DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH
RUMAH SAKIT SAKIT TINGKAT TINGKAT III 03.06.01 III 03.06.01 CIREMAICIREMAI
KERANGKA ACUAN (TOR) KERANGKA ACUAN (TOR)
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)
DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI TA. 2015 DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI TA. 2015
I. Pendahuluan I. Pendahuluan
Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan kesehatan maupun keperawatan dan sekaligus aspek yang paling pelayanan kesehatan maupun keperawatan dan sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.
implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.
II.
II. Latar Latar BelakangBelakang Keselamatan
Keselamatan (safety)(safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumahtelah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)(safety) di rumah di rumah sakit yaitu keselamatan pasien
sakit yaitu keselamatan pasien (patient safety),(patient safety), keselamatan pekerja ataukeselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
lingkungan (green productivity)(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaranyang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakanutama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cidera – KNC (Near Miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakitmelalui pemenuhan sasaran keselamatan pasien di semua unit pelayanan
B. Tujuan khusus :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan A. Kegiatan Pokok :
Mendorong dan membina gerakan keselamatan pasiendi semua unit pelayanan Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai.
B. Rincian kegiatan :
1. Sosialisasi 6 Sasaran Keselamatan Pasien ke seluruh bagian/unit kerja (Pedoman dan SPO), sebagai berikut :
a. Identifikasi pasien
b. Teknik komunikasi efektif
c. High Alert Medications (Obat-Obatan dengan Pengawasan)
d. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Serta Tepat Pasien Yang Akan Menjalani Suatu Operasi
e. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit f. Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh
2. Monitoring dan evaluasi implementasi pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di seluruh unit kerja.
3. Pelaporan insiden (KPC, KTD, KNC, KTC dan Sentinel), analisis dan solusi bila terjadi insiden (secara internal kepada Kepala Rumah Sakit dan bila perlu external kepada KKPRS-PERSI).
4. Kegiatan Ronde Keselamatan Pasien (RKP)
5. Melaksanakan evaluasi, rekomendasi dan tindaklanjut hasil pelaksanaan RKP dan membuat pelaporan kepada karumkit
6. Survey kepuasan pasien
7. Pengembangan SDM tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS):
a. Pelatihan internal tentang keselamatan pasien rumah sakit dan pelaporan insiden keselamatan pasien (waktu menyesuaikan).
b. Pelatihan eksteral terkait dengan keselamatan pasien rumah sakit yang diadakan oleh KKPRS-PERSI.
8. Monitoring dan evaluasi seluruh program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. 6 Sasaran Keselamatan Pasien :
1. Identifikasi pasien secara benar :
a. Memastikan gelang identitas terpasang pada pasien yang sesuai (nama lengkap sesuai KTP dan nomor RM).
b. Petugas memperkenalkan diri pada pasien.
c. Menggunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dengan menanyakan minimal 2 identitas pasien.
d. Melakukan identifikasi pasien : 1) Sebelum memberikan obat 2) Sebelum memberikan transfusi
3) Sebelum mengambil darah/ pemeriksaan laboratorium 4) Sebelum memberikan pelayanan/prosedur tindakan
2. Meningkatkan komunikasi efektif :
a. Melaporkan keadaan pasien, hasil kritis dan serah terima pasien menggunakan teknik IDASAR (Identitas, Data lengkap, Situasi saat ini, Assesment /Diagnosis, Rencana tindak lanjut)
b. Menggunakan teknik read back dan write back saat menerima instruksi verbal :
1) Seluruh pesan verbal dan telepon atau hasil tes ditulis ulang oleh penerima pesan di lembar belakang catatan terintegrasi 2) Seluruh pesan verbal dan telepon atau hasil tes dibacakan
kembali oleh penerima pesan.
3) Pesan atau hasil tes dikonfirmasi oleh penerima pesan
4) Pesan tertulis diverifikasi (ditanda tangani dan diberi nama) oleh pemberi pesan pada kesempatan pertama.
3. Meningkatkan keamanan pemakaian obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi :
a. Cairan elektrolit pekat tidak disediakan di ruang rawat kecuali ada resep dari dokter dan disiapkan untuk 1 kali pemberian.
b. Cairan elektrolit pekat yang ada di ruang rawat diberi label yang jelas dan disimpan pada tempat dengan akses terbatas.
c. Ada daftar obat-obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi dinurse station.
d. Setiap pemberian obat menerapkanPrinsip 7 Benar : 1) Benar obat :
a) Sesuai dengan instruksi dokter di rekam medik. b) Sesuai dengan kardeks.
c) Double check (dicek oleh dua orang) untuk obat high alert.
