Diagnosis dan Tata Laksana Difteri
Diagnosis dan Tata Laksana Difteri
Prof. DR. Ismoedijanto, Sp.A (K)
Prof. DR. Ismoedijanto, Sp.A (K)
Difteri adalah suatu penyakit yang telah dikenal sejak dua aad silam, namun sayangnya Difteri adalah suatu penyakit yang telah dikenal sejak dua aad silam, namun sayangnya akhir!akhir ini terjadi penurunan kemampuan dalam pengenalan atau pemuktian keeradaan akhir!akhir ini terjadi penurunan kemampuan dalam pengenalan atau pemuktian keeradaan kum
kuman an penpenyeyeanyanya. a. KumKuman an "ory"orynenea#tea#terium rium dapdapat at erersifasifat t patpatogeogen, n, komkomensensal al atauatau men
menjadi floral jadi floral nornormal mal padpada a permpermukaukaan an tutuuh uh manmanusiusia.a. C.C. diphteriaediphteriae merupmerupakan akteriakan akteri aero
aero ererenentuk tuk atatang ang gragram m pospositiitif, f, tidtidak ak erergergerak, ak, pleipleimormorfikfik, , tidtidak ak ererkapkapsulsul, , tidatidak k mementuk spora, dan menghasilkan toksin. Kuman penyea penyakit difteri yang ersifat mementuk spora, dan menghasilkan toksin. Kuman penyea penyakit difteri yang ersifat patogenik
patogenik adalahadalah CorynCorynebacterebacterium ium diphdiphteriae, teriae, CorynCorynebacteebacterium rium pseudpseudotuberotuberculoculosis, sis, dandan Coryn
Corynebacterebacterium ium ulceraulcerann. . SedSedangangkan jenis suspekan jenis suspesies kumansies kuman (strain)(strain) C. dipteriaeC. dipteriae yang yang dikenal adalah
dikenal adalah gravis, intermedius, mitis, dan belfanti gravis, intermedius, mitis, dan belfanti. Kuman yang non patogenik terdiri dari. Kuman yang non patogenik terdiri dari anyak
anyak jenis, jenis, jarang jarang menimulkan menimulkan infeksi infeksi (terkadang (terkadang menyeakan menyeakan endokarditis), endokarditis), namunnamun yang patogenik terutama menghasilkan toksin, namun kuman yang patogenik yang tidak yang patogenik terutama menghasilkan toksin, namun kuman yang patogenik yang tidak ma
mampmpu u mememmuauat t totoksksin in (n(non on totoksksigigenenikik) ) dadapapat t memempmperoeroleleh h kekemamampmpuauan n mememmuauatt toksinilaman terinfeksi $irus spesifik (akteriofag) yang mengikuti informasi geneti# umtuk toksinilaman terinfeksi $irus spesifik (akteriofag) yang mengikuti informasi geneti# umtuk toksin (
toksin (tox genetox gene).).
Dalam pemeriksaan di laoratorium, kuman harus dieaskan dari streptokokus, dipilih dan Dalam pemeriksaan di laoratorium, kuman harus dieaskan dari streptokokus, dipilih dan dimurnikan dari sediaan iakan. Dari isolate murni harus diedakan antara
dimurnikan dari sediaan iakan. Dari isolate murni harus diedakan antara CorynebacteriumCorynebacterium yang patogenik dan yang nonpatogenik, kemudian diperiksa toksigenitasnya. Pemeriksaan yang patogenik dan yang nonpatogenik, kemudian diperiksa toksigenitasnya. Pemeriksaan kuman (yang menentukan ada tidaknya %aah) tidak #ukup dilakukan hanya didasarkan pada kuman (yang menentukan ada tidaknya %aah) tidak #ukup dilakukan hanya didasarkan pada hasil pe%arnaan &eisser dan ada tidaknya granula. 'alaupun gamaran akteri terseut hasil pe%arnaan &eisser dan ada tidaknya granula. 'alaupun gamaran akteri terseut #ukup khas, diagnosis pasti difteri seaiknya tetap dilakukan dengan pemeriksaan kultur. #ukup khas, diagnosis pasti difteri seaiknya tetap dilakukan dengan pemeriksaan kultur. edia yang digunakan seaiknya mengandung telurit, Amies atau oeffler.
edia yang digunakan seaiknya mengandung telurit, Amies atau oeffler.
Penyakit difteri memiliki masa inkuasu *!+ hari, denganrentang !- hari. Infeksi dapat Penyakit difteri memiliki masa inkuasu *!+ hari, denganrentang !- hari. Infeksi dapat terjadi pada anterior nasal, tonsil, faring, dan laring, yang erpotensi menyeakan sumatan terjadi pada anterior nasal, tonsil, faring, dan laring, yang erpotensi menyeakan sumatan jalan
jalan napas. napas. Selain Selain itu, itu, infeksi infeksi dapat dapat juga juga terjadi terjadi dikulit, dikulit, mata mata dan dan genital, genital, yang yang %alaupun%alaupun tidak menimulkan kondisi klinis yang erat, namun justru erpotensi menyearkan dan tidak menimulkan kondisi klinis yang erat, namun justru erpotensi menyearkan dan menularkan.
