KEKUATAN FRAKTUR PADA GIGI YANG TELAH DIRAWAT ENDODONTIK Jefferson Ricardo PEREIRA1
Accácio Lins do VALLE2 Fábio Kenji SHIRATORI2 Janaina Salomon GHIZONI1
Murilo Pereira de MELO3
1Department of Prosthodontics, Dental School, University of Southern Santa Catarina, Tubarão, SC, Brazil 2Department of Prosthodontics, Bauru Dental School, University of São Paulo, Bauru, SP, Brazil 3Health Sciences Center, Department of Dentistry, State University of Maringá, Maringá, PR, Brazil
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki kekuatan fraktur pada gigi yang telah dilakukan perawatan endodontik yang direstorasi dengan jenis pasak berbeda dan ketinggian ferrule yang bervariasi. Enam puluh gigi kaninus yang baru diekstraksi selanjutnya dilakukan perawatan endodontik dan secara acak dibagi menjadi 6 kelompok (n=10), direstorasi dengan pasak dan inti cor (kelompok CR0 dan CR3). CP0, PF0 dan CR0 merupakan kelompok non ferrule dan CP3, PF3 dan CR3 menunjukkan struktur koronal yang tersisa sebanyak 3mm / semua gigi direstorasi dengan full metal crown. Kekuatan fraktur diukur dengan alat uji universal pada 45o dari sumbu panjang gigi sampai rusak. Data dianalisis secara statistik mengunakan 2 cara yaitu ANOVA dan Tes Tukey (α =0,05). Ketika nilai rata-rata daya fraktur dinilai dibandingkan (CP0 kelompok - 820,20 N, kelompok CP3 - 1.179,12 N; kelompok PF0 561,05 N; PF3 Kelompok 906,79 N; CR0 kelompok 297,84 N; dan CR3 kelompok -1.135,15 N) secara statistik terdapak nilai signifikan antar kelompok (p<0,05), kecuali pada 3 kelompok dengan 3mm yang tersisa pada koronal, yang mirip satu sama lain. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ferrule pada mahkota secara signifikan meningkatkan kekuatan fraktur terhadap gigi yang dirawat endodontik.
Kata kunci : resin komposit, kekuatan fraktur, tegangan fraktur, tehnik mahkota dan pasak, fraktur akar.
PENDAHULUAN
Pasak intraradikular dibutuhkan untuk mendukung fondasi inti ketika tidak terdapat mahkota klinis yang cukup tersisa (1). Pasak tersebut dianjurkan untuk memperkuat gigi yang telah dilakukan endodontik untuk melawan gaya intraoral yang disebabkan distribusi gaya putar pada jaringan dentin radikular sepanjang akar (2). Namun, pasak tersebut telah terbukti bahwa penempatan pasak dapat membuat tegangan yang memicu fraktur akar selama fungsi dan kekuatan gigi yang dirawat endodontik langsung berhubungan pada struktur internal gigi yang tersisa (3).
Beberapa tehnik untuk merestorasi gigi yang dirawat endodontik telah di dianjurkan dengan kriteria yang tergantung pada panjang, diameter, bentuk dan permukaan, jumlah struktur dentin, bahan dan tehnik yang digunakan pada pembuatan (4-6).
Pasak dan inti cor dikenal sebagai “gold standar” pada restorasi pasak dan inti karena tingkat keberhasilan yang tinggi, ketika struktur mahkota gigi hilang (6,7). Alternatif dari pasak dan inti cor pun telah berkembang. Sistem pasak buatan pabrik lebih menyederhanakan prosedur restorasi karena semua tahap dapat diselesaikan di kursi dental dan keberhasilan klinis dapat dicapai (6,7). Fraga dkk (8) menunjukkan bahwa akar yang direstorasi dengan pasak cor memperlihatkan tekanan internal secara signifikan lebih tinggi daripada pasak buatan pabrik.
Pasak buatan pabrik dan inti resin komposit berhubungan dengan tehnik yang berjalan selama perawatan endodontik (6,7). Penelitian sebelumnya (6,8) telah menunjukkan bahwa ketika hubungan ini digunakan, fraktur dari bahan restoratif merupakan kegagalan yang paling umum, sementara fraktur akar adalah kegagalan paling umum ketika sistem pasak dan inti cor digunakan.
