1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak dengan insidensi yang terus meningkat di negara-negara maju dan Asia serta penyebab kematian terbanyak pada perempuan (McPherson, et al., 2000). Menurut data
Globocan International Agency for Research on cancer (IOARC) 2002, kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling sering yang diderita, yaitu 4.4 juta orang menderita kanker payudara dan masih hidup 5 tahun setelah diagnosis. Selain itu, data Globocan IOARC 2002 menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama dari semua kanker pada perempuan dengan incidence rate 38 per 100.000 perempuan, penemuan kasus baru 27.7% dan jumlah kematian 14% per tahun dari semua kanker penyakit kanker yang diderita perempuan di dunia (Parkin et al., 2002). Insiden kanker secara nasional belum diketahui karena belum adanya registrasi kanker berbasis populasi. Data di Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) menunjukkan bahwa kasus baru kanker payudara telah melampaui jumlah kasus kanker serviks sejak tahun 2002-2003. Pada tahun 2002, jumlah penderita kanker serviks adalah 114 (13.8%) orang, sedangkan jumlah penderita kanker payudara adalah 252 (30.4%) orang. Pada tahun 2003, jumlah penderita kanker serviks adalah 132 (16.3%), sedangkan kanker payudara 169 (20.8%) (Suzanna, 2004). Sejak tahun 2003, kanker
2
menjadi salah satu program unggulan dari rumah RSKD. Data 10 besar kanker tersering Rumah Sakit Kanker Dharmais rawat jalan (kasus baru) tahun 2011 dan 2012 adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Data 10 besar kanker tersering Rumah Sakit Kanker Dharmais(Kasus baru) tahun 2011 dan 2012
Tahun 2011 Tahun 2012
No Diagnosis ICD-X JML No Diagnosis ICD-X JML 1 Ca Mammae C50 769 1 Ca Mammae C50 809 2 Ca Cervix C53 300 2 Ca Cervix C53 340 3 Ca Paru C34 165 3 KNF C11 173 4 KNF C11 161 4 Ca Paru C34 163 5 Ca Ovarium C56 146 5 Ca Ovarium C56 144 6 Ca Colon C18 131 6 Ca Colon C18 136 7 Ca Recti C20 100 7 Ca Thyroid C73 117 8 Ca Thyroid C73 99 8 Ca Recti C20 112 9 Hepatoma C22 68 9 Hepatoma C22 94 10 LNH C83 65 10 Ca Soft Tissue C49 82 TOTAL 2004 TOTAL 2170
Sumber : Bidang Rekam Medis RSKD
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, khususnya dalam bidang kesehatan, telah menjadikan kanker tidak lagi merupakan penyakit fatal dan terlambat diobati, namun telah menjadi penyakit kronis yang memiliki potensi untuk mengubah pola kehidupan para pengidapnya. Dengan perkembangan ini, terjadi penurunan angka kematian yang merupakan hasil dari keberhasilan terapi kanker, sehingga dapat memperpanjang hidup klien. Modalitas pengobatan kanker payudara yang tersedia saat ini adalah : bedah, radioterapi,
3
kemoterapi, terapi hormonal dan terapi target. Penggunaan protokol kemoterapi kanker payudara di Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD), sebagian besar menggunakan protokol Fluorouracil-Adriamicyn-Cyclophosphamid (FAC) dan
Taxane. Early Breast Cancer Trialist’ Collaborative Group (EBCTG) (1998; 2005) menganalisis bahwa kemoterapi adjuvan dapat mengurangi kemungkinan rekurensi dan kematian, bahkan sampai follow up selama 15 tahun.
Namun, keefektifan terapi ini hanya diukur dari hasil keluaran secara fisik, seperti sembuh dari penyakit, kematian, angka kesakitan dan angka kekambuhan. Oleh karena itu, pada dua dekade terakhir, tim kesehatan telah menyadari bahwa keberhasilan terapi harus dinilai juga dari pengalaman klien, baik secara kualitatif maupun kuantitatif (King et al.,1997). Pada pemberian kemoterapi, hampir semua penelitian menunjukkan bahwa penderita kanker payudara mendapatkan beberapa efek samping dan simptom negatif yang mempengaruhi kualitas hidup mereka. Secara umum, data kualitas hidup penderita kanker payudara menyediakan bukti ilmiah untuk keputusan klinik dan menyampaikan informasi berguna mengenai pengalaman penderita kanker payudara selama diagnosis penyakit, perawatan, disease-free survival time dan rekurensi; menemukan penderita yang mengisahkan solusi untuk seleksi perawatan yang optimal based evidence, intervensi psikososial, komunikasi penderita-dokter, alokasi sumber-sumber dan indikasi prioritas penelitian (Montazeri, 2008).
