TUGAS KULIAH FARMASI KLINIK
OBAT HIGH ALERT (Water For Injection, NaCl injection, Epinefrin, Epoprostenol)
Oleh :
1. Asmi Utami Anugrah (N014171063) 2. Diana Bte Samsudin (N014171712) 3. Erma Yulistiana (N014171009) 4. Laode Muhammad Sarif (N014171782) 5. Rahmat Priyandi Linggotu (N014171739)
6. Sarini (N014171783) 7. Susanti Tandililing (N014171035) FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017
SEDIAAN YANG TERGOLONG HIGH-ALERT MEDICATION
Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert Medications ) adalah sejumlah obat-obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat.
High alert medication adalah obat-obat yang memiliki resiko tinggi dan dapat menyebabkan bahayapada pasien jika tidak digunakan secara tepat (Institute for Safe Medication Practice). High alert medication memiliki resiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi, efek samping atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insiden yang tinggi akan terjadinta kesalahan.
Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications) merupakan obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan / error atau obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan termasuk obat-obat yang tampak mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau Look-AlikeSound-Alike / LASA), termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.
1. Water for injection(1,2)
Water for Injection adalah air bebas pyrogen yang dibuat dari proses depirogenasi purified water menggunakan water for Injection generator. Air jenis ini dipakai sebagai pelarut obat tetes mata ataupun sebagai air untuk sanitasi mesi- mesin untuk proses steril. Persyaratan dari air ini adalah harus bebas bacterial endotoxin dan harus steril.
Dalam jurnal Institute for Safe Medication Practices (ISMP) menyatakan bahwa sterile water for injection termasuk dalam daftar kelas obat yang memiliki risiko tinggi (high alert) yang bisa menyebabkan bahaya pada pasien yang signifikan bila digunakan dalam kesalahan.
Alasan WFI masuk dalam daftar obat High Alert : Masalah administrasi :
Air steril untuk injeksi TIDAK dimaksudkan untuk pemberian IV. Kasus hemolisis, gagal ginjal akibat hemoglobin, dan kematian telah dilaporkan mengikuti pemberian air steril IV. Rekomendasi Per ISMP, air steril untuk injeksi tidak boleh tersedia di area perawatan pasien (ISMP 2003).
Terkadang juga sering terjadi salah pengambilan obat akibat pelabelan dan kemasan nya yang sama (contoh produk sterile WFI dengan produk NaCl IV)
Contoh Kasus
Di Canada Hospital telah terjadi kejadian dimana tenaga medisnya melakukan kesalahan yang sangat fatal. Setelah menyelesaikan prosedur perawatan pada seorang pasien, tenaga medis yang berniat untuk memasang saline normal pada pasien secara IV, namun secara tidak sengaja ia memasang 1 L kantong sterile water for injection secara IV pada pasien. Kira-kira setengah dari isi kantong diresapi oleh tubuh pasien sebelum kesalahan tersebut diketahui. Pemberian larutan secara IV untuk hidrasi itu rutin dan umumnya tanpa resiko cedera akibat kesalahan. Namun, karena hipotonisitas air, pemberian sterile water for injection secar IV yang tidak disengajadapat menyebabkan morbiditas serius dan berpotensi mematikan. Dalam kasus ini, komplikasi ginjal yang signifikan terjadi.
Penanganan :
Jangan gunakan untuk injeksi intravena kecuali disesuaikan dengan perkiraan tonisitas dengan zat terlarut yang sesuai
Diharap tenaga medis lebih teliti dalam perawatan pasien
Pisahkan obat-obat yang “serupa” 2. NaCl Hipertonik injeksi(3,4)
Natrium klorida Hipertonik diberika secara injeksi untuk pasien yang kekurangan cairan/elektrolit. Namun apabila terjadi kesalahan penggunaan dapat mengakibatkan hypernatremia dan kematian. Larutan natrium klorida "Hipertonik memiliki konsentrasi lebih besar dari 0,9% yaitu 3% atau 5%.
Natrium klorida injeksi (3% dan 5%) sangat hipertonik dan dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah. Natrium klorida injeksi (3% dan 5%) harus digunakan dengan sangat hati-hati, jika tidak, pada pasien dengan gagal jantung kongestif, insufisiensi ginjal berat, dan keadaan klinis dimana ada edema dengan retensi natrium. Pemberian injeksi nacl intravena dapat menyebabkan kelebihan beban cairan dan atau kelebihan zat terlarut sehingga terjadi pengenceran konsentrasi elektrolit serum, overhidrasi, keadaan padat, atau edema paru. Risiko keadaan dilutif berbanding terbalik dengan konsentrasi elektrolit suntikan. Risiko overload zat terlarut menyebabkan edema perifer paru yang berbanding lurus dengan konsentrasi elektrolit suntikan. Pada pasien dengan fungsi ginjal yang kurang, pemberian Sodium Chloride Injection dapat menyebabkan retensi natrium.