Elemen gigi yang paling penting selama preparasi gigi ketika menggunakan pasak dan inti digabungkan pada ferrule(9-12). Keefektifan ferule telah dievaluasi dengan berbagai
metode, termasuk uji fraktur(10-12), uji efek yang ditimbulkan (13), uji kelemahan (14) dan analisi fotoelastisitas(15). Beberapa peneliti (13,16) telah menyarankan bahwa gigi harus mempunyai jumlah minimal struktur mahkota 2 mm diatas cementoenamel junction untuk memastikan kekuatan yang tepat. Struktur mahkota akan memberikan efek ferule dengan mahkota artifisial untuk mencegah fraktur akar dan fraktur atau pergeseran pasak (3,10,11,17-20). Gegauff (10) mengevaluasi efek mahkota ferule pada kekuatan fraktur gigi yang telah dirawat endodontik dan menunjukkan tidak ada korelasi signifikan antara jumlah struktur mahkota dan kekuatan fraktur. Namun, Pereira dkk (11) menunjukkan bahwa meningkatnya panjang ferule secara signifikan meningkatkan kekuatan fraktur pada gigi yang telah dirawat endodontik.
Walaupun peneliti mempunyai pendapat yang berbeda tentang jumlah ideal pada stuktur mahkota, hasil kekuatan fraktur pada gigi yang telah dirawat endodontik yang direstorasi oleh pasak cor atau buatan pabrik secara klinis diterima karena pasal dan cor tersebut jauh lebih tinggi dari kekuatan fisiologis maksimal yang bekerja pada gigi di rongga mulut (20).
Tujuan pada penelitian ini untuk membandingkan kekuatan fraktur pada gigi yang dilakukan perawatan endodontik dengan perbedaan pasak dan jumlah struktur mahkota gigi yang tersedia untuk perawatan mahkota. Hipotesis diuji tentang perbedaan efek signifikan dalam sisa struktur mahkota dan jenis pasak pada kekuatan fraktur gigi yang telah dilakukan perwatan endodontik
METODE DAN BAHAN
Proyek penelitian ini diulas dan disetujui oleh Research Ethics Committee of Bauru Dental School, University of São Paulo. Delapan puluh tujuh kaninus maksila manusia yang didapatkan segera setelah ekstraksi dengan alasan gangguan periodontal diperiksa untuk penelitian. Dua puluh tujuh gigi dikeluarkan dikarenakan terdapat karies akar, restorasi,
perawatan endodontik sebelumnya, atau retak, sedangkan gigi yang tersisa dibersihkan dan disimpan dalam air distilasi pada suhu 37oC sampai akhir penelitian. Semua gigi dipilih dengan ukuran akar 15 mm dan 16 mm yang diukur dengan penggaris milimeter dari apex hingga cementoenael junction (CEJ). Instrumentasi dilakukan dengan menggunakan master apical standar K-File ukuran 20 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) 1mm lebih pendek pada apex dan dilakukan tehnik konvensional step back hingga ukuran 35 K-file (Dentsply Maillefer). Akar lalu diirigasi berlebih dengan cairan sodium hipoklorit 2,5% (Asfer Industrial Química, São Paulo, SP, Brazil) disepanjang preaprasi dan dikeringkan dengan paper poin steril (Tanari, Tamariman Industrial Ltda., Manacapuru, AM, Brazil). Saluran akar lalu diisi dengan cara kondensasi lateral menggunakan gutta percha (Tanari, Tamariman Industrial Ltda) dan Endomethasone sealer (Ivory; Septodont Brasil, Barueri, SP, Brazil). Gigi secara acak dibagi menjadi 6 kelompok. (n=10).
Setelah preparasi, semua gigi digunakan reamer #5 (Largo; Dentsply Maillefer) untuk menghilangkan 9 mm gutta percha dari setiap gigi. Semua kelompok dinamai dengan 0 (CP0, PF0. Dan CR0) yang memiliki bagian coronal gigi yang dipotong di CEJ menggunakan
double-faced diamond disc (KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda., Barueri, SP, Brazil)
dan kelompok yang dinamai dengan angka 3 (CP3, PF3, dan CR3) memiliki struktur mahkota dipotong datar, dengan sisa ketinggian 3mm dari CEJ (Fig 2). Semua spesimen dipreparasi dengan bur diamond water-cooled #3216 (KG Sorensen Indústria e Comércio Lt) dengan handpiece kecepatan tinggi (high speed) (Super Torque625 Autofix; Kavo do Brasil Ind. Com. Ltda, Joinville,SC, Brazil) berdasarkan outline preparasi mahkota (1.5 mm pengurangan pada fasial dengan akhiran chamfer dan 0.5 mm pengurangan lingual chamfer. Pada seluruh spesimen dan kelompok, batas akhiran ditempatkan pada CEJ.
