Guidelines Thalassemia

Anamnesis: Anamnesis:

1.

1. Pucat Pucat yang yang lama lama (kronis)(kronis) 2.

2. Mata Mata tampak tampak kuningkuning 3.

3. Mudah Mudah infeksiinfeksi 4.

4. Perut Perut membesar membesar akibatakibat hepatosplenomegali hepatosplenomegali 5.

5. Pertumbuhan Pertumbuhan terhambat/pubertasterhambat/pubertas terhambat.

terhambat. 6.

6. Riwayat Riwayat fraktur fraktur patologispatologis 7.

7. Riwayat Riwayat keluarga keluarga yang yang menderitamenderita thalassemia

thalassemia 8.

8. Riwayat Riwayat transfusi transfusi berulang berulang (jika (jika sudahsudah pernah transfusi sebelumnya) pernah transfusi sebelumnya)

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik: 1. Anemia/pucat 1. Anemia/pucat 2. Ikterus 2. Ikterus 3.

3. Facies Facies Cooley Cooley  4. Hepatosplenomegali 4. Hepatosplenomegali 5.

5. Gizi Gizi kurang/burukkurang/buruk 6.

6. Perawakan Perawakan pendekpendek 7.

7. Hiperpigmentasi Hiperpigmentasi kulitkulit 8.

8. Pubertas Pubertas terlambatterlambat Presentasi klinis:

Presentasi klinis:

DIAGNOSIS THALASSEMIA MAYOR

DIAGNOSIS THALASSEMIA MAYOR

Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan laboratorium: Lihat Pengobatan Lihat Pengobatan Utama (TM-2) Utama (TM-2) Lihat Usaha Lihat Usaha Pencegahan Pencegahan (TM-7) (TM-7) Diagnosis Diagnosis Thalassemia (-) Thalassemia (-) D/:

D/: Thalassemia Thalassemia atau atau (+)(+) - Mayor  - Mayor  - Intermedia - Intermediacc Tetap curiga Tetap curiga analisis DNA analisis DNA TIDAK curiga TIDAK curiga  cari sebab lain cari sebab lain

a a

Bila sudah pernah transfusi, dapat dibantu melalui pemeriksaan darah

Bila sudah pernah transfusi, dapat dibantu melalui pemeriksaan darah tepi lengkap kedua orangtua, bila memungkinkan diikuti ptepi lengkap kedua orangtua, bila memungkinkan diikuti p emeriksaan analisaemeriksaan analisa hemoglobin

hemoglobin b

b

Dilakukan bila sudah transfusi berulang dan hasil skirining orang tua sesuai dengan pembawa sifat thalassemia atau hasil pemeriksaan

Dilakukan bila sudah transfusi berulang dan hasil skirining orang tua sesuai dengan pembawa sifat thalassemia atau hasil pemeriksaan esensial tidakesensial tidak khas (umumnya pada dugaan Thalassemia alfa delesi 1 gen atau mutasi titik)

khas (umumnya pada dugaan Thalassemia alfa delesi 1 gen atau mutasi titik) c

c

Thalassemia intermedia yang umumnya manifestasi dimulai pada masa anak-anak

Thalassemia intermedia yang umumnya manifestasi dimulai pada masa anak-anak (> 2 tahun) dan (> 2 tahun) dan bersifat dependen (bergantung pada transfusi darah)bersifat dependen (bergantung pada transfusi darah) – – lihat klasifikasi Ho, dkk (1999).

lihat klasifikasi Ho, dkk (1999).

Esensial: Esensial:

Darah tepi lengkap Darah tepi lengkapaa

o

oHemoglobinHemoglobin o

oSediaan apus darah tepi: mikrositer,Sediaan apus darah tepi: mikrositer, hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda (normoblast), fragmentosit, eritrosit muda (normoblast), fragmentosit, sel target.

sel target. o

oIndeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW)Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW) bila tidak ada

bila tidak adacell counter cell counter , lakukan uji, lakukan uji resistensi osmotik 1 tabung (fragilitas) resistensi osmotik 1 tabung (fragilitas)

 Analisa hemoglobin  Analisa hemoglobin::

1. Elektroforesis Hemoglobin 1. Elektroforesis Hemoglobin

o

oHb varian kuantitatif (Hb varian kuantitatif (elektroforesiselektroforesis cellulose acetat membrane cellulose acetat membrane)) o

oHbAHbA₂₂kuantitatif (metoda mikrokolom)kuantitatif (metoda mikrokolom) o

oHbF (alkali denaturasi modifikasi Betke 2HbF (alkali denaturasi modifikasi Betke 2 menit)

menit) o

oHbHHbHinclusion bodiesinclusion bodies(pewarnaan(pewarnaan supravital / retikulosit)

supravital / retikulosit)  Atau  Atau 2. Metoda HPLC (

2. Metoda HPLC (Beta short variant Biorad Beta short variant Biorad ):): analisis kualitatif dan k

analisis kualitatif dan k uantitatif uantitatif 

Pada keadaan tertentu : Pada keadaan tertentu :