Beberapa hal yang menyebabkan medication error NACL Hipertonik :(5)
1. Kesalahan dosis
Kecelakaan pemberian IV caitan sodium chloride hipertonik akan menyebabkan perubahan konsentrasi serum natrium yang cepat, yang mengakibatkan kerusakan serius dan kematian
2. Penyimpanan yang tidak aman
infus injeksi natrium klorida hipertonik jarang diperlukan, bagaimanapun, produk ini telah tersedia di unit perawatan pasien,
bercampur dengan botol IV yang mirip merupakan salah satu penyimpanan yang tidak aman.
3. Kemasan yang sama
Kemasan natrium klorida 5% injeksi terlihat sama dengan kemasan dektrosa 5% dan natrium klorida injeksi
Kemasan natrium klorida 3% injeksi terlihat sama dengankemasan natrium klorida 0,3 % injeksi
4. Manufaktur pelabelan
Pihak berwenang belum menetapkan standar pelabelan dengan peringatan yang sangat sesuai untuk membantu mengurangi kesalahan pengobatan yang terkait dengan bentuk hipertonik.
5. modus kegagalan dan analisis efek
inventarisasi semua elektrolit terkonsentrasi di apotek, perhatikan secara khusus kesalahan yang mungkin berasal dari apotek.
3. Epinephrine(6)
Epinephrine termasuk dalam high alert karena kesahalan pengobatan bisa menyebabkan kematian. Epinephrine salah satu jenis obat adrenergik bekerja sebagai vasokontriktor yang sangat poten dan merupakan stimulan jantung. Mekanisme kerja epinephrine dibagi berdasarkan tempat kerja yaitu pada sistem kardiovaskular dan sistem pernapasan. Epinephrine melalui subkutan dalam keadaan gawat darurat tepat diberikan agar diperoleh reaksi yang cepat dengan waktu paruh obat kurang lebih 5-10 menit. Pada kardiovaskular epinephrine dapat memperkuat dan mempercepat daya kontraksi otot jantung (myocard) yang akan menyebabkan curah jantung meningkat sehingga mempengaruhi kebutuhan efek soksigen dari otot jantung. Pada sistem pernapasan, epinephrine bekerja pada otot polos bronkus mengandung reseptor Beta-2 sehingga menyebabkan relaksasi (bronkodilatasi). Jika pemakaian epinephrine tidak digunakan secara tepat maka yang dapat
ditimbulkan yaitu palpitasi, tremor, aritmia, hipertensi, pendarahan otak dan edema aut paru.
Struktur Kimiawi Epinefrin
(Sumber: Mycek, Harvey, and Champe,2004) Penyimpananan dan stabilitas :
Epinefrin sensitif terhadap cahaya dan udara sehingga perlindungan terhadap cahaya direkomendasikan
Proses oksidasi dapat merubah warna sediaan menjadi merah muda, dan kemudian menjadi coklat
Perubahan warna sediaan dan cairan yang mengandung endapan sebaiknya tidak digunakan
Sediaan injeksi yang telah dicampr stabil selama 24 jam dalam suhu ruangan (25˚C) atau dalam lemari pendingin (4˚C)
Contoh kasus(7)
ISMP Canada baru-baru ini menerima laporan 2 insiden yang melibatkan dosis epinefrin yang diperuntukkan bagi injeksi subkutan (SC) atau intramuskular (IM) yang secara tidak sengaja diberikan sebagai intravena (IV) bolus ke pasien yang membutuhkan obat untuk reaksi hipersensitivitas.
Kasus pertama melibatkan seorang pasien dewasa yang sedang dirawat karena penyakit asma. Dosis 0,5 mg epinefrin diberikan secara bolus IV (yaitu, IV push), yang mengakibatkan takikardi ventrikel (irama jantung yang berpotensi mengancam nyawa, cepat dan tidak menentu). Dalam kasus kedua, diduga terjadi reaksi alergi sekunder pada antibiotik
profilaksis dalam operasi persalinan pasien. Epinefrin 1 mg diberikan sebagai bolus IV untuk reaksi yang dicurigai.
Dalam kedua kasus, dosis epinefrin seharusnya diberikan Sub Cutan atau Intra Muscular, dan pasien memerlukan banyak intervensi untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Dalam salah satu kasus yang dijelaskan di atas, Perintah pemberian obat dilakukan secara lisan, dan staf menerima perintah tersebut tahu seberapa berbahaya kesalahan dalam pemberian obat tersebut. Sebab dari pengalaman sebelumnya dengan pemberian epinefrin oleh IV push (yaitu, dalam kasus-kasus serangan jantung), anggota staf percaya bahwa hal tersebut merupakan cara yang tepat untuk pemberian obat ini.