Pada kelompok CP0 dan CP3, gigi direstorasi dengan pasak dan inti cor. Cetakan pada saluran akar dibuat dengan self-curing akrilik resin (Duralay; Reliance Dental Mfg. Co., Chicago, IL, USA). Inti secara keseluruhan menggunakan matriks core-forming (TDV Dental, Pomerode, SC, Brazil). Pola dipendam dalam investmen (Cristobalite, Whip-Mix Corporation, Louisville, KY, USA) dan di cor menggunakan Cu-Al alloy (NPG, AalbaDent, Cordelia, CA, USA). Pasak inti dipotong dari sprue lalu ditempatkan pada gigi yang sesuai. Resin modifikasi semen glass ionomer (Rely X; 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) digunakan untuk sementing. Pengadukan semen dilakukan berdasarkan instuksi pabrik dan ditempakan pada saluran akar dengan spiral file (Lentulo; Dentsply Maillefer) menggunakan handpiece low speed. Semen juga diletakkan pada pasak dan ditempatkan dibawah beban 5 kgf selama 5 menit. Selama waktu tersebut, beban dihilangkan dan pasak ditahan pada tempatnya selama 8 menit sampai semen telah setting. Kelebihan semen diambil dan setiap spesimen dikembalikan pada penyimpanan air distilasi. Semua spesimen disimpan pada di air distilasi pada suhu 37oC hingga penelitian selesai.
Kelompok PF0 dan PF3 direstorasi dengan stainless steel buatan pabrik, tepi paralel, pasak bergerigi dengan akhiran tapered (#5317; Screw-Post, Euro-Post Anthogyr S.A.,
Sallanches, France). Pada kelompok ini, gigi disemen dengan bahan yang serupa dan tehnik yang serupa pada kelompok CP0 dan CP3. Bagian coronal dibuat dengan resin komposit (Z250; 3M/ESPE). Dentin pada permukaan akar dan servikal dietsa dengan asam fosforik 37% selama 30 detik, dibilas dan dikeringkan dengan udara. Dua lapisan dari Primer-bond 2.1 adhesive system (Dentsply Ind. Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brazil) diaplikasikan pada dentin servikal dan bagian koronal pada pasak, dan diaktivasi dengan cahaya selama 20 detik menggunakan unit light-curing halogen (Ultraled; Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brazil) dengan intensitas cahaya 450mW/cm2. Inti dibuat dalam bentuk standar, serupa dengan kelompok lain menggunakan matrix forming-core. Lima tahap resin komposit diaplikasikan untuk menyelesaikan inti koronal, setiap gigi membutuh 40 detik untuk photo-activation
(Ultraled; Dabi Atlante). Ujung unit light curing ditempatkan diatas inti 1 cm dari spesimen. Pada kelompok CR0 dan CR3, saluran akar direstorasi dengan resin komposit Z250 (3M/ESPE) menggunakan pasak curing translusen (Luminex System; Dentatus Ltd., New York, NY, USA). Dinding akar dietsa dengan asam fosforik 37% selama 15 detik, dibilas dengan air secara berlebih, dikeringkan degan paper point (Tanari; Tanariman Industrial Ltda.,) dan dilapisi dengan Prime-Bond 2.1 bonding agent seperti yang diintruksikan pabrik. Pasak translusen (Luminex System; Dentatus Ltd.) digunakan pada kanal selama polimerisasi
bonding agent dan selama mengisi akar dengan resin komposit yang kedalam lapisan dibawah pasak tersebut. Setiap lapisan mempunyai ketebalan sekitar 1 mm (dari apex hingga CEJ). Sebelum lapisan resin dimasukkan kedalam saluran akar, lapisan resin diukur dengan penggaris milimeter, lapisan resin tipis dimasukkan saluran akar yang diukur kembali. Perbedaan antara keduanya harus 1mm. Resin komposit dilakukan light-cure selama 40 detik dengan pasak translusen pada tempatnya. Rekonstruksi inti dilakukan dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan untuk kelompok PF0 dan PF3.
Saluran akar gigi harus cukup dengan pasak dan inti cor dan resin komposit disiapkan sebagai saluran akar untuk pasak buatan pabrik.
