Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEMARANG
Nomor : 01.02.4.001/DIR/I/2015
T e n t a n g : PEDOMAN PENYELENGARAAN LAYANAN INTENSIVE CARE UNIT DAN NEONATAL CARE UNIT
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU) adalah suatu unit tersendiri yang bersifat mandiri dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus dan merupakan bagian integral dari pelayanan Rumah Sakit. Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Semarang sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan yang mempunyai fungsi rujukan harus dapat memberikan pelayanan ICU/NICU yang profesional dan berkualitas dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda adalah pelayanan ICU/NICU primer (dasar) yang diberikan pada pasien – pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik serta pasien – pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis dengan dukungan pelayanan penunjang medik yang melibatkan berbagai tenaga profesional dari berbagai macam multi disiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim. Pengembangan tim multidisiplin yang kuat sangat penting dalam meningkatkan keselamatan pasien. Selain itu dukungan sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka meningkatkan pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda.
Dalam rangka memberikan pelayanan yang efisien dan efektif serta pelayanan yang berkualitas dan mengedepankan keselamatan pasien, maka perlu dibuat suatu standar, yang akan
dijadikan sebagai acuan dalam proses pelayananan ICU/NICU, baik dalam penyusunan prosedur, maupun operasional sehari-hari di Unit Perawatan Intensive.
B. Tujuan Pedoman 1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di bidang Pelayanan Intensive di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan intensive yang komprehensif, aman, nyaman sesuai standar yang ditetapkan bagi pasien dan keluarga
b. Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan yang didukung peralatan yang canggih, kewaspadaan yang tinggi dan sumber daya yang handal
c. Mengutamakan keselamatan baik pasien maupun staf dalam setiap aktifitas yang berlangsung di Unit Perawatan Intensive Care, dengan mengikuti pedoman keselamatan kerja dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
d. Mengoptimalkan penanganan pada pasien yang memerlukan pemantauan ketat hemodinamik
e. Mencegah dan mengendalikan infeksi dalam setiap tindakan baik bagi pasien maupun petugas Unit Perawatan Intensive Care, dengan mengikuti pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda . f. Mencegah cacat dan kematian serta menurunkan lama rawat
di unit Perawatan Intensive Care dengan pelayanan yang optimal
C. Ruang Lingkup dan bidang kerja 1. Ruang lingkup
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU/NICU adalah sebagai berikut :
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.
b. Mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan spesifik masalah dasar.
c. Pemantauan hemodinamik dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit.
d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat tergantung pada alat/mesin.
2. Bidang kerja
Bidang kerja ICU/NICU meliputi pengelolaan pasien, administrasi unit, pendidikan dan pelatihan. Kebutuhan dari masing masing bidang akan tergantung dari tingkat pelayanan unit.
a. Pengelolaan Pasien Langsung
Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh dokter intensive dengan melaksanakan pendekatan pengelolaan pasien kritis, menjadi ketua tim dari berbagai pendapat konsultan atau dokter yang ikut merawat pasien. Cara kerja demikian mencegah pengelolaan pasien yang terkotak-kotak dan menghasilkan pendekatan yang terkoordinasi dengan pasien dan keluarganya
b. Administrasi unit
Pelayanan intensive dimaksud untuk memastikan suatu lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman, tepat waktu dan efektif. Untuk tercapainya tugas ini diperlukan partisipasi dokter intensive pada aktivitas managemen.
c. Pendidikan dan Pelatihan
ICU/NICU melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga medis maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan ICU/NICU
D. Batasan Operasional
Pelayanan Pengaturan kerja dan operasional di pelayanan Intensive Care adalah 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk memberikan keamanan dan keselamatan
kepada pasien dan staff Intensive Care. Adapun kasus – kasus yang dilayani adalah sebagai berikut :
1. Pasien paska resusitasi jantung paru 2. Resusitasi pada pasien sakit kritis
3. Pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik 4. Pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanis 5. Pasien yang membutuhkan bantuan renal terapi
6. Pasien paska operasi besar atau operasi lama yang memerlukan pemantauan hemodinamik
7. Pasien dengan support inotropik dengan dosis titrasi
8. Pasien dengan koreksi elektrolit dengan risiko gangguan hemodinamik
9. Pemasangan kateter vena sentral
10.Memberikan tunjangan fungsi vital dengn alat – alat portable selama transportasi pasien gawat
E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia no 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437).
