbiditas pasien rawat inap bulanan) Laporan RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan)
Laporan RL 4b.1 (data keadaan pasien rawat jalan surveylans terpadu) Laporan RL 4c (data status imunisasi)
c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit) Laporan RL 5.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama) Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan per poliklinik)
Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap) Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan) d. W2 (laporan wabah mingguan)
e. PTM (laporan penyakit tidak menular) f. STD (laporan penyakit tanssexual) g. Laporan kematian ibu dan balita h. KDRS (laporan DBD)
2. Laporan Internal Rumah Sakit a. Laporan Kegiatan Rumah Sakit
b. Laporan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
c. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Belum Dikirim dari Ruangan
d. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Dikirim Belum Lengkap
e. Laporan Berkas Rekam Medis yang Belum Kembali dari Rawat Jalan f. Laporan Rekapitulasi Pasien Jamkesmas Rawat Jalan
Q. REVIEW / ANALISA BERKAS REKAM MEDIS
Untuk menjamin mutu kelengkapan dan kualitas pencatatan berkas rekam medis perlu dilakukan review / analisa berkas rekam medis yang meliputi analisa kuantitatif dan analisa kualitatif.
1. Review / analisa kuantitatif
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan. Analisa kuantitatif dilakukan secara rutin oleh petugas rekam medis pada setiap berkas rekam medis yang dikembalikan dari ruang rawat inap dan rawat jalan.
2. Review / analisa kualitatif
Tujuan analisa kualitatif adalah untuk terciptanya isi berkas rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg / taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Analisa kualitatif dilakukan oleh Tim Review Berkas Rekam Medis yang berasal dari tenaga medis, keperawatan dan tenaga / profesi kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medis. Analisa kualitatif dilakukan setiap 3 bulan sekali dengan menggunakan sampel yang mewakili / representatif.
DOKUMEN
REKAM MEDIS
ALUR BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Nomor Register
( No. R.M ) No. RM POLIKLINIK
Copy Lembaran Resume Keluar & di Buatkan surat pengantar
Kirim ke RS Rujukan
UNIT RAWAT NGINAP
Pengolahan Rekam Medis/Medical Record
BEROBAT JALAN RAWATAN ULANG PENDIDIKAN PENELITIAN KEPERLUAN LAIN Kelengkapan Analisa /Assembl Indeks/ Penyakit /Operasi HMIS File DRM Dirujuk Tk Ya 1 2 3 4 5 L E N G K A P Max: (2 X 24 jam) T A K L E N G K A p P I N J A M A N Kodign ICD
S. PENGORGANISASIAN
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Kariadi Semarang
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS KOORDINATOR PELAYANAN & MUTU REKAM MEDIS KOORDINATOR LOGISTIK & PENGOLAHAN DATA KOORDINATOR ADMINISTRASI UMUM & SDM Ka. Unit Coding RJ & SRT Perawatan Ka. Unit Administrasi Umum & SK Kedokteran Ka. Unit Pengumpulan & Pengolahan Data RS Ka. Unit Penyimpanan DRM R. Inap Ka. Unit Coding & Indexing Ka. Unit Analisa & Asembling Ka. Unit Pelayanan / Penyimpanan DRM IRJA Ka. Unit Pendaftaran IGD & IRNA Ka. Unit
Pendaftaran RM IRJA
T. PELAYANAN REKAM MEDIS 1. RAWAT JALAN/IGD
A. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN / IGD 1) Pasien Baru
Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi 2) Pasien Lama
Pasien yang pernah berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi
B. PELAYANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN / IGD 1) Penyediaan Berkas Rekam Medis untuk pasien baru
2) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Filing (untuk pasien lama) 3) Pengendalian Berkas Rekam Medis
4) Pendistribusian Berkas Rekam Medis
5) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Poliklinik / IGD setelah selesai pelayanan
6) Penyimpanan Berkas Rekam Medis rawat jalan / IGD
C. TEMPAT PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN 1. Instalasi Rawat Jalan
- Poliklinik Privat
- Poliklinik Non Privat 2. Instalasi Paviliun Garuda
3. Instalasi Jantung dan Pembuluh Darah 4. Instalasi Geriatri
- Klinik Privat
- Klinik Non Privat 5. Instalasi Gawat Darurat
2. RAWAT INAP
a. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP : Pada jam kerja bisa melalui beberapa tempat : 1) TPRRI
2) Instalasi Paviliun Garuda 3) Instalasi Paviliun Geriatri
Di luar jam kerja melalui TPPRI b. ASAL PASIEN RAWAT INAP :
1) Dokter spesialis RSUP Dr. Kariadi 2) Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Kariadi 3) Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Kariadi
c. PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
Pengisian Berkas Rekam Medis rawat inap selama pasien masih dalam perawatan menjadi tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) serta tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung.
d. PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
Pengelolaan berkas rekam medis dilakukan secara berurutan,
yaitu :
1) Verifikasi Kelengkapan (Tracking)
Meneliti isian & kelengkapan dokumen rekam medis 2) Assembling
Menyusun dokumen rekam medis secara kronologis 3) Koding
Pemberian kode ICD-10 dan ICD-9-CM sesuai hasil perekaman diagnosa pasien yang ditetapkan oleh dokter penanggung jawab pelayanan dan perawatan pasien.
4) Indexing
Menginput/memasukkan kode penyakit ke dalam program HMIS 5) Penyimpanan
Penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem penjajaran angka akhir (Terminal Digit Filing).
BAB III PENUTUP
Pencatatan, pengolahan dan pelaporan data merupakan bagian integral dari pelayanan rekam medis, untuk itu perlu mendapat perhatian karena selain bermanfaat dalam hal informasi kesehatan juga bermanfaat untuk pengambilan keputusan pimpinan rumah sakit.
Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan menjadi acuan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis sehingga tercapai pelayanan yang efisien, efektif, aman dan informatif.
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak berpartisipasi sehingga Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dapat diselesaikan. Demi kesempurnaan dari Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran dan masukan serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.
