Disusun ulang oleh : Dr Prima Nofeki Syahrir
IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
UU.N0.36 TH.2014 TTG. TENAGA KESEHATAN UU.NO. 29 TH.2004 TTG.PRAKTIK KEDOKTERAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TH 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
6 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN 7 STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
PROGRAM WHO PATIENT
SAFETY
AKREDITASI
DASAR HUKUM
9 SOLUTIONS 6 BUDAYA IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN DI
FASYANKES
P E N I L A
I A N TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN
Standar, Sasaran, Langkah, dan Budaya
Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan KP
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6. Mendidik staf tentang KP
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai KP
5
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Enam Sasaran Keselamatan Pasien
No Sasaran keselamatan pasien Indikator (contoh)
1
Identifikasi pasien dengan benar
Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat memberikan obat/tindakan
2
Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK
3
Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan gudang obat. Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah pemberian obat
4
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan penandaan sisi operasi,
compliance rate pada prosedur-prosedur kritis
5
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan melakukan hand hygiene
6
Mengurangi risik cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang pasien dengan risiko jatuh
1 2 3
7 6
5 4
Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
Memimpin dan mendukung staf;
Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko;
Mengembangkan sistem pelaporan;
Mencegah cedera melalui
implementasi sistem Kes Pasien.
Belajar dan berbagi pengalaman Melibatkan dan
berkomunikasi dengan pasien;
Tujuh langkah
Menuju Keselamatan Pasien
LIMA BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Non blaming, just culture
Budaya tidak menyalahkan orang
Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab bersama:
organisasi bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan perilaku staf secara adil, staf beranggung jawab thd kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi error dan
melaporkan jika menjumpai masalah pada sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi klinis terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka
kendalikan
Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan representasi interaksi yang dapat diprediksi antara manusia sebagai operator dan sistem tempat manusia
bekerja
Budaya yang tidak mentolerasi tindakan yang
mengabaikan risiko pada pasien atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan (misconduct), misalnya memalsukan catatan, melakukan tindakan yang bukan
kompetensinya, dsb
Budaya belajar dari kesalahan
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED - PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :
ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :
ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.
4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.
Proses of Care Error
Pasien
tidak terpapar
Pasien terpapar
Near Miss
Adverse Event -Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action tdk komplit
-Pakai Plan action yg salah
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission
(NM)
(AE)
(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
No Harm Event
Pasien cidera Tidak cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
-Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) -Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
Proses of Care Non Error
significant potential for harm
situation
Pasien terpapar
reportable circumstance
Adverse Event
-TIDAK Dpt dicegah
(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)
Pasien cidera
Tidak cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
KTD :
pasien bukan penderita diabetes coma karena mendapat obat
glikazide
Petugas salah memberikan obat
Petugas tidak
melakukan telaah pemberian obat Petugas tidak
kompeten melakukan pemberian obat dg benar
Petugas salah mengidentifikasi pasien
Petugas salah
menginterpr etasikan nama
Dokter
menggunakan singkatan nama
Belum ada prosedur
peresepan yg benar
Belum ada kebijakan dan prosedur
pelayanan obat Keterbatasan tenaga
farmasi
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau
cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn
keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd
kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku..
JENIS-JENIS INSIDEN
1.
KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
:Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi insiden.
2.
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss
:Insiden yg belum terpapar/terkena kpd pasien.
3.
KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No Harm Incident = No Harm Event
:Insiden yg sudah terpapar kpd pasien, tapi tidak
menimbulkan cedera.
4.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull Incident = Adverse Event
:Insiden yg mengakibatkan cedera pd pasien.
3.
KEJADIAN SENTINEL ( SENTINEL EVENT) adalah KTD yg
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yg temporer dan membutuhkan intervensi utk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
Dapat disebabkan oleh hal lain selain Insiden !
( Pasal 15, ayat (4) )
KEJADIAN
PAPARAN TERHADAP
PASIEN
CEDERA PASIEN
KPC Belum ada kejadian
KNC Sudah ada kejadian Belum ada paparan KTC Sudah ada
kejadian
Sudah ada paparan
Tidak terjadi cedera
KTD Sudah ada kejadian Sudah ada paparan cedera Terjadi IDENTIFIKASI JENIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
CONTOH2 INSIDEN
DI FKTP
NO
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
JENIS INSIDEN
BELUM TERJADI SUDAH TERJADI
BELUM TERPAPAR SUDAH TERPAPAR
KPC KNC KTC KTD
1 Identifikasi Pasien
Kesalahan mengidentifikasi jenis pemeriksaan
Kesalahan pemberian hasill pemeriksaan
Laboratorium
Kesalahan pemberian hasil swab Antigen,
pasien seharusnya tidak mendapat obat
(vitamin) tapi tidak mengakibatkan cedera
Kesalahan pemberian hasil Lab, sehingga terjadi
kesalahan pemberian obat, obat yg salah diminum oleh pasien dan
mengakibatkan cedera 2 Komunikasi
Efektif
3
Keamanan Obat2an High
Alert
Penyimpanan obat2 LASA (NORUM) tidak cermat, tidak
dipisahkan.