Cetakan diambil dengan bahan cetakan vinyl polysiloxane (Aquasil; Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Germany) dan Ni-Cr alloy crowns (Durabond, São Paulo, SP, Brazil) dibuat dengan cara cor konvensional. Resin modifikasi semen glass ionomer (Rely X; 3M/ESPE) digunakan untuk sementasi mahkota (crowns).
Permukaan akar setiap gigi dilapisi dengan lapisan tebal sekitar 60 mm dari bahan cetakan silikon (Aquasil; Dentsply DeTrey) untuk mensimulasikan ligament periodontal (11). Permukaan akar ditandai 1mm dibawah CEJ dan dilapisi dengan 0.6 mm untuk ketebalan foil (Adapta foil; Bego). Semua spesimen ditanam pada resin akrilik (Artigos Odontológicos Clássico Ltda.) yang dituangkan kedalam cetakan (tingginya 30 mm dan diameter 22 mm) dengan bahan yang sama, dengan pembukaan sentral internal diukur 20 mm untuk tinggi dan 10 mm untuk diameter. Gigi ditanam sepanjang panjang axis menggunakan surveyor (Bio-Art Equipamentos Odontológicos Ltd, São Carlos, SP, Brazil) dan ditempakan pada air dingin selama polimerisasi resin. Setelah tanda pertama polimerisasi, gigi diambil dari resin blok sepanjang sumbu panjang gigi menggunakan surveyor, dan “spacer” (Adapta) dihilangkan dari permukaan akar/ bahan cetak berbahan dasar silikon (Aquasil; Dentsply DeTrey) diinjeksikan kedalam resin blok akrilik dan gigi dimasukkan kembali kedalam resin silinder. Secara umum lapisan silikon tersebut mensimulasikan ligamen periodontal buatan.
Setelah 48 jam penyimpanan didalam air distilasi pada suhu 37oC, setiap blok akrilik ditempatkan pada alat yang dikustom yang memungkinkan blok akrilik dapat diposisikan dengan kemiringan 45o dari sumbu panjang gigi (11,12). Mesin uji universal (Kratus K2000
MP; Dinamômetros Kratos Ltda, São Paulo, SP, Brazil) digunakan untuk menerapkan beban konstan pada kecepatan 0.5 mm/menit hingga rusak. Gaya pada N diaplikasikan 3 mm dibawah tepi insisal pada permukaan palatal mahkota. Kerusakan dianggap sebagai titik
dimana gaya beban yang dicapai dengan nilai maksimal oleh fraktur akar atau inti, bengkok atau terlepasnya pasak kegagalan dianalisis dengan mikroskop binocular ×4 (Bio Art Equipamentos Odontológicos Ltda.).
Variasi analisis dua arah digunakan untuk menentukan perbedaan keseluruhan antara nilai rata-rata dari kelompok dan variabilitas keseluruhan dalam kelompok. Uji perbadingan ganda Tukey digunakan untuk membuat perbedaaan antar kelompok (α=0.05).
HASIL
Kelompok CP3 menunjukkan nilai rata-rata kekuatan fraktur paling tinggi (1179.1a ± 208.2 N) diikuti dengan CR3(1135.3a ± 175.1 N), PF3 (906.8ab ± 270.4 N), CP0 (818.2b ± 147.2 N), PF0 (561.1c ± 136.9 N) dan CR0 (297.8d ± 78.9 N) (perbedaan huruf menunjukan perbedaan signifikan secara statistik 5%). Kelompok berbeda untuk tipe restorasi (p=0.0000), mahkota yang tersisa (p=0.0000) dan interaksi antara variabel ini (p=0.0000). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p>0.05) antara kelompok dengan struktur mahkota yang tersisa 3 mm, sementara kelompok yang tidak mempunyai perbedaan secara signifikan dari yang lainnya. Jenis fraktur yang muncul pada semua kelompok ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel 1. Jenis kerusakan (nilai dan persentase gigi)
PEMBAHASAN
Penelitian ini menguji hipotesis dimana terdapat perbedaan signifikan pada efek pasak yang berbeda dan jumlah struktur mahkota pada kekuatan fraktur dari gigi yang telah dirawat endodontik. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kekuatan fraktur akar gigi yang terisi tanpa pasak tidak ada perbedaan secara signifikan dari pasak yang memperkuat gigi ketika adanya struktur mahkota. Penemuan pada penelitian ini menyarankan akar yang diperkuat dengan ferrule dapat melindungi gigi yang telah dirawat endodontik melawan gaya tekan yang disebabkan oleh pasak (18). Selain itu, efek ferrule secara signifikan
meningkatkan kekuatan fraktur pada gigi dan lebih penting daripada jenis
bahan dengan dengan pasak dan inti buatan (17).