 Analisis DNA (mo  Analisis DNA (molekuler)lekuler)bb

PENGOBATAN UTAMA:

Hb < 7 g/dL

(pemeriksaan 2 kali berturutan  jarak 2 minggu)

Hb ≥ 7 g/dL

DISERTAI:

Perubahan muka/Facies Cooley  Gangguan tumbuh kembang Fraktur tulang

Curiga masa hematopoetik ekstra medular a.l: masa mediastinum

Transfusi Darahe

Transfusi darah selanjutnya: Transfusi darah pertama kali:

Hb ≤ 8 g/dL Terutama pada anak Transfusi Darahe (sampai Hb 10-11 g/dL) Keadaaan Khusus : Hb≥7 g/dL

Dengan klinis infeksi, tetapiTANPA disertai:

Perubahan muka

Gangguan tumbuh kembang Fraktur tulang

Hematopoetik ekstra medular 

Obati infeksi (max 2 minggu) Hb < 7 g/dL Hb ≥ 7 g/dL Transfusi Darahe Lihat Pengobatan Tambahan (TM-3) Tunda transfusi observasi

TATA LAKSANA THALASSEMIA MAYOR:

d

Pada Thalassemia β-HbE atau penyakit HbH

e

PENGOBATAN TAMBAHAN

TATA LAKSANA THALASSEMIA MAYOR :

Medikamentosa:

 Asam folat : 2 x 1 mg/hari Vitamin E : 2 x 200 IU/hari Vitamin C : 2-3 mg/kg/hari

o Hanyadiberikan pada saat pemakaian DFO (Kelasi besi) o Maksimal 50 mg / hari pada anak < 10 tahun

o Maksimal 100 mg / hari pada anak ≥ 10 tahun o Tidak melebihi 200 mg / hari

o TIDAK diberi pada pasien dengan gangguan fungsi jantung

KELASI BESI Lihat Kelasi Besi pada Thalassemia Mayor (TM-4)

Nutrisi:

1. Hindari bahan makanan kaya zat besi terutama daging merah dan jeroan, alkohol 2. Perbanyak Calsium, makanan rendah besi: Sereal, gandum dan lain-lain

Terapi Psikososial

: Terutama untuk pasien, orang tua, dan anggota keluarga lainnya

KELASI BESI PADA THALASSEMIA MAYOR :

Dimulai bila:

Feritin ≥1000 ng/mL  ATAU

Bila pemeriksaan feritin tidak tersedia, dapat digantikan dengan pemeriksaan saturasi transferin ≥ 55%

 ATAU

Bila tidak memungkinkan dilakukannya pemeriksaan laboratorium, maka digunakan kriteria sudah menerima 3-5 liter atau 10-20 kali transfusi PRC

DESFEROKSAMIN,g (Desferal ® ) Dewasa & anak≥3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5 kali seminggu subkutan (SK) selama 8-12 jam dengan syringe pumph

 Anak < 3 tahun: 15-25 mg/kgBB/hari dengan monitoring ketat (ES: gangguan pertumbuhan) Pasien dengan gangguan fungsi jantung: 60-100 mg/kgBB/hari IV Pasien hamil: Hentikan kecuali gangguan jantung berat , berikan kembali pada trimester akhir  dengan dosis 20-30 mg/kgBB/hari

Patuh

(5-7 kali per minggu) Tidak patuh / pasien menolak

TERAPI KOMBINASI (Desferoksamin dan Deferiprone)

Feritin > 3000 ng/ml yang bertahan minimal 3 bulan Kardiomiopati akibat kelebihan besi

 ATAU

Bila T2* MRI sesuai dengan hemosiderosis jantung (< 20 ms) Deferiprone / L1 : 75-100 mg/kg/hari, 3 kali/hari sesudah makan atau Deferasirox / ICL 670: 20-30 mg/kg/hari, 1 kali/hari Desferoksamin diteruskan

Dapat tetap diberikan pada ibu menyusui

g

Jika kesediaan deferioksamin terbatas, dosis dapat diturunkan TANPA mengubah frekuensi pemberian

h_{Jika tidak adasyringe pumpdapat diberikan dengan cara dilarutkan dalam NaCl 0,9% 500 ml melalui infus (selama 8-12 jam)}

Lihat Monitoring Efek Samping (TM-5)

MONITORING EFEK SAMPING KELASI BESI THALASSEMIA MAYOR:

THT: Audiometri (1x / tahun): gangguan pendengaran, tinitus (re versibel) Mata (1x / tahun): gangguan lapang pandang (reversibel)

Feritinsetiap 3 bulan

Foto tulang panjang + vertebra +bone age (1x / tahun): gangguan pertumbuhan pada anak usia< 3 tahun.