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kab/Kota.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045
tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum. 10.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit
11.Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor Hk.02.04/I/1966 /11 Tahun 2011 Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit
12.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1333/Menkes/SK/XII/1999 Standar Pelayanan Rumah Sakit
13.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/Menkes/SK/II/2008, tentang standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
14.Hospital Accreditation Standard 3rd Edition - Joint Commission International.
15.Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan, PERDICI,ISDAI. Standar Pelayanan ICU. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta.2009.
16.Direktorat Pelayanan Medik dan Gigi dasar, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, Standar Pelayanan High Care Unit (HCU), 2005
17.Direktorat keperawatan dan keteknisan medik standar pelayanan keperawatan di ICU Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, 2006
BAB II
Rumah Sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun pihak swasta yang berfungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan baik kesehatan dasar, rujukan maupun penunjang, di dalam menjalankan fungsinya diharapkan senantiasa memperhatikan fungsi sosial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai dengan adanya standar mutu pelayanan yang diberikan. Mutu rumah sakit sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, dan faktor yang sangat dominan adalah sumber daya manusia. Untuk itu diperlukan standar ketenagaan agar sesuai dengan katagori rumah sakit dan jumlah tempat tidur RS (termasuk tempat tidur yang ada di ICU/NICU).
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Kualifikasi sumber daya manusia di Unit Perawatan Intensif mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit, sebagai berikut :
Nama Peran Kualifikasi
Kepala ICU Dokter Spesialis Anestesi Tim Medis 1. Dokter Spesialis Anestesi
2. Dokter umum dengan sertifikat ACLS dan FCCS
Perawat 1. Perawat terlatih dengan sertifikat BLS dan ACLS (Primer) 2. Perawat terlatih dengan sertifikat ICU/NICU minimal 50%
(Skunder)
Dalam pendistribusian tenaga perawat dibagi dalam 4 shift yaitu pagi, sore, malam dan libur malam dengan pembagian masing – masing shift antara 3 – 4 perawat.
Tabel Distribusi SDM di ICU/NICU
Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Anestesi On call On call On call
Dokter Jaga 1 1 1
Karu 1 0 0
Perawat pelaksana 1 1 1
C. Pengaturan Jaga
Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Jaga Karu Perawat 07.00 – 14.00 14.00 – 20.30 20.30 – 07.00 BAB III STANDAR FASILITAS
Pelayanan Intensive Care (ICU/NICU) terletak di lantai satu sisi sebelah selatan gedung, dekat dengan kamar operasi, dan laboratorium.
A. Denah ruang
Ruang- ruang di ICU terdiri dari: 1. Ruang perawatan ICU
2. Ruang Perawatan NICU 3. Ruang Perawat
4. Ruang obat 5. Ruang …. 6. Ruang gudang
1. Ruang perawatan ICU/NICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU/NICU
2. Ruang Perawatan ICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU atau HDU. Didalam ruang perawatan ICU terdapat nurse station yang terhubung dengan sentral monitor untuk memantau pasien monitor
3. Ruang obat (medication room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat – obatan yang ada di ICU (diluar obat pasien) termasuk obat – obatan yang harus disimpan dilamari kulkas obat
4. Ruang kotor (Dirty room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menempatkan instrument kotor maupun linen kotor. Didalam dirty utility juga terdapat bedpan washer yang berfungsi untuk membersihkan pispot dan urinal. Pispot dan urinal yang sudah dibersihkan ditempatkan di rak stenless khusus urinal dan pipot yang berada juga didalam ruang dirty utility