Sprektrum gejakala difteri sangat er$ariasi, dari yang tanpagejala sampai yang sangat toksik dan fatal. aktor uatama yang mempengaruhi keparahan gejala adalah imunitas penjamu dan $irulensi kuman, serta dipengaruhi oleh toksigenitas,lokasi anotomis, usia, pemyakit anatomis penyerta, kepadatan hunian, dan penyakit pada nasofaring. /amaran klinis utama pada difteri adalah pseudomemran putih!kelau, nyeri menelan, dan demamyang tidak
terlalu tinggi. Pasien umumnya juga mengalami malaise.
0erjadinya limfadenitis ser$ikalis dan sumandiularis disertai edema jaringa lunak leher akan memerikan gamaran bullneck . Pseudomemran yang melekat erat dapat menyeakan sumatan jalan napas, terutama ila terjadi pada agian laring dan sekitarnya. Pada kondisi difteri yang ringan, memrane akan terlepas sendiri dalam 1!- hari. Difteri yang sedangdapat juga erangsur semuh, namun dapat disertai miokardiopati. Sedangkan pada difteri yang erat, harus di%aspadai kemungkinan gagal ginjal, gagal sirkulasi, maupun
gagal napas.
Difteri pada kulit, genital ($ul$o$agina), konjungti$a, dan telinga, merupakan difteri yang ringan, namun tetap menjadi sumer tranmisi di masyarakat. Pada difteri kulit akan terlihat tukak dengan tepi yang jelas, dan memrane (kekuningan) pada agian dasarnya.difteri pada mata akan memerikan gejala konjungti$a kemerahan, serta edema dan memrane pada konjungti$a palpera. Pasien dengan difteri telinga umumnya mengalami otitis eksterna, dengan se#ret purulen dan erau. Pengoatan seringkali dipersulit oleh adanya kuman lain.
Salah satu komplikasi tererat pada difter adalah miokarditis dan AV block . Kematian tidak hanya terjadi pada anak, tetapi juga pada de%asa. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah paralisis palatum molle, paralisis saraf #ranial (diplopia, straismus), paralisis saraf perifer
(tangan dan kaki), acute kidney injury, endokarditis, arthritis dan osteomielitis.
2ntuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan s%a tenggorok pada pinggir memrane, untuk kemudian dilakukan isolasi kuman Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium pseudotuberculosis, atau Corynebacterium ulceran. Inilah kelompok patogen yang menghasilkan toksin. Pada pemeriksaan laoratorium dapat ditemukan peningkatan kadar antiody seanyak 34 lipat, namun hal ini mungkin suliit dideteksi karena umumnya terapi serum anti!difteri (ADS) telah dierikan sejak a%al terdiagnosis. Selain itu, diagnosi laoratories juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan P"R untuk mendeteksi gene to4 pada s%a tenggorok.
0atalaksana difteri meliputi tatalaksan edah, medis dan epidemiologis. Dalam penanganannya, dokter dan paramedis yang menangani pasien harus menanyakan dan men#atat se#ara rin#i identitas pasien seperti nama, usia, jenis kelamin, nama dan alamat sekolah ataupun institusi. Informasi mengenai jenis dan kapan mulai timulnya keluhan dan gejala yang dialami perlu digali dan di#atat dengan aik. Ri%ayat dan status imunisasi, serta kontak dengan manusia maupun inatang juga penting untuk diketahui. 0anggal pemeriksaan laoratorium, lengkap dengan jenis pemeriksaan dan sumer spe#imen juga harus di#atat.
Se#ara umum, pasien difteri dianjurkan istirahat mutlak selama * minggu, mendapatkan #airan dan diet adekuat.dijaga jalan napasnya agar tetap eas, dan mendapatkan neulisasi jika diperlukan. 0rakeostomi merupakan tindakan edah yang harus dilakukan ila terdapat tanda sumatan jalas napas atas dengan gejala anak gelisah, iritael, gangguan napas progresif.pemasangn nasogastrik dilakukan ila terdapat paralisis pallatum molle untuk
menghindari risiko tersedak dan pneumonia, miokarditis, paralisis, dan acute kidney injury
juga perlu ditatalaksana se#ara khusus.