Pemberian Epinefrin
Ketika diberikan secara bolus IV, epinefrin menghasilkan respons segera dan cepat, termasuk peningkatan serius denyut jantung dan tekanan darah dan peningkatan kontraksi ventrikel. Sebagai konsekuensinya, epinefrin IV umumnya diperuntukkan bagi situasi gawat darurat yang mengancam jiwa seperti serangan jantung. Sebaliknya, untuk pengobatan reaksi hipersensitivitas, termasuk reaksi alergi dan asma, epinefrin umumnya diberikan SC atau IM. Jika epinefrin 1 mg / mL (1: 1.000) dari ampul atau lebih encerkan 0,1 mg / mL (1: 10.000) dari jarum suntik yang telah diisi sebelumnya secara keliru diberikan dengan IV push atau diberikan dengan cepat sebagai infus pada situasi dimana pemberian SC atau IM terindikasi, bahaya berat akan terjadi (misalnya, aritmia jantung atau perdarahan serebrovaskular) atau kematian dapat terjadi.
4. Epoprostenol
Epoprostenol termasuk dalam golongan obat yang disebut vasodilator. Obat ini bekerja dengan cara memperlebar pembuluh darah dan meningkatkan darah ke paru-paru, sehingga mengurangi beban kerja
jantung. Epoprostenol digunakan untuk pengobatan hipertensi pulmonal
darah tinggi di pembuluh darah paru-paru. Tekanan tinggi membuat sulit darah untuk melakukan perjalanan ke paru-paru dan mengambil oksigen. Hal ini membuat jantung bekerja lebih keras untuk mendorong darah mengalir ke paru-paru, yang dari waktu ke waktu dapat menyebabkan masalah pada jantung.
Contoh kasus(8)
Sebuah insiden yang menyebabkan kematian pasien dengan hipertensi arteri paru berat. Kematian terjadi setelah terputusnya infus intravena (IV) infiltrasi obat short-actingepoprostenol (Flolan).
Laporan kejadian
Seorang pasien dengan hipertensi arteri paru berat diobati dengan infus kontinyu epoprostenol yang dikirim melalui pompa infus melalui kateter Hickman. Pengobatan tersebut diprakarsai oleh spesialis saat pasien berada di rumah sakit. Baik pasien maupun keluarga diajari cara mengelola pompa infus ambulatory, termasuk cara mengganti kaset yang mengandung obat tersebut. Selain itu, pada saat pelepasan, pasien dan keluarga diberi nomor telepon dari rumah sakit jika mereka mengalami masalah.
Beberapa minggu setelah keluar, pasien tidak sehat, sebuah ambulans dipanggil. Karena urgensi situasinya, pasien dibawa ke rumah sakit lain, yang paling dekat dengan rumah pasien. Fibrilasi atrium yang cepat didiagnosis, dan pasien dirawat dan dikirim pulang pada hari yang sama. Kemudian pada hari itu, pasien merasa tidak sehat lagi dan dikembalikan dengan ambulans ke rumah sakit terdekat (yaitu, di rumah sakit yang sama dimana pengobatan diberikan pada hari itu). Sementara di bagian gawat darurat, pasien memulai perubahan kaset obat yang dijadwalkan di pompa infus. Pada beberapa titik selama prosedur ini, penyumbatan kateter Hickman dicatat. Staf di departemen gawat darurat di rumah sakit berkali-kali mencoba untuk mencapai hotline, tanpa keberhasilan. Selama waktu ini, staf menarik obat dari kaset lain dan mencoba menyuntikkannya melalui jalur periferal. Pasien kembali
mengalami atrialfibrillation yang cepat, yang mana pengobatan diperlukan. Meskipun fibrilasi atrium terpecahkan, oksigenasi pasien dengan cepat memburuk, dan penangkapan kardiopulmoner terjadi. Selama resusitasi, kateter Hickman tidak diblokir, dan tetesan epoprostenol di restart dengan kaset baru. Oksigenasi pasien meningkat, dan ritme jantung pulih. Pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif tapi meninggal esok harinya.
Selama masa tindak lanjut kasus ini, penyebab kematian ditentukan sebagai komplikasi hipertensi arteri paru primer setelah penyumbatan kateter Hickman (untuk pemberian epoprostenol).
Rekomendasi
Setelah meninjau kejadian kritis ini, sejumlah perubahan telah diterapkan di fasilitas di mana pengobatan dengan epoprostenol dimulai. Rekomendasi berikut disediakan untuk dipertimbangkan oleh fasilitas yang mengelola infus epoprostenol dengan infus IV dan juga fasilitas dan layanan darurat yang mungkin memberi perawatan kepada pasien yang menerima obat ini dengan infus.
