MATERI PATIENT SAFETY.ppt

(1)

(2)

TIU:

Pada akhir pertemuan mhs:

Memahami mutu dan keselamatan pasien

TIK:



Menjelaskan sejarah keselamatan pasien



Menjelaskan pentingnya tentang

keselamatan pasien



Menjelaskan pengertian keselamatan

pasien



Menjelaskan 7 langkah keselamatan

pasien



Menjelaskan 6 sasaran keselamatan

(3)



_{Australia : 2000, Australian Council for Safety and}

Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia



_{Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,}

dibentuk pemerintah Inggris



_{USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research}

and Quality, berfungsi Center for Quality

Improvement and Patient Safety



_{USA : 2002, Joint Commission : National Patient}

Safety Goals



_{WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan}

keselamatan pasien dengan membentuk : World

Alliance for Patient Safety, sekarang

“WHO Patient

Safety”



_{Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh}

MOH



_{Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah}

Sakit, dibentuk PERSI

Era Patient Safety di Dunia

(4)

 _{1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :} KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 _{21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan} Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta

 _{Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien &}

Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

 _{Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS}  _{Buku Pedoman Pelaporan IKP}

 _{2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien}  _{Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety}

 _{2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi} oleh KARS

 _{UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien} wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

Era Patient Safety di Indonesia

(5)



_{Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan}

berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai

kemanusiaan,

etika

&

profesionalitas,

manfaat, keadilan, persamaan hak & anti

diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan

keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi

sosial.



_{Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan}

perlindungan terhadap keselamatan pasien,

masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS



_{Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi}

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,

anti

diskriminasi,

&

efektif

dgn

mengutamakan kepentingan pasien sesuai

standar pelayanan RS.

Keselamatan Pasien Dalam

(6)



_{Keselamatan Pasien : Pasal 43 :}

1.

1. RS wajib menerapkan

RS wajib menerapkan

Standar Keselamatan Pasien

2.

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui

Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui

pelaporan insiden

, mnganalisa & menetapkan

pemecahan masalah dlm rangka menurunkan

angka KTD

3.

3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada

RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada

komite

yang membidangi keselamatan pasien

yang

ditetapkan Menteri

4.

4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim &

Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim &

ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka

meningkatkan keselamatan pasien

5.

5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan

Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan

pasien ayat 1 & ayat 2



Peraturan Menteri

Keselamatan Pasien Dalam

(7)

• _MUTU

_MUTU

ETIK

• _PATIENT

_PATIENT

SAFETY

• _RISK

_RISK

MGT

3 FO

ND

AS

I

3 FO

ND

AS

I

YA

N

RS

YA

N

RS

“

“““Safety is a fundamental principle of patient care and a Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of Quality Management.”

critical component of Quality Management.”

(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

World Alliance for Patient Safety, Forward ogramme, WHO,

2004)

(8)



Isu kesehatan global yang serius



Patient Centeredness



Tidak boleh ada pasien menderita cedera

yang dapat dicegah



Medical error  meningkatkan biaya atas

kesehatan



Tuntutan kasus malpraktek meningkat.



Meningkatkan kepercayaan masyarakat

terhadap pelayanan



Mencegah konflik (blamming) antara dokter

(9)



Adalah: Bebasnya pasien dari cidera yg tdk

seharusnya terjadi atau cidera yg potensial

terjadi terkait dgn pelayanan kesehatan.



Is Defined as : Prevention of harm to

patient, where harm can occur through

errors of commision or omission.

(10)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

•

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

•

Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm

associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)

(11)

1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah

sakit

2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap

pasien dan masyarakat

3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di

rumah sakit.

4. Terlaksananya

program-program

pencegahan

sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak

diharapkan.

(12)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi

mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk

seharusnya terjadi.

(13)

Insiden Keselamatan Pasien

1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

2.KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

3.KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

4.KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Contoh

:Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Definisi Mutakhir KKPRS

(14)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi

(15)

1.PROSES/PROSEDUR KLINIS

2. DOKUMENTASI

3.KECELAKAAN

4.IMFRASTRUKTUR

5.ALAT MEDIS/KES

6.Laboratorium/Patologi

7.Infeksi nosokomial

(16)



SALAH PASIEN



SALAH OBAT



SALAH DOSIS/KEKUATAN/FREKUENSI



SALAH FORMULASI/FREKUENSI



SALAH RUTE PEMBERIAN



SALAH JUMLAH/KUANTITAS



SALAH DISPENSING LABEL



KONTRAINDIKASI



SALAH PENYIMPANAN OBAT KADALUARSA



DLL

(17)

9.darah/produk darah

10.Gizi/nutrisi

11.oxigen/gas medis

12.perilaku pasien

13.Pasien jatuh

14.sumber daya/ manajemen

15.administrasi klinis

Tipe-tipe insiden seperti diatas dapat

dicegah dengan menerapkan

(18)

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN

PASIEN, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &

fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & assesmen hal yang potensial bermasalah

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda

agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf

anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

(19)

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

(20)



Gunakan paling sedikit 2 cara untuk

melakukan identifikasi pasien



_{NAMA ( 2 KARAKTER )}



_{NO. REKAM MEDIS}



GELANG NAMA ( TANGAN/ KAKI)



_{WARNA : merah jambu, biru, merah}



BARCODE / LABEL NAMA



Nomor

ruang

pasien

tidak

diperbolehkan

digunakan

untuk

(21)

•IDENTIFIKASI PASIEN PENTING :

• MEMBERI OBAT,

• PEMERIKSAAN LAB,

• TINDAKAN,

• OPERASI,

• TRANSFUSI DARAH

(22)

(23)

(24)

Serah terima informasi pasien di RS



Antar perawat antar shift



Pengalihan tanggung

jawab dari dokter kepada

perawat



Pengalihan tanggung

jawab dokter on-call



Pengalihan tanggung

jawab sementara, mis:

saat istirahat makan.



