KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR N O M O R
T E N T A N G
PENETAPAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN
KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOTA BOGOR
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR,
Menimbang : a. bahwa penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian
Sentinel pada Rumah Sakit Umum Daerah kota Bogor bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien;
b. bahwa dengan mengetahui macam-macam kejadian KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel diharapkan dapat mengurangi atau menghindari terjadinya kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi di RSUD Kota Bogor.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di RSUD Kota Bogor melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer 153,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5072 )
2. Undang Undang Nomer 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomer 4431 )
3. Undang Undang Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer 144,tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5063 )
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 159
5. Keputusan Mentri Kesehatan Nomer 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6.
7.
8.
9.
Keputusan Menteri Nomor : 727/Menkes/SK/VI/2002 tantang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital by laws)
Peraturan Mentri Kesehatan Nomer
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tahun 2011 tentang
Keselamatan Paisen Rumah Sakit
Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 5 Tahun 2013 tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor (Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2013 Nomor 1 Seri D)
Peraturan Walikota Bogor Nomor 76 tahun 2014 tentang Tugas Pokok, Fungsi, Tata Kerja dan Uraian Tugas Jabatan Struktural di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Kesatu : MENETAPKAN KONDISI POTENSIAL CEDERA,
KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOTA BOGOR
Kedua : Penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di
RSUD Kota Bogor sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU terdiri dari Definisi KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel disertai macam-macam kejadian yang termasuk dalam kondisi KPC,KNC,KTC,KTD.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bogor
pada tanggal, DIREKTUR,
Dr. DEWI BASMALA, MARS.
Lampiran
KPC : Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
KNC : Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan/commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Yang dapat pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”.
KTC : Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. KTD : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan
cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
Kejadian Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius, kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari.
No. INSTALASI INDIKATOR JENIS
1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD
2. Instalasi kamar operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena
overdosis, KTD
ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan
pad KTD
yang benar
3. Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi
kepada Dokter KNC/ KTD
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada
saat pengambilan sample KNC/ KTD
Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
sample darah KTD
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
Penunjang KTD
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD Insiden kesalahan memberikan hasil
pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax
dengan hasil ekspertise KTD
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian
obat KTD
penenang yang melebihi dosis
5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
6. Laboratorium Instalasi Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Kesalahan menyampaikan hasil
pemeriksaan KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada
pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada
pasien KTC/ KTD
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan
obat pada pasien rawat jalan KTC/ KTD
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan
obat pada pasien rawat inap KTC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada
penulisan KPC
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
8. Instalasi rawat jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
pemeriksaan KTC/ KTD
9. Instalasi rekap medik Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis KPC
10. pemeliharaan Instalasi Kabel listrik yang terbuka KPC
11. Sarana dan prasarana Alat yang tidak dikalibrasi KPC
12. Instalasi Seluruh Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) KPC Jumlah perawat yang tidak sebanding
dengan jumlah pasien KPC
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada
safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang
dengan benar KPC
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Jumlah petugas yang tidak sebanding
dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding
dengan jumlah pasien KPC
Peletakan alat yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada
tempatnya KPC
Penggunaan branker yang tidak sesuai
fungsinya KPC
1 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanna alamiah atau kondisi yang mendasar penyakitnya. contoh bunuh diri
2 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasar penyakitnya
3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