Kualitas hidup merupakan konteks yang multidimensi yang dipengaruhi oleh banyak hal, dan dibangun oleh sejumlah domain atau dimensi yang
4
berkaitan dengan yang lain (Peter and David, 2000). Campbell mengatakan bahwa aspek kesehatan hanya merupakan salah satu domain dari 12 domains of life yang dapat dipergunakan untuk mengukur kualitas hidup manusia, seperti domain komunitas, pendidikan, kehidupan keluarga, persahabatan, perumahan, pernikahan, kebangsaan, rukun tetangga, diri sendiri, tingkat kehidupan dan pekerjaan. Pengukuran kualitas hidup manusia yang terkait dengan dampak kesehatan dan penyakit disebut dengan Health Related Quality of Life (HRQoL) (Rivany, 2004).
Telah dikembangkan model pengukuran kualitas hidup manusia Indonesia yang terkait dengan kesehatan yang disebut dengan Indonesia-Health Related Quality of Life (INA-HRQoL) oleh Rivany (2004) yang menghasilkan 12 atribut kesehatan, yang telah diujicobakan pada penyakit TBC (penyakit infeksi) dan hipertensi (penyakit non infeksi). Kualitas hidup merupakan masalah yang penting dalam pengalaman para pengidap penyakit kanker yang telah berhasil mengendalikan penyakitnya dan memperpanjang masa hidup yang harus dilaluinya. Masalah kualitas hidup bagi klien dengan penyakit kanker meliputi efek fisiologis, masalah keluarga dan sosial, pekerjaan atau aktivitas, kesejahteraan keluarga, emosi, kepuasan akan terapi meliputi masalah finansial, seksualitas dan keintiman termasuk citra tubuh, dan fungsi sosial (Cella, 1998).
Kualitas hidup penderita kanker payudara dapat diukur dengan menggunakan beberapa instrumen yang telah divalidasi. Instrumen yang biasa digunakan adalah The European Organization for Research and Treatment of
5
Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) dan EORTC QLQ-BR 23 (Harindra, et al., 2009) serta The Functional Assesment of Cancer-General version (FACT-G).
Pengukuran utility dapat dihitung dengan mempergunakan sejumlah atribut yang mengarah pada pengukuran status kesehatan dari individu-individu. Di samping pengukuran status kesehatan tersebut, perlu dilakukan pula pengukuran terhadap perkiraan masa hidup (life year gain) yang akan diperoleh individu bila ia mendapat intervensi/pengobatan terhadap penyakitnya. Pada akhirnya, perkalian antara nilai utility dan life year gain inilah yang akan menggambarkan adanya pertambahan kuantitas dan kualitas hidup yang diperoleh individu dari hasil intervensi/pengobatan, yang satuan outcome-nya disebut dengan quality adjusted life years (QALY). Secara spesifik, kata ”adjusted” berhubungan dengan aspek kuantitas dan kualitas hidup yang disetarakan. Akan tetapi, persepsi seseorang dalam memandang kualitas hidup juga dipengaruhi oleh faktor usia, gender, kelas sosial, dan ras atau latar belakang budaya (Kemeny, et al., 2006). Dengan kata lain, individu yang berasal dari budaya yang berbeda akan berbeda pula dalam memandang konstruk sehat sakit dan proses konstruk tersebut mempengaruhi persepsi mereka terhadap kesehatan. Menurut Guillemin (1993), peneliti - peneliti yang tidak memiliki instrument HRQoL dalam bahasanya sendiri memiliki 2 pilihan, yaitu mengembangkan suatu pengukuran baru atau memodifikasi instrumen dalam bahasa lain yang sebelumnya telah divalidasi. Cara memodifikasi instrumen
6
berbahasa lain dalam bahasanya sendiri dikenal sebagai suatu proses adaptasi lintas budaya (Ikebe et al., 2004).
Berbagai penelitian yang dilakukan mengungkapkan banyak nilai kesehatan kanker payudara yang diartikan sama jika digunakan di negara atau budaya yang berbeda, tetapi terdapat nilai-nilai yang tidak mudah diterjemahkan. Banyak penelitian dilakukan yang mengarah pada penelitian lintas budaya. Supaya untuk perbandingan hasil lintas budaya menjadi valid perlu menunjukkan
equivalency atau kesamaan budaya (cultural) antara versi yang diterjemahkan dengan versi asli. Meskipun bahasa merupakan pusat budaya dan ekspresinya, jika hanya menerjemahkan saja mungkin tidak dapat melengkapi tujuan dari kesamaan budaya (cultural equivalency). Untuk mengatasi masalah tersebut, Lawrence (2001) menyarankan agar dilakukan pertimbangan untuk mengetahui perlunya/kebutuhan mengembangkan indikator HRQoL baru atau mengadopsi instrumen yang sudah ada yang dapat digunakan secara multi kultural.