Ketika ferrule tidak ada, kekuatan fraktur pada gigi yang direstorasi dengan pasak dan inti cor (CP0) secara signifikan meningkat daripada gigi yang direstorasi dengan pasak buatan pabrik (PF0) dan gigi yang direstorasi dengan komposit resin (CR0). Hal tersebut telah
mwengemukakan bahwa kekuatan gigi secara lengsung berhubungan dengan sisa dentin yang besar, hal tersebut berarti kekuatan fraktur
menurun seiring jumlah koronal dentin yang tersisa(19). Kekuatan fraktur
lebih tinggi pada kelompok CP0 dapat berhubungan dengan lebih
tingginya kelenturan dan modulus elastisitas pada alloy metal (8). Namun,
kecuali pada gigi tanpa pasak (CR0), gaya bertanggung jawab untuk kegagalan pada penelitian ini jauh lebih tinggi daripada gaya fisiologis
maksimal yang bekerja pada gigi yang digunakan(20). Lyons dan
Baxendale(20) mengamati bahwa rata-rata gaya yang diaplikasikan pada
kaninus rahang atas adalah 215 N. Adanya beban parafungsional, peneliti mencatat bahwa gaya ini meningkat menjadi 254,8 N dan maksimum gaya antara 343 dan 362,6 N.
Penelitian ini menunjukkan bahwa adana desain ferrule secara signifikan meningkatkan kekuatan terhadap fraktur pada gigi yang telah dirawat endodontik dari semua kelompok. Penelitian ini dan penelitian
lainnya(2,19) mendukung ide bahwa kehilangan integritas struktur
berhubungan dengan preparasi akses yang dapat memicu lebih tingginya kemunculan fraktur pada gigi yang dirawat endodontik. Penemuan pada
penelitian ini setuju dengan penelitian Pereira et al(11) dan peneliti lainnya
(4,5,13-15), yang menyarankan bahwa resistensi fraktur paling tinggi terdapat
pada spesimen dengan ferrule terpanjang.
Kerusakan paling sering muncul pada direct technique (pasak
buatan pabrik dan resin komposit) merupakan fraktur bahan restoratif atau sruktur mahkota dan pasak inti cor pada fraktur akar (9), juga
Penelitian ini menunjukkan bahwa akar yang direstorasi dengan pasak cor perorang menunjukkan kekuatan fraktur lebih tinggi daripada gigi yang direstorasi dengan pasak buatan pabrik dan inti resin komposit. Meskipun lebih rendah kekuatan yang diperoleh dari tehnik menggunakan pasak buatan pabrik dan resin komposit dengan dan tanpa struktur mahkota yang tersisa, tehnik ini sesuai karena tidak ada fraktur akar yang terlihat. Selain itu, metode langsung diakui untuk melindungi struktur gigi
(9). Sebaliknya tehnik menggunakan resin komposit tanpa struktur
mahkota harusnya tidak tepat karena gaya bertanggung jawab untuk kerusakan yang jauh lebih rendah daripada beban fisiologi maksimal yang
terjadi pada gigi yang digunakan (20).
Dua keterbatasan penelitian ini adalah penelitian ini dilakukan secara invitro, yang tidak sepenuhnya tidak dapat menyamai kondisi oral, dan menggunakan beban tunggal untuk menguji kekuatan fraktur pada gigi yang telah dirawat endodontik. Untuk hasil yang lebih lanjut, penelitian kedepannya harus dapat menggabungkan suhu dan kelemahan spesimen.
RINGKASAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi ketahanan fraktur gigi yang telah dilakukan endodontik diuji dengan berbagai pasak dan ketinggian yang berbeda dari dentin yang tersisa dari mahkota. Enam puluh gigi kaninus yang baru diekstraksi lalu dirawat endodontik, lalu dipisahkan menjadi 6 kelompok (n = 10) dan dibuatkan inti logam cor (CP0 dan CP3), pasak prefabrikasi dan inti resin komposit (PF0 dan PF3) atau resin komposit (CR0 dan CR3). Kelompok CP0, PF0 dan CR0 merupakan kelompok non ferrule dan kelompok
CP3, PF3 dan CR3 menunjuukkan tersisa 3 mm pada struktur koronal. Semua gigi direstorasi dengan mahkota logam. Kekuatan fraktur diukur dengan mesin uji universal dengan sumbu panjang gigi diposisikan pada 45 derajat dari sumbu panjang gigi hingga terjadi fraktur. Analisis (α = 0,05) menunjukkan statistik perbedaan signifikan antar kelompok. Ketika gaya rata-rata untuk fraktur dibandingkan (CP0 = 820,0 N; CP3 = 1179,12 N; PF0 = C 561,05; PF3 = 906,79 N; N CR0 = 297,84; N dan CR3 = 1135,15) tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara 3 kelompok 3 mm koronal yang tersisa. Hasil penelitian menunjukkan adanya mahkota ferrule secara signifikan meningkatkan resistensi fraktur gigi yang telah dirawat endodontik.
ACKNOWLEDGEMENTS
Peneliti ingin berterimakasih kepada CAPES (Coordination of Support for Superior Education) untuk dukungan finansial pada penelitian ini. Peneliti juga ingin berterimakasih kepada Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris untuk analisis statistik.
REFERENSI
1. Trabert KC, Cooney JP. The endodontically treated tooth: restorative concepts and techniques. Dent Clin North Am 1984;28:923-951.
2. Zogheib LV, Pereira JR, Valle AL, Oliveira JA, Pegoraro LF. Fracture resistance of weakened roots restored with composite resin and glass fiber post. Braz Dent J 2008;19:329-333.
3. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1990;63:529-536.
4. Fernandes AS, Shetty S, Coutinho I. Factors determining post selection: a literature review. J Prosthet Dent 2003;90:556-562.
5. Oliveira JA, Pereira JR, Valle AL, Zogheib LV. Fracture resistance of endodontically treated teeth with different heights of crown ferrule restored with prefabricated carbon fiber post and composite resin core by intermittent loading. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:e52-57.
6. Torbjorner A, Fransson B. A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004;17:369-376.
7. Stockton LW. Factors affecting retention of post systems: a literature review. J Prosthet Dent 1999;81:380-385.
8. Fraga RC, Chaves GSB, Mello JF, Siqueira JR. Fracture resistance of endodontically treated roots after restoration. J Oral Rehabil 1998;25:809-813.
9. Rosen H. Operative procedures on mutilated endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1961;11:973-986.
10. Gegauff AG. Effect of crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns. J Prosthet Dent 2000;84:169-179.
11. Pereira JR, de Ornelas F, Conti PC, do Valle AL. Effect of a crown ferrule on the resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts. J Prosthet Dent 2006;95:50-54.
12. Pereira JR, Mendonça Neto T, Porto V de C, Pegoraro LF, Valle AL. Influence of the remaining coronal structure on the resistance of teeth with intraradicular retainer. Braz Dent J 2005;16:197-201.
13. Cathro PR, Chandler NP, Hood JA. Impact resistance of crowned endodontically treated central incisors with internal composite cores. Endod Dent Traumatol 1996;12:124-128.
14. Isidor F, Brondum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule on the resistance to cyclic loading of bovine teeth prefabricated titanium post. Int J Prosthodont 1999;12:79-82.
15. Eraslan O, Aykent F, Yucel MT, Akman S. The finite element analysis of the effect of ferrule height on stress distribution at postand- core-restored all-ceramic anterior crowns. Clin Oral Investig 2009;13:223-227.
16. Wagnild GW, Mueller KL. Restoration of the endodontically treated tooth. In:Cohen S, Burns RC, editors. Pathways of the pulp. 8th ed. St. Louis: Elsevier; 2001. p. 765-795.
17. Hoag EP, Dwyer TG. A comparative evaluation of three post and core technique. J Prosthet Dent 1982;47:177-181.
18. Assif D, Bitenski A, Pilo R, Oren E. Effect of post design on resistance to fracture of endodontically treated teeth with complete crowns. J Prosthet Dent 1993;69:36-40. 19. Zhi-Yue L, Yu-Xing Z. Effect of post-core design and ferrule on fracture resistance of
endodontically treated maxillary central incisors. J Prosthet Dent 2003;89:368-373. 20. Lyons MF, Baxendale RH. A preliminary electromyographic study of bite force and
jaw-closing muscle fatigue in human subjects with advanced tooth wear. J Oral Rehabil 1990;17:311-318.