5. Ruang kantor kepala perawat (Office)
Adalah ruangan yang digunakan oleh kepala perawat ICU sehari – hari untuk menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan pelaporan) serta berfungsi sebagai ruangan untuk melakukan bimbingan dan pengarahan kepada staf
6. Ruang gudang (Storage room)
B. Standar Fasilitas 1. Peralatan Medis
N
O NAMA ALAT MEDIS JUMLAH
1 Tempat tidur 7
2 Incubator 2
3 Pasien Monitor 9
4 Ventilator Dewasa / anak 4
5 Ventilator Bayi / anak 2
6 Ventilator Transport 1 7 Neopuff 1 8 Stetoskop Dewasa 7 9 Stetoskop Anak 1 10 Stetoskop bayi 1 11 Pressure bag 7 12 Syringe Pump 12 13 Infus pump 21 14 Trolley pasien 7 15 Trolley emergency 1 16 Defibrilator 1 17 Feeding pump 1
18 Ambu Bag Dewasa 6
19 Ambu Bag Anak 1
20 Ambu bag bayi 1
21 Ambu PEEP 5 cmH2O 2
22 Ambu PEEP 10 cmH2O 2
23 Termometer 2
24 EKG 1
25 Alat GDS 1
26 Film Viewer Triple 1
27 Lampu sorot 1
28 CRRT 1
29 Sterilan botol bayi 1
2. Peralatan Non Medis N
O NAMA ALAT JUMLAH
1 Komputer 3
2 Ergotron 2
4 Telefon 4
5 Meja kerja 1
6 Meja Nurse Station 1
7 Meja KAbinet 2
8 Kursi Kerja 6
9 Lemari KAbinet 1
10 Lemari Buku 1
11 Lemari File Psien 1
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda menyediakan pelayanan Intensive Care bagi pasien yang membutuhkan dukungan bantuan hidup multi kompleks dengan jangka waktu yang terbatas. Dalam operasional sehari – hari ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda adalah sebagai berikut :
1. Dikelola oleh seorang dokter anesthesiologist sebagai konsultan ICU/NICU
2. Dokter jaga ICU/NICU adalah dokter umum yang selalu berada di ICU/NICU 24 jam
3. Semua perawat memiliki sertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
4. Memiliki ruangan khusus
5. Memiliki kriteria pasien masuk dan keluar serta menerima pasien rujukan.
6. Perbandingan tenaga perawat : pasien adalah 1:1 untuk pasien dengan ventilator, dan 2:1 untuk pasien yang menggunakan lebih dari 1 bantuan hidup.
7. Melakukan pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun non invasive
8. Melayani pemeriksaan laboratorium dan radiologi selama 24 jam.
Kebijakan Pelayanan ICU/NICU
1. Semua pasien yang akan masuk ke unit perawatan intensif harus melalui konsultasi dengan dokter anestesi konsultan ICU/NICU. 2. Dokter konsultan ICU/NICU harus melakukan penilaian terhadap
pasien sebelum pasien masuk ke unit perawatan intensif, penilaian yang sudah dilakukan harus didokumentasikan secara lengkap dalam rekam medis pasien
3. Pada kondisi resusitasi yang mengancam jiwa, masuknya pasien ICU/NICU harus disegerakan dan tidak dapat ditunda kecuali ada pernyataan kelauraga menolak dilakukan resusitasi
4. Pada kondisi pasien harus masuk ke ruang rawat ICU/NICU, sedangkan di ICU/NICU tidak ada lagi tempat tidur atau jumlah perawat tidak sesuai maka pasien harus distabilkan terlebih dahulu di ruangan yang sesuai (misalnya ruang pemulihan di unit gawat darurat) dan pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas ICU/NICU
5. Kondisi seperti pada poin 4 (tidak ada tempat tidur / jumlah perawat tidak sesuai) manajer Medik dan Manajer keperawatan harus diinformasikan serta dibuatkan formulir insiden
6. Pasien yang diterima di ICU/NICU harus memenuhi kriteria pasien masuk. Di ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda kriteria pasien masuk menggunakan model diagnosis dan model obyektif
a. Kriteria pasien masuk menggunakan model diagnosis 1) Sistem jantung
2) Sistem pernafasan
a) Kegagalan pernafasan akut yang memerlukan bantuan ventilator
b) Pasien yang menunjukkan gangguan pernafasan c) Pernapasan kegagalan dengan intubasi segera
3) Sistem saraf
a) Perdarahan Intrakranial dengan resiko herniasi b) Perdarahan akut subarachnoid
c) Meningitis dengan perubahan status mental atau gangguan pernapasan
d) Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan fungsi neurologis atau paru
e) Status epilepsi f) Vasospasme
g) Cedera kepala berat
4) Overdosis obat
a) Hemodinamik tidak stabil setelah menelan obat
b) Konsumsi obat dengan perubahan status mental yang signifikan dengan perlindungan jalan nafas yang tidak adekuat
c) Kejang setelah menelan obat
5) Sistem Gastro intestinal
a) Perdarahan gastrointestinal yang mengancam kehidupan termasuk
6) Pembedahan
a) Pasien post-operasi yang memerlukan pemantauan hemodinamik / dukungan ventilasi atau asuhan keperawatan yang luas
b. Kriteria pasien masuk ICU/NICU menggunakan model objektif 1) Tanda vital
2) Nilai Laboratorium (baru ditemukan) Nilai GD < 40
3) Hasil Radiologi
4) Temuan fisik (onset akut) a) Anuria
b) Sumbatan jalan nafas c) Koma
d) Kejang terus menerus e) Sianosis
7. Untuk penerimaan pasien elektif (terencana), tempat tidur harus dipesan setidaknya sehari sebelum pasien direncanakan masuk
8. Dokter bedah dan dokter anestesi harus mengkonfirmasikan ketersediaan tempat tidur sebelum induksi anestesi dilakukan 9. Apabila kasus elektif dibatalkan karena tidak adanya tempat tidur di
ICU/NICU, hal ini harus didokumentasikan pada catatan medik pasien dan formulir insiden harus dibuat
10. Rujukan dari rumah sakit lain
a. Pasien rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih dahulu
b. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit pengirim dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
c. Apabila dari hasil konsultasi yang dilakukan memenuhi kriteria maka proses rujukan bisa dilakukan
11. Penolakan pasien masuk ICU/NICU
a. Pasien yang ditolak masuk ke ICU/NICU harus memiliki alasan yang jelas dan didokumentasikan dalam catatan medis pasien oleh konsultan ICU/NICU yang menolak masuk ke ICU/NICU
b. Rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih dahulu
c. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit pengirim dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
12. Tanggung jawab klinis pasien
Sesuai dengan kebijakan dokter penanggungjawab pasien (DPJP), maka selama pasien dirawat di ICU/NICU tanggungjawab klinis adalah Dokter DPJP
13. Kriteria pasien keluar dari ICU/NICU
a. Pengeluaran pasien dari ICU/NICU menjadi tanggungjawab konsultan ICU/NICU
b. Pasien dapat dikeluarkan dari ICU/NICU apabila memenuhi kriteria berikut :
2) Dukungan yang diperlukan bisa diberikan di unit lain 3) Tidak diperlukan lagi pemantauan invasif
4) Adanya keputusan keluarga untuk menghentikan terapi aktif
14. Pasien yang keluar dari ICU/NICU hanya dapat dilakukan antara jam 08.00 – 20.00 kecuali ada pernyataan lain
15. Sebelum pasien dipindahkan, konsultan ICU/NICU atau dokter yang didelegasikan memiliki kewajiban untuk memastikan daftar obat yang akan diteruskan di bangsal perawatan sudah dilengkapi
BAB V LOGISTIK
Pengelolaan Logistik meliputi perencanaan, pemesanan, penerimaan dan penyimpanan. ICU/NICU mempunyai permintaan rutin yang terbagi melalui dua gudang , yaitu: Gudang Umum dan Gudang Farmasi, dimana Gudang Farmasi mendistribusikan stock alat kesehatan dan obat-obatan. Jadwal permintaan untuk Gudang Umum dan Gudang Farmasi setiap hari Senin - Sabtu.
A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang operasional harian agar dapat berjalan dengan lancar demi keamanan dan keselamatan pasien dan petugas.
B. Tata Laksana Logistik
Ketersediaan logistik di layanan Intensive Care (ICU/NICU) menjadi tanggung jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang harus diperhatikan oleh setiap staf adalah pergerakan dari setiap barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi setiap hari. Pengawasan dilakukan oleh kepala unit, dan jika terjadi ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar dilakukan penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan analisa pemakaian barang.