Di sisi lain, dengan mengacu berbagai pustaka tentang atribut-atribut kualitas hidup yang berkaitan dengan kanker payudara serta mengacu pada model pengukuran HUI, EQ-5D, EORTC QLQ-C30, FACT-G, Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire. Peneliti telah mencoba untuk mengembangkan model pengukuran kualitas hidup penderita kanker payudara Indonesia yang disebut dengan Indonesian Breast Cancer Health Related Quality of Life
7
Dalam sistem jaminan kesehatan masyarakat yang berlaku di Indonesia saat ini Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) , proporsi biaya obat dialokasikan maksimal 30% dari biaya perawatan kesehatan. Kenyataannya, konsumsi obat nasional mencapai 40% dari belanja kesehatan secara keseluruhan—salah satu yang tertinggi di dunia (Kementerian Kesehatan, 2009). Oleh karena itu, peningkatan efektivitas-biaya obat, bahkan di tingkat pemerintah daerah atau tingkat lokal rumah sakit, pada ujungnya akan memberikan dampak yang berarti terhadap efisiensi biaya perawatan kesehatan nasional. Dengan menerapkan peningkatan efektivitas biaya dan upaya lain berdasarkan kaidah farmakoekonomi pada penetapan kebijakan kesehatan secara menyeluruh, peningkatan efisiensi biaya perawatan kesehatan nasional yang dicapai akan maksimal (Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi, 2012).
Jika ditinjau dari aspek pembiayaan, penyakit kanker payudara memerlukan biaya yang cukup besar. Oleh karena itu, outcome pengobatan penyakit kanker payudara perlu diukur dengan besaran dampak yang dihasilkan dengan teknik cost utility analysis (CUA). Besaran dampak ini dapat disebut dengan nilai guna, hasil guna, atau utilitas (utility) yang nilainya akan sangat bervariasi berdasarkan persepsi dari masing-masing individu. Utilitas adalah kegunaan atau rasa manfaat/kepuasan subjektif yang dirasakan oleh seseorang dalam mengonsumsi sesuatu barang atau jasa. Hal ini diaplikasikan untuk mengetahui nilai guna (utility) dari kehidupan/kualitas hidup yang dialami oleh seseorang penderita yang sedang mengidap suatu jenis penyakit, dalam hal ini
8
adalah penderita kanker payudara, sehingga perhitungannya perlu dilakukan secara teoritis.
Kenyataannya, cost utility analysis yang berbasis rasio perbandingan antara biaya yang dikeluarkan untuk satu intervensi/pengobatan dan utility
yang diperoleh tersebut ternyata sangat jarang/belum pernah dilakukan di Indonesia, walaupun secara teoritis dan operasional sebenarnya cost utility analysis diharapkan dapat memberikan nilai tambah dalam proses pengambilan keputusan yang mengarah pada kualitas hidup.
Modalitas pengobatan kanker payudara di Rumah Sakit Kanker Dharmais (2007) adalah operasi, radiasi dan kemoterapi. Penggunaan protokol kemoterapi di Rumah Sakit Kanker Dharmais, sebagian besar menggunakan protokol Fluorouracil Adriamicyn Cyclophosphamid (FAC) dan Taxane. Pada penderita kanker payudara dengan protokol kemoterapi tersebut akan diukur kualitas hidupnya, sekaligus hasil pengukuran atribut kualitas hidup akan dipergunakan sebagai basis pengukuran utility dari cost utility analysis.
B. Rumusan Masalah
Teknik pengukuran kualitas hidup manusia yang terkait dengan penyakit kanker payudara telah berkembang selama ini di negara-negara maju. Pola pengukuran yang ada mencakup berbagai macam atribut yang dipergunakan untuk mengukur kualitas penderita kanker payudara yang secara umum melibatkan fungsi dari organ tubuh baik secara fisik maupun non fisik.
9
Kanker payudara merupakan kasus kanker terbanyak yang dialami oleh perempuan di Indonesia. Masalah yang dihadapi terkait dengan hal ini adalah: Pertama, adalah belum adanya alat ukur kualitas hidup kanker payudara di Indonesia yang dapat dipergunakan untuk mengukur dampak yang dihasilkan oleh suatu intervensi/pengobatan pada penyakit kanker payudara, yaitu opeasi, kemoterapi FAC atau Taxan serta radiasi.
Kedua, cost utility analysis untuk membandingkan ke dua pengobatan kanker payudara yang memakai kemoterapi FAC dan Taxan belum pernah dilakukan di Indonesia, yang menggunakan alat ukur sesuai dengan keadaan budaya masyarakat Indonesia, dimana pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), diperlukan intervensi kesehatan yang lebih cost effective.