DESFEROKSAMIN (DFO) DEFERIPRONE (L1) DESFERASIROX (ICL 670)

Darah tepi dan hitung jenis (absolute neutrophil count )5-10 hari sekali SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin setiap 3 bulan

Feritinsetiap 3 bulan

TIDAK BOLEH diberikan pada ibu hamil dan menyusui

Kreatininsetiap bulan SGOT & SGPTsetiap bulan Feritinsetiap bulan Ibu hamil dan menyusui?

Lihat Pemantauan Fungsi Organ  Akibat Iron

Tumbuh kembang tiap 6 bulan :

Tinggi badan dan berat badan (kurva CDC) dan TB duduk (tabel), lingkar lengan atas / Lila (kurva Frisanco) Feritin (tiap 3 bulan)

Kimia darah (6-12 bulan)

oPT oAPTT oSGOT oSGPT

oFosfatase alkali oAlbumin, Protein total oBilirubin total oBilirubin Direk oUreum oKreatinin oLDH oKolesterol (LDL, HDL)

Hepatitis Marker (6-12 bulan)

oHBsAg oAnti HBc total oAnti HCV total

HIV penyaring

Usia < 10 tahun Usia ≥ 10 tahun

Elektrolit darah (6-12 bulan) : Na, K, Ca, Cl, Ph, Mg HIV Marker (12 bulan) (bila memungkinkan) Fungsi Endokrin (6-12 bulan)

oPenilaian status Pubertas oGlukosa puasa oGlukosa 2 jam PP oOGTT oFree T4 oT3 oTSH oFSH oLH oEstradiol / Testosteron

Fungsi jantung (12 bulan / bila perlu dapat lebih cepat):

oEchocardiografi: FS, EF, E/A, LA/Ao, end diastolic  diameter 

oMRI T2* (bila memungkinkan)

Radiologi (12 bulan):

oFoto tulang panjang 2 sisi, foto thoraks oUSG Abdomen (bila ada indikasi) oBone Age

oBone Mineral Density  oUji fungsi paru / spirometri

Kerjasama lintas Departemen: Penyakit Dalam, Psikiatri (terutama untuk anak-anak di usia remaja), Kebidanan dan kandungan (fetomaternal), Mata, THT, Gigi Mulut, Orthopedi, Respirologi, Lembaga Eijkman (untuk kasus yang memerlukan analisis DNA)

RETROSPEKTIF

USAHA PENCEGAHAN PADA THALASSEMIA MAYOR :

Skrining pada anggota keluarga lain dengan riwayat keluarga yang menderita Thalassemia mayor 

PROSPEKTIF

Sosialisasi penyakit thalassemia kepada masyarakat: seminar untuk tenaga medis, masyarakat awam Deteksi pada kelompok tertentu (misalnya: ibu hamil, mahasiswa, karyawan, dan anak sekolah) Konseling pranikah

SPLENEKTOMI

Syarat-syarat

Sebaikknya usia > 5 tahun

Imunisasi pre-operasi.

PENCEGAHAN SEPSIS PASCA OPERASI:

Imunoprofilaksis:

Pneumokokus dan H.Influenza B

1. 2 minggu pre-operasi dan diulang 3-5 tahun pasca

operasi

2. Atau segera ( 2 minggu) pasca operasi

Kemoprofilaksis:



KONTROVERSI

SEMUA balita terutama selama 2 tahun pasca splenektomi

Edukasi:

pasien, orangtua, dan keluarga, untuk mengenali

tanda-tanda infeksi



cegah infeksi pasca operas

i

Pertimbangkan:

1. Splenomegali umumnya akibat transfusi TIDAK adekuat



buat program transfusi adekuat beberapa bulan



re-evaluasi

2. Splenomegali + kelasi besi adekuat



feritin

↓



TIDAK/BELUM perlu operasi

3.

INGAT

bahaya trombosis dan

sepsis

pasca operasi

HANYA dilakukan pada keadaan / Indikasi:

1. Kebutuhan transfusi / tahun > 1,5x normal, tanpa sebab yang

lain seperti infeksi, auto antibodi, ditandai kebutuhan PRC

>200 ml/kgbb/tahun

2. Pasien dengan peningkatan feritin, walaupun kelasi besi

adekuat

3. Splenomegali masif disertai gejala klinis, atau takut terjadi

ruptur