Berikut tabel permintaan rutin, berdasarkan jenis permintaan gudang:
1. Permintaan Gudang Umum
No NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
2. Permintaan Gudang Umum
No NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 C. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk pengadaan barang fix asset dilakukan rencana budgeting pada setiap akhir tahunnya. Barang dengan permintaan menggunakan form SPPB (Surat Pengeluaran Permintaan Barang) untuk gudang farmasi dilakukan pada hari Senin dan Kamis sedangkan untuk gudang umum permintaan dilakukan pada hari Rabu dan Jum’at D. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa : 1. Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai ( menjadi asset ) Baik yang terdaftar sebagai budget tahunan maupun permintaan di luar Budget ( jika ada perluasan, permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa ditunda)
Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap permintaan barang baik Fixxed Asset maupun non fixxed asset
3. SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum maupun gudang Faramsi. Barang yang sudah dipakai (barang habis pakai) dapat berupa service unit yang menjadi beban unit.
E. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak terjadi kerusakan staff harus memelihara alat/barang dengan sebaik mungkin. Barang harus dilakukan perawatan harian, pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi. Penggunaan barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff memiliki tanggung jawab terhadap alat/barang yang ada di area kerjanya.
F. Penarikan
Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakuakn proses pengajuan work order dan jika barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus diganti maka dilakukan mutasi barang. Untuk barang-barang yang kadaluarsa dilakukan proses retur
G. Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap shift. Jika terjadi ketidak sesuaian barang segera dilakukan penelusuran. H. Evaluasi
Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk laporan bulanan dan tiap tahun dalam bentuk laporan tahunan.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh staff dengan mengutamakan keselamatan dan kemanaan bagi pasien serta untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien 2. Tercapainya International Patient Safety Goals C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada keselamatan pasien di rumah sakit
c. Mengintegrasikan manajemen resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
f. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien 2. Standar Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
b. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit “.
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff melakukan pengkajian pasien, akan dilakukan tindakan/prosedur. Proses identifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien pada pasien sadar, khusus untuk pasien anak atau pasien tidak sadar proses identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir yang ada pada gelang identitas pasien dengan identitas yang ada pada file pasien..
b. Meningkatkan Komuniskai Efektif
Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena tidak merawat pasien.
c. Meningkatkan Keamanan Obat –obatan.
Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di ruang clean utility, sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es yang terkunci.
d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar Prosedur, Benar pasien yang akan dilakukan tindakan. Untuk Penandaan dan Time Out dilakukan pada pasien yang akan dioperasi. e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah Sakit
Untuk menunjang keberhasilan ini dilakukan denagn melaksanakan program Five moment kebersihan tangan yaitu : 1) Sebelum kontak dengan pasien 2) Sebelum tindakan aseptik 3) Sesudah kontak dengan pasien 4) Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien 5) Sesudah kontak dengan
lingkungan pasien
Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:
1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih tangan yang mengandung alkohol, sabun cair atau cairan antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktivitas yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan mencuci tangan, jam tangan dan perhiasan/cincin harus dilepaskan saat cuci tangan
4) Kuku harus dipotong pendek (≤ 0.5 cm). Kuku palsu dan pewarna kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.
f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh
Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan penilaian saat pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien beresiko jatuh maka dilakukan penanganan / pengawasan ektra terhadap pasien tersebut dan dikomunikasikan kepada keluarga dan dokter
D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi
Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC) dan Keadaan Potensial Cidera (KPC) yang terjadi pada pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat medis, kerusakan sistem utilitas (air, listrik), masalah keamanan dan masalah penanganan bahan berbahaya & beracun (B3), untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi, solusi dan bisa dijadikan pembelajaran untuk kemudian hari.
Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang kemudian dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan insiden dikirim ke unit manajemen risiko serta dilaporkan juga kepada kepala unit kemudian diteruskan ke kepala perawatan. Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Intensive Care
maupun yang terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada staf ICU/NICU agar hal yang serupa tidak terjadi kembali, atau jika diperlukan re-sosialisasi.
BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk memberikan keselamatan dan peningkatkan derajat kesehatan para pekerja dengan cara pencegahan penyakit dan kecelakaan akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi
B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan dari kesehatan dan keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan kesehatan kerja baik secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan sebaik-baiknya seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan kesehatan gizi pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja, dan partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh lingkungan atau kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam bekerja
C. Ruang Lingkup Keselamatan Kerja
1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin 1. Cukup pencahayaan
2. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum menggunakan peralatan
3. Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container untuk membuang jarum
5. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan masker jika batuk atau pilek
D. Prosedur Keselamatan Kerja
1. Terdapat Prosedur Pemakaian APD 2. Prosedur Penaggulangan Kebakaran 3. Prosedur Penanggulangan Bencana 4. Prosedur Pelaporan Incident Report
5. Prosedur Penanganan Tumpahan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengertian Mutu Mutu adalah...
Indikator Mutu layanan Intensive Care (ICU/NICU) ada tiga yaitu : 1. kepatuhan staff dalam melakukan hand hygiene sesuai five
moment pedoman WHO,
2. kepatuhan staff dalam melakukan identifikasi pasien dengan benar
3. kepatuhan staf dalam melakukan pencatatan obat high alert (KCL).
1. Mengurangi Resiko Infeksi Di Rumah Sakit
Unit kerja : Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services Nomor
Indikator
: IPSG 5 Nama
Indikator
: Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan ’5 Moment Hand Hygiene’
Rasional : Kesesuain dengan pedoman cuci tangan dari WHO akan mengurangi penyebaran infeksi dari staf ke pasien, dan mengurangi angka kejadian infeksi rumah sakit
Tipe Indikator : Pengukuran Outcome Dimensi Mutu : Safety Difinisi Operasional
: Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based handrub
Prosedur mencuci tangan meliputi 5 peristiwa cuci tangan [5 moment hygiene], yaitu :
Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan prosedur bersih dan aseptic Setelah menyentuh pasien
Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien berisiko Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien
Termasuk dalam pengamatan adalah :
Setelah melepaskan sarung tangan steril / non steril Setelah keluar dari kamar mandi/WC
Sebelum makan
Pengamatan terhadap prosedur ini dilakukan dalam waktu waktu 20 menit terhadap staff
Kriteria inklusi: mengamati staff dalam melakukan cuci tangan dengan prosedur yang benar, bila staf yang diamati mempunyai kesempatan lebih dari satu peristiwa melakukan cuci tangan [5 moment] tetapi hanya melakukan satu peristiwa saja maka data yang diambil adalah berapa jumlah peristiwa yang dapat dilakukan staff tersebut pada periode observasi dan dibandingkan dengan
berapa benar cuci tangan yang dilakukan.
Kriteria Eklusi : bila staf yang bersangkutan mengetahui bahwa ia sedang diamati maka data tersebut tidak dapat digunakan/dibatalkan.
Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas Jumlah staf yang diamati adalah semua staf unit nya
dengan 2 kali pengamatan Frekuensi Pengumpula n Data : Tiap Bulan Metoda Pengumpula n Data : Observasi Periode Analisa : Tiap bulan Deskripsi Indikator
: Presentase kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dengan tehnik yang benar . Nomenator dibagi dengan denominator dikali dengan 100%.
Pembilang [Numerator]
: Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan
Penyebut [denominat or]
: Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data
: Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services Standard : 100%
PJ Indikator PJ
Pengumpul Data
: Infection Control Nurse
Yang Melakukan Analisa
: Quality Improvement and Patient Safety Committee Hospital Main Committee
Unit kerja : Departemen Keperawatan, Medis, dan Clinical Support Nomor Indikator : IPSG 1 Nama Indikator
: Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Rasional : Salah pasien sering terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Pasien mungkin dibius, disorientasi, atau tidak sadar penuh. Pasien dapat berganti kamar atau nomor tempat tidur, ruangan perawatan dalam rumah sakit. Pasien dapat terjadi gangguan sensori, atau situasi-situasi lain yang dapat menimbulkan kesalahan dalam identifikasi yang benar. Data risk register menunjukkan bahwa permasalahan identifikasi pasien ini sudah termasuk dalam kategori peringkat risiko yang high risk
Tipe Indikator : Pengukuran Outcome Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien Difinisi Operasional
: Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan menggunakan dua identifikator yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien
Identifikasi yang dimaksudkan adalah melakukan identifikasi positive dimana meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (peroral, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi juga diamati terhadap proses memberikan label kontainer yang digunakan untuk pemeriksaan darah dan specimen lain dilakukan dihadapan pasien.
bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas.
Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas. Monitoring dilakukan di unit-unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik
Pengamatan dilakukan pada semua petugas, dengan minimal 2 proses identifikasi untuk setiap petugas.
Frekuensi Pengumpula n Data : Tiap bulan Metoda Pengumpula n Data : Observasi Periode Analisa : Tiap bulan Deskripsi Indikator
: Presentase kepatuhan identifikasi dengan benar yan dilakukan oleh petugas dalam satu bulan. Numerator dibagi dengan denominator dikalkan dengan 100%.
Pembilang [Numerator]
: Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam satu bulan
Penyebut [denominat or]
: Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data
: Keperawatan, Medikal, dan Clinical Support Standard : 100%
PJ Indikator PJ
Pengumpul Data
: Kepala Unit Perawatan
Yang Melakukan Analisa
: Quality Improvement and Patient Safety Committee Hospital Main Committee
2. High Alert
Unit kerja : ICU/NICU, ICU, OT, EMG dan Farmasi Nomor Indikator : IPSG 3 Nama Indikator : Kepatuhan pencatatan KCL Rasional : Tipe Indikator : Dimensi Mutu : Difinisi Operasional : Frekuensi Pengumpula n Data : Metoda Pengumpula n Data : Periode Analisa : Deskripsi Indikator : Pembilang [Numerator] : Penyebut [denominat or] : Sumber Data : Standard : PJ Indikator PJ Pengumpul Data : Yang Melakukan :
Analisa
Untuk mengetahui kepatuhan staff terhadap ketiga indikator mutu pelayanan di ICU/NICU maka dilakukan tahap-tahap sebagai berikut; 1. Sosialisasi tentang indikator mutu
2. Sosialisasi tentang five moment hand hygiene
3. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam melakukan hand hygiene.
4. Sosialisasi tentang identifikasi pasien benar
5. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam melakukan identifikasi pasien dengan benar
6. Sosialisasi dan simulasi tentang teknik hand hygiene yang benar 7. Sosialisasi tentang pencatatan KCL
8. Audit oleh tim Farmasi dan tim audit untuk memantau kepatuhan staf dalam melakukan pencatatan KCL
9. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh
10. Breafing oleh Karu / representatif setiap bulan mengenai indikator mutu unit
11. Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan
BAB IX PENUTUP
Pedoman pelayanan Intensive Care Unit Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda ini diharapkan dapat menjadi panduan atau acuan bagi seluruh staff yang bekerja di ICU/NICU sehingga pelayanan kesehatan paripurna kepada pasien dan keluarga dapat diwujudkan.
Pedoman ini juga menjadi acuan kepada seluruh staff yang bekerja di ICU/NICU baik staff lama atapun staff yang baru bergabung.
Khusus untuk staff yang baru, pedoman ini akan dapat memberikan gambaran pekerjaan yang akan dilakukan sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien, keluarga serta customer lainnya dapat mencapai tujuannya yaitu kepuasan kepada pelanggan tercapai dengan sebaik-baiknya.
Demikian Pedoman Pelayanan Intensive Care ini disiapkan, agar operasional pelayanan berjalan dengan lancar. Pedoman ini dapat dilakukan revisi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan
PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN DOKUMEN
Orang-orang yang terlibat dalam mengembangkan dokumen ini (para penyusun utama):
Nama Jabatan
Kepala Unit Perawatan ICU/NICU
Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi/komentar:
Nama Jabatan Paraf Tanggal
Diajukan untuk konsultasi dan ratifikasi/pengesahan:
Nama Jabatan Paraf Tanggal
Direktur
D A F T A R D IS T R IB U S I Ya Tida k
Komentar (jika ada) Direktur – Sekretariat √ Dokumen asli
Manajer Keperawatan √ Salinan
Komite Medik √ Salinan
Komite Keperawatan √ Salinan
‘Document Controller’ √ Soft copy dalam ‘pdf’ format untuk masuk secara online dalam “Documentum” Riwayat Perubahan Dokumen
No SK lama / Tanggal
Review
Sebelum Review Sesudah Review