0atalaksan medis yang penting adalah pemerian ADS untuk menetralisir tksin yang masih ersirkulasi, namun tidak lagi efektif untuk toksin yang telah terikat jaringan. Seelum
dierikan, seaiknya dilakukan tes kulit atau tes konjungti$a. 5ila hasil positif, pemerian ADS dilakukan dengan metode 5esredka. Sedangkan ila hasil negati$e, ADS dapat langsung dierikan se#ara intramus#ular atau intra$ena. Pemerian intramus#ular, kadar maksimal aru akan ter#apai setelah 3 hari, sehingga tidak dianjurkan pemerian #ara ini pada difteri yang erat. Pasien dengan difteri yang erat seiknya mendapat ADS se#ara intra$ena, dengan mengen#erkan ADS ini dalam *-- m garam fisiologis dan dierikan selama 3 jam. Siapkan adrenalijn 6--- dan kortikosteroid dalam semprit untuk antisipasi kemungkinan syok anafilaktik. Dosis ADS er$ariasi antar *---- hingga --- unit, ergantung pada lokasi dan derajat difteri (Tabel 1).
Table 1. Dosis ADS
Jenis Difteri Dosis (unit) Jalur Pemberian
&asal 0onsilar
aringeal atau laringeal
Kominasi atau pengoatan tertunda Difteri erat ----!*---- *7---!*7--- *----!3---- 3----!+---- 3----!---I I8I9 I8I9 I9 I98keduanya
Karena tingkat penularan yang sangat tinggi, tatalaksana epidemiologis yang utama dilakukan untuk memutus transmisi, denagn #ara isolasi ketat pasien, pengoatan terhadap pasien dan juga carrier . :arus juga dilakukan in$estigasi dan identifikasi kontak yang diduga sumer penularan. 5ila pemeriksaan kultur orang de%asa yang diidentifikasi seagai sumer penularan memerikan hasil positif, orang terseut harus dioati dengan tuntas. 2ntuk saudara pasien atau anak dalam keluarga yang erkontak dengan psien, perlu dilakukan pengamatan seksama terutama ila masih erada dalam masa inkuasi. 5ila anak tidak ergejala dan memiliki ri%ayat imunisasi lengkap, erikan imunisasi ulangan. 5ila anak tidak ergejala namun memiliki ri%ayat imunisasi yang tidak lengkap atau tidak pernah imunisasi, erikan imunisasi dasar dan ulangan. Sedangkan ila anak terseut memerikan hasil positif pada pemeriksaan kultur, pengoatan harus dilakukan hingga tuntas. Pemerian eritromisin
etilsuksinat ditujukan untukmenekan C. dipteriae yang ersirkulasi. Penderita yang sudah semuh tetap harus dierikan imunisasi.
2ntuk skrining kekealan dapat dilakukan uji Shi#k dengan menyuntikkan toksik dalam kadar yang sangat ke#il. 0oksin ini akan menimulkan nekrosis pada kulit. 5ila orang terseut memiliki antiodi, maka akan memerikan hasil yang negati$e. :asil akan positif ila pasien tidak memiliki antiodi dan menandakan dirinya rentan terhadap difteri.
Interpretasi uji Shi#k dan tata laksana yang dierikan dapat dilihat dalam Tabel 2. Table 2. Interpretasi uji Shi#k dan tatalaksana
Hasil Kultur Uji !i"k Tindakan
! ; ; ! ! ! ;, gejala (!) ; 0idak ada
0erapi seagai #arrier ADS ; Penisilin 0oksoid (imunisasi aktif)
Seorang ayi yang aru lahir umumnya mendapatkan antiodi maternal terhadap difteri. Dengan pemerian $aksinasi, anak akan menjadi keal ter hadap difteri. Sealiknya, ila tidak di$aksinasi, anak akan menjadi rentan, dapat terinfeksi, dengan dua kemungkinan luaran yaitu meninggal atau semuh. 5ila pasien terseut semuh, ia dapat menjadi carrier sementara (temporary carrier ) selama !* ulan ataupun carrier kronik selama + ulan. Selama periode terseut, ia erpotensi menularkan pada orang sekitarnya. Ditahap selanjutnya, pasien juga dapat mengalami resistensi untuk periode %aktu yang #ukup lama.
Dengan mengetahui dinamika difteri diatas, dapat ditentukan kelompok populasi mana yang akan menjadi target imunisasi guna menekan kejadian difteri di masyarakat. akin esar #akupan imunisasi, makin efektif penurunan kasus yang terjadi. Imunisasi dasar DP0 dierikan pada usia *,<, dan 3 ulan (atau *, 3, dan + ulan erdasarkan rekomendasi IDAI), dan imunisasi DP0 ulangan dianjurkan untuk dierikan pada usia = ulan. Setelah itu, imunisasi ulangan erikutnya dierikan pada anak usia sekolah. 2ntuk anak yang erusia diatas 1 tahun, jenis $aksin yang dianjurkan adalah d0.