Pengecekkan pemberian infus Epoprostenol pada Penderita di Rumah
Tinjau kembali poin kritis dari potensi kegagalan dari berbagai perspektif, termasuk pasien, keluarga, penyedia layanan kesehatan, peralatan dan perlengkapan.
Pastikan instruksi tertulis yang diberikan kepada pasien termasuk nomor kontak darurat dan alternatif. Misalnya, rumah sakit tempat pasien diinisiasi pada infus epoprostenol sekarang menggunakan pager satu layanan, yang dibawa oleh dokter hipertensi pulmonal saat dihubungi, dan mencakup jumlah pager dalam instruksi darurat pasien. Rencana cadangan, dengan kontak alternatif, juga sekarang tersedia.
Karena panggilan dapat dilakukan melalui layanan switchboard atau "locating", pastikan semua staf lokasi mengetahui bagaimana
mengelola panggilan prioritas tinggi ini, termasuk rencana cadangan jika sebuah pager tidak terjawab.
Lakukan tes untuk memastikan bahwa proses darurat berjalan seperti yang diharapkan dan untuk mengidentifikasi kegagalan yang perlu ditangani.
Identifikasi persediaan dan instruksi yang harus segera diakses setiap pasien. Anjurkan pasien untuk membawa persediaan kapan pun mereka pulang. Pertimbangkan untuk memberi pasien tas travel dengan daftar item untuk tujuan ini.
Berikan instruksi yang jelas, ringkas, dan mudah dimengerti untuk menyertai pompa infus ambulatori. Ingat bahwa petunjuk ini mungkin diperlukan oleh individu (termasuk penyedia layanan kesehatan) yang tidak terbiasa dengan obat dan / atau perangkat infus.
Pertimbangkan untuk bekerja dengan insinyur faktor manusia untuk membantu merancang instruksi untuk pasien dan keluarga mereka, dan penyedia layanan kesehatan yang tidak memiliki pengalaman dengan pengobatan ini atau pompa infus ambulatori.
Memberikan Perawatan kepada Pasien yang Menerima Epoprostenol
Pastikan staf sadar bahwa mempertahankan tingkat infus terus menerus untuk epoprostenol sangat penting karena masa paruh pendek obat (2,7 menit). Bagikan buletin ini secara luas, terutama dengan staf yang bekerja di departemen gawat darurat dan mereka yang bekerja untuk layanan darurat.
Memastikan pemantauan ketat pasien yang menerima epoprostenol. Dorong staf untuk menghubungi nomor kontak untuk meningkatkan pemahaman tentang langkah-langkah yang diperlukan untuk membantu penyediaan perawatan dan memastikan mereka siap jika ada masalah.
Jika perangkat akses sentral infus epoprostenol terhambat, pindahkan pompa ambulatori ke tempat infus lain segera.
Sambungkan tabung sehingga obat mencapai pasien pada waktu yang tepat (mis., Hindari memasang tabung di tempat Y).
Jangan mencampur epoprostenol dengan obat atau larutan parenteral lainnya sebelum atau selama pemberian.
Hindari suntikan bolus dari epoprostenol, karena ini juga dapat menyebabkan kerusakan parah atau bahkan kematian. (Lihat monograf produk untuk informasi tambahan termasuk persyaratan teknis perangkat infus untuk infus epoprostenol).
DAFTAR PUSTAKA
1. Institute for Safe Medication Practice (ISMP). “Water, water everywhere, but please don’t give IV.” ISMP Medication Safety Alert, January 23, 2003.
2. Hyland, S,, David and Hebert, P., “Medication Safety Alerts” ISMP Canada Vol. 58 No. 1, February 2005
3. Baxter Healthcare Corporation. 2005. 3% and 5% Sodium Chloride Injection in VIAFLEX Plastic Containe. USA : Baxter, VIAFLEX, and PL 146 are trademarks of Baxter International Inc.
4. Bexter corporation. 2016. 3% sodium chloride injection USP and 5% sodium chloride injection, USP (Iv fluid and electrolyte replenisher). Canada : baxter and viaflex are trademarks of baxtrer international inc.
5. Michael R. Cohen,2007, medication errors 2nd edition. American pharmacist association, Washington DC
6. Weiss & Tappen. 2015. Essentiol off nurshing leadership and management : sixth edition. Philadelpia :F. A. Davis Company 7. ISMP Canada Safety Bulletin. 2014. Report Medication Incidents.
Institute for Safe Medication Practices Canada Volume 14 Issue 14 8. ISMP Canada Safety Bulletin. 2011. Alert : interruption of
epoprostenol (floalan) infusion leads to patient’s death. Institute for Safe Medication Practices Canada Volume 11 No 2