Terkait dengan hal tersebut di atas dan model INA-BCHRQol yang akan dikembangkan, maka permasalahannya adalah :Belum adanya model pengukuran kualitas hidup manusia Indonesia yang terkait dengan kanker payudara. Selain itu, juga belum diketahuinya aplikasi model INA-BCHRQoL
pada cost utility analysis dari penderita yang memperoleh tindakan operasi dan kemoterapi FAC serta radiasi dan pada penderita yang memperoleh tindakan operasi dengan menggunakan kemoterapi berbasis Taxan serta radiasi, di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
C.Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Memperoleh model pengukuran status kesehatan yang mengarah pada kualitas hidup penderita kanker payudara Indonesia (INA-BCHRQoL) dan
10
diaplikasikan pada cost utility analysis pada penderita kanker payudara
operable yang memperoleh kemoterapi FAC dan kemoterapi berbasis Taxan.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui atribut-atribut yang dapat dipergunakan untuk mengukur status kesehatan yang mengarah pada kualitas hidup wanita Indonesia yang terkena kanker payudara operable.
b. Mengetahui validitas dan reliabilitas dari atribut - atribut INA-BCHRQoL. c. Mengetahui korelasi antar atribut-atribut INA-BCHRQoL.
d. Memperoleh nilai skor kualitas hidup dan utility, life year gain & QALYdari penderita dengan pengobatan penyakit kanker payudara. e. Mengetahui kualitas hidup penderita yang mendapatkan kemoterapi FAC
lebih baik atau tidak daripada penderita yang mendapatkan kemoterapi Taxan.
f. Memperoleh rata-rata biaya (unit cost & cost of illness) dari penderita dengan pengobatan penyakit kanker payudara.
g. Memperoleh gambaran tentang rasio cost per utility (QALY) yang akan diperoleh penderita dengan pengobatan penyakit kanker payudara, baik yang mendapatkan kemoterapi FAC maupun yang berbasis Taxan.
D. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian ini secara umum mencakup manfaat teoritis dan manfaat praktis.
11 1. Manfaat teoritis
Memperluas wawasan pemahaman model pengukuran kualitas hidup penderita kanker payudara operable di Indonesia yang diaplikasikan pada pengobatan kemoterapi protokol FAC dan yang berbasis Taxan. 2. Manfaat praktis
Model INA-BCHQoL dapat digunakan sebagai alat ukur untuk mengetahui kualitas hidup terapi kanker payudara di Rumah Sakit di Indonesia pada umumnya dan di Rumah Sakit Kanker Dharmais pada khususnya.
E. Keaslian Penelitian
1. Di Australia, pernah dilakukan penelitian untuk mengetahui perbandingan efek klinik antara penggunaan Taxan dibandingkan dengan FAC, namun, tidak mengukur QOL, dan penelitian tersebut menyarankan agar pengukuran kualitas hidup dilakukan pada penelitian selanjutnya (Systematic review of taxanes for adjuvant and neo-adjuvant treatment of early and locally advances breast cancer, Nowak et al., Jun-Nov 2003, Australian National Breast Cancer Centre).
2. Di Indonesia pernah dilakukan pengembangan model pengukuran kualitas hidup pada penyakit infeksi (TBC) dan non infeksi (hipertensi), namun INAHRQol hanya menggunakan 3 dimensi, tanpa dimensi spiritual. (Rivany, 2004).
3. Analisis ekonomi dengan perspektif pemerintah sebagai penanggungjawab pembayaran terhadap biaya kesehatan di Kanada
12
oleh Mittmann (2010) memberikan hasil bahwa TAC membutuhkan
incremental cost sebesar $6.921 untuk setiap 1 tahun penambahan usia pasien dan $6.848 untuk setiap penambahan QALY.
4. Di Iran, pernah dilakukan penelitian yang mengukur kualitas hidup kanker payudara menggunakan EORTC-QLQ-C30, namun belum pernah melakukan dengan alat ukur yang dibuat sesuai dengan kebudayaan masyarakat di Iran. Dan diaplikasikan pada cost utility analysis antara kemoterapi FAC dan kemoterapi TAC, didapatkan
utility FAC lebih besar dan bermakna secara statistik dari TAC pada akhir siklus kemoterapi, dan FAC lebih cost effective daripada TAC pada studi pengamatan jangka pendek (8 bulan) (Bastani, et al., 2012). Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang telah dilakukan adalah penelitian ini dilakukan dengan mengukur kualitas hidup dengan INABCRHQOL dan perspektifnya adalah pasien dan biaya yang dihitung meliputi biaya medik langsung dan biaya tidak langsung pada pasien kanker payudara yang menjalani pembedahan, kemoterapi dan radioterapi di RSKD dan pada kelompok yang menggunakan kemoterapi kombinasi FAC atau taxan.