2) Benar dosis :
a) Sesuai usia (di buku informasi obat/MIMS). b) Sesuai dengan kardeks.
c) Double check (untuk yang memerlukan penghitungan/ high alert.
3) Benar waktu :
a) Sesuaikan jam pemberian dengan kardeks. b) Tepat jam pemberian.
4) Benar cara/rute :
a) Sesuai cara di buku informasi obat (MIMS). b) Sesuai dengan kardeks.
c) Sesuai dengan bentuk/jenis sediaan obat. d) Obat untuk NGT berupa obat cair/sirup.
e) Pemberian beberapa obat diberi jarak waktu. f) Pemberian obat dan nutrisi diberi jarak waktu.
5) Benar pasien :
a) Membawa kardeksdan obat dan dicocokkan dengan gelang pasien.
b) Tanyakan riwayat alergi.
6) Benar Informasi :
Penjelasan nama, tujuan dan cara pemberian obat kepada pasien/ keluarga pasien.
7) Benar dokumentasi :
a) Paraf dan nama petugas setelah obat diberikan/ diminum pasien.
b) Pastikan pasien telah mengkonsumsi obatnya (dengan melihat sendiri atau bertanya pada keluarga yang melihat). c) Paraf dan nama petugas yang mengubah jenis, dosis, jadwal
dan cara pemberian obat.
d) Catatan perubahan/efek samping setelah pasien mendapat pengobatan.
e) Dokumentasikan KNC terkait pengobatan. f) Dokumentasikan KTD terkait pengobatan.
4. Memastikan kebenaran prosedur, lokasi operasi dan pasien yang akan dibedah
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan dan ada persetujuan tertulis. (form KIE/Komunikasi Informasi Edukasi dan Inform Consent ) di ruang rawat.
b. Menggunakan penanda yang mudah dilihat (spidol permanen) untuk menandai lokasi yang akan dibedah dengan garis lurus di lokasi yang akan dioperasi, melibatkan pasien (lihat form pra bedah dan status) di ruang rawat dilakukan oleh DPJP yang akan melakukan tindakan.
c. Menggunakan checklist keselamatan operasi untuk memastikan lokasi yang akan dibedah, prosedur pembedahan dan identitas pasien sebelum pembedahan di Kamar Bedah (OK) :
1) Check in 2) The Sign in 3) The Time out 4) The Sign out 5) Check out
5. Mengurangi risiko terinfeksi oleh tenaga kesehatan
a. Setiap petugas melakukan kebersihan tangan menurut 6 langkah dari WHO yang didahului dengan melepaskan semua perhiasan termasuk cincin dan jam tangan kemudian tuangkan desinfektan berbasis alkohol secukupnya :
1) Meratakan dengan kedua telapak tangan.
2) Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
3) Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
4) Menggosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
5) Menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya.
6) Menggosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan sebaliknya.
b. Menggunakan APD sesuai dengan situasi. c. Menerapkan etika batuk/bersin :
1) Menutup mulut dan hidung dengan tissue saat batuk/bersin.
2) Menutup mulut dan hidung dengan tangan san lengan baju bila tidak ada tissue.
3) Mencuci tangan setelah batuk/ bersin dengan air mengalir atau larutan mengandung alkohol.
6. Mengurangi risiko pasien jatuh
a. Semua pasien baru dinilai risiko jatuh dan penilaian diulang jika ada perubahan kondisi/pengobatan pasien.
b. Penilaian risiko jatuh diulang 1 kali seminggu.
c. Hasil pengukuran ditindaklanjuti sesuai derajat risiko jatuh guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya.
d. Memasang gelang risiko warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi jatuh.
e. Memasang tanda segitiga warna kuning pada tempat tidur pasien dengan risiko tinggi jatuh.
f. Pasang bed rail pada tempat tidur pasien bila berisiko jatuh.
g. Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh dan dicatat pada lembar edukasi.
h. Pemberian brosur edukasi jatuh pada pasien berisiko jatuh. i. Penilaian risiko jatuh dengan :
1) Humpty Dumpy Score (pasien anak) 2) Scala Morse (pasien dewasa)
3) Timed Up and Go
B. Koordinasi dengan seluruh bagian/unit kerja Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 ciremaiuntuk implementasi Sasaran Keselamatan Pasien.
C. Pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat SPO Laporan Insiden) :
1. Setiap bagian/unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan insiden keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD dan kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan.
2. Setiap bagian/unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD dan kejadian Sentinel) kepada KKPRS-Ciremai pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
3. KKPRS-Ciremai menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh bagian/unit kerja.
mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Kepala Rumah Sakit Ciremai.
5. KKPRS-Ciremai melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke KKPRS-PERSI, setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis yang bersifat rahasia.
D. Kegiatan Ronde Keselamatan pasien (RKP) dilaksanakan setiap hari kamis pukul 10.00 WIB dengan jumlah petugas 5-10 orang dan sasaran investigasi ke lokasi yang sudah ditentukan. (lihat SPO Ronde Keselamatan Pasien).
E. Survey Kepuasan Pasien (lihat SPO Survey Kepuasan Pasien) :
1. Survey dilaksanakan dengan pengisian kuisoner oleh pasien atau keluarganya, dengan mengikuti azas kerahasiaan dan azas sukarela. 2. Pada pasien rawat jalan, kuisioner disediakan di depan poliklinik/di
pendaftaran dan dipersilahkan pasien yang berkenan untuk menulis saran dan komentarnya.
3. Kuisioner untuk pasien rawat jalan yang sudah terisi, dikumpulkan di kotak saran dalam keadaan terkunci dan diletakkan dekat dengan formulir kosong di depan poliklinik/pendaftaran, kemudian akan diambil oleh petugas Komite KPRS
4. Pada pasien rawat inap, kuisoner disediakan bersama catatan medik, dan penggerak KPRS mengingatkan kepada pasien/keluarganya sebelum pulang perawatan untuk menulis saran dan komentarnya.
5. Kuisioner untuk pasien rawat inap yang sudah terisi, dikumpulkan di kotak saran dalam keadaan terkunci dan diambil petugas Komite KPRS.
6. Analisis data menggunakan SPSS dan dilaporkan dalam bentuk data statistik kepada Kepala Rumah Sakit Ciremai.
F. Seluruh program dilaksanakan bekerja sama dengan bagian Diklat untuk pengembangan SDM
G. Pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala dan dilaporkan langsung kepada Kepala Rumah Sakit Ciremai.
VI. Sasaran
A. Pemenuhan 6 sasaran keselamatan pasien sesuai standar Internasional di semua unit pelayanan Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 ciremai.
B. Terlaksananya program pengembangan SDM melalui pendidikan dan pelatihan internal maupun external terkait Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada 100 orang pegawai Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai bekerja sama dan disesuaikan dengan program serta anggaran bagian Diklat Rumah Sakit.
C. Terlaksananya kegiatan Ronde Keselamatan Pasien (RKP) dan Survey Kepuasaan Pasien, guna tercapainya Visi dan Misi KKPRS-Ciremai.
D. Terlaksananya pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi terhadap semua program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
VII. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Sosialisasi (Pedoman dan SPO) 6
Sasaran Keselamatan Pasien ke seluruh bagian/unit kerja
x x x
2 Monitoring dan evaluasi implementasi pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di seluruh unit kerja.
x x x x x x x x x x x x
3 Pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC dan Sentinel), analisis dan solusi bila terjadi insiden.
x x x x x x x x x x x x
4 Kegiatan Ronde Keselamatan Pasien x x x x x x x x x x x x 5 Kegiatan Survey Kepuasan Pasien x x x x x x x x x x x x 6 Membuat pelaporan hasil RKP
(analisa,rekomendasi,tindak lanjut) x x x x x x x x x x x x 7 Pengembangan SDM tentang
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
1. Pelaporan hasil kegiatan di bagian/unit kerja dilakukan setiap bulan sebagai laporan rutin.
2. Setiap akhir tahun Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ciremai membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) di Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai kepada Kepala Rumah Sakit Ciremai.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ciremai membuat laporan, menganalisa, melakukan evaluasi dan tindak lanjut serta membuat rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit Ciremai.
2. Evaluasi Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) di Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai dilaksanakan setiap akhir tahun untuk melihat mencapaian sasaran dan perencanaan kegiatan pada tahun depan.
Cirebon, Desember 2014 Kepala Rumkit Tk.III 03.06.01 Ciremai
dr. Handy Hernandy Yuliawan, Sp.M Letnan Kolonel Ckm NRP 119300988110770