LASA : Look Alike Sound Alike NORUM : Nama Obat, Rupa, Ucapan,
Mirip
-Kesalahan menyediakan obat,
tapi belum sempat diserahkan kpd
pasien, atau : -Kesalahan
memberikan obat kpd pasien, tapi belum
sempat digunakan oleh pasien
Obat yg salah sudah digunakan oleh pasien,
tapi tidak
mengakibatkan cedera.
Obat yang salah sudah digunakan oleh pasien
dan mengakibatkan cedera kpd pasien.
4 Pembedahan 5 Risiko Pasien
jatuh
CONTOH KEJADIAN SENTINEL (KS)
MEKANISME PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
Website KNKP
(www.keselamatanpasien.net) MEKANISME
LAPORAN IKP EKSTERNAL PUSKESMAS
e-reporting Sentinel, KTD, Laporan
eksternal Sentinel, KTD
Feedback tdk diberikan per Puskesmas ttp
scr nasional
Yang dilaporkan ke KNKP adalah insiden yg sudah selesai diinvestigasi
Formulir Pelaporan IKP
Internal
Aplikasi Laporan IKP Puskesmas
Investigasi Sederhana
RCA
HasilInvestigasi&Analisis
►
Laporan IKP yang dikirimkan oleh Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya ke KNKP akan turut
berkontribusi terhadap terselenggaranya Sistem
Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN) di Indonesia.
►
Pelaporan dan analisis insiden merupakan bagian dari sistem untuk membuat asuhan pasien lebih aman, sekaligus proses pembelajaran. Oleh karena itu, kesadaran dan kepatuhan
melaporkan setiap insiden secara internal Puskesmas, menganalisisnya dan
melaporkannya secara eksternal kepada KNKP sangatlah penting dimiliki oleh
Puskesmas.
KESIMPULAN
Penilaian matrik risiko adalah suatu metode Analisa kualitatif untuk menentukan derajad risiko suatu insiden berdasarkan :
• DAMPAK
• PROBABILITAS/FREKUENSI
DAMPAK :
TINGKAT
DAMPAK DESKRIPSI DAMPAK
1 Minimal Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan, misalnya luka lecet
• Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderate • Cedera sedang, misalnya : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel). Tidak berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yg memperpanjang perawatan 4 Major • Cedera luas/berat, misalnya : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
5 Extreme Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
PROBABILITAS / FREKUENSI
TINGKAT
PROBABILITAS DESKRIPSI PROBABILITAS
1 Rare Sangat jarang terjadi (1 kali dalam
> 5 tahun)
2 Unlikely Jarang terjadi (1 kali dalam >2 - <
5 tahun)
3 Possible Mungkin terjadi (1 kali dalam < 2 tahun)
4 Probable Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5 Frequent Sangat sering terjadi (tiap minggu
/ bulan)
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel
MATRIKS GRADING RISIKO
untuk menghitung skor risiko dan menentukan
warna bands risiko
SKOR RISIKO : DAMPAK X
PROBABILITAS
LEVEL TINDAKAN
EXTREME
(SANGAT TINGGI)
Risiko “Sangat Tinggi”, dilakukan RCA paling lama
45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Pimpinan Tertinggi
HIGH (TINGGI) Risiko “Tinggi”, dilakukan RCA paling lama 45
hari, kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan Top Manajemen
MODERATE (SEDANG)
Risiko “Sedang”, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu, Manajer/ Pimpinan Klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW (RENDAH) Risiko “Rendah” dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,diselesaikan dengan
prosedur rutin
No Insiden
Jenis insiden
Dampak Probabilitas Skor Risik o
Bands Tindakan PJ
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 B H K M
1 Pemberian obat
kadaluarsa
? 2 ?
2 Pasien jatuh di kamar mandi karena lantai licin
? 4
Investiga si
sederhan a
3 Bayi
dipulangkan dengan
orang tua yang salah
? 5 ?