Antar perawat antar

ruangan

(25)

MODEL SBAR

SEBAGAI STRATEGI UNTUK

MENINGKATKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF SAAT SERAH TERIMA

INFORMASI PASIEN

(26)

• Situation

:

Dr.Anwar, Saya Suster S dari Ruang

Melati. Bpk. Ali mengalami

distress pernafasan.

• Background: Bpk. Ali, 60 tahun, dengan COPD

berat, yang keadaannya semakin

menurun dan saat ini kondisinya

semakin memburuk.

• Assessment: Suara nafas makin menurun pada

paru kanan.RR: 40x/mnt Kemungkinan Bpk.

Ali mengalami Pneumothoraks.

(27)

(28)

KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT





BENAR OBAT



BENAR DOSIS,



BENAR CARA,



BENAR WAKTU,



BENAR ORANG



CEK ALERGY OBAT



JELASKAN TUJUAN DAN

KEMUNGKINAN EFEK OBAT



CATAT / DOKUMENTASI

(29)

( lanjutan)



Cek untuk reaksi obat



Cek skin integrity untuk

injeksi



Monitor pasien



2 orang staf mengecek

pemberian obat parenteral



Update catatan obat

PISAHKAN :



NAMA OBAT YANG MIRIP

(30)



KENALILAH OBAT ANDA

!!!

◦

SUDAHKAH ANDA TAHU :



KEGUNAAN OBAT ANDA ?



CARA PAKAI OBAT ANDA ?



WAKTU PENGGUNAAN OBAT

(31)



MASALAH PEMBEDAHAN



SALAH PASIEN



SALAH LOKASI OPERASI



SALAH PROSEDUR

(32)

1)

PENANDAAN ( MARKING SITE )

LOKASI OPERASI

2)

PROSES VERIFIKASI PRE

OPERASI

(33)

(34)

(35)

TIME OUT ==> FINAL VERIFICATION PROCESS

Verifikasi final

dilakukan pkl :

Step 1

Penandaan Prosedur

verifikasi Final

Verifikasi dilakukan

oleh

( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain :

Step 2 Nama Pasien ( IDENTITAS PASIEN )

Dikonfirmasi oleh :

( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain :

Step 3

Prosedur Verifikasi

Jenis Prosedur :

(36)

Step 4

Verifikasi bagian/Sisi

Bagian/sisi prosedur

:

* Bila tidak dapat dilakukan, berikan

alasan :

Bagian/Sisi dikonfirmasi

oleh :

( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain :

:

Step 5

Verifikasi Implant

Implant :

* Bila tidak dilakukan, indikasikan : tidak ada

Prosedur telah dikonfirmasi oleh :

( ) dr Anestesi ( ) Nurse ( ) dr Bedah( ) Lain-lain :

Verifikasi selesai Pkl.

Nama pasien ( sticker )

(37)

TIME OUT

PRACTICE

(38)



PROSEDUR DARURAT



JENIS PROSEDUR



PERUBAHAN RENCANA OPERASI

SEMULA



BERAT BADAN PASIEN



KEGAGALAN PENGHITUNGAN SELAMA

PEMBEDAHAN ATAU PENGHITUNGAN

TIDAK AKURAT

(39)

(40)

Sasaran V:

PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN

(41)

SASARAN VI:

(42)



ASSESSMENT RISIKO JATUH  MONITOR

SEJAK ADMISSION



MONITORING KETAT  PASIEN RISIKO

TINGGI ( beri tanda pada TT :

hijau,

kuning, merah)



LIBATKAN PASIEN/ KEL DALAM

PENCEGAHAN PASIEN JATUH

(43)

(44)

USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Sko r •Kurang dari 60 tahun •Antara 60-69 tahun •Lebih dari 70 tahun 0 1 2 •Tidak pernah •Pernah jatuh < 1 tahun •Pernah jatuh < 1 bulan

•Jatuh pada saat

dirawat sekarang 0 1 2 3 •Mandiri •ADL dibantu sebagian •ADL dibantu penuh 0 2 3 MOBILITAS/

MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

•Mandiri •Menggunakan alat bantu •Koordinasi/ keseimbangan buruk 0 1 2 •Orientasi baik •Kesulitan mengerti perintah •Gangguan memori •Bingung/Disorientasi 0 1 2 3 •Teratur •Inkontinensia urine/faeses •Nokturia •Urgensi/Frequen si 0 1 2 